Appunti di ortopedia generale e dell'arto inferiore

Ortopedia fratture

Il decalogo di Putti

Il decalogo di Putti spiega come trattare una frattura:

• La frattura è una soluzione di continuo, prodotta da una forza che supera i limiti di resistenza del tessuto.
• La frattura è una condizione generale determinata da una lesione locale.
• La frattura è una malattia grave acuta, che coinvolge l'intero organismo e fa passare il paziente da uno stato di benessere a un'immediata malattia acuta.
• In quanto malattia acuta bisogna riconoscerla e curarla immediatamente, entro le prime 28 ore, per evitare complicanze da immobilità e per garantire una mobilità precoce. In questo modo si elimina il dolore, la malattia, si ha una ripresa rapida anche dal punto di vista psicologico e si risparmia.
• Non riconoscere la frattura è un errore più dannoso che supporla quando non c'è. Da ricordare che ci sono fratture che non si vedono subito ma che presentano comunque la clinica. Una tipica frattura che non si vede è la frattura allo scafoide carpale.
• Curare una frattura significa ridurla ed immobilizzarla. Oggi immobilizzare significa sintetizzare: mettere una placca, un chiodo, due viti. Difficilmente si lascia una frattura nel gesso, a meno che non sia perfettamente composta.
• Nessuna riduzione di frattura è difficile entro le prime ore. Per ridurre la frattura bisogna fare il movimento opposto a quello che l'ha provocata, e bisogna conoscere i tiranti, i tendini. In un politraumatizzato sarà problematico poiché il tipo di chirurgia sarà cruento.
• Il callo osseo è una cicatrice che ha bisogno di mobilità. Quindi è opportuno mobilizzare il fratturato precocemente per prevenire le complicanze, tra cui embolia polmonare e trombosi (trombo embolia).
• La frattura esposta è una ferita quasi sempre infetta.
• Una frattura di un osso sano è un evento che si verifica per impatti ad alta energia, anche se esistono anche le fratture da durata, per quanto riguarda le ossa sane, e fratture di ossa patologiche.

Classificazione delle fratture

Le fratture possono essere classificate in diversi modi:

• Meccanismo traumatico
  • Trauma diretto. Una forza agisce direttamente sull'osso e ne provoca la frattura. Solitamente si creano fratture trasversali.
  • Trauma indiretto. Una forza agisce lontana dall'osso e ne provoca la frattura, come strappi tendinei, torsione, compressione, flessione. Solitamente si verificano fratture in più parti dell'osso. Si creano solitamente rime oblique, lunghe o spiroidi.
• Sede
  • Epifisaria. Se la frattura si verifica a livello dell'epifisi, con interessamento della porzione articolare. Possono essere intraarticolari o extra articolari, prossimali o distali.
  • Metafisaria. Se la frattura si verifica nella porzione tra epifisi e diafisi. Possono essere prossimali o distali, ma sono importanti poiché lasciano artrosi o instabilità.
  • Diafisaria. Se la frattura si verifica a livello della diafisi. Si dividono a loro volta in base alla sede, se nel terzo prossimale, terzo medio o terzo distale.
  • Apofisaria. Se la frattura si verifica a livello dell'apofisi, in genere per distaccamento.
  • Miste. Fratture complesse, come meta-epifisarie.
• Entità
  • Sottoperiostei. Tipico dei bambini, a "legno verde", poiché la corteccia rimane integra e si rompe la parte interna. Si verifica nei bambini perché hanno un periostio molto spesso. Per indurre la guarigione basta tirare il periostio, inoltre la frattura guarirà più velocemente perché maggiormente vascolarizzata.
  • Incomplete. Se si ha un interessamento di una parte dell'osso, ma una parte viene risparmiata.
  • Complete. Se interessano tutto il segmento. Sono a loro volta classificabili in composte, se si ha uno spostamento del segmento minore del 25%, e scomposte, se si ha uno spostamento maggiore del 50%. Le fratture scomposte si classificano in base allo spostamento del frammento distale, ovvero ad latus, se si ha una traslazione, ad longitudine, se si ha un accorciamento, ad axim, se si ha una sovrapposizione dei due segmenti, solitamente per traumi rotazionali (angolazione), e ad periferiam, se si ha una rotazione verso la periferia. Lo spostamento dipende non solo dal trauma ma anche dai tendini inseriti nella zona di frattura. Le fratture complete possono essere valutate inoltre in base all'integrità della cute, in fratture chiuse, se la cute è integra, o esposte, se si ha un interessamento sotto fasciale. Quest’ultima classificazione è importante per il tipo di intervento chirurgico e trattamento post chirurgico.
• Rima. La rima può essere deviata in modo trasversale (tutti i quattro tipi di spostamento), in modo obliquo, a spiroide (torsione dei due segmenti).
• Numero di frammenti. I frammenti possono essere semplici o pluriframmentarie, quando si creano più frammenti. È una condizione più complicata, poiché una parte, quella più vascolarizzata, consoliderà, mentre l'altra no.
• Numero di focolai. Uni focolai, un livello di frattura, bifocolai, due livelli di frattura, plurifocolari, più livelli di frattura.

Classificazione delle fratture chiuse

Le fratture chiuse vengono classificate in base alla classificazione di Chern:

• Tipo 0. Minima contusione.
• Tipo 1. Contusione più abrasione, con moncone che preme all'interno e quindi quasi inizio di frattura esposta.
• Tipo 2. Oltre alle abrasioni, emergono anche le flittene, espressione di una sofferenza cutanea vascolare superficiale, che possono essere gialle (sierose, non oltre il derma), o rosse, se arrivano oltre la fascia.
• Tipo 3. Distruzione vascolare, avulsione del tessuto. Può verificarsi una sindrome compartimentale.

Classificazione delle fratture esposte

Le fratture esposte si classificano secondo la classificazione di Anderson-Gastilo, fornendo informazioni sul percorso chirurgico studiando la frattura in base a gravità del danno tissutale, contaminazione, instabilità della frattura e compromissione vascolare:

• Tipo 1. Piccola esposizione, meno di 1 cm. La frattura non è generalmente contaminata e si può intervenire in qualsiasi modo, entro sei ore.
• Tipo 2. Esposizione minore di 10 cm. Le parti molli non sono molto colpite, c'è ematoma, non c'è schiacciamento o contaminazione. Si interviene entro sei ore (poiché per tempi superiori la frattura risulta infetta). Si può intervenire in qualsiasi modo.
• Tipo 3a. Lesione da arma da fuoco, dove nella frattura c'è foro di entrata e di uscita più piccolo. Perdita di sostanza ossea. È importante capire il tipo di arma usata, come è avvenuta, se la pallottola era pulita (pantaloni sporchi).
• Tipo 3b. Esteso danno delle parti molli, assenza di periostio, esposizione evidente ossea e massiva contaminazione della ferita.
• Tipo 3c. Lesione arteriosa associata, con grave esposizione e alto rischio amputativo.

Le fratture patologiche

Le fratture patologiche sono una realtà a parte, e si realizzano a seguito di traumi che in condizioni di normalità non creerebbero fratture, ma poiché l'osso è patologico, si ha una diminuzione della resistenza per patologie associate. Si definisce una frattura da stress una frattura che si verifica sull'osso dopo che su esso ha agito una forza torsionale o la semplice forza di gravità che non dovrebbero essere in grado di causare la frattura in condizioni normali. Si definiscono due tipi di frattura: la frattura da fatica, che si verifica in un osso sano, e la frattura da insufficienza che si verifica nell'osso patologico. Questa patologia ha un'incidenza sconosciuta, poiché colpisce frequentemente sportivi e militari, ma talvolta passa misconosciuta. Sono più frequenti nell'arto inferiore, in zone come tibia, terzo distale di perone, astragalo, calcagno, scafoide, metatarsi, femore e colonna vertebrale e sono caratterizzate dall'essere incomplete, ovvero si ha una lesione a livello della corticale.

Fattori di rischio per le fratture da stress

• Sport. Si verifica più spesso nei corridori, quindi corsa, marcia e talvolta anche calcio, ma in generale ogni frattura da stress è sport specifica.
• Intensità e qualità di lavoro. Maggiore è il carico di lavoro, maggiore è l'incidenza, poiché il carico di lavoro non permette all'osso di recuperare, quindi esso si consuma e si frattura. Si ha così perdita di sostanza ossea localizzata.
• Fattori anatomici. Obesità, cavismo (perché i flessori intrinseci tirano maggiormente sui metatarsi e possono romperli), varismo degli arti inferiori, anca extraruotata, piede piatto, corticale ossea sottile, dismetria, forza muscolare ridotta, poiché i muscoli stanchi non ammortizzano.
• Sesso e età. Le militari donne sono più colpite da fratture da stress, forse per le turbe mestruali e perché in generale le donne sono più colpite da patologie ossee e disturbi dell'alimentazione (assenza di carne o vitamina D possono indurre un indebolimento dell'osso). Inoltre, le donne sono tendenzialmente più lasse. Molto colpiti gli adolescenti che praticano troppo sport.
• Calzature e attrezzi. Le scarpe consumate possono provocare fratture da stress perché non ammortizzano gli urti.
• Terreni di allenamento. Un terreno troppo duro o sconnesso aumenta l'incidenza.

Diagnosi e trattamento delle fratture da stress

L'osso è in continuo rimodellamento per l'equilibrio tra osteoblasti e osteoclasti, e questo si basa anche sugli stimoli esterni, gli ormoni e l'equilibrio interno di calcio e fosforo. Microtraumi ripetuti determinano un turnover negativo nel rimodellamento dell'osso, ovvero un disequilibrio tra osteoclasti e osteoblasti per cui prevale l'attività dei primi. La diagnosi si attua attraverso:

• Anamnesi. I pazienti riferiscono di avere dolore appena terminata l'attività sportiva, che regredisce spontaneamente con il riposo per un periodo di tempo, poiché poi permane. Una volta escluso il trauma, si può pensare a una frattura da stress.
• Clinica. All'esame obiettivo avremo edema, arrossamento e possibile contratture delle masse muscolari adiacenti.
• Esami strumentali. Tra questi troviamo RX, eventualmente TAC, RMN e eco. L'RX però risulta sempre negativo quando eseguita in fase acuta, poiché inizialmente abbiamo una reazione dell'osso allo stress che tende a migliorare la situazione, quindi si forma edema senza frattura. Il trattamento prevede riposo e RX dopo un mese, in cui sarà apprezzabile la formazione di un callo di frattura anomalo. Altro esame possibile è la scintigrafia ossea, tramite leucociti marcati, che si depositeranno dove c'è maggior metabolismo, ma ha il difetto che è molto sensibile ma poco specifica, poiché risulterà positiva anche in presenza di metastasi. RMN invece è un esame con alta sensibilità e alta specificità (da ricordare che la sensibilità alta indica il basso rischio di individuare falsi positivi e falsi negativi, mentre la specificità è la capacità dell'esame di trovare la malattia).

La diagnosi differenziale deve essere fatta da osteocondrosi, fibromi, osteomieliti, tumori maligni e benigni. La chirurgia in questi casi è rara, e si attua solo per facilitare la riparazione ossea e laddove si ha il fallimento del trattamento conservativo. Il trattamento è di tipo conservativo, con riposo dal gesto tecnico, impiego di ortesi, possibili onde d'urto e magnetoterapia. La prevenzione si può attuare con i plantari (anche se qua abbiamo opinioni discordanti), allenamento e preparazione adeguata.

Fratture nei bambini

Nei bambini le fratture sono diverse, poiché l'osso stesso è diverso:

• I canali di Havers sono più grandi.
• L'osso in generale è più flessibile perché è meno calcificato.
• Il periostio è più spesso quindi si ha minor rischio di frattura completa con scomposizione, ma frattura a legno verde. In caso comunque di frattura scomposta, occorre fare attenzione a non intaccare con placche e viti le cartilagini di accrescimento.
• Il rimaneggiamento osseo è maggiore, quindi a seguito di una frattura, anche se si crea una deformità, si avrà una correzione spontanea in modo completo.
• Sono presenti le cartilagini d'accrescimento, quindi spesso, a differenza che nell'adulto che esse sono assenti, si verificherà il distacco epifisario, ovvero il distacco attorno alla cartilagine articolare. Rischio di ipoaccrescimento nel caso in cui si verifichi un danno a questo livello. Si possono utilizzare mezzi di sintesi cercando di non intaccare le fisi, per impedire una necrosi. Questi tipi di fratture si classificano secondo la classificazione di Salter Harris.
  • Scollamento. Slitta tutta la cartilagine articolare sopra il moncone osseo, e si risolve (se lo spostamento non è eccessivo) con gesso.
  • Continuità ossea. Pezzo di osso rimane sopra la cartilagine, e si può usare per agganciarci alla parte rimanente senza passare attraverso la cartilagine.
  • Disgiunzione fisi-epifisi. Frattura dell'osso sub condrale e della cartilagine. Si stabilizzano con viti.
  • Lesione sopra fisi-epifisi.
  • Contusione della fisi. Lesione da compressione della cartilagine, spesso misconosciuta all'RX e con esiti importantissimi, poiché si può avere un'epifisiodesi.

Sono frequenti anche le fratture sopracondiloidee, più frequenti da trauma indiretto. A seconda della zona, come per esempio quelle a livello dell'omero, si verifica il rischio di compromissione vascolare e nervosa, quindi vanno subito stabilizzate.

Segni clinici e complicanze delle fratture

I segni clinici presenti in caso di frattura sono il dolore, sempre presente, ematoma, tumefazione, limitazione funzionale, motilità preternaturale se si tratta di segmenti ossei lunghi e alterazione del profilo osseo.

Una frattura può avere complicanze a livello sistemico e a livello locale. A livello sistemico abbiamo lo shock traumatico emorragico, immediato per la perdita di sangue, sindrome da distress respiratoria, embolia polmonare, embolia gassosa (più gravi, con embolizzazione del grasso dell'osso) e conseguente necrosi encefalica. A livello locale abbiamo complicanze immediate, legate alla frattura stessa, come lesioni vascolari, nervose, cutanee, tendinee ecc. Si può verificare la sindrome compartimentale e un'infezione. Tardivamente invece si può avere un ritardo di consolidazione (entro 9 mesi non è guarita), pseudoartrosi (frattura che non guarisce, con slargamento e finta articolazione), vizi di consolidazione, deformità acquisite, necrosi ossea, artrosi secondaria, complicanze nervose e vascolari, tendinee, viscerali.

Processo di riparazione delle fratture

La riparazione delle fratture avviene passando da più fasi. Nella fase infiammatoria si ha la formazione dell'ematoma di frattura, elemento importante in cui sono contenuti numerosi leucociti, macrofagi, fibroblasti, cellule staminali e proteine morfogenetiche che stimolano la formazione di callo osseo. Si forma, dopo circa due settimane, la prima matrice ossea, in cui si ha la distruzione dell'osso nella zona corticale contigua alla frattura, con apposizione delle nuove cellule da parte degli osteoblasti. Si forma poi il callo cartilagineo, callo molle costituito da isole di endocartilagine. Iniziano i processi di neoangiogenesi e un carico eccessivo in questa fase possono indurre una mancata calcificazione del callo osseo. Se guarisce per prima intenzione si forma il duro, se guarisce per seconda intenzione si forma il callo fibroso, poiché si appongono cellule. A questo punto, la cartilagine si trasforma in osso, grazie alla formazione del callo duro, poiché si ha la precipitazione di sali di calcio. Questo avviene grazie alla presenza di ossigeno, e se in questa fase non c'è apporto di ossigeno, si forma una pseudoartrosi. Dopo questa fase, si ha il rimodellamento, con formazione di corticale e riduzione di callo osseo.

Trattamento delle fratture

Il trattamento delle fratture è volto alla riduzione, temporanea o progressiva, alla stabilizzazione, alla contenzione e alla rieducazione dell'osso. In caso di frattura esposta, prima di trattare occorre effettuare la pulizia (rimozione di corpi estranei e tessuti necrotici, lavaggio) e la chiusura della ferita, la terapia antibiotica e trombo embolica e stabilizzare la frattura. Può essere di vario tipo. Il trattamento incruento prevede la guarigione tramite calcificazione secondaria o apposizionale, il gesso (attenzione alla sindrome compartimentale), una stecca o le ortesi. Il trattamento cruento prevede la guarigione per calcificazione primaria, ovvero ossificazione diretta, sfruttando mezzi di sintesi di vario tipo. Il metodo combinato prevede l'utilizzo di fissatori esterni.

Fratture di collo di femore

Le fratture di collo di femore avvengono spesso per fragilità ossea e possono essere mediali, all'inserzione della capsula, o laterali. La classificazione di Garden suddivide le fratture di femore in base alla scomposizione delle linee di forza dell'osso. Il trattamento delle fratture mediali si attua con stabilizzazione tramite 3 viti da spongiosa. Spesso a fatta una protesi, per rischio di cotilodite. Le fratture laterali vengono stabilizzate con mezzi di sintesi come placca o chiodi.

Pseudoartrosi

La pseudoartrosi è una frattura che non guarisce entro sei mesi. Può essere di due tipi. La pseudoartrosi ipertrofica si verifica in un osso biologicamente sano ma che non guarisce per problematiche biomeccaniche (instabilità), quindi un gesso o un mezzo di sintesi sbagliato, per cui si ha un movimento tra i due monconi e l'osso guarisce allargandosi alla base e generando una specie di articolazione artrosica. La pseudoartrosi atrofica si verifica in un osso biologicamente patologico, poiché si ha riassorbimento ai margini dei due monconi.