Ortodonzia

Ortodonzia e parodontologia

L'ortodonzia ha fatto passi da gigante negli ultimi 15-20 anni. L'avvento dei nuovi materiali (Ni-Ti soprattutto) ci permette di trattare questi pazienti parodontali con più tranquillità. Infatti, le forze che si sviluppano con il Ni-Ti sono diverse da quelle che si sviluppano con l'acciaio perché sono più leggere e continue, quindi l'elasticità maggiore di questi fili ci permette di fare dei movimenti molto più lenti e in maniera continua. Questo ci ha permesso una maggior collaborazione soprattutto nel trattamento dei pazienti adulti, soprattutto quelli parodontali.

Trattamento ortodontico nei pazienti adulti

Quando facciamo ortodonzia ad un paziente adulto, possiamo farla per pura estetica, per problemi parodontali, in fase preprotesica per ricreare gli spazi. Qual è il problema del paziente adulto che dobbiamo trattare ortodonticamente? Quando ci arriva il paziente, mettiamo subito le mani? Io sconsiglierei. Bisogna fare una diagnosi veloce al paziente sulla poltrona, per capire che paziente ho davanti e come lo devo trattare. Altrimenti, anziché migliorare la situazione potrei aggravarla.

Valutazione dello stato parodontale

Come faccio a valutare in modo semplice ma efficace lo stato parodontale di questo paziente? Come formulare una diagnosi parodontale secondo un algoritmo decisionale e schematico? Come posso intercettare il valore rischio di questo paziente e poi come inserisco questo trattamento ortodontico in un approccio multidisciplinare? Questo è l'algoritmo decisionale: quando ho il paziente davanti alla poltrona devo fare:

• Esame obiettivo: se abbiamo una gengiva arrossata o edematosa. Nel caso in cui mi trovo davanti a una gengiva arrossata, edematosa, prendiamo una sonda e facciamo un piccolo sondaggio e una registrazione di profondità.
• Nell'altro caso mi trovo un paziente che ha tessuti gengivali normali. Vedo profondità di sondaggio anche in questo caso perché soprattutto nelle forme aggressive giovanili, i segni della malattia non sono evidenti. Ci appare questo ragazzo con una gengiva sana, non arrossata né edematosa, e poi con il sondaggio o con una panoramica vediamo che la situazione è drastica.

Quindi a cosa posso trovarmi di fronte? Nel primo caso a delle tasche uguali a 3, nell'altro caso tasche maggiori o uguali a 3 o addirittura inferiori o uguali a un determinato valore. Però, per valutare meglio questa situazione, non basta solo un sondaggio clinico ma devo andare a fare una valutazione della perdita di attacco clinico. La perdita di attacco clinico, a differenza della profondità di tasca, è quella che ci dà realmente la situazione parodontale del paziente.

Esami e valutazioni aggiuntive

Quindi, nel primo caso avevo gengiva edematosa ma non perdita di attacco. Quindi anche qui campanello! Di qua invece posso avere gengiva sana ma con o senza perdita di attacco. Allora che faccio? Ulteriore esame della situazione con radiografia. Nel primo caso sono abbastanza tranquilla perché già non avevo profondità di tasca importante e perdita di attacco (parlo del caso a sinistra), quindi potrei anche evitare un'indagine radiologica, però la vado a fare per vedere la perdita di osso alveolare. In questo caso non ho perdita, quindi era una semplice gengivite; quindi igiene, istruzioni di igiene al paziente e parto con l'ortodonzia. Nell'altro caso, invece, posso avere le due situazioni: registrazione del livello di osso alveolare mediante Rx: posso avere perdita attiva o non averla. Quindi il paziente è sano anche se inizialmente aveva una gengiva...

Invece nell'altro caso ho quel caso che dicevo io: una gengiva sana, quindi non ho segni clinici ma ho tutti gli altri indicatori per dire che ho di fronte un paziente parodontale. A questo punto non faccio il trattamento ortodontico. Se alla poltrona questo non lo facciamo noi e il collega che non ha fatto diagnosi di malattia parodontale ce lo invia tranquillamente, il problema poi è nostro. Cioè quando andate a creare danni il problema è vostro.

Valutazione del rischio

Come è definito il rischio? È quel fattore associato a probabilità sempre maggiore ad una determinata malattia, senza però esserne il fattore causale. Però lo troviamo sempre associato. Es: il fumo lo troviamo associato alla malattia parodontale. Perché è importante il fattore di rischio? Perché c'è variabilità di risposta al nostro trattamento. Ogni paziente risponde diversamente in base a questi fattori di rischio e alla classe di rischio a cui appartiene. Qui c'è un metodo di valutazione di questo rischio: basso, alto, medio-alto ecc.

La scuola di Ferrara di Trombelli ha fatto una tavola con valori algebrici per valutare il rischio. È basata sull'elaborazione di 5 fattori che sono indicatori di rischio e sono ricavati da dati anamnestici, parametri parodontali clinici e parametri specifici. Quindi questi elementi sono fondamentalmente fumo e diabete. Il numero delle tasche parodontali con profondità superiore o uguale a 5mm, la valutazione dell'indice di sanguinamento (FMBS) e i parametri che sono rapporto quantità ossea-età del paziente.

Secondo delle tabelle specifiche, ad ogni parametro viene attribuito un punteggio da 0 a 8. Rischio 0 è il rischio basso. Alla fine si fa una somma algebrica di tutti questi punteggi e questo ci darà il rischio del paziente suddiviso in 5 classi e poi noi vedremo in che classe infilare il nostro paziente. Le classi sono queste: basso, medio-basso, medio, medio-alto, alto.

Se ho un paziente ad alto rischio come questo: un indice di sanguinamento superiore al 25%, numerose tasche con valore di profondità superiore a 4mm, paziente giovane, fumatore, che ha già perso dei denti, abbiamo una perdita di supporto osseo superiore a 1/3 della radice e c'è una familiarità, siamo davanti al massimo della gravità e del rischio. Se tratto un paziente come questo, potrò avere dei problemi e la risposta di questo paziente sarà diversa dal paziente a basso o medio rischio.

Quindi se tratto 3 pazienti allo stesso modo (ortodonticamente), alla fine vedo che il risultato che ho in ognuno di essi è diverso perché è diverso il substrato biologico del paziente e la risposta biologica del paziente sarà diversa. Quindi io non devo considerare il paziente in senso bidimensionale cioè con anamnesi, esame clinico ecc. ma devo considerare questi fattori di rischio, quindi lo devo valutare in senso tridimensionale inserendo il fattore di rischio e la sua valutazione.

Fattori di rischio generali e locali

I fattori di rischio si dividono in generali e locali. Generali: fumo, diabete, HIV, stress, familiarità ecc. Locali: sanguinamento, presenza di tasche, di forcazioni, storia pregressa di chirurgia parodontale, evidenti lesioni dell'osso in verticale ecc. Fatto questo decido di trattarlo o di non trattarlo. Come approcciamo questo paziente? Se ho deciso che deve essere ancora trattato da un punto di vista parodontale faccio una terapia iniziale, occlusale, chirurgica eventualmente e poi la terapia ortodontica.

Terapia iniziale

Terapia iniziale: faccio igiene (1, 2, 3 sedute di igiene dipende), poi istruzioni di igiene e poi una bonifica della bocca: estrazione di tutti i denti che ormai sono persi, terapia conservativa, protesi e alla fine quando la bocca è preparata al trattamento parodontale facciamo scaling root planing che oggi si tende a fare in un'unica seduta per tempi ristretti.