Appunti di ortopedia generale e dell'arto inferiore

GINOCCHIO VARO E GINOCCHIO VALGO

Il varismo di ginocchio è una condizione per cui un segmento osseo si avvicina all’asse

mediano del corpo ed è più tipica dei maschi. Il valgismo di ginocchio è una condizione per

cui un segmento osseo si allontana dall’asse mediano del corpo ed è più tipica delle

donne. L’esame clinico è volto all’osservazione del bambino durante la deambulazione,

appoggio e asse degli arti inferiori. A livello fisiologico, durante l’accrescimento, si

verificano alterazioni dell’asse che porta a varismo e valgismo di ginocchia. Alla nascita, le

ginocchia sono vare, poi lentamente il ginocchio inizia a raddrizzarsi, fino a circa un anno.

Verso i 4 anni il ginocchio diventa valgo, con piede pronato, mentre a 6 anni le ginocchia

normalizzano. Fino a tre anni, ogni deformità presente è considerata normale mentre dopo

14

7 anni qualsiasi deformità è patologica. La causa principale di qualsiasi alterazione

dell’asse è il sovrappeso. La valutazione clinica deve escludere eventuali situazioni di

compenso e iperlassità legamentosa e si effettua con patella allo zenith e misurazione di

DIM o DIC. Il valgismo di ginocchio è mantenuto da un elevato peso corporeo, per cui le

ginocchia non riescono a raddrizzarsi. È dovuto inoltre a rachitismo, post traumatico,

artritici, astrosici (anziani) e difetti dello sviluppo della crescita. Il ginocchio varo è più

frequente nella forma rachitica, ed è associato a intrarotazione della tibia.

Il rachitismo è una condizione che determina deformità, fratture spontanee, alterazioni

della dentizione (tardiva) e deficit di accrescimento.

Il trattamento prevede ortesi (poco efficace), esercizi correttivi e diversi interventi. Può

inoltre essere sfruttato l’accrescimento, emiepifisiodesi, ovvero blocco della crescita di una

delle fisi di accrescimento) effettuare un’osteotomia (elevato rischio di recidive)

CERVICOBRACHIALGIE

Sono legate solitamente a ernie discali, ovvero fuoriuscita del nucleo polposo dall’anello

fibroso, che si irradiano nel territorio della radice colpita. È caratterizzato da dolore che si

diffonde dal collo al braccio. Le cervicobrachialgie possono essere di tre tipi:

 Irritativa. La radice è irritata, e si manifesta ciò con dolore e parestesie.

 Compressiva. La radice viene compressa, e si manifesta con deficit di forza.

 Paralitica. Si verifica una paralisi dei muscoli innervati da quella radice.

Avremo sintomatologia diversa a seconda della zona in cui si sviluppa la problematica:

 Livello di C5. Avremo sintomatoliga a livello del deltoide, del sottospinato e parte del

bicipite brachiale. Può essere eseguito il riflesso bici pitale.

 Livello di C6. Sintomatologia a livello di tricipite e brachio radiale, con compromissione

del riflesso bici pitale e stilo radiale. Compromissione della sensibilità fino al I dito.

 Livello di C7. Alterazione del riflesso tricipitale, con interessamento del tricipite e

dell’estensore delle dita. Ridotta sensibilità a livello dorsale e centrale, fino alle tre dita

centrali.

 Livello di C8-D1. Perdita di sensibilità delle ultime due dita, con interessamento di

abudttore breve del pollice, abduttore del migliolo, interossei dorsali. Alterazioni del

riflesso cubito pronatore.

LOMBALGIE

Con il termine lombalgia si indica genericamente una situazione dolorosa localizzata nella

zona lombare, zona compresa tra le ultime coste e la cresta iliaca, molto diffusa, che non

è una patologia ma il sintomo. Si può classificare in diverso modo a seconda della

patogenesi:

 Vertebrale. Dovuta a una causa ossea, legamentosa. Troviamo ernia discale, artrosi,

stenosi del canale vertebrale, osteoporosi, malattie reumatiche e tumori ossei. Con il

movimento aumenta il dolore. 15

 Extravertebrale. Dovuta ad altre cause, come muscolari, vascolari (aneurisma

dell’aorta addominale) o viscerali (come coliche renali o tumori, dismenorrea) Con il

movimento non aumenta il dolore.

Possono inoltre essere suddivise in acute, solitamente per un movimento scorretto

improvviso, o croniche, se durano più di tre mesi. L’anamnesi tiene conto di età, sesso,

attività sportiva, eventuali patologie, storia del dolore (se è a riposo, cronico, se legato al

movimento, se varia o meno con gli antidolorifici, da quanto e quando c’è, ecc). L’esame

clinico mostra una scoliosi antalgica (con curvatura dalla parte meno dolente) dovuta a

contrattura o ernia discale. Dovranno essere fatte indagini specifiche per escludere altre

patologie. La diagnosi si effettua radiograficamente, con proiezione anteroposteriore e

laterolaterale, per individuare eventuali discopatie, scoliosi, artrosi, tumori o infezioni. Se

RX risulta negativa, si effettua RMN, per evidenziare ernie, edema, infiammazione o altro.

Il trattamento è estremamente vario: manipolazioni, crioterapia, terapia del calore,

agopuntura, riposo e antinfiammatori.

L’ernia discale è la causa principale di lombalgia. Il disco vertebrale è una struttura che

serve ad ammortizzare le forze che agiscono sulla colonna vertebrale, e si trova tra due

corpi vertebrali. È composto da un nucleo polposo centrale, composto da acqua, e un

anello (o anulus) fibroso periferico. Essa è una delle parti di cui è composto l’unità

funzionale del rachide, assieme alle due vertebre, sistema posteriore, legamento

longitudinale posteriore e anteriore (che stabilizzano). Il disco si sposta posteriormente

con la flessione e anteriormente con la estensione. Se l’anulus fibroso si fissura, il nucleo

polposo fuoriesce e si crea l’ernia, che va a interessare il seno vertebrale di Luscha, che

porta alla lombalgia. La zona in cui si sviluppa l’ernia porterà sintomatologia dolorosa

diversa, e possono essere:

 Mediana. Comporta lombalgia o addirittura paralisi completa.

 Paramediana. Comporta lombosciataglia.

 Postero-laterale.

 Intraforaminale. Comporta sciatalgia ma non necessariamente lombalgia.

 Extraforaminale.

L’ernia, a sua volta, può essere contenuta, se rimane in contatto con il disco, espulsa, se

rimane in contatto con il ligamento, o migrata, se supera il legamento perdendo

completamente i rapporti con il disco. L’ernia attualmente si opera solo in caso di elevato

dolore, poiché naturalmente esso scompare in un paio di anni, riassorbito dai fagociti e

perché alto rischio fallimentare. A seconda dell’interessamento dei nervi, si parla di:

 Lombalgia pura, se l’ernia è centralizzata.

 Lombo sciatalgia. L5-S1. Interessamento del nervo sciatico.

 Lombocruralgia. L3-L4, con interessamento nervo crurale e/o femorale.

A seconda dello stadio di compressione, avremo diverse fasi. Nella fase irritativa, avremo

parestesia, dolore e ipereflessia iniziale. Nella fase compressiva avremo parestesie,

dolore e deficit di forza, con ipoflessia. Infine, nella fase di paralisi, avremo un’assenza

totale o parziale della forza muscolare, ,con areflessia. La sintomatologia prevede dolore

16

alla schiena che procede verso gli arti inferiori, posteriormente per la lombo sciatalgia e

con dolore in flessione anteriore, e anteriormente per la lombocruralgia e in estensione.

L’esame obiettivo prevede l’esecuzione di alcune manovre, dalla meno dolente alla più

dolente, punti specifici e test appositi per valutare le radici interessate e l’entità, mediante

la valutazione di sensibilità, dolore, forza, riflessi e modo di camminare. A seconda

dell’area di interessamento, avremo variazioni di sensibilità, alterazioni dei muscoli pilota

(muscolo innervato SOLO da quel nervo) e alterazione dei riflessi:

 L4. Area di sensibilità posteriore, comprende anca,coscia, e parte mediale della

gamba. Talvolta viene confusa con meniscopatia. Il muscolo pilota è il quadricipite. Il

riflesso che si perde è il riflesso rotuleo (estensione della gamba sulla coscia)

 L5. Area di sensibilità posteriore e laterale della coscia, gamba,e mediale fino al dorso

del piede e all’alluce. I muscoli pilota sono gli estensori lunghi, il tibiale anteriore e i

peronieri. Non ci sono riflessi associati.

 S1. Area di interesse lombare posteriore, gamba, coscia e bordo laterale del piede. I

muscoli pilota sono il tricipite surale, bicipite femorale e grande gluteo. Si perde il

riflesso achilleo (punta del piede in dorsiflessione) e medio plantare (percuotendo la

parte centrale del piede, avremo plantarflessione)

Gli esami strumentali si effettuano dopo aver fatto la diagnosi clinica, e si parte con

indagini radiografiche, poi RMN (devono essere bianchi) TAC (solo chi non può fare la

RMN). Il trattamento invece è il medesimo della lombalgia: se non ha effetto, si può

intervenire chirurgicamente (soprattutto se sta insorgendo una paralisi). È fondamentale

escludere tumori, ma anche esiti di traumi, dolori toracici o addominali, stress o ansia.

LESIONI LIGAMENTOSE E MENISCALI

I legamenti sono strutture che servono a stabilizzare le articolazioni. Nelle distorsioni si ha

una lesione che modifica i rapporti tra le strutture ma non si perdono, la sublussazione si

ha una perdita parziale dei rapporti mentre nella lussazione si ha una perdita totale di

rapporti. Nel ginocchio i crociati stabilizzano l’articolazione e le fibre sono disposte in modo

elicoidale, per garantire la stabilità in ogni grado di movimento dell’articolazione. La

lesione del LCA è tipica dei giovani e all’anamnesi viene riferito un forte crac, la

sensazione di distorsione, talvolta anche una contusione e impossibilità a continuare

l’attività. Il meccanismo solitamente è dovuto a una rotazione (interna o esterna),

eccessiva traslazione anteriore, iperestensione o iperflessione. Per la diagnosi si effettua

una RMN, test del cassetto anteriore, esame obiettivo, in cui si osserva la tumefazione,

dolore, dolorabilità. Il trattamento incruento prevede tre mesi di riposo con tutore e

recupero graduale, mentre il trattamento chirurgico prevede la ricostruzione del

legamento, col biologico o artificiale. Il LCP ha meccanismo traumatico inverso,

solitamente può essere misconosciuto e trattamento uguale al precedente.

I menischi sono strutture cartilaginee con sezione triangolare e funzione stabilizzante e

ammortizzante. Queste strutture non sono direttamente vascolarizzate, ma ricevono il

nutrimento dalle strutture adiacenti, per questo una lesione a queste strutture non può

essere riparata. Spesso la rottura del menisco è associata alla rottura dei legamenti

crociati. Si effettua la RMN per effettuare la diagnosi differenziale e gli interventi vengono

17

eseguiti in artroscopia, anche se la rimoz