Appunti di Ortodonzia

Appunti di Ortodonzia, 04/10/2016 (Prof.ssa Garattini)

Definizione di ortodonzia: branca dell’odontostomatologia che

riguarda lo stato ed il monitoraggio della crescita cranio-facciale, lo

sviluppo dei rapporti dentari, il trattamento delle anomalie dento-

scheletriche e il miglioramento dell’aspetto estetico dento-facciale.

Tipologie di trattamenti:

⁃ esclusivamente ortodontici;

⁃ ortopedici/ortodontici.

L’osso mandibolare e mascellare comandano l’armonia del distretto

cranio-facciale, quindi nell’ottica di dare al paziente un’estetica

cranio-facciale ottimale, non si può prescindere dall’azione delle ossa.

Obiettivi dei trattamenti ortodontici:

⁃ raggiungimento di una occlusione funzionale corretta, stabile nel

tempo, nel rispetto dell’integrità dei tessuti dento-parodontali (il

paziente primariamente deve essere sano, quindi non devono

esserci carie o problematiche gengivali/parodontali);

⁃ ottenimento di un’estetica dento-facciale armonica.

Le malocclusioni non sono una malattia, quindi l’ortodonzia si occupa

di alterazioni morfo-occlusali, che non sono delle patologie. Un

paziente con una malocclusione vive bene lo stesso (stessa aspettativa

di vita rispetto a pazienti senza malocclusione). La priorità va quindi

alla cura delle patologie del cavo orale.

L’estetica non è un parametro misurabile, in quanto risente moltissimo

di fattori non classificabili con metodi matematici. Rispetto al

fenomeno razziale si hanno dei riferimenti di ordine estetico che sono

diversi da razza a razza. Il modello estetico a cui bisogna tendere

varia quindi in base alla tipologia razziale. Anche all’interno di

ciascuna razza le variabili sono tante.

Lo sviluppo della massa cerebrale crea la spinta che fa crescere, in

modo armonico, la scatola cranica. Se qualcuna delle suture craniche

risultasse precocemente saldata, si verificheranno delle deformazioni

craniche.

Differenze tra odontostomatologia ed ortodonzia:

⁃ in odontostomatologia si tende generalmente al ripristino di

condizioni pre-esistenti (nel caso di una lesione cariosa si tende

a ripristinare il tessuto cariato);

⁃ in ortodonzia si tende spesso al raggiungimento di un modello

ideale.

Dagli anni ’90 in poi si sono evidenziati soprattutto i limiti

dell’ortondonzia, in seguito ad evidenze scientifiche.

In passato l’ortodonzia era la disciplina che si occupava solo dei

bambini. Attualmente vengono trattati anche gli adulti e c’è un forte e

crescente coordinamento con le altre specialità odontostomatologiche.

Già dal 1000 a.C. il disallineamento dentario, la presenza di denti

protrusi ed irregolari, costituivano un problema per alcuni soggetti.

Norman Kingsley influenzò l’odontoatria americana della seconda

metà del 1800 e utilizzò per primo le trazioni extra-orali per retrudere

i denti e fu pioniere nel trattamento delle LPS. L’obiettivo dei

trattamenti era quello di allineare i denti piuttosto estraendo elementi

dentari. I principi dell’occlusione non erano presi in considerazione.

Edward Angle può essere considerato il padre dell’ortodonzia

moderna. Sviluppò il concetto di occlusione nella dentatura naturale.

Sviluppò la classificazione che porta il suo nome e che viene ancora

oggi utilizzata. Così individuò i principali tipi di malocclusione.

L’aspetto relativo all’estetica dentaria e facciale venne risolto con il

postulato che l’estetica si raggiunge sempre quando il paziente ha una

occlusione ideale.

Tweed e Begg (1940-50), rispettivamente in USA e in Australia,

ricominciarono ad estrarre elementi dentari allo scopo di ottenere una

buona estetica ed una buona funzione. Subito dopo la seconda guerra

mondiale venne introdotta la cefalometria che permetteva di misurare

i cambiamenti dentari e scheletrici prodotti dalla crescita e dai

trattamenti. Così si affinò il concetto di trattamento ortopedico

soprattutto in Europa. L’ottenimento dei corretti rapporti scheletrici

divenne l’obiettivo delle terapie nel ventesimo secolo.

Successivamente si incominciò a guardare il sistema masticatorio

anche dal punto di vista dei tessuti molli. La potenzialità ed i limiti

della moderna ortodonzia e della chirurgia ortognatica sono

determinati dai tessuti molli facciali e non solo dai denti e dalle ossa.

Questo orientamento comporta una maggiore attenzione all’esame

clinico che ai modelli di gesso o alle radiografie.

Cenni di epidemiologia.

I dati derivanti dalle ricerche epidemiologiche del passato sono

difficilmente interpretabili a causa della non omogeneità dei parametri

malocclusivi adottati. Dal 1970 sono comparsi studi più strutturati e

negli anni ’90 è stato condotto uno studio estremamente significativo:

National Health and Nutrition Estimates Survey III. 14.000 soggetti

americani statisticamente rappresentativi di circa 150 milioni di

persone divisi per razza/etnia e fasce di età.

Parametri malocclusali considerati in questo studio:

⁃ affollamento/disallineamento incisivi inferiori;

⁃ diastema intercisivo superiore maggiore di 2 mm;

⁃ cross-bite posteriori;

⁃ open/deep bite;

⁃ etc…

Risultati:

⁃ 30% nessun tratto malocclusivo;

⁃ 50-55% malocclusioni in classe I;

⁃ 15% malocclusioni in classe II;

⁃ 1% malocclusioni in classe III.

Quindi il 70% della popolazione presenta malocclusioni. Gli

Americani sono soprattutto di razza caucasica e negroide, tra gli

Asiatici aumentano i casi di malocclusioni in classe III.

Classe II —> prevalente in razza caucasica.

Classe III —> prevalente in razza asiatica.

Variabilità in razza negroide (profili protrusi).

Chi necessita di trattamento e per quali motivi?

⁃ problemi psicologici (ricerca dell’estetica);

⁃ impedimento alle funzioni orali (masticazione, deglutizione,

fonazione);

⁃ prevenzione dei traumi, delle carie e delle malattie parodontali.

L’eziopatogenesi delle malocclusioni:

⁃ fattori ereditari (patrimonio genetico del soggetto);

⁃ fattori congeniti (qualcosa che succede durante la vita intra-

uterina);

⁃ fattori acquisiti.

Qualsiasi fattore ambientale, acquisito o congenito, agisce su un

fattore geneticamente determinato.

Fattori ereditari: l’ereditarietà è poligenica ad espressività variabile. In

linea generale è di fondamentale importanza per pianificare la terapia

e valutare la prognosi, valutare l’ereditarietà di una disgnazia. La

quota genetica di una malocclusione è difficilmente trattabile. Quando

si valuta un bambino con una malocclusione è importante visitare

anche i genitori.

Le malformazioni a trasmissione ereditaria possono interessare:

⁃ sistema neuromuscolare;

⁃ dentatura;

⁃ tessuti ossei e cartilaginei;

⁃ tessuti molli.

A carico del sistema neuromuscolare abbiamo condizioni di macro o

microglossia.

A carico della dentatura la condizione più predominante è l’agenesia.

Si ereditano anche dimensioni, forme dei denti e posizione degli

abbozzi, nonché i tempi della permuta. La diagnosi di agenesia è solo

tramite panoramica.

La valutazione della familiarità di un difetto ci permette di stimare,

durante la crescita di un soggetto, l’evoluzione probabile di una

disgnazia. Le disgnazie possono manifestarsi più evidentemente con

la crescita.

Fattori acquisiti o ambientali: tutti quei fattori che intervengono

durante la gravidanza e la vita intrauterina.

Fattori congeniti (durante la gravidanza):

⁃ farmaci;

⁃ sostanze varie;

⁃ traumi;

⁃ patologie infiammatorie/infettive.

La fetopatia alcolica presenta come prima drammatica manifestazione

il ritardo mentale e ha manifestazioni anche a livello orale (alterazioni

dello smalto, malocclusioni, etc…).

Solo nel 30% dei casi la LPS è di tipo ereditario, mentre nel 70% il

problema è congenito (problematica in gravidanza). I bambini con

LPS nella maggior parte dei casi non hanno altre problematiche. La

microsomia emifacciale è la seconda malformazione congenita più

frequente dopo le LPS.

Fattori acquisiti dopo la nascita:

⁃ parafunzioni (succhiamento protratto, respirazione orale,

deglutizione atipica);

⁃ traumi: prenatali, da parto, post-natali. Conseguenza più

rilevante: crescita asimmetrica e/o di sviluppo;

⁃ patologie.

Traumi dentari:

⁃ post-natali pre-eruzione dei decidui;

⁃ post-natali in dentatura decidua;

⁃ post-natali in dentatura permanente.

Fattori ereditari, fattori congeniti e fattori ambientali (o acquisiti).

Causa + Tempo + Tessuto = Malattia.

L’ospite, con la sua genetica, può condizionare lo sviluppo di una

patologia.

La prognosi di qualsiasi caso di malocclusione è in funzione di:

⁃ ereditarietà del difetto;

⁃ tipo di difetto;

⁃ tempi di intervento.

Ogni terapia deve basarsi su questi due parametri:

⁃ efficacia: quanto funziona;

⁃ efficienza: rispetto del parametro costo-beneficio.

Appunti di Ortodonzia, 11/10/2016 (Prof.ssa Garattini)

Diagnosi in ortognatodonzia.

Per arrivare ad una diagnosi ci si avvale di presidi diagnostici clinici e

strumentali e di procedure cliniche.

C’è una raccolta anamnestica, un esame obiettivo, esami strumentali

radiologici, calchi in gesso e

Prima visita ortodontica:

⁃ raccolta anamnestica;

⁃ esame clinico statico e dinamico;

⁃ richiesta di esami radiologici.

La raccolta anamnestica è di fondamentale importanza sia per la

diagnosi che per il programma terapeutico che per la prognosi di una

malocclusione e per motivazioni medico-legali.

Anamnesi fisiologica:

⁃ patologie materne in gravidanza (problemi congeniti);

⁃ modalità del parto (traumi da parto che causano assimetrie

facciali);

⁃ modalità di allattamento;

⁃ fonesi e maturazione psico-fisica (problemi scolastici e di

comportamento);

⁃ tempi di eruzione dentaria (a quanti mesi il primo dente da

latte);

⁃ menarca.

Anamnesi patologica remota e prossima:

⁃ anamnesi medica tradizionale: valutazione di tutte le patologie

pregresse e attuali, eventuale farmacoterapia in corso,

valutazione della funzionalità respiratoria (tonsille, adenoidi),

valutazione della diatesi allergica, valutazione delle indagini

radiologiche già eseguite (quali, quando e perché);

⁃ anamnesi odontostomatologica: pregressi traumatismi dento-

facciali, esperienza di carie e patologie gengivali, estrazioni

pregresse, fluoroprofilassi (posologie e durata), abitudini di

igiene orale, precedenti trattamenti odontoiatrici (tipologia,

durata e tempistica);

⁃ anamnesi ortodontica: abitudini viziate (respirazione orale,

succhiamento protratto, onicofagia, spinta linguale durante

deglutizione), parafunzioni (digrignamento, serramento),

precedenti trattamenti ortodontici (tipologia, durata).

Anamnesi famigliare (ortodontica):

⁃ malocclusioni ricorrenti (progenismo);

⁃ alterazioni numeriche e morfologiche degli elementi dentari

(agenesia dentaria);

⁃ trattamenti ortodontici o chirurgici.

Un altro dato estremamente importante è capire perché il paziente

richiede un trattamento ortodontico. Generalmente il paziente viene

per una malocclusione (denti storti), per un consulto (su parere di

altro collega), per motivazioni estetiche, per un parere su indicazione

del pediatra, dell’odontoiatria, etc…

La raccolta anamnestica, anche se fatta compilare dal paziente o dai

genitori, deve essere controllata dall’odontoiatra e firmata da un

maggiorenne. Generalmente viene proposto un form anamnestico da

comparsi prima della prima visita. Il form anamnestico è uno

strumento di primo contatto con il paziente.

Esame clinico:

⁃ esame del viso: ispezione, auscultazione (ATM) e palpazione;

⁃ esame clinico dento-parodontale: valutazione delle carie, difetti

di formazione dello smalto, amelogenesi/dentinogenesi

imperfetta;

⁃ esame delle funzionalità (mandibolare, fonesi, deglutizione).

Valutazione dei tessuti molli:

⁃ lesioni gengivali e parodontali;

⁃ lesioni mucose;

⁃ valutazione dei frenuli.

Valutazione clinica della malocclusione:

⁃ presenza di dual-bite;

⁃ classi dentarie;

⁃ overjet ed overbite;

⁃ diastemi;

⁃ affollamenti;

⁃ rotazioni, inclinazioni, estrusioni, intrusioni.

Discrepanza tra CO e CR (occlusione centrica e relazione centrica).

CO è la massima intercuspidazione che il paziente raggiunge all’atto

della deglutizione. Normalmente CO corrisponde a CR, ma se,

durante il processo di chiusura, il paziente contatta prematuramente su

uno o più denti, l’atto della deglutizione non può avvenire e quindi il

paziente può protrudere la mandibola fino a trovare la massima

intercuspidazione.

In tutti i pazienti bisogna ricercare la doppia chiusura: con la mano

destra si guida la mandibola rilassata a cercare il primo contatto. Ci si

aspetta che al primo contatto corrisponda la massima

intercuspidazione (CO e CR coincidono), ma non sempre è così.

Esame clinico statico: classe dentaria secondo Angle (molare e

canina) —> definiscono il rapporto tra molari e canini superiori nei

confronti dei denti dell’arcata antagonista.

Classe molare secondo Angle:

⁃ I classe (dentale), classe di norma: il vertice cuspidale della

cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore superiore

alloggia nel solco vestibolare principale del primo molare

inferiore;

⁃ II classe (dentale): il primo molare inferiore occlude con il

superiore in posizione più distale rispetto alla prima classe. Ci

sono due sottodivisioni: 1) Malocclusione di II classe I divisione

(posizione degli incisivi superiori più avanzata rispetto agli

inferiori) 2) Malocclusione di II classe II divisione,

squisitamente ereditaria (incisivi centrali superiori molto

inclinati lingualmente, incisivi laterali superiori molto inclinati

in avanti, morso profondo);

⁃ III classe (dentale): il primo molare inferiore occlude con il

superiore in posizione più mesiale rispetto alla prima classe. Il I

molare superiore è visibilmente arretrato (oltre i 2,5 mm)

rispetto al I molare inferiore.

Classe canina secondo Angle:

⁃ I classe (dentale), classe di norma: il vertice cuspidale del

canino superiore alloggia nello spazio tra canino e primo

premolare inferiore;

⁃ II classe (dentale): occlusione distale;

⁃ III classe (dentale): occlusione mesiale.

Appunti di Ortodonzia, 18/10/2016 (Prof.ssa Garattini)

Overbite: distanza, sul piano frontale, tra margine incisivo superiore e

margine incisivo inferiore.

Overjet: distanza, sul piano sagittale, tra margine incisivo superiore e

margine incisivo inferiore.

Gli studi americani danno per overbite corretto, una sovrapposizione

sul piano frontale di 3 mm (maggiore non è quindi corretto). Secondo

invece la scuola europea-scandinava la norma è fino a 5-6 mm.

L’open-bite è quando non c’è sovrapposizione degli incisivi superiori

sugli incisivi inferiori. Il deep bite è invece l’eccesso di

sovrapposizione (supera i 6 mm).

L’overjet è la sovrapposizione sul piano sagittale e la distanza

dovrebbe attestarsi tra gli 0 e i 2 mm.

Un overjet aumentato è maggiore di 2 mm. Un overjet diminuito è

inferiore agli 0 mm (inversione dentaria anteriore).

Linee interincisive: la linea interincisiva superiore dovrebbe, nella

norma, coincidere perfettamente con la linea interincisiva inferiore.

Versioni dentarie o inclinazioni.

Rotazioni dentarie.

Inversioni dentarie.

Diastemi: la dentature decidua, fisiologicamente, si presenta

diastemata (spazi tra i denti decidui). La dentatura permanente non

dovrebbe, nella norma, presentare spazi tra i denti.

Disallineamento dentario.

Affollamento dentario: quando si parla di affollamento si dovrebbe

più precisamente parlare di disallineamento.

Esame clinico dinamico.

• Discrepanza CO/CR.

• Esame della funzionalità mandibolare.

• Esame della deglutizione.

• Esame della fonazione.

• Esame della respirazione.

Normalmente l’occlusione centrica e la relazione centrica coincidono;

una discrepanza tra le due determina una discrepanza nell’occlusione

(nei bambini si raggiunge una percentuale di discrepanza fra le due

fino al 60%).

Esame della funzionalità mandibolare (viene fatto solo se c’è una

motivazione, ovvero un’alterazione dalla norma):

⁃ ispezione: si va a vedere la simmetria del viso. Si valuta la linea

interpupillare (deve essere parallela al pavimento), la linea

mediana del viso (si rileva sia in posizione statica, che in

posizione dinamica), la rima labiale (sia in statica che in

dinamica), la simmetria del tragitto di apertura e chiusura della

bocca, la misurazione del grado di apertura della bocca (si

misura utilizzando un calibro), misurazione del movimento di

protrusione;

⁃ auscultazione: si può auscultare l’articolazione temporo

mandibolare con il fonendoscopio;

⁃ palpazione: si può palpare bimanualmente in modo simmetrico

l’articolazione temporo mandibolare e la muscolatura, valutando

se il paziente manifesta dolore. Palpazione dei muscoli

masticatori: la maggior parte dei dolori facciali riconducibili

all’ATM sono di derivazione muscolare. La muscolatura che si

va a valutare non è solo quella facciale: si va a palpare il

trapezio e si valuta se è dolente. Anche il muscolo

sternocleidomastoideo, il muscolo occipitale, il muscolo

frontale, il muscolo massetere e il muscolo buccinatore vengono

palpati per valutarne lo stato.

⁃ percussione.

Esame della respirazione.

Funzioni respiratorie del naso: si valuta se il pazient