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⁃ epoca di svezzamento anticipata.

Possibili correlazioni tra deglutizione atipica e malocclusioni:

⁃ morso aperto;

⁃ diminuzione dei diametri trasversi del palato;

⁃ palato ogivale;

⁃ incisivi superiori vestibolarizzati;

⁃ overjet aumentato;

⁃ ipertono del muscolo mentale;

⁃ mascellare superiore “a prua”;

⁃ aumento della prevalenza della patologia respiratoria di origine

allergica.

La deglutizione atipica può avere un ruolo nel mantenere e/o

peggiorare un quadro malocclusivo.

Esame clinico:

⁃ diastema interincisivo;

⁃ forma e dimensioni della lingua;

⁃ frenulo linguale;

⁃ modalità di deglutizione in relazione alle diverse funzioni di

assunzione di liquidi e solidi;

⁃ tono e trofismo dei muscoli masticatori e periorali.

Possibilità terapeutiche:

⁃ dispositivi ortodontici/ortopedici;

⁃ terapia miofunzionale: serie di esercizi fisioterapici destinati a

rieducare progressivamente la funzione muscolare, riproducendo

dapprima in modo conscio e volontario i singoli comportamenti

che permettono una deglutizione corretta per poi trasferire i

movimenti appresi a livello inconscio;

⁃ logopedia (speech-therapy).

Dispositivi ortodontici/ortopedici:

⁃ regolatori postura linguale: dispositivi in genere fissi con griglie

per impedire anomala posizione della lingua (almeno 1 anno);

⁃ stimolatori linguali: dispositivi mobili che stimolano la punta a

ricercare il contatto fisiologico con la papilla retroincisiva e

migliorano i meccanismi riflessi quando il dispositivo non è in

bocca (almeno 14-15 ore al giorno);

⁃ espansore rapido del palato (ERP): allargando il palato, il corpo

linguale trova lo spazio e si riposiziona in alto.

Collaborazione ortodontista/logopedista nella scelta del timing di

trattamento:

⁃ ortopedia e poi logopedia: quando la malocclusione

dentoscheletrica è grave prima si cerca di ricreare il sigillo

anteriore;

⁃ logopedia e poi ortopedia: per ripristinare equilibrio

neuromuscolare e postura linguale e rendere terapia ortopedica

più breve e stabile nel tempo;

⁃ ortopedia + logopedia: difficilmente si associano le 2 terapie

insieme per non sovraccaricare il bambino e solo in associazione

con dispositivi ortodontici mobili.

Esercizi di propriocezione della lingua:

⁃ appoggiare la lingua sulle rughe palatina e aprire e chiudere la

bocca;

⁃ tirar fuori la lingua per toccare un abbassalingua senza

appoggiarla.

Esercizi per la correzione della postura a riposo della lingua e delle

labbra:

⁃ elastico sulla punta della lingua;

⁃ elastico tra le labbra: mantenere elastico fra le labbra tenendo la

punta della lingua sulle rughe palatine e le arcate in occlusione.

Respirazione orale.

Situazione nella quale è registrabile una patologica alterazione della

fase inspiratoria per cui la corrente aerea percorre il canale oro-

faringe anzichè quello naso-faringeo.

Implicazioni:

⁃ livello nasale: intasamento per mancata eliminazione del secreto

mucoso;

⁃ livello polmonare;

⁃ livello circolatorio: ipossia e ipercapnia possono portare a

ipossiemia diffusa e soggetto pallido, astenico;

⁃ livello neurologico: diminuzione sonno REM;

⁃ livello orale.

Possibili correlazioni tra respirazione orale e malocclusioni:

⁃ overjet aumentato;

⁃ mascellare “a prua”;

⁃ interposizione linguale;

⁃ palato ogivale;

⁃ astenia del paziente;

⁃ pronuncia difficoltosa delle labiali;

⁃ diminuzione dei diametri trasversi del palato.

Associazione respirazione orale/malocclusioni: la respirazione orale

interferisce con l’azione muscolare esercitata dalla lingua, dalle

guance e dalle labbra sull’arcata mascellare. La lingua assumendo nel

respiratore orale una posizione più bassa e avanzata non può

esercitare un’adeguata pressione sulla maxilla per controbilanciare

quella esercitata dalla muscolatura periorale.

Diagnosi:

⁃ raccolta anamnestica: definire i caratteri dell’ostruzione nasale;

⁃ esame obiettivo;

⁃ test clinici.

Cause:

⁃ ostruzione nasale congenita;

⁃ narici imperforate;

⁃ ala del naso malformata;

⁃ deviazione del setto nasale;

⁃ rinite allergica;

⁃ rinofaringiti;

⁃ traumi maxillo-facciali;

⁃ etc…

Manovra di Robin: consiste nel far respirare il bambino a bocca

chiusa e con mandibola in propulsione.

Riflesso narinale di Gudin.

Manovra di Rosenthal.

Esami strumentali:

⁃ specchietto;

⁃ specchio di Glatzel: specchio posizionato sotto le narici, il

paziente deve inspirare e poi espirare e si valuta il grado di

appannamento dello specchio;

⁃ rinomanometria: consente la misurazione del flusso aereo e delle

resistenze al passaggio dell’aria;

⁃ pletismografia.

E’ fondamentale, con un bambino respiratore orale, collaborare con

un otorinolaringoiatra.

Ruolo della terapia ortopedica con espansore nel bambino respiratore

orale:

⁃ meccanico: per incremento dei diametri utili per la respirazione

ottenuti mediante aumento del diametro trasverso del palato e

delle cavità nasali;

⁃ funzionale: con riduzione volumetrica del tessuto linfatico

adenoideo grazie al migliorato trafismo che consegne

all’aumentato flusso dell’aria e al drenaggio delle secrezioni

nasali.

Onicofagia.

Parafunzione che può causare usure patologiche degli elementi

dentari frontali. Porta ad una errata postura mandibolare e può causare

dolori alla muscolatura facciale e influire su problematiche temporo-

mandibolari. Eziopatogenesi: natura psicologico-emotiva.

Bruxismo.

Abitudine di stringe i denti e sfregarli durante le ore notturne e diurne.

E’ da considerarsi fisiologico fino alla precoce dentizione mista ma il

suo persistere, a permuta completata, è una parafunzione. Può causare

usure dentali patologiche e/o dolore muscolare. Eziopatogenesi: per lo

più di natura psicologica/emotiva. Va trattato con terapie cognitivo/

comportamentali/psicologiche e placche occlusali.

Labio-palato-schisi.

E’ una malformazione cranio facciale piuttosto frequente, il cui

approccio deve essere assolutamente multidisciplinare (logopedista,

chirurgo, genetista, psicologo, ortodontista, otorino, odontoiatra,

pediatra, logopedista).

Embriologia:

⁃ formazione del viso: bottoni embrionali che si saldano in VI e

VII settimana;

⁃ palato secondario: saldatura intorno all’VIII-IX settimana.

Il labbro superiore si forma per fusione dei due processi ansali

mediale e dei due processi mascellari, mentre i processi nasali laterali

formano le ali del naso. I processi nasali mediani si fondono anche in

profondità costituendo il processo intermascellare da cui si formano il

filtro labiale, la premaxilla e il palato primario e anche la columella e

la punta del naso.

Durante la fusione del labbro in VI settimana dai processi mascellari

si sviluppano le lamine palatali laterali e la lingua che dapprima

riempie la cavità oronasale portandosi in basso libera le lamine

palatina che da verticali passano orizzontali e si fondono sulla linea

mediana con il setto nasale e anteriormente col palato primario.

Malformazione congenita: mancata fusione dei bottoni embrionali

fronto-nasali e mascellari VI-VII settimana. Mancata fusione dei

processi palatini in VIII-IX settimana.

Epidemiologia:

⁃ incidenza: 1/700 nuovi nati, in Italia 1/900 nuovi nati;

⁃ distribuzioni per tipo: palatoschisi isolata 40%, labioschisi 20%,

labbro-palato-schisi (40%).

Labio-palato-schisi monolaterale completa: assenza completa del

pavimento osseo nasale, setto nasale deviato verso il lato sano.

Inserzione scorretta del muscolo orbicolare a livello del setto e

dell’ala nasale.

Labio-palato-schisi bilaterale completa: assenza da entrami i lati

dell’intera struttura ossea del pavimento nasale. La premaxilla isolata

è retta dal vomere e dal setto setto nasale, sporge in avanti e può

essere mobile.

Eziopatogenesi:

⁃ multifattoriale: genetica (20-30% dei casi), ambientale (70% dei

casi, fumo, carenza di acido folico, assunzione di farmaci in

gravidanza).

Aspetti clinici più rilevanti nelle LPS:

⁃ estetica facciale naso-labiale: esiti cicatriziali, asimmetrie tessuti

molli e duri.

⁃ funzione masticatoria: difetti di crescita scheletrica,

malocclusioni, agenesie, malformazioni dentarie,

soprannumerari (agenesia incisivo laterale in sede schisi nel

50% dei casi);

⁃ fonesi: incompetenza velo-faringea, rinolalia (il 20% dei

bambini affetti da LPS necessitano di terapia logopedica);

⁃ audiologia: otiti ricorrenti (tube orizzontali rendono difficile il

drenaggio dall’orecchio medio al faringe) - se non

adeguatamente trattate possono evolvere in otiti croniche

purulente dell’orecchio medio;

⁃ psicologia/psichiatria: difficoltà di accettazione del difetto,

nevrosi o psicosi.

Cleft team: deve trattare almeno 30 nuovi casi all’anno —> chirurgo

maxillo facciale + genetista + psicologo + ortodontista + foniatra +

otorino + odontoiatra + pediatra + logopedista.

Crescita nella LPS:

⁃ fattori intrinseci: ipoplasia dei tessuti, deficienza mesenchima e

migrazione cellule cresta neurale nell’area facciale durante la

formazione dei processi facciali, associazione elevata agenesia

laterale e ipoplasia mascellare;

⁃ fattori funzionali: postura linguale bassa, respirazione orale;

⁃ fattori iatrogeni: la chirurgia inibisce la crescita craniofacciale

per la tensione esercitata dalla retrazione dei tessuti cicatriziali,

ma è ancora controverso quale intervento inibisca maggiormente

la crescita o se sia il timing a influire di più.

Struttura primariamente affetta è il mascellare superiore, che cresce

meno rispetto ad un soggetto sano (ipoplasia nei tre piani dello

spazio).

Fattori che influenzano maggiormente la crescita nelle LPS sono il

protocollo chirurgico e l’esperienza del chirurgo. Esistono 201 centri

in Europa con 194 protocolli diversi. Ancora poche certezze sui fattori

di maggiore importanza.

Protocollo Smile House Milano:

⁃ nascita: ortopedia prechirurgica;

⁃ 6-9 mesi: chiusura labbro e naso + palato molle;

⁃ 18-24 mesi: chiusura palato duro.

Ruolo dell’odontoiatria nella cura delle LPS:

⁃ prevenzione e cura delle carie e delle malattie parodontali;

⁃ riabilitazione restaurativa, protesica, implantoprotesica.

Ruolo dell’ortodontista:

⁃ ortopedia pre-chirurgica;

⁃ ortodonzia tradizionale;

⁃ follow-ip della crescita.

Ortopedia pre-chirurgica: il 54% dei 201 centri in Europa fa ortopedia

prechirurgica in LPS monolaterali (placche passive + cerotto).

La placca viene usata nei casi di schisi ampie, al fine di impedire

interposizione della lingua, per favorire riavvicinamento dei monconi

ossei, per favorire “contatto” genitori paziente e Centro, può essere di

aiuto al bambino nella nutrizione.

LPS bilaterali:

⁃ placche passive con modellatori nasali.

Ortopedia pre-chirurgica: nessuna influenza sull’entità e sulla qualità

della crescita del mascellare a fine crescita.

Appunti di Ortodonzia, 21/03/2017

Biomeccanica.

Basi biologiche del movimento dentale.

1. Biologia del movimento dentale.

2. Biologia dei differenti movimenti dentali.

3. Durata delle forze ortodontiche.

4. Effetti indesiderati delle forze ortodontiche.

L’applicazione prolungata di una pressione su un elemento dentario

ne causa lo spostamento attraverso un rimodellamento osseo

circostante.

Forza ortodontica: forze applicate agli elementi dentari che

influenzano apposizione e riassorbimento osseo nel contesto del

legamento padronale e nei siti di crescita ossei distanti dagli elementi

dentari.

Il dente si muove trascinando il proprio sistema parodontale insieme

al processo alveolare —> la risposta ossea è mediata dal legamento

pardoontale.

La forza applica a livello dentale influenza il rimodellamento osseo in

siti distanti dagli elementi dentari —> apposizione o riassorbimento

ossei sono a livello dei siti di crescita ossei.

Il legamento parodontale occupa uno spazio di circa 5 mm ed è

costituito da fibre collagene con andamento obliquo verticale, per

contrastare le forze masticatorie. Il legamento contiene anche dei

fluidi tessutali (fisiologica funzione di ammortizzatore alle forze

masticatorie) e una componente cellulare (cellule indifferenziate o

parzialmente differenziate fondamentali per il rimodellamento delle

strutture ossee e parodontali).

Risposta all’attività masticatoria.

Azione di forze pesanti (da 1-2 kg a 50 kg) e intermittenti —>

presenza del fluido tissutale incomprimibile —> trasmissione della

forza alle ossa che di conseguenza si flettono —> generazione di una

corrente piezoelettrica che modifica la struttura delle ossa in relazione

alla necessità funzionale.

Se l’applicazione di una forza è prolungata, come nel trattamento

ortodontico, il dente è schiacciato all’interno del legamento

parodontale e avviene un espulsione del fluido tissutale del

legamento. Una forza prolungata di lieve entità produce una risposta

di adattamento con rimodellamento osseo, mentre una forza intensa

può provocare dolore per stimolazione delle fibre amieliniche.

Il legamento parodontale agisce attivamente anche nel bilanciare un

equilibrio di forze non perfettamente in equilibrio. A livello

dell’arcata superiore la forza esercitata dal labbro superiore è

maggiore di quella della lingua, a livello dell’arcata inferiore è il

contrario. Il legamento parodontale va ad ammortizzare questa

differenza di forze e ad equilibrare il sistema.

Entità della forza.

Esiste una forza soglia al di sotto della quale le forze ortodontiche

sono inefficaci nel determinare un movimento dentale attivo. La

stabilizzazione del parodonto sembra sia in grado di resistere a

pressioni nell’ordine dei 5-10 g/cm.

Come si genera il movimento ortodontico:

⁃ teoria bioelettrica: generazione di correnti elettriche determinare

dalla flessione dell’osso alveolare sottoposto a carico;

⁃ teoria pressione tensione: cambiamenti di flusso sanguigno

determinati da una variazione della pressione/tensione sulle

strutture del legamento parodontale.

Teoria bioelettrica:

⁃ generazione di un potenziale elettrico all’applicazione della

forza (migrazione di elettroni);

⁃ struttura cristallina dell’osso;

⁃ mantenimento del trofismo osseo nella normale attività;

⁃ decadimento rapido del potenziale se la forza è continua.

Teoria pressione-tensione:

⁃ movimento dentale controllato da segnali chimici;

⁃ modificazione del flusso ematico nel legamento parodontale;

⁃ compressione in alcune zone e trazione in altre;

⁃ modificazioni della tensione di ossigeno.

Queste modificazioni di irrorazione causano dei cambiamenti chimici

e inducono una differenziazione cellulare.

Alterazioni del flusso ematico conseguente alla variazione di

pressione esercitata sul legamento parodontale —> sintesi o rilascio

di messaggi chimici —> attivazione di cellule specializzate.

Maggiore è la forza applicata sul legamento parodontale, maggiore è

la riduzione del flusso ematico, fino ad arrivare ad un’alterazione del

flusso ematico o ad una ischemica.

In meno di 1 secondo il fluido del legamento parodontale è

incompatibile: si deforma l’osso alveolare sottoposto a carico e si

genera un segnale piezoelettrico (sia per la forza leggera che pesante).

Nel giro di 1-2 secondi il fluido viene spremuto dallo spazio del

legamento e il dente si sposta al suo interno. Dopo 3-5 secondi, nel

caso di una forza leggera, varia la perfusione dei vasi e le fibre sono

distorte meccanicamente, mentre nel caso di una forza pesante, si

occludono i vasi sanguigni.

Nel giro di qualche minuto, nel caso di forza leggera, avremo

alterazione della tensione di ossigeno con rilascio di citochine, nel

giro di qualche ora abbiamo cambiamenti metabolici, nel giro di 4 ore

aumento di AMPc e differenziamento cellulare, nel giro di 2-3 giorni

inizia lo spostamento dentale in seguito a rimodellamento osseo.

Nel caso di una forza pesante, nel giro di qualche minuto, avremo

interruzione dell’irrorazione del legamento, nel giro di qualche ora

morte cellulare, nel giro di 2-3 giorni avremo differenziamento

cellulare negli spazi adiacenti al legamento e solo dopo 7-14 giorni

vedremo spostamento dentale a partire dalle aree adiacenti.

Riassorbimento diretto:

1. variazione dei messaggeri nello spazio del legamento

parodontale in circa 4 ore (AMPc, prostaglandine, NO);

2. attivazione degli osteoclasti nel lato di compressione di 48 ore;

3. attivazione tardiva degli osteoblasti sul lato di tensione.

Per le apparecchiature rimovibili, il tempo necessario per esercitare

un’ azione ortodontica, è di almeno 4 ore.

Riassorbimento indiretto:

1. completa occlusione dei vasi del legamento parodontale;

2. necrosi sterile della zona compressa e formazione di un’area di

ialinizzazione;

3. perdita completa della componente cellulare;

4. comparsa di osteoclasti dal versante midollare con un ritardo di

giorni (7-14 giorni).

Una revisione sistematica della letteratura, pubblicata nel 2003, ha

evidenziato che non ci sono evidenze scientifiche per le quali si possa

stabilire un livello di forza ottimale per il riassorbimento diretto.

Effetto biologico di una forza:

⁃ intensità della forza;

⁃ area del legamento parodontale coinvolto: ad ogni elemento

dentale corrisponde una quantità di area di legamento che lo

rende più o meno mobile (ad es. sarà molto più facile muovere

un incisivo inferiore, rispetto ad un sesto superiore);

⁃ tipologia di movimento ortodontico;

⁃ durata della forza e suo decadimento (noi utilizziamo dispositivi

che immagazzinano energia appena montati e pian piano, nel

corso del trattamento, perdono energia).

Centro di resistenza: punto in cui si concentra la resistenza al

movimento di un oggetto (punto fisso, determinato anatomicamente).

Il centro di resistenza di un dente si trova all’incirca nel punto di

mezzo della porzione radicolare inserita nell’osso alveolare (2/3

dall’apice radicolare).

Centro di rotazione: punto attorno al quale avviene la rotazione di un

corpo nello spazio (varia in base al tipo di dispositivo ortodontico

utilizzato e al tipo di forza applicata).

Nel movimento di tipping (inclinazione incontrollata dell’elemento) il

centro di resistenza coincide con il centro di rotazione. Forza di 35-60

grammi. La forza è incontrollata perché non abbiamo elementi di

controllo per verificare dove si trovi la radice del dente.

Movimento di tipping:

⁃ applicazione di una forza singola che produce uno spostamento

coronale e inclinazione dell’elemento;

⁃ per controllare la radice è necessario associare una coppia di

forze alla forza singola.

Coppia di forza: l’intensità della coppia di forze rispetto alla forza

singola applicata, identifica il tipo di movimento dentale. Una coppia

di forza è l’insieme di due forze aventi la stessa direzione, moduli

uguali ed opposti e diverso punto di applicazione.

Per controllare la radice è necessario generare una coppia di forze

all’interno dello slot.

Movimento di torque: prevale il momento della coppia (Mc), rispetto

al momento della forza (Mf).

Movimento corporeo: forze nell’ordine dei 70-12 grammi.

Movimento di intrusione: applicazione di forze molto leggere (20

grammi), la forza va applicata in prossimità dell’apice radicolare per

un’estensione di area molto limitata, il dente subisce quasi sempre

anche un movimento di tipping.

Movimento di estrusione: idealmente richiede solo tensione del

legamento parodontale, il dente subisce quasi sempre anche un

movimento di tipping con conseguenti aree di compressione, bisogna

evitare forze pesanti per consentire estrusione con spostamento

dell’osso circostante (forze nell’ordine dei 25-60 grammi).

Movimento di rotazione: movimento di rotazione lungo l’asse

dell’elemento, dovrebbe essere teoricamente più intensa per una

maggiore distribuzione in tutta l’estensione del legamento

parodontale, il dente subisce quasi sempre anche un movimento di

tipping (forze nell’ordine dei 35-60 grammi).

Appunti di Ortodonzia, 28/03/2017

L’odontoiatra come prescrittore: appropriatezza e giustificazione.

Riferimento legislativi.

Circolare 50 della Regione Lombardia, attuazione del D.Lgs. n. 187

del 26/5/2000.

La legge si occupa di due tipi di radioprotezione:

⁃ radioprotezione dei lavoratori e della popolazione;

⁃ radioprotezione del paziente: responsabile dell’impianto

radiologico, esercente, medico specialista, esperto in fisica

medica.

Nel 2007 l’ICRP ha stilato una nuova direttiva, in Italia ci

adegueremo entro il 18 febbraio 2018.

Articolo 3, D.Lgs. 187/2000: “Qualsiasi esposizione deve mostrare di

essere sufficientemente efficace mediante la valutazione dei potenziali

vantaggi diagnostici….”

Ogni esame radiologico deve sottendere il principio di giustificazione.

Il principio di giustificazione sottende i criteri di appropriatezza

all’esecuzione di un esame diagnostico. Un esame è appropriato solo

quando esso aggiunge valore al sospetto diagnostico, corregge il

sospetto diagnostico o modifica la gestione clinica del paziente.

Utilità dell’esame prescritto: efficacia della procedura nel modificare

la gestione del problema clinico per il quale l’esame è richiesto.

Disponibilità di esami precedenti.

Esami alternativi: possibilità di ottenere le stesse informazioni da un

esame che comporti un minor rischio per la salute, in particolare in

ambito pediatrico.

Evoluzione naturale e tempi di progressione.

Il principio di giustificazione deve essere valutato prima di un esame

radiologico, ma anche dopo.

La giustificazione preliminare di una procedura deve tenere conto

degli obiettivi specifici del singolo esame ma anche della caratteristica

della persona (disabili).

Rx periapicale:

⁃ patologia cariosa: necrosi pulpare, pulpite reversibile/

irreversibile, ascesso alveolare cronico (non si esegue un

endorale in caso di ipersensibilità dentinale);

⁃ patologia traumatica dento-alveolare e dento-facciale;

⁃ sospetto di patologia parodontale: solo se segni e sintomi di

infiammazione + sondaggio parodontale (in caso di sondaggio >

4 mm si esegue uno status radiografico);

⁃ sospetto di perdita ossea;

⁃ etc…

Radiografie occlusali:

⁃ dimostrazione della posizione vestibolare o linguale di lesioni o

anomalie;

⁃ visualizzazione di calcoli salivari delle ghiandole sottolinguale e

sottomandibolare;

⁃ etc…

Indicazioni all’OPT:

⁃ traumi cranio-facciali;

⁃ in dentizione mista 8-10 anni: valutazione dello sviluppo

dentario (soprattutto dei canini superiori per valutare possibile

inclusione);

⁃ in dentizione permanente 14-16 anni: valutazione delle gemme

dei III molari;

⁃ evitarla in bambini in dentizione decidua, salvo carie destruenti

diffuse, traumi, inizio terapie ortodontiche. In ortodonzia va

fatta prima di ogni terapia ortodontica e prima della fase del

debonding.

Teleradiografia Latero-Laterale:

⁃ studio delle malocclusioni;

⁃ studio delle proporzioni dento-facciali;

⁃ trattamento ortodontico che modifichi le posizioni relative delle

ossa mascellari (sagittali e verticali) e degli elementi dentari

(incisivi);

⁃ monitoraggio del trattamento.

Calcolo del momento auxologico, stadio vertebrale:

⁃ CS1: il picco di crescita mandibolare non avverrà prima di due

anni;

⁃ CS2: il picco di crescita mandibolare avverrà non prima di 6

mesi ed entro 1 anno;

⁃ CS3: il picco di crescita mandibolare inizierà di lì a poco;

⁃ CS4: il picco di crescita mandibolare è avvenuto da poco;

⁃ CS5;

⁃ CS6:

Teleradiografia Postero-Anteriore:

⁃ valutazione dei rapporti cranio maxillo dentali sul piano

trasverso e sul piano verticale.

Tomografia computerizzata:

⁃ multistrato “Fan Beam”: emissione di raggi X a pennello,

progressivo movimento del lettino con il paziente sdraiato. Il

software di rielaborazione utilizzato in odontoiatria si chiama

“DENTASCAN”.

⁃ volumetrica Cone Beam: emissione di un fascio di raggi X

conico che compie un’unica rotazione di 360 gradi intorno al

paziente, simultaneamente ed in modo reciproco rispetto ad un

unico detettore.

Bisogna minimizzare il rischio di danneggiare importanti strutture

anatomiche e solo se cambia l’approccio operatorio in modo

significativo o il tipo di trattamento indicato.

Indicazioni Cone Beam:

⁃ chirurgia orale;

⁃ denti sovrannumerari;

⁃ implantologia;

⁃ LPS;

⁃ malformazioni cranio-facciali - chirurgia ortognatica;

⁃ anomalie ATM (non è l’esame di prima scelta, si fa la RM);

⁃ analisi delle vie aeree.

Principio di ottimizzazione ALARA.

Livelli diagnostici di riferimento LDR: livelli di dose in aria da non

superare nell’esecuzione dei più comuni esami radiologici (per

garantire che l’esposizione nei diversi centri sia regolamentata ed

uniforme).

Se > LDR: pratiche eseguite in modo non corretto e non ottimizzate

(su pazienti normotipi).

Strategie per minimizzare l’esposizione a radiazioni ionizzanti:

⁃ eseguire solo esami TC necessari;

⁃ valutare altri esami a minor dosaggio;

⁃ aggiustare i parametri di esposizione in base a: dimensioni del

paziente, regione analizzata, organo-sistema analizzato;

⁃ utilizzare protocolli “ad hoc” per tipologie di pazienti (uomo,

donna, bambino).

Rdiografie intraorali:

⁃ dose efficace: 2-5 mSv;

⁃ voltaggio: 60-70 kV;

⁃ utilizzare recettori digitali.

Ortopantomografia: 10 mSv - 38 mSv.

Cone Beam vs TAC, benefici Cone Beam: impostazione dei dati 3D,

capacità di generare immagini 2D (teleradiografia,

ortopantomografia), possibilità di effettuare scansioni con geometria

verticale, alta risoluzione, ottime prestazioni in termini di risoluzione

spaziale, facile gestione, piccole dimensioni, costi ridotti, minore

formazione di artefatti causati da metallo, facile accessibilità,

possibilità di rielaborare le immagini.

Cone Beam vs TAC, svantaggi Cone Beam: basso range di contrasto,

dimensioni limitate del detettore, artefatti da “troncamento” (presenza

del craniostato).

Il principale beneficio è la riduzione della dose del 20-30%.

Small FOV: 50 mSv.

Medium FOV: 100 mSv.

Large FOV: 150 mSV.

Oltre al FOV si può ridurre il tempo di scan, aumentare il Voxelsize.

Per comunicare la dose somministrata al paziente si può esprimere la

dose radiologica dell’esame specifico o in numero di rx torace o in

numero di giorni di esposizione al fondo ambientale (in Italia

l’esposizione al fondo naturale è di 2 mSv all’anno).

Dose efficace: è una grandezza per fornire in modo sintetico la stima

del rischio stocastico globale associato all’esposizione di un gruppo di

individui ad un campo di radiazioni. Può essere utilizzata come un

indicatore genetico di rischio medio per una popolazione. La dose

efficace niente conto della diversa radiosensibilità dei tessuti.

Gray: dose assorbita, D.

Appunti di Ortodonzia, 04/04/2017 (Dott. Fornaciari)

Forze continue:

⁃ forze leggere: spostamento progressivo favorito dal

riassorbimento di tipo frontale;

⁃ forze pesanti: lo spostamento avverrà dopo un tempo necessario

al fenomeno del riassorbimento sottominante (7-14 giorni);

⁃ evitare forze continue e pesanti.

Forze interrotte: decadono a zero tra una riattivazione e l’altra.

Forze intermittenti: tipiche delle apparecchiature rimovibili. La forza

pian piano decade, ha efficacia solo quando l’apparecchio è inserito e

tra un appuntamento e l’altro la forza decade.

Ci sono farmaci che interferiscono con il movimento ortodontico:

⁃ bifosfonati (3 mesi dall’assunzione): farmaci che alterano la

velocità con cui avviene il processo di rimaneggiamento osseo;

⁃ anticonvulsivanti (fenitoina);

⁃ alcune tetracicline;

⁃ FANS e inibitori delle prostaglandine (attenzione nel

trattamento dell’artrite).

Effetti avversi del movimento ortodontico:

⁃ mobilità e dolore: allargamento dello spazio parodontale e

disorganizzazione delle fibre collagene, mobilità eccessiva in

conseguenza di forze pesanti continue e trauma occlusale,

indolenzimento per circa 4 giorni, dolore causato da zone

ischemiche nel legamento parodontale;

⁃ effetti pulpari: reazione pulpare minima, perdita di vitalità con

storia clinica di traumi pregressi, perdita di vitalità per

spostamento bruschi e non controllati dell’apice radicolare;

⁃ effetti sulla struttura radicolare: marcatura del cemento

adiacente alle aree necrotiche (nel preparato istologico il

cemento mostra dei segni di rimaneggiamento profondo - piccoli

“pozzetti” all’interno del cemento), aree di rimaneggiamento di

cemento e dentina, danno più frequente relativo agli apici

radicolari, riassorbimento generalizzato;

⁃ effetti a livello osseo: minimi effetti a livello osseo a meno che

non siano presenti problematiche di tipo parodontale (se c’è

malattia parodontale attiva il trattamento ortodontico è

controindicato), perdita media stimata di 0,5 mm di livello osseo

se non inferiore, perdita di 1 mm nei siiti prossimi ad estrazioni

dentarie a scopo ortodontico.

Biomeccanica in ortodonzia.

Intorno agli anni ’60, Andrews analizzò 120 casi non trattati

ortodonticamente e cercò di analizzare i caratteri comuni

dell’occlusione ideale. Questo studio è di riferimento per qualsiasi

trattamento ortodontico.

Trovò sei caratteristiche comuni, definitive “Sei Chiavi

dell’occlusione di Andrews”:

⁃ relazioni interarcata;

⁃ angolazione della corona - TIP;

⁃ inclinazione della corona - TORQUE;

⁃ rotazioni;

⁃ contatti stretti;

⁃ curva di Spee (nella maggior parte dei casi doveva essere vicina

all’appiattimento).

Individuò per ogni elemento l’asse lungo della corona clinica e andò

ad analizzare il TIP e il TORQUE.

Il TIP è l’inclinazione mesio-distale dell’elemento.

Il TORQUE è l’inclinazione vestibolo-linguale.

Con un filo rotondo si riesce a controllare solo il TIP, mentre con un

filo rettangolare si controllano sia il TIP che il TORQUE.

Forza: ciò che è in grado di indurre una variazione dello stato di

quiete o di moto di un corpo.

La forza è una grandezza fisica vettoriale. La somma di più forze è

sottoposta alle leggi delle somme di vettori. E’ misurata in grammi,

once o Newton. Genera un movimento di tipo ortodontico provocando

un’alterazione pressoria a livello parodontale.

Intensità della forza - Linea di azione della Forza - Direzione della

Forza - Punto di applicazione della Forza.

Queste quattro caratteristiche portano ad una diversa tipologia di

movimento:

⁃ tipping (movimento di inclinazione, può alterare l’inclinazione

sia in senso vestibolo-linguale sia in senso mesio-distale, quindi

può causare movimenti sia di TIP che di TORQUE);

⁃ traslazione (movimento corporeo);

⁃ torque;

⁃ rotazione;

⁃ intrusione ed estrusione.

Centro di resistenza: punto in cui si concentra la resistenza al

movimento di un oggetto (2/3 dall’apice radicolare, varia in base alla

presenza più o meno maggiore di supporto parodontale, per i molari

solitamente è a livello della forcazione radicolare).

Centro di rotazione: punto attorno al quale viene la rotazione di un

corpo nello spazio (varia a seconda della forza che andiamo ad

applicare).

Momento di una forza: “tendenza di una forza a produrre un

movimento di rotazione o inclinazione di un elemento dentale”. É

ricavato dal prodotto dell’intensità della forza, moltiplicato per il suo

braccio. Il braccio della forza è definito come la distanza tra il centro

di resistenza dell’elemento e la linea di azione della forza. Unità di

misura del momento: g x mm.

Movimento di estrusione: idealmente richiede solo tensione del

legamento parodontale.

Appunti di Ortodonzia, 11/04/2017 (Dott. Fornaciari)

Biomeccanica in ortodonzia:

⁃ tre fasi del trattamento ortodontico multibracket;

⁃ applicazioni dei fili ortodontici nelle fasi di trattamento;

⁃ frizione nelle meccaniche ortodontiche;

⁃ ancoraggio in ortodonzia.

Abbiamo tecniche ad arco continuo e tecniche ad arco segmentale (fili

sezionali che non prendono tutta la arcata, ma parte di essa - la

maggior parte delle tecniche è ad arco continuo).

Indeterminazione del movimento ortodontico ad arco continuo:

⁃ impossibile riprodurre biomeccanicamente un sistema

multibracket ad arco continuo;

⁃ sistema biomeccanico multi-coppia;

⁃ coppie di forze che si modificano e si influenzano a vicenda

durante il movimento;

⁃ sistema in continuo mutamento e fisicamente non determinabile.

Fasi di trattamento comuni a tutte le terapie:

⁃ allineamento e livellamento: alla fine di questa fase bisogna

avere le arcate ben livellate e gli elementi allineati.

⁃ fase di lavoro (in questa fase si pone una correzione a livello

della dentatura e varia da paziente a paziente);

⁃ rifinitura.

Obiettivi della I fase:

⁃ allineamento di tutti gli elementi;

⁃ livellamento delle arcate:

⁃ risoluzione delle rotazioni.

La I fase è indispensabile per arrivare alle inserzione di archi più

pesanti e rigidi che consentano la successiva fase di lavoro.

Obiettivi della II fase:

⁃ risoluzione di classe;

⁃ eventuale chiusura degli spazi estrattivi se presenti.

Nelle prime due fasi di trattamento è fondamentale il controllo

dell’ancoraggio al fine di evitare qualunque movimento dentale

indesiderato (se muovo un dente avrò un contromovimento dalla parte

opposta dell’arcata che serve per controbilanciare). E’ fondamentale il

controllo dei contromovimenti, per evitare di avere movimenti

indesiderati.

La rifinitura è l’ottimizzazione delle singole posizioni dentali (in

questa fase si usa un arco più flessibile che consenta micromovimenti

dei denti).

Obiettivo della fase III: obiettivo principale è la rifinitura delle singole

posizioni dentali e l’ottimizzazione dell’intercuspidazione.

Fili ortodontici durante le diverse fasi delle terapia.

Requisiti ideali dei fili:

⁃ alta resistenza (non rompersi durante un ciclo di carico

particolare);

⁃ elevata flessibilità (per raggiungere tutte le malposizioni);

⁃ buona modellabilità;

⁃ buona finitura superficiale (gli elementi devono poter scorrere

sui fili - scorrimento dei fili);

⁃ costo contenuto;

⁃ biocompatibilità e resistenza alla corrosione.

Requisiti ideali dei fili nella I fase: occorre avere un filo ad alta

flessibilità (assolutamente non rigido), ad alta resistenza, con buona

finitura superficiale, a costo contenuto, biocompatibile e resistente alla

corrosione. I fili utilizzati in questa fase solitamente sono in lega

Nichel - Titanio.

Caratteristiche Nichel - Titanio: non deformabile, superelasticità,

elevato ritorno elastico, elevato raggio d’azione, discreta finitura

superficiale. I fili in Nichel - Titanio hanno la capacità di mantenere

costante la forza durante la deattivazione (la deattivazione è data dal

ritorno elastico del filo e la deattivazione è costante). Vi è inoltre la

possibilità di aumentare la flessibilità del filo diminuendo le

dimensioni del bracket.

La flessibilità del filo è direttamente proporzionale al cubo della

lunghezza del filo tra due bracket. La flessibilità del filo è

inversamente proporzionale alla quarta potenza del diametro della

sezione del filo.

Tutti i fili ortodontici hanno la sezione espressa in millesimi di

pollice: .012, .013, .014, .016 —> possibilità di aumentare la

flessibilità del filo diminuendone la sezione.

Nella fase di livellamento vi è la necessità di portare tutti gli elementi

sullo stesso piano per arrivare all’inserimento di archi più rigidi a

sezione rettangolare.

Allineamento: inserimento di un arco in NiTi 0.012.

Livellamento: inserimento di un arco in NiTi 0.018 x 0.022.

Requisiti ideali dei fili nella II fase:

⁃ alta resistenza;

⁃ elevata rigidità;

⁃ modellabilità;

⁃ finitura superficiale —> scorrimento;

⁃ costo;

⁃ biocompatibilità e resistenza alla corrosione.

Nella pratica clinica il filo di acciaio:

⁃ massimo controllo;

⁃ meccaniche di scorrimento;

⁃ massima efficacia nel controllo di TORQUE;

⁃ poco efficiente nelle fasi di allineamento e livellamento.

Requisiti ideali dei fili nella III fase:

⁃ alta resistenza;

⁃ rigidità e flessibilità intermedie;

⁃ modellabilità;

⁃ non necessaria finitura superficiale;

⁃ costo;

⁃ biocompatibilità e resistenza alla corrosione.

Archi ortodontici in TMA (lega al titanio e molibdeno):

⁃ elasticità intermedia rispetto all’acciaio e al NiTI;

⁃ rilascia metà forza dell’acciaio con un maggiore ritorno elastico;

⁃ ha una buona modellabilità;

⁃ non presenta meccaniche di scorrimento.

Frizione.

Le tecniche a filo dritto sono caratterizzate da meccaniche di

scorrimento —> fondamentale conoscere la frizione che si sviluppa

all’interfaccia arco-bracket.

Frizione = forza che si oppone allo scorrimento di due superfici a

contatto.

Variabili che influenzano la frizione:

⁃ serraglio arco-slot: legature (elastiche, maggiore frizione in

assoluto), bracket self-ligating (si chiudono da soli senza

legatura);

⁃ disposizione filo nello slot.

La frizione si concentra nei punti di contatto tra filo e slot dell’attacco

fino a bloccare il movimento dentale.

Se il filo è parallelo all’interno dello slot si definisce “configurazione

passiva”. Se il filo è obliquo si ha contatto alle estremità mesio-distali

dell’attacco.

Binding: nelle meccaniche di scorrimento la frizione tra filo e slot del

bracket si concentra sempre negli angoli di contatto.

Notching: il filo crea una piega netta con le estremità dello slot fino a

causare un blocco del sistema.

Ancoraggio in ortodonzia.

Terza legge di Newton (principio di azione-reazione): ad ogni azione

corrisponde una reazione uguale e contraria.

L’ancoraggio in ortodonzia è la resistenza a movimenti dentali

indesiderati. L’obiettivo è quello di massimizzare gli spostamenti

dentali desiderati e ridurre al minimo gli effetti collaterali

indesiderati.

Tutti gli elementi hanno superfici radicolari diverse tra di loro e

quindi presentano valori di ancoraggi differenti, maggiore è la

superficie di legamento parodontale maggiore sarà la sua capacità di

ancoraggio e quindi maggiore resistenza ad una forza. Gli incisivi

laterali sono gli elementi che presentano minore capacità di

ancoraggio, i molari maggiore.

Situazione di ancoraggio.

Movimento dentale reciproco = due unità di resistenza di uguali

dimensioni sono soggetti alla medesima forza distribuita in modo

simile lungo il loro legamento parodontale. Si muovono l’uno verso

l’altro di uguale quantità di spazio.

Ancoraggio nella chiusura degli spazi.

Possiamo aver bisogno di un ancoraggio massimo = l’unità di

ancoraggio non deve muoversi: la forza di reazione non deve produrre

alcun movimento, deve agire solo la forza di azione.

Ancoraggio rinforzato = quando vogliamo che sia l’unità attività a

compiere il maggior spostamento rispetto all’unità reattiva, possiamo

aumentare il numero dei denti coinvolti nell’unità di ancoraggio.

Forza di reazione distribuiti su una superficie di legamento

parodontale più ampia.

Ancoraggio medio = l’unità di ancoraggio si muove sottoposta alla

forza di reazione.

Ancoraggio minimo = sono le forze di reazione a determinare la

maggior parte del movimento dentale.

Ancoraggio assoluto —> movimento senza effetti indesiderati (le

forze di reazione non si scaricano sugli altri elementi dentali ma sulle

miniviti inserite nell’osso).

Appunti di Ortodonzia, 02/05/2017

APPARECCHIATURE FISSE: MERCEOLOGIA

Apparecchiature fisse: multibande e multibrackets: spostamento

tridimensionale nei 3 piani dello spazio. Prima fase di allineamento e

livellamento, seconda fase di movimento attivo, stabilizzazione e

rifinitura e contenzione. Attacchi esistono con differenti prescrizioni.

Standard edgewise (attacco non informato, tip e torque zero),

andrews, roth, alexander, begg, speed, bioefficiente, bioprogressiva

hanno informazioni a seconda della bocca ideale. Impostazione

diagnostica, indicazioni terapeutiche, principi di biomeccanica. Le

apparecchiature fisse sono fatte da: bande, attacchi, fili, strutture

ausiliarie (molle, legature, elastici).

Fino agli anni ’90 non esistevano i brackets, ma si mettevano le bande

su tutti i denti. Oggi usate per i molari, premolari (espansori su 4

denti), usati per forze elevate perche’ sono resistenti, lega in acciaio e

cromo cobalto. Farle calzare correttamente, tengono sporco.

Attacchi: ovvero bracket, le classiche stelline. Fatta da base

dell’attacco che aderisce allo smalto, un corpo con presenza dello slot

ovvero spazio in cui viene adagiato l’arco e delle alette di legature, ci

puo’ essere un pin se vogliamo usare elastici, molle ecc. Bracket ci

permette di vincolare l’arco che e’ la parte attiva ai dente che devono

essere mossi. Importante posizionare correttamente il bracket.

Caratteristiche dei bracket ortodontici: materiali, dimensioni dello

slot, larghezza e forma attacco, informazioni dell’attacco, attacchi

autoleganti. Quelli piu’ diffusi sono in lega in acciaio e cromo

cobalto, sono piu’ economici, funzionano bene perche’ fanno avere

minor attrito, pero’ si vedono dal punto di vista estetico, si staccano

meno facilmente. Attacchi in ceramica, possono anche avere slot in

acciaio, offrono maggiore attrito; vantaggio estetico, svantaggio è che

costa molto di più, si rompe e si stacca più facilmente con maggior

rischio di danno dello smalto. Meglio se metti lo slot in metallo.

Attacchi in resina che sembrano esteticamente validi, ma hanno un

attrito ancora maggiore e assorbono tantissimo i pigmenti, si

consumano tantissimo, quindi sono quelli meno validi, anche se più

economici di quelli in ceramica. Dimensioni dello slot. Parti da archi

leggeri e rotondi che non interagiscono con slot rettangolare, che

servono solo per allineamento e livellamento, poi archi rigidi,

rettangolari e più spessi. Arco 18 x 25, 22 x 0.0028 inch. Un attacco

più piccolo ci permette di avere prima controllo del torque anche con

archi più piccoli. Laghezza e forma. Alette possono essere singole o

gemellari (oggi gemellari). Un attacco più largo consente un maggior

controllo sulle rotazioni perchè arco ha superficie d’appoggio

maggiore. Un attacco più piccolo può dare meno fastidio e consente

di avere una maggiore distanza tra i due bracket per cui si applicano

forze più leggere e continue che sono l’ideale. Basette non sono lisce

per avere maggior ritenzione. Mordenzatura, bonding e composito per

avere adesione allo smalto. Oggi si usano tecniche a filo dritto

(straighwire), più semplice rispetto a quelle con archi in attacco che

devono essere piegati. Informazioni dunque devono essere

nell’attacco. Molto spesso pero’ alla fine del lavoro serve fare delle

pieghe. Informazioni nell’attacco: angolazione o tip (angolo che si

forma tra asse del dente e una linea del piano occlusale, e’

l’inclinazione mesiale e distale), torque è angolazione vestibolare e

linguale. Altra informazione è inset e offset (spessore del bracket) :

attacco più spesso spingerà più dente in direzione palatale rispetto

all’arco (dente lontano all’arco), mentre un arco più sottile dente starà

più all’esterno (dente sta più vicino all’arco). Se attacco e’ più spesso

in distale questo farà ruotare. Quelli standard edgewise hanno tip e

torque a zero, non hanno informazioni. Esistono anche gli attacchi

autoleganti, come i Damon, dove c’è uno sportellino per far entrare

l’arco. Arco diminuisce attrito, per cui si aumenta la velocità delle

prime fasi del trattamento ortodontico. Oppure ci sono delle Smartclip

che tengono arco nel bracket. Puo’ resistere ovviamente fino ad una

forza preimpostata. Vantaggio e’ diminuzione della frizione per cui

arco è più libero di scorrere.

Fili: movimento ottimale e’ quello ottenuto con forze leggere e

continue, vantaggio enorme con gli archi in NiTi. Fili possono essere

classificati a seconda della lega e della conformazione geometrica.

Arco tondo non permette di gestire il torque. Materiali: leghe in oro

(fino agli anni ’50), leghe in acciaio e crono cobalto, leghe in nichel

titanio, leghe in titanio molibdeno (TMA - beta titanio). Acciaio e’ un

arco rigido che possiamo modellare, nichel titanio esprime forze

molto leggere ed e’ molto elastico, leghe in titanio molibdeno sono

una via di mezzo. Flessibilità dell’arco e’ proporzionale al cubo della

lunghezza di filo tra i due bracket. Se invece avvicino l’arco e’ meno

flessibile. Fili devono avere elevata flessibilità’, ma non sempre, ad

esempio nel caso della terapia estrattiva. Deve avere possibilita’ di

sopportare saldature, perche’ a volte. NiTi: memoria di forma e super

elasticità; svantaggi: impossibilità di fare pieghe e saldature, e alto

costo. Arco linguale: filo 0.7 – 0.9 mm di diametro; ancoraggio e

stabilizzazione durante le fasi attive del trattamento, usato come

mantenitore di spazio. Non va tenuto troppo tempo perche’ dove ci

sono bande c’e’ aumento di rischio di carie e malattia parodontale.

Apparecchiature fisse ortopediche – ortodontiche

Permettono di influire sulla crescita delle basi ossee.

ERP: aumentare dimensione trasversale. Ci sono 4 bande, connettori e

vite centrale che e’ la parte attiva. Indicazione: contrazione del

diametro trasverso dell’arcata mascellare. Dai 6 anni fino a 12-14

anni, alcuni autori consigliano anche fino a 16 anni. Può essere usato

fino a quando la sutura ce lo permette, cioè non e’ ancora totalmente

ossificata, massimo fino a 25 anni a livello teorico. Esempio di

indicazione: deficit di spazio, cross bite. Si vincola se si può ai denti

da latte intanto poi esfoliano, in alternativa molari permanenti. In

realtà vengono coinvolte anche altre suture da questo processo. Anche

arcata inferiore puo’ seguire movimento: denti inferiori si

vestibolarizzano un po’. Doppio arco di Delaire: terza classe

scheletrica, dimensione del mascellare deficitaria. Sono forze molto

pesanti, anche 450 g. portata la notte e qualche ora durante il giorno

(14 ore). Prima degli 8 anni, mai dopo i 10 anni. Solo la Delaire da

sola si usa fino ai 7 anni se no non funziona. Fino ai 10 anni posso

fare prima una fase di espansione e poi la Delaire, perche’ cosi prima

ho aperto le suture del mascellare superiore, cosi’ riusciamo a usare la

maschera anche in fase più tardiva, fino ai 10 anni. Volendo si può

fare espansore direttamente con i ganci per la maschera.

Procedure di bandaggio e di sbandaggio.

Applicazione di bande ortodontiche. Banda della dimensione giusta

per i denti. Per creare spazio per mettere la banda si mettono elastici

separatori per una settimana. Poi cementiamo la banda con cemento

vetro ionomerico, si usa uno spingi bande. Banda non deve andare

sotto gengiva a danneggiare il parodonto, ne troppo occlusale. Flora

batterica cambia in prossimita’ delle bande ortodontiche e in modo

pericoloso perchè e’ flora che da malattie parodontali. Attacchi

ortodontici: procedure. Si pulisce dente, si tiene asciutto. Adesione

con resine: mordenzante, bonding (resina liquida) e composito. Come

per la conservativa si possono avere: adesivo tradizionale o self

etching ecc.. esistono anche bracket già col composito. Importante e’

dove posizioniamo bracket sulla corona clinica: al centro. Per aiutarci

sull’altezza possiamo usare degli altimetri, cioe’ a che distanza dal

margine incisale e’ il bracket; cosi’ siamo costanti nel posizionamento

del bracket. Pinzetta porta attacchi serve a prendere l’attacco.

Considera altezza, posizione mesio distale. Pinza togli bande: con la

punta togliamo la banda, altra parte si appoggia al dente per non tirare

anche il dente. Pinze per togliere il bracket: tronchese (schiacciamo

sulle alette, bracket si deforma e si stacca senza tirare), pinza di LODI

(si usa per gli attacchi in ceramica che si rompono piu’ facilmente,

minor rischio di danni alla superficie del dente), pinza a granfia.

Bracket si può staccare con tutte le modalita’ possibili. Obiettivo e’

farlo staccare nell’interfaccia bracket-adesivo per cui composito

rimane sulla superficie dello smalto. Dipende molto anche dal tipo di

dente, dal tipo di bracket e dalla metodica di rimozione. Usiamo una

carborundum qualsiasi e rimuoviamo il composito. Poi dobbiamo

lisciare bene con gommino marrone e anche polishing con pasta da

profilassi. Bisogna ottenere una superficie liscia. Tronchese non

usarlo per tagliare arco perchè se no non taglia più. Pinza a becco di

uccelli serve per piegare gli archi. Pinza a tre becchi serve per tagliare

fili più spessi. Appunti di Ortodonzia, 09/05/2017

Merceologia apparecchiature fisse.

Metodiche terapeutiche:

⁃ apparecchiature rimovibili - placche;

⁃ apparecchi rimovibili ortodontiche;

⁃ -

⁃ -

⁃ -

Apparecchiature fisse multibracket.

Spostamento tridimensionale dei denti in dentatura permanente —>

finalità ortodontiche. Si ottiene uno spostamento/inclinazione degli

elementi dentari nei tre piani dello spazio.

Il trattamento ortodontico fisso prevede l’uso di: bande, attacchi, fili/

archi, strutture ausiliarie (molle, legature, mezzi extraorali, elastici,

etc…).

Le prime tecniche con apparecchiature fisse prevedevano l’uso di

attacchi ortodontici uguali per tutti i denti e i movimenti dentali erano

permessi da pieghe effettuate dall’operatore sugli archi. Attualmente

la tecnica ortodontica fissa più utilizzata è la tecnica a filo dritto o

apparecchiatura Straight Wire. All’interno del singolo bracket ci sono

tutte le informazioni da fornire al dente per il suo spostamento. Il

primo ad ideare questo tipo di apparecchiatura fu Andrews che la

presentò nel 1972.

Studio di Andrews:

⁃ 120 casi con occlusione ottimale, in dentatura permanente;

⁃ nessuno aveva eseguito trattamento ortodontico;

⁃ tutti presentavano un buon allineamento e un aspetto armonioso;

⁃ presentavo un’eccellente occlusione e nessuno necessita di un

trattamento ortodontico.

Andrews individua le sei chiavi dell’occlusione ottimale:

⁃ relazione molare;

⁃ angolazione delle corone (Tip);

⁃ inclinazione delle corone (Torque);

⁃ rotazioni;

⁃ spazi;

⁃ piani occlusali.

Prima chiave dell’occlusione: rapporti interacrcata.

In tutte queste bocca vi era una prima classe di Angle. La cresta

marginale distale del primo molare superiore occludeva con la cresta

mesiale del secondo molare inferiore. La cuspide mesio-palatina del

primo molare superiore occludeva nella fossa centrale del primo

molare inferiore. Le cuspide vestibolari dei premolari superiori

avevano un rapporto cuspide-embrasure (spazio interdentale) con i

premolari inferiori. Le cuspidi palatine dei premolari superiori

occludevano con la fossa centrale dei premolari inferiori. I canini

occludevano in I classe canina di Angle. Gli incisivi superiori

sopravanzavano gli incisivi inferiori e le linee mediane erano

coincidenti.

Seconda chiave: angolazione della corona (Tip).

Tutte le corone del campione presentavano un’angolazione positiva.

Tutte le corone dello stesso tipo presentavano angolazioni simili da un

punto di vista quantitativo.

Tip/angolazione: angolo individuato dall’asse vestibolare della corona

clinica e da una linea perpendicolare al piano occlusale. Se il dente è

angolato in distale avremo un Tip negativo, se il dente è angolato in

mesiale il Tip sarà positivo.

Terza chiave: inclinazione della corona (Torque).

Si evidenzia un’inclinazione costante per i singoli elementi:

⁃ gli incisivi superiori presentano un’inclinazione positiva ed è

maggiore per i centrali;

⁃ i canini, i premolari e i molari superiori hanno inclinazione

negativa e crescente andando in distale;

⁃ l’inclinazione delle corone degli elementi inferiori è

progressivamente negativa partendo dai centrali.

Torque/inclinazione: angolo formato dalla tangente alla superficie

vestibolare della corona clinica del dente passante per il centro e da

una linea perpendicolare al piano occlusale. Torque negativo se

inclinato palatalmente/lingualmente, Torque positivo se inclinato

vestibolarmente.

Quarta chiave: rotazioni.

Assenza di rotazioni.

Quinta chiave: contatti stretti.

Deve esserci un punto di contatto tra tutti i denti a meno che non ci sia

una discrepanza nel diametro mesio-distale delle corone.

Sesta chiave: curva di Spee.

La curva di Spee può variare in profondità assumendo una forma

piatto o leggermente concava.

L’analisi di tutte queste chiavi ha permesso di creare basi e slot degli

attacchi.

Per ciascun elemento dentale Andrews misurò:

⁃ altezza della corona clinica;

⁃ larghezza della corona clinica;

⁃ curvatura della corona clinica;

⁃ prominenza delle corone.

Questo ha permesso la creazione della base del bracket.

Per ciascun elemento dentale misurò:

⁃ valori di Tip;

⁃ valori di Torque;

⁃ profondità della curva di Spee.

Questo invece ha permesso la creazione dello slot del bracket.

Lo studio di Andrews portò alla creazione di attacchi ortodontici

programmati, che contengono informazioni per ciascun dente. Se

posizionati nel punto corretto della corona dentale, permettono

all’arco ortodontico dritto di posizionare nei 3 piani dello spazio tutti

gli elementi dentari nella posizione ideale per ottenere una corretta

occlusione.

Esistono diverse prescrizioni ortodontiche a seconda delle

informazioni contenute all’interno del bracket. Ad esempio: tecnica

Roth, MBT, Alexander.

Un attacco è costituito da: base dello slot, slot, pin o power arm

(attacchi per canini o premolari), alette per legature (servono per

legare il filo al bracket). Su ogni bracket c’è un pallino colorato che

serve all’ortodontista per sapere come va orientato. Le informazioni

contenute nell’attacco possono essere presenti o all’interno dello slot

o nella base dello slot, ciò che conta è comunque la precisione con cui

viene posizionato l’attacco.

A livello dei molari abbiamo i tubi e le bande. I tubi possono essere

singoli, doppi o convertibili. In alternativa ai tubi si possono usare le

bande, ma il loro posizionamento è meno preciso rispetto ai tubi.

Caratteristiche degli attacchi ortodontici:

⁃ angolazione;

⁃ rotazione;

⁃ torque;

⁃ dimensione slot: 0,018 x 0,025 inch (pollice) oppure 0,022 x

0,028 inch;

⁃ larghezza: gli slot possono essere singoli o gemellari (si

utilizzano molto di più quelli gemellari che sono più precisi);

⁃ materiali costitutivi: metallo, porcellana, fibra di vetro,

composito, zaffiro.

Con l’aumento della richiesta estetica del paziente si è cercato di

minimizzare l’impatto estetico.

Bracket estetici in ceramica, vantaggi: aspetto estetico, resistenza

meccanica, resistenza chimica. Svantaggi: lesioni denti antagonisti,

alte forze di frizione, elevata rigidità e quindi fragilità, maggiori

possibilità di lesioni dello smalto durante il debonding.

Archi.

Materiale - sezione - forma d’arcata.

Esistono archi di tantissimi materiali: oro, leghe acciaio e cromo-

cobalto, acciaio, leghe in Ni-Ti, leghe in Beta Titanio (BetaTi), leghe

Nichel Titanio e Rame. Gli archi più utilizzati sono quelli in acciaio,

in Beta Titanio e in Ni-Ti.

Archi in Nichel Titanio:

⁃ memoria di forma: capacità del materiale di ritornare nella sua

forma originale dopo essere stato deformato;

⁃ superelasticità: ampia possibilità di deformazione plastica e, a

fronte di un’ampia possibilità di deflessione, la forza esercitata

varia pochissimo.

Hanno però tre limiti:

⁃ impossibilità di fare pieghe;

⁃ impossibilità di fare saldature;

⁃ alto costo.

L’arco in Ni-Ti determina quindi forze continue e leggere nel rispetto

dei tessuti dento-parodontali.

Archi in acciaio.

Proprietà:

⁃ ottima forza;

⁃ discreta flessibilità;

⁃ ottima modellabilità (possibilità di fare pieghe);

⁃ vengono utilizzati nelle fasi più avanzate del trattamento rispetto

agli archi in Ni-Ti.

Archi in Beta Titanio: combinazione favorevole di forza e flessibilità

e ragionevole modellabilità (possibilità di eseguire pieghe).

Gli archi possono avere diverse sezioni: tondi, rettangolari, quadrati,

intrecciati. Un filo tondo è più elastico di un filo rettangolare, come

anche un filo intrecciato. Vengono utilizzati in diversi momenti del

trattamento ortodontico (all’inizio si usano archi tondi o intrecciati).

Archi più flessibili: intrecciati, tondi, Nichel-Titanio, Beta Titanio.

Una cosa molto importante è il diametro dei fili ortodontici. Il modulo

di elasticità varia con la quarta potenza del diametro del filo in modo

inversamente proporzionale.

Requisiti ideali dei fili ortodontici:

⁃ carico elastico elevato;

⁃ basso rapporto carico/spostamento;

⁃ buona resistenza alla corrosione;

⁃ duttilità (pieghe);

⁃ possibilità di sopportare saldature;

⁃ eventuale riutilizzabilità nello stesso paziente;

⁃ costo (quelli in Nichel Titanio sono i più costosi);

⁃ biocompatibilità.

Gli archi presentano forme diverse: forma più affusolata, più quadrata

od ovoide.

Ci sono tecniche che utilizzano le diverse forme a seconda della

forma d’arcata del paziente, ci sono tecniche che utilizzano solo archi

con forma ovoide.

Per legare gli archi agli attacchi abbiamo bisogno di legature, che

possono essere di tipo elastico o metallico. Le legature metalliche

permettono di ingaggiare meglio l’arco perchè si possono stringere di

più; danno però una maggior frizione rispetto alle legature elastiche.

Esistono bracket self-ligating:

⁃ minor tempo operativo alla poltrona;

⁃ minor attrito (ottimo comfort per il paziente);

⁃ maggiore velocità degli spostamenti dentari (riduzione del 25%

del tempo di trattamento).

Esistono diversi bracket self-ligating: passivo, attivo, interattivo.

Bande.

Esistono bande di diverse dimensioni, generalmente hanno la forma

anatomica dei molari e su di esse possono essere saldati i tubi.

Posizionare bene una banda è più complicato di posizionare bene un

tubo.

Iter terapeutico:

⁃ allineamento;

⁃ livellamento;

⁃ fase di lavoro;

⁃ rifinitura;

⁃ contenzione.

Allineamento:

⁃ correzione delle rotazioni;

⁃ correzione delle discrepanze lingua-vestibolari;

⁃ risoluzione delle discrepanze verticali;

⁃ correzione del disallineamento.

In questa fase i fili utilizzati devono esprimere forze leggere e

continue —> fili tondi in Nichel-Titanio.

Livellamento:

⁃ risoluzione del disallineamento;

⁃ appiattimento dei piani occlusali;

⁃ correzione della forma d’arcata;

⁃ coordinazione delle due arcate.

In questa fase i fili utilizzati devono garantire resistenza e flessibilità.

Si useranno pertanto archi in Nichel-Titanio rettangolari all’inizio e

successivamente archi rettangolari in acciaio.

Rifinitura:

⁃ raggiungimento del parallelismo radicolare;

⁃ controllo del Torque;

⁃ correzione di eventuali deviazioni della linea mediana;

⁃ ottenimento di un’intercuspidazione ottimale.

Fili usati: rettangolari in acciaio (facendo pieghe di rifinitura), archi in

Nichel-Titanio (facendo il rebracketing), archi in Beta Titanio.

Nella fase di rifinitura è bene fare una panoramica per vedere la

posizione delle radici (parallelismo radicolare). Se vi sono delle

modifiche da fare si possono utilizzare degli archi in acciaio.

Tecnica linguale:

⁃ vantaggi estetici;

⁃ vantaggi biomeccanici (pochi);

⁃ bandaggio indiretto (set-up);

⁃ intervento del laboratorio per mascherina di trasferimento e

preparazione archi;

⁃ attenzione: biomeccanica totalmente differente;

⁃ difficile controllo 3D degli elementi dentari.

La tecnica linguale per contro può causare delle difficoltà fonetiche,

un discomfort linguale e la variabilità anatomica della superficie

linguale è maggiore rispetto a quella vestibolare quindi l’attacco dei

bracket è più difficoltoso.

Strutture ausiliarie:

⁃ fili elastici;

⁃ catenelle elastiche;

⁃ molle chiude per il mantenimento degli spazi;

⁃ molle aperte per creare spazio;

⁃ elastici di classe (interarcata).

Seconda parte - Prof. Garattini.

Inversioni dentarie o cross bite dentari.

Le inversioni possono essere anteriori, quando riguardano il settore

anteriore della dentatura, oppure posteriori (mono o bilaterali),

quando riguardano i settori posteriori della dentatura.

Sia che si abbiano inversioni anteriori o posteriori, la situazione che si

verifica è quella delle interferenze occlusali (discrepanza tra CO e CR

o dual bite).

Cosa si intende per discrepanza CO-CR? Distanza CO-CR > 1 mm in

senso sagittale o deviazione laterale di qualsiasi entità.

La maggior parte delle inversioni monolaterali sottintendono la

presenza di discrepanza tra CO e CR (molto spesso c’è anche un non

rispetto della linea interincisiva).

E’ opportuno trattare i cross-bite (inversioni) il prima possibile.

Inversioni anteriori.

Quando c’è un’inversione anteriore possiamo avere due situazioni:

⁃ CO = CR;

⁃ CO diversa da CR.

Inversioni posteriori bilaterali:

⁃ CO = CR —> quasi sempre.

Inversioni anteriori:

⁃ problematiche dentarie;

⁃ problematiche dento-alveolari;

⁃ problematiche scheletriche.

Le inversioni anteriori, se associate alla doppia chiusura (dual-bite),

danno luogo alla terza classe posturale. A fine crescita, soprattutto in

soggetti con famigliarità, può verificarsi una terza classe strutturale.

Trattamento delle inversioni anteriori:

⁃ placche con viti;

⁃ terapia ortodontica fissa;

⁃ apparecchi funzionali (servono, attraverso il movimento, a

sviluppare un osso —> si utilizzano soprattutto nelle II classi

scheletriche);

⁃ trazione postero-anteriore di Delaire (dispositivo che porta in

avanti il mascellare superiore).

La terapia è solo frutto di una corretta diagnosi.

Inversioni posteriori bilaterali:

⁃ CO = CR;

⁃ raramente discrepanza CO-CR.

Le inversioni possono essere di natura scheletrica o dento-alveolare.

Se l’inversione è di natura scheletrica bisogna espandere il palato con

un espansore rapido palatino (o disgiuntore). Se l’inversione invece è

di natura dento-alveolare si potranno usare placche rimovibili,

espansori lenti, espansore rapido del palato o apparecchiature fisse

multibande.

La terapia ortodontica multibande fissa si fa solo con dentatura

permanente completa (salvo rare eccezioni). Il palato è facilmente

espandibile perché la satura palatina mediana ossifica in età

adolescenziale e quindi garantisce tempo di intervento adeguato.

Inversioni posteriori monolaterali:

⁃ sono di gran lunga le più frequenti;

⁃ raramente presentano coincidenza CO-CR;

⁃ molto frequentemente presentano discrepanza CO-CR (80% dei

casi).

Nell’80% dei casi è presente dual-bite con scivolamento laterale della

mandibola.

Le inversioni posteriori monolaterali possono derivare da cause

scheletriche o cause dento-alveolari. Nelle cause scheletriche si

utilizza l’E.R.P., mentre nella cause dento-alveolari si può fare un

molaggio selettivo, utilizzare placche, NiTi Palatal Expander (NiTu

E.P.).

Il diastema interincisivo è il segno inequivocabile di buona riuscita

dell’espansione del palato. L’espansione del palato si chiama rapida

perché avviene in circa 15 giorni, viene poi comunque mantenuta in

situ per sei mesi per far saldare la sutura.

Il cross-bite unilaterale posteriore si sviluppa precocemente ed ha

possibilità di correzzione spontanea pressoché nulle.

Negli adulti con cross-bite unilaterale il dual-bite è di raro riscontro

(non avendo corretto a suo tempo, l’inversione è rimasta ed è

diventata un problema strutturale).

A fronte di un’inversione monolaterale con dual bite sussiste un

rimodellamento condilare con sviluppo di un’asimmetria scheletrica

(nel tempo, a fine crescita).

Inversioni posteriori monolaterali (coincidenza CO-CR):

⁃ scheletriche: E.R.P.;

⁃ dento-alveolari: placche, E.R.P., apparecchiature fisse

multibande.

Inversioni localizzate ai primi molari permanenti, si possono usare

barre transpalatine in acciaio o barre in Nichel-Titanio.

Appunti di Ortodonzia, 16/05/2017

Bandaggio e sbandaggio.

Iter terapeutico:

1. Allineamento e livellamento (con i fili rotondi in Ni-Ti).

2. Spostamento attivo (con fili più robusti).

3. Stabilizzazine e rifinitura.

4. Contenzione.

Componenti del bandaggioo:

⁃ bande;

⁃ attacchi;

⁃ fili;

⁃ elementi ausiliari: catenelle, molle, etc…

Il bandaggio può essere eseguito o per via diretta o per via indiretta. Il

bandaggio indiretto prevede il posizionamento dei bracket sul

modello di gesso e poi si trasferisce il tutto, tramite una mascherina,

in bocca al paziente. Questa tecnica richiede però un’esperienza

maggiore e ha maggiori costi.

Applicazione delle bande ortodontiche o dei tubi sui molari. Le bande

oggi sono sempre meno utilizzate; si usano ancora nel caso in cui si

pianifichi una terapia che preveda l’uso di elementi ausiliari.

Le bande ortodontiche possono essere a doppio o triplo tubo, a

seconda della necessità di inserire dei dispositivi ortodontici ausiliari

durante il trattamento. Per far calzare bene la banda è necessario un

microspazio tra i denti; questo piccolo spazio si ottiene posizionando

dei piccoli elastici separatori. Se la banda deve essere calzata sul

sesto, l’elastico separatore sarà posizionato tra V e VI e tra VI e VII.

Gli elastici separatori devono essere radiopachi, in quanto il paziente

masticando può far passare l’elastico nel solco gengivale. Quindi se

all’appuntamento successivo il paziente non ha più l’elastico visibile

bisogna controllare che non sia finito nel solco gengivale.

Dopo una settimana dal posizionamento degli elastici, questi vengono

rimossi e si prova la banda. Una volta trovata la banda della misura

corretta la si cementa.

Sui molari possono essere applicati anche i tubi, che presentano uno

slot all’interno del quale passa il filo. Quando si posizionano i tubi sui

molari si ricorrere all’ausilio di pinzette ricurve, che permettono di

raggiungere i molari più agevolmente.

Le bande si cementano con un cemento fotopolimerizzabile e

raramente si verificano distacchi (cemento della 3M).

L’utilizzo delle bande ortodontiche comporta un aumento

dell’accumulo di placca in corrispondenza delle stesse. Inoltre la flora

batterica varia in prossimità di bande ortodontiche. Quindi se non è

strettamente necessario utilizzare le bande ortodontiche si devono

preferire i tubi.

Sia che si tratti di bandaggio diretto o indiretto è sempre molto

importante mantenere asciutto il campo. Se il paziente non ha mai

avuto in bocca degli attacchi ortodontici si passa uno spazzolino con

la pomice sui denti. Nel caso in cui si debba invece riposizionare un

bracket che si fosse staccato bisogna rimuovere il composito.

Il bandaggio indiretto si effettua sul modello in gesso. Si fa poi

costruire una mascherina che ingloba i bracket sul modello; infine gli

attacchi vengono trasferiti in bocca tramite la mascherina che poi

viene tolta.

Esistono ad oggi tecniche di bandaggio virtuali, anche se non ancora

molto utilizzate.

Adesivi ortodontici:

⁃ adesivo ortodontico tradizionale;

⁃ self-etching primer + brackets con adesivo pre dosato

Si possono utilizzare anche bracket con composito pre-dosato.

Si deve mordenzare la zona del dente su cui si andrà ad attaccare

l’attacco; quindi si sciacqua e si asciuga bene. Si applica quindi

l’adesivo e poi si posizionano gli attacchi. Quando si posiziona il

bracket, questo fa fatto aderire molto bene sulla superficie del dente,

prima però di polimerizzare il bracket va rimosso accuratamente tutto

il composito in eccesso.

Sbandaggio: rimozione di bande e attacchi ortodontici.

L’obiettivo dello sbandaggio deve essere quello di rimuovere gli

attacchi e tutto l’adesivo dal dente, lasciando la superficie dello

smalto in una condizione il più possibile vicina a quella di pre-

trattamento. Per ottenere questo risultato è di fondamentale

importanza l’uso di una tecnica corretta.

Rimozione delle bande ortodontiche.

Per rimuovere le bande si utilizza lo strumento “togli bande”. Una

volta tolta la banda bisogna rimuovere il cemento residuo passando

l’ablatore.

Rimozione degli attacchi ortodontici (brackets).

La sede di distacco può favorire l’insorgenza di danni allo smalto.

Sedi di distacco:

⁃ interfaccia bracket-adesivo;

⁃ nell’adesivo;

⁃ interfaccia smalto-adesivo;

⁃ nel contesto dello smalto.

Interfaccia bracket-adesivo: gran parte dell’adesivo residua sulla

superficie del dente (minori danni allo smalto).

Interfaccia smalto-adesivo: maggior rischio di danni allo smalto.

Pertanto la sede di distacco ideale è rappresentata dall’interfaccia

bracket-adesivo.

Fattori condizionanti le sedi di distacco:

⁃ tipo di dente;

⁃ tipo di bracket (metallo o ceramica);

⁃ metodica di rimozione (varia in base allo strumento utilizzato).

Rimozione meccanica degli attacchi metallici, metodiche:

⁃ tronchese dritto: le alette dell’attacco rappresentano al sede

ideale di applicazione;

⁃ L.O.D.I. (strumento dedicato alla rimozione dei bracket

metallici): minori distorsioni dell’attacco, maggiori possibilità di

riutilizzazione del bracket, minor fastidio riferito dal paziente;

⁃ pinza di Weingart: le alette dell’attacco rappresentano al sede

ideale di applicazione;

⁃ Bracket removal plier (BRP).

Il L.O.D.I. porta più frequentemente il distacco all’interfaccia

bracket-adesivo —> minori danni allo smalto.

Rimozione degli attacchi in ceramica.

La ceramica è più rigida degli attacchi in metallo. Perché gli attacchi

in ceramica sono così difficili da rimuovere? La struttura molecolare

della ceramica rende la sua adesione con il composito impossibile.

Perciò un mediatore chimico a base di silano viene posizionato tra la

base del bracket e l’adesivo.

Mentre gli attacchi in metallo si possono deformare fino ad un 20%

della loro lunghezza, la ceramica accetta deformazioni per meno

dell’1% con il risultato che a parità di forza utilizzata, la ceramica si

frattura lasciando parte dell’attacco sul dente.

La pinza di Weingart si è dimostrata essere il miglior strumento per

rimuovere gli attacchi in ceramica. Il L.O.D.I., per questo tipo di

attacchi, non è assolutamente consigliato.

Attacchi linguali (esistono solo in metallo).

Nei settori latero-posteriori il distacco può essere effettuato o con il

tronchese dritto o con la pinza di Weingart. Per i bracket linguali/

palatali della regione anteriore sia superiore che inferiore esistono

delle pinze specifiche (tipo BRP).

Metodi alternativi di rimozione degli attacchi (sono stati solo studiati,

non hanno applicazione clinica):

⁃ debonding elettrotermico;

⁃ debonding ultrasonico per gli attacchi in ceramica;

⁃ laser debonding;

⁃ solventi chimici.

Procedure finali dello sbandaggio: non è indicato l’uso di pinze, scaler

manuali o frese diamantate.

Per la rimozione del composito si usano frese Carborundum oppure

frese multilama. Infine si passa alla fase di lucidatura con pasta per


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DETTAGLI
Esame: Ortodonzia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in odontoiatria e protesi dentaria ( 5 anni)
SSD:
Università: Milano - Unimi
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher m.caneva di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Ortodonzia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano - Unimi o del prof Garattini Giovanna.

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