Appunti di Neuropsichiatria infantile

Sistema nervoso centrale e periferico

Sistema nervoso centrale

È formato da:

• Encefalo: formato da 2 emisferi, a loro volta formati da lobi:
  • Occipitale: vista
  • Parietale: sensibilità, movimento
  • Temporale: udito, linguaggio (area di Wernicke), memoria (sistema limbico: amigdala e ippocampo)
  • Frontale: funzioni esecutive, linguaggio (area di Broca)
• Cervelletto
• Tronco encefalico
• Midollo spinale

Alla nascita, alcune parti del sistema nervoso centrale sono già mature: tronco encefalico e sistema limbico. La maturazione dell’encefalo avviene in senso postero-anteriore.

Sistema nervoso periferico

È formato da:

• SNP somatico: cute, giunture, muscoli
• SNP autonomo: organi interni, vasi sanguigni, ghiandole

Neurone

È la cellula nervosa.

• Dendriti: fibre minori che si ramificano a partire dal neurone
• Assone: conduttore di impulsi. Non presenta diramazioni prossimali, le quali sono presenti nella parte distale (diramazioni assoniche)
• Sinapsi: è la struttura di connessione tra neuroni. In questo piccolo spazio viene liberato l’impulso elettrico. Lo sviluppo delle sinapsi è regolato da fattori genetici e ambientali.

Nerve growth factor

È un fattore di crescita dei nervi. È una proteina che indirizza e regola la crescita degli assoni, tramite meccanismi di segnalazione cellulare. L’evoluzione degli assoni dipende dalle influenze esterne. Alla nascita il cervello immaturo presenta un numero di dendriti e sinapsi eccedenti. Fondamentale per lo sviluppo è la morte cellulare, che a sua volta è indotta dall’interazione con l’ambiente (durante il periodo fetale, vi è una produzione "eccessiva" di neuroni, questo fa sì che se dei neuroni dovessero essere danneggiati, possano essere sostituiti).

Sviluppo competenze motorie

Capacità nel bambino:

• 3 mesi: è interessato al volto umano, sorriso esogeno
• 4 mesi: sta seduto con un sostegno, lallazione
• 6 mesi: sta seduto senza sostegno, aumenta l'interesse verso l'ambiente e cerca di afferrare gli oggetti
• 9 mesi: pointing, condivide il suo interesse
• 10/11 mesi: inizia a camminare con un sostegno
• 12/14 mesi: cammina da solo, inizia a parlare
• 2 anni: pronuncia frasi, autoconsapevolezza di sé
• 3 anni: aumento autonomia
• 4 anni: coordinazione motoria, si raggiunge il controllo sfinterico, teoria della mente, disegnare

Coordinazione motoria

Tutti i movimenti svolti in maniera coordinata fatti per il raggiungimento di un risultato formano una prassia. Per sviluppare la prassia ci deve essere la lateralizzazione: creazione di due emisomi uguali e simmetrici (dx e sx).

Emisfero dx:

• Funzione di ricezione e riconoscimento

Emisfero sx:

• Elaborazione linguaggio e segni grafici

La lateralizzazione e quindi la prassia completa non si raggiunge prima dei 5/6 anni. Quando un bambino non è in grado di coordinare il movimento in modo efficace nonostante non ci siano problemi a livello neurologico si parla di disturbo della coordinazione motoria, che è un ritardo nella maturazione del sistema nervoso.

Fattori protettivi e di rischio

Fattori protettivi: elementi che intervengono nella vita del bambino e sostengono lo sviluppo.

Fattori di rischio: ostacolano lo sviluppo del bambino.

• Ambientali:
  • Fattori familiari prossimali: qualità delle relazioni e competenze genitoriali
  • Fattori distali: caratteristiche dei genitori che influenzano lo stato fisico dei figli
  • Fattori contestuali: rapporti intrafamiliari, rapporto genitori/ambiente
• Individuali:
  • Temperamento (Thomas e Chess)
  • Q.I
  • Percezione di autoefficacia (capacità del soggetto di affrontare situazioni difficili)

Temperamento

Il temperamento è l’insieme delle caratteristiche di base di un soggetto, rilevabili entro il primo anno di vita. Si ritiene che il temperamento abbia una base genetica e viene considerato come il tratto più precoce di personalità.

Studio sul temperamento di Thomas e Chess

Hanno descritto tre tipi di temperamento:

1. Temperamento facile: le funzioni biologiche sono regolari, il bambino è disponibile ad affrontare nuove situazioni e si adatta con facilità ad esse. Questo tipo di temperamento rappresenta un fattore protettivo per lo sviluppo neuropsichico.
2. Temperamento difficile: le funzioni biologiche sono irregolari, vi è una tendenza a evitare situazioni nuove e a reagire negativamente ad esse. Questo tipo di temperamento può incidere negativamente sullo sviluppo.
3. Temperamento difficile a scaldarsi: tendenza ad evitare situazioni nuove, con necessità di molto tempo per adattarsi ad esse.

Attaccamento

Bowlby formulò la teoria dell’attaccamento:

Attaccamento: legame intenso che si stabilisce tra due persone.

Comportamenti di attaccamento: insieme dei comportamenti che il bambino presenta a partire dalla nascita fino ai due anni circa che servono a regolare il rapporto con l’ambiente tramite l’instaurarsi del rapporto con la figura adulta.

Tipi di attaccamento

Sicuro: interazione positiva con la figura di attaccamento, disponibilità all’esplorazione ambientale, capacità di fare riferimento alla figura di attaccamento in caso di "pericolo".

Insicuro:

1. Evitate: il bambino tende ad evitare sia l’interazione con la figura di attaccamento, sia l’esplorazione ambientale. (Figura di attaccamento depressa)
2. Ansioso ambivalente: interazioni contraddittorie con la figura di attaccamento e scarsa esplorazione ambientale. (Figura di attaccamento ansiosa)
3. Disorganizzato: freddezza (freezing) in presenza della figura di attaccamento, scarsa esplorazione ambientale, tendenza ad evitare o al contrario iperattaccamento con persone nuove. (Tipico di bambini maltrattati e/o abusati)

Per osservare il tipo di attaccamento fra il bambino e la madre, si utilizza una procedura definita strange situation formulata da Ainsworth.

Disturbi dell’attaccamento

Sono caratterizzati dallo stabilirsi di relazioni sociali molto disturbate. L’insorgenza è precedente ai cinque anni ed è spesso associata a disfunzioni nelle cure genitoriali. Possono esserci due tipi di modalità relazionali utilizzate dal bambino:

• Tipo inibito: il bambino è estremamente inibito nel relazionarsi con gli altri.
• Tipo disinibito: il bambino mostra una socievolezza indiscriminata o non seleziona figure di attaccamento.

Regolazione

È la capacità che il bambino possiede sin dalla nascita di regolare i propri stati emotivi. La regolazione è differente da soggetto a soggetto ma è sempre influenzata dalle interazioni con l’ambiente. La capacità di regolazione influenza innanzitutto i ritmi biologici di base:

• Sonno
• Alimentazione
• Controllo sfinterico

Sonno

Durante il sonno vengono svolte importanti funzioni:

• Formazione delle sinapsi
• Affinamento oculomotorio
• Ristoro
• Affinamento della memoria

È organizzato in fasi:

• REM: movimenti oculari rapidi, aumento della frequenza cardiaca, aumento della pressione arteriosa, attività onirica
• Non REM: è legata al ristoro vero e proprio

Nell’adulto i periodi REM hanno una durata inferiore rispetto ai periodi Non REM e diventano più lunghi man mano che ci si avvicina al mattino. Nel neonato, il ciclo REM/Non REM ha egual durata ed il ritmo sonno veglia è regolato dalla fame (ogni 3-4 ore). A 4/6 mesi, inizia ad essere influenzato dal ritmo luce/buio. In adolescenza si raggiunge la periodicità dell’adulto.

Disturbi del sonno

Dissomnie (condizionate da fattori ambientali) e parasonnie (alta familiarità):

• Difficoltà di addormentamento
• Sonniloquio (parlare nel sonno)
• Insonnia
• Sonnambulismo
• Risvegli frequenti
• Parvor Nocturnus
• Ipersonnia
• Incubi
• Bruxismo

Esistono forme di ipersonnia che compaiono tipicamente in adolescenza:

• Sindrome di Gélineau: su base genetica. Caratterizzato da eccessiva sonnolenza diurna e cataplessia (perdita improvvisa di tono muscolare).
• Sindrome di Kleine-Levin: caratterizzata da eccessiva sonnolenza che perdura nelle 24h. Colpisce prevalentemente i maschi.

Alimentazione

Lo stato del bambino viene influenzato soprattutto dal modo in cui vengono eseguite le azioni che riguardano l’alimentazione e quindi dallo stato di maggiore o minore serenità espresso dal caregiver in quel momento. Dal momento che il gesto dell’alimentazione si ripete nel tempo, il caregiver ha la possibilità di riparare agli eventuali errori commessi.

Disturbi dell’alimentazione secondo Chatoor

• Disturbo alimentare dell’omeostasi: il bambino è irritabile, affaticato nel corso dell’alimentazione e tende a rifiutare il cibo.
• Disturbo alimentare dell’attaccamento: è presente un disturbo dell’attaccamento, vi è un’assenza di coinvolgimento da parte del caregiver.
• Disturbo alimentare da separazione: vi sono delle difficoltà nel passaggio all’alimentazione autonoma in seguito a problemi inerenti al processo di separazione dal caregiver e individuazione della propria personalità.
• Disturbo alimentare post traumatico: improvviso rifiuto del cibo dopo un evento traumatico.

Altre problematiche inerenti all’alimentazione sono:

• Pica: persistente ingestione di sostanze non alimentari.
• Ruminazione: ripetuto rigurgito con rimasticazione del cibo.

Controllo sfinterico

Viene condizionato da fattori ambientali e psicologici e dipende sia dal livello di consapevolezza corporea raggiunta dal bambino, sia dalle modalità con cui viene condotto dai genitori. Se il training alla pulizia è particolarmente rigido, prematuro ed eccessivamente enfatizzato dai genitori, può diventare molto difficile e indurre angoscia nel bambino.

Disturbi del controllo sfinterico

• Enuresi: emissione attiva, involontaria, incosciente e incontrollata di urina. Può essere:
  • Primaria (se il bambino non ha mai raggiunto il controllo sfinterico vescicale)
  • Secondaria (se il bambino perde il controllo dello sfintere vescicale dopo averlo già acquisito)
  • Notturna
  • Diurna
• Encopresi: evacuazione di feci in luoghi inappropriati di solito involontaria ma qualche volta intenzionale. È un disturbo meno frequente dell’enuresi e si distingue anch’essa in primaria e secondaria. Spesso presenta comportamenti oppositivo-provocatori, per esempio lasciando le feci in bella mostra in casa oppure nascondendoli in posti particolarmente significativi per la madre. L’encopresi viene considerata espressione di aggressività.

Ansia

È l’anticipazione di un evento percepito come difficilmente controllabile e fronteggiabile. È caratterizzata da sensazioni fisiche come: sudorazione, aumento della frequenza cardiaca, palpitazioni. Nel bambino la capacità di rispondere agli stimoli ambientali è in gran parte condizionata dal tipo di relazione di attaccamento. Di fronte ad una situazione percepita come difficile da fronteggiare, il soggetto tende ad utilizzare diversi tipi di coping (strategie mentali e comportamentali di controllo):

• Coping centrato sul problema: controllo dell’evento
• Coping centrato sulle emozioni: controllo delle proprie emozioni
• Sostegno sociale: confidarsi, chiedere aiuto
• Evitare di affrontare il problema: distrarsi, negare

Nei bambini le strategie di coping più utilizzate sono il sostegno sociale o l’evitamento. Quando la situazione ansiogena è continua, particolarmente intensa o difficile da fronteggiare, il bambino può aumentare il livello di allerta a tal punto da far scaturire una psicopatologia.

Disturbi d’ansia

I disturbi d’ansia sono:

1. Disturbo d’ansia da separazione: intenso timore di essere separati dalle persone più care. Vi è un’irrealistica preoccupazione che una persona cara possa morire, scomparire o subire un incidente, o che possa succedere qualche cosa di grave durante la separazione. Dopo la separazione vi è un atteggiamento aggressivo o viceversa ritirato.
2. Disturbo da ansia sociale: consiste in una diffidenza o in un’intensa apprensione di fronte a situazioni nuove e/o di fronte ad estranei.