Appunti e schemi, Medicina legale

Medicina legale

Prof.ssa Pelotti

Capitolo I: Responsabilità professionale

In relazione alle norme violate si distingue:

• Responsabilità penale;
• Responsabilità civile;
• Responsabilità disciplinare.

La responsabilità civile è disciplinata all'art 2043 c.c., ai sensi del quale “qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno”. Tale responsabilità, quindi, sussiste quando il sanitario è chiamato a rispondere di un fatto dannoso, ingiustamente provocato.

L'art 2043 stabilisce che il risarcimento del danno è dovuto non solo nel caso in cui il danno sia conseguenza di un fatto doloso, ossia volontariamente e consapevolmente diretto a provocare il danno, ma anche nel caso in cui il danno consegua ad un fatto colposo.

Il fatto è colposo quando chi lo commette non ha volontà di realizzarlo ed il fatto si realizza perché la condotta adottata era comunque contraria a disposizioni di legge, norme regolamentari o disciplinari (c.d. colpa specifica), oppure perché la condotta era inidonea per negligenza, imprudenza, imperizia (c.d. colpa generica).

La negligenza è un comportamento contrario ai modelli della correttezza, dato dalla trascuratezza di norme e regole idonee a far conseguire i migliori risultati possibili o a far evitare possibili danni.

L'imprudenza è una condotta non rispettosa delle cautele utili ad evitare l'esposizione a pericoli non giustificati da una attenta valutazione della situazione.

L'imperizia è un'impreparazione professionale rispetto ad uno specifico trattamento medico dal quale derivi un danno e si concreta nell'attuazione di pratiche sanitarie da parte di medici non adeguatamente addestrati alla loro realizzazione, ovvero privi delle cognizioni necessarie alla loro attuazione.

La responsabilità professionale del medico è, per lo più, di natura “contrattuale”, in quanto il rapporto medico-malato è fondato sulla scelta fiduciaria del paziente e nell'accettazione da parte del medico di assumere l'assistenza.

Tuttavia, la responsabilità può assumere anche natura “extracontrattuale”, per la violazione del dovere che hanno tutti i cittadini di comportarsi in modo da evitare ad altri e alla comunità danni ingiusti. Quest'ultima può derivare da danni conseguenti a prestazioni assistenziali urgenti in assenza di consenso dell'assistito o per soccorso estemporaneo a feriti casualmente giunti al sanitario (es. a seguito di incidenti stradali).

Segreto professionale

Degli obblighi che il sanitario assume nei confronti del proprio assistito assume particolare significato il segreto professionale. Il segreto professionale, peraltro richiamato anche dalla convenzione di Oviedo del 1997, è un precetto deontologico e morale, ancor prima che giuridico.

I fondamenti del segreto sono tre:

• Deontologico;
• Etico, dato dalla distinzione tra “segreto naturale” (stabilito dai rapporti di intimità fra persone non obbligate a scambiarsi confidenze) e “segreto professionale” (legato alla posizione del malato, che si trova nella necessità di non rendere noti fatti sui quali, altrimenti, avrebbe preferito tacere);
• Giuridico, dato dal fatto che il pregiudizio della salute del singolo si ripercuote sulla salute della collettività, per cui lo Stato tutela il segreto professionale nell'interesse pubblico e non solo privato.

La norma di riferimento è l'art 622 cp. Trattasi di un delitto doloso, in quanto non altrimenti specificato, punito con la reclusione o la multa e a querela della persona offesa.

L'obbligo del segreto si estende non soltanto alla categoria dei professionisti sanitari, ma anche ad altre categorie, essendo compreso “chiunque” sia venuto a conoscenza del segreto per ragione del “proprio stato, ufficio, professione o arte”.

Lo “stato” individuale che obbliga al segreto è dato da una particolare condizione giuridica, anche non professionale e che da origine a diritti e doveri, che consente di conoscere i fatti privati delle persone nell'esplicazione di servizi personali.

“L'ufficio” si riferisce all'esercizio di particolari incombenze non aventi natura professionale in senso stretto, private e pubbliche, ed è connotato da funzioni sociali, tutoriali, di garanzia che comportano diritti e doveri. Trattasi, in pratica, di attività collegate a figure a tutela del paziente (es. curatore o tutore).

La “professione” è caratterizzata dall'abituale applicazione di attività individuali, a carattere intellettuale, a favore di chi ne abbia necessità o ne faccia richiesta, sempre che si tratti di attività lecite (è l'esercizio della professione sanitaria).

“L'arte” si riferisce ad attività abituali, a fine di guadagno e a carattere manuale, in cui sono comprese quelle il cui esercizio non è oggetto di un ordinamento professionale (arti ausiliarie della professione sanitaria, es. infermiere generico, massaggiatrice).

La rivelazione del segreto è reato doloso ed integra gli estremi del reato quando sia fatta senza “giusta causa” o quando il segreto sia stato impiegato a proprio vantaggio o a vantaggio di altri.

Con il termine “giusta causa” si intende fare riferimento a tutti gli obblighi legali che derivano al medico dall'esercizio professionale e che gli impongono di riferire su fatti e circostanze che spesso hanno carattere di segreto (le denunce obbligatorie). Gli obblighi di questo genere costituiscono “giuste cause legali” di rivelazione del segreto e, pertanto, escludono l'illiceità del fatto.

Sono “giuste cause legali” di rivelazione tutti gli obblighi di denuncia derivanti da disposizioni di legge, quali:

• Casi di malattie infettive ed altre circostanze per le quali la legge prevede l'obbligo della denuncia;
• Delitti perseguibili d'Ufficio e per i quali sia previsto l'obbligo del referto medico.

Altre giuste cause, che non tolgono l'antigiuridicità del comportamento, ma ricorrendo le quali non si viene puniti, sono:

• Stato di necessità (ossia l'attualità del pericolo);
• Consenso dell'avente diritto;
• Adempimento di un dovere imposto;
• Legittima difesa;
• Caso fortuito e forza maggiore;
• Violenza fisica;
• Errore di fatto;
• Altrui inganno.

Si sostiene che quando la causa è giusta, il nocumento è sempre giusto. Non sempre è vero invece il contrario: occorre fare una verifica e si potrebbe non trovare una giusta causa, allora si avrebbe una “giusta causa sociale”.

Si sostiene che il nocumento è ingiusto per il solo fatto che la rivelazione è ingiusta, e l'assenza di una giusta causa caratterizza il nocumento (che è ingiusto). Diverse dalle “giuste cause legali” sono le “giuste cause sociali”. Queste ultime possono legittimare la rivelazione de segreto, sono costituite da ragioni di interesse collettivo, sociale per l'appunto, che prevalgono sull'interesse individuale al segreto e che riguardano la segnalazione alle Autorità competenti di fatti sanitari individuali (non soggetti all'obbligo di denuncia) e che possono costituire causa di pericolo per la collettività.

Non esclude, invece, la sussistenza del reato la rivelazione fatta nel corso di deposizioni testimoniali, eccezion fatta per l'esistenza di obblighi espressamente previsti dalla legge, dato che i professionisti non possono essere obbligati a deporre su fatti conosciuti nell'esercizio professionale. La norma di riferimento è l'art 200 cpp.

Il delitto è punito solo se commesso con dolo, quindi con la volontà cosciente di diffondere il segreto; pertanto il reato non sussiste quando la rivelazione sia stata commessa con colpa.

Sono previste diverse situazioni:

• Familiari, i quali hanno la facoltà di testimoniare nell'economia della famiglia (col dato genetico di diventa testimoni inconsapevoli e la facoltà viene così superata; è la c.d. testimonianza genetica);
• Pubblici ufficiali, i quali sono obbligati a non testimoniare;
• Medici, i quali non possono essere obbligati a testimoniare (non è una facoltà, perché si scontra con il segreto professionale);
• Ordine del giudice, in questo caso si tratta dell'adempimento di un dovere, in quanto imposta da un'Autorità.

Anche la legislazione sulla privacy comprende il segreto professionale, ma mentre la privacy è volta a controllare la circolazione delle notizie attinenti il singolo, il segreto professionale (peraltro nato quando ancora non si parlava di privacy) ha come presupposto il fatto che le notizie non circolino affatto.

Per i medici che operano nella veste di Pubblico Ufficiale o di Incaricato di pubblico servizio, il cp prevede l'ipotesi della rivelazione ed utilizzazione di segreti d'ufficio, reati sanzionati con notevole severità anche nell'ipotesi colposa. In tal caso non sono previste cause di giustificazione diverse da quelle di carattere generale (es. stato di necessità).

La rivelazione di segreto d'ufficio (art 326 cp) è un reato:

• Contro la pubblica amministrazione;
• Per il quale sono previste pene più gravi;
• Per il quale è prevista anche l'agevolazione colposa;
• Perseguibile d'ufficio.

Obblighi del sanitario

I doveri del sanitario sono:

• Collaborare ai fini della giustizia (senza finalità sanitarie);
• Operare per la salute;
• Mantenere il segreto ed assicurare la riservatezza;
• L'informativa professionale.

I sanitari si distinguono i tre diverse categorie:

• Pubblico ufficiale: colui che esercita una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa;
• Incaricato di pubblico servizio: colui che, a qualunque titolo, presta un pubblico servizio, ma è privo del potere autoritativo proprio della pubblica funzione. Tuttavia, non svolge solo prestazioni meramente esecutive e gode di un certo grado di autonomia;
• Esercente un servizio di pubblica necessità: il privato professionista che esercita professione forense o sanitaria, o altra professione il cui esercizio sia per legge vietato senza una speciale abilitazione dello Stato, quando della loro opera il pubblico sia per legge obbligato a valersi.

La pubblica funzione è un'attività alla quale sono collegati i poteri di autorità e di rappresentanza dello Stato o di altro Ente Pubblico esercitata da determinate persone e compresa nella sfera legislativa, amministrativa o giudiziaria (es. direttore sanitario). Lo Stato esercita a mezzo dei pubblici poteri una azione di imperio diretta a realizzare un proprio fine di carattere legislativo, amministrativo e giudiziario.

Il pubblico servizio è un'attività che lo Stato o altro Ente Pubblico autorizzato esplica a mezzo di persone incaricate, allo scopo di soddisfare bisogni utili alla collettività. Lo Stato conferisce alla collettività il diritto di valersi di prestazioni socialmente utili. È incaricato di pubblico servizio colui che svolge la sua attività per soddisfare bisogni utili alla società dei quali lo Stato ha assunto la tutela o la cura.

Non bisogna confondere il pubblico servizio dal servizio di pubblica necessità: entrambi hanno fine di utilità sociale, ma il primo viene espletato dallo Stato o da altro Ente Pubblico, mentre il secondo viene svolto facoltativamente da privati che abbiano ottenuto l’abilitazione.

L'attività informativa del medico viene espletata mediante atti con i quali il sanitario informa una pubblica autorità relativamente a persone, atti o fatti conosciuti nell'esercizio della professione di cui è per legge obbligato a riferire.

Il dovere di informativa viene espletato in diversi modi, più precisamente con:

• Denuncia (amministrativa, sanitaria, giudiziaria, assicurativa);
• Certificato;
• Documento (es. l. 194/1978);
• Scheda informativa.

Il dovere di informare presenta alcune importanti caratteristiche:

• Obbligatorietà, in quanto deriva da una disposizione di legge;
• Iniziativa da parte del medico;
• Professionalità, che proviene dalla qualifica del medico e dalla natura del fatto segnalato;
• Oggetto: notizie e fatti di interesse pubblico, a differenza di molti certificati che hanno solo interesse privato;
• Fine: realizzare la tutela di un bene collettivo;
• Destinatari: individuati dalla legge nelle pubbliche Autorità interessate;
• Modalità di compilazione: generalmente apposti moduli o schede prestabilite;
• Termini di presentazione: indicati dalla legge stessa.

Certificato

Il certificato medico è uno strumento di informazione con il quale l'interessato dà notizia dei fatti sanitari personali a terze persone o ad Enti pubblici o privati. È da ritenere una dichiarazione di scienza e vi sono tre categorie di certificati:

• Certificato relativo ad una pura e semplice constatazione o identificazione di fatti (acclaramento);
• Certificato medico volto a fare fede fino a querela di falso o fino a prova del contrario;
• Atti aventi la capacità di far diventare giuridico un fatto quando adottati dal pubblico potere (certificati medici propriamente detti).

Il certificato (riportante data, attestazione della verità del fatto rilevato, qualifica del certificante e firma) deve avere due fondamentali caratteristiche:

• Chiarezza, riguardante sia l'aspetto concettuale (ossia l'esprimere in maniera compiuta e corretta l'informazione che si vuole trasmettere), sia l'intelligibilità dell'informazione (ossia la sua compilazione con linguaggio semplice, non tecnico, accessibile anche ai non competenti);
• Veridicità, la cui non osservanza potrebbe realizzare il delitto di “falsità ideologica in certificato”.

Il “falso ideologico” incide sul contenuto concettuale dando per autentici fatti non corrispondenti alla verità, pur essendo corretta la forma. L'art 481 cp si riferisce al reato commesso dall'esercente un servizio di pubblica necessità, all'art 480 invece è disciplinato il reato di falsità ideologica commesso da un pubblico ufficiale in certificati (in questo caso, inoltre, il certificato è considerato atto pubblico). La falsificazione della firma dell'estensore che chiude il certificato integra, invece, il reato di “falsità materiale”.

Il rilascio del certificato costituisce un obbligo per il medico solo nel caso in cui il suo rilascio sia lo specifico scopo del contratto e che tale scopo sia legittimo; dev'essere rilasciato in conformità di precise disposizioni di legge e rientrano tra le giuste cause imperativa di rivelazione del segreto professionale (es. per assistenza al parto). In ogni altro caso, e soprattutto quando la richiesta non sia legittima, il sanitario può sempre rifiutare la certificazione (es. se il certificato è richiesta dall'interessato a proprio vantaggio).

Il certificato dev'essere sempre consegnato all'interessato o ai suoi rappresentanti legali, per evitare la possibilità di una rivelazione del segreto professionale, e deve contenere informazioni solo sui fatti che l'interessato vuole siano attestati, a meno che l'omissione di qualche notizia non alteri il significato dell'atto a scapito della chiarezza. La compilazione è sempre un atto da svolgere con cura, nell'interesse proprio e dell'assistito. La mancata osservanza di queste disposizioni è, per il medico, fonte di responsabilità disciplinare.

Tra i certificati più importanti si possono ricordare:

• Certificato di diagnosi ed attestato di malattia;
• Certificato di nascita / di morte;
• Certificato di assistenza al parto.

Denunce obbligatorie

Le denunce obbligatorie, al parti dei certificati, costituiscono strumenti di informazione, con i quali il sanitario dà notizia di fatti da lui constatati nell’esercizio della propria attività professionale. Spetta al medico sia l’iniziativa che l’inoltro alla autorità competente, ma il loro inoltre è indipendente dagli interessi degli assistiti, perseguendo finalità diverse da quelle della certificazione, il più delle volte ricollegabili ad interessi generali, sociali, da cui deriva la loro obbligatorietà. L'omissione è un illecito comportante sanzioni, così come il semplice ritardo nella presentazione della denuncia.

Caratteristiche generali delle denunce sono:

• Obbligatorietà;
• La destinazione: i destinatari sono le Autorità sanitarie (Sindaco, Coordinatori sanitari delle Aziende sanitarie, Direttore sanitari di Aziende ospedaliere), l'Autorità giudiziaria, gli istituti preposti all'erogazione delle prestazioni previdenziali;
• Le circostanze: esse sono “l'aver prestato opera o assistenza”, “essendo venuto a conoscenza”, “avendo accertato”;
• I tempi: data la finalità di interesse pubblico l'inoltre delle denunce deve avvenire in tempi che consentano di adottare le necessarie misure. Per alcune denunce è prevista l'immediatezza della presentazione, per altre, invece, i tempi di inoltro possono essere più o meno lunghi (ore o giorni);
• Sanzioni o penalizzazioni per la mancata presentazione, con caratteristiche diverse a seconda della natura della norma violata.