Appunti di metodologia psicoeducativa

METODOLOGIA PSICOEDUCATIVA PER L’EDUCATORE PROFESSIONALE

1^ Lezione

La metodologia ha un origine psichiatrica, è stata dedicata inizialmente a pazienti con disturbi psichiatrici,

poi è stata mutuata anche per patologie di ordine diverso, anche di tipo organico.

La psicoeducazione è una tecnica molto interessante e potente, tanto è vero che viene utilizzata negli

ambiti più disparati. Sarà una tecnica che utilizzerete più frequentemente o in parte o come metodo

manualizzato, nel senso che ne esistono di diversi tipi a seconda della patologia in esame. Alcuni sono dei

metodi manualizzati, altri sono più modificabili alla nostra libera iniziativa.

❖ Come si è arrivati a definire questa tecnica?

Attualmente la psichiatria è estremamente interessata alle famiglie degli utenti, c’è una grandissima

sensibilità degli utenti e delle loro famiglie, tanto è vero che ci sono delle associazioni di familiari importanti

dal punto di vista politico. All’inizio era molto diverso non si teneva gran conto della famiglia. In alcuni

momenti storici è stata considerata come una nemica del medico e poi potenzialmente un alleata e così via.

Le diverse tappe storiche:

• Tra il 700/800 c’è stata la nascita della psichiatria, siamo in pieno Romanticismo, quindi la follia

veniva considerata una “passione eccessiva” e tra le varie cause di follia c’erano anche i conflitti

familiari. All’epoca molto spesso soprattutto in determinati contesti economici non si rifletteva

molto se si trattava di una schizofrenia piuttosto che un ritardo mentale o autismo. La persona

molto facilmente veniva ricoverata a vita nei cosiddetti “asili”. Si era però capito che le condizioni

economiche familiari soprattutto nei casi di massima povertà e quelli di denutrizione potevano

dare origine a quadri che assomigliavano molto a forme di follia (oggi diremo di demenza) di origine

carenziali alcune delle quali erano regredibili.

• Nell’800 inizia ad esserci la possibilità per alcuni, che si dovesse tener conto dell’opinione dei

familiari, perché secondo alcuni, ai pazienti folli ricoverati nei manicomi poteva essere utile avere

dei contatti sociali, secondi altri invece no.

Esempi: Philippe Pinel, psichiatra (o freniatra) famosissimo francese, fu il primo a liberare

letteralmente dalle catene i malati che si trovavano in un asilo, prima in quello di Bicetre, poi lui

diventa il direttore del manicomio della Salpetriére a Parigi liberando anche qui i malati dalle

catene. Era un propugnatore delle condizioni igienico-sanitarie migliori, diciamo più ospedaliere per

questi pazienti, che invece venivano normalmente detenuti in queste strutture come detentori di

reato, tanto più in promiscuità. All’epoca tutta una serie di pazienti erano affetti da demenza a

causa della sifilide o avevano delle altre malattie croniche, alcoolismo cronico, ritardi mentali gravi,

sindrome di down e così via e venivano messi tutti assieme all’interno di queste strutture chiusi a

chiave e incatenati fisicamente. Pinel è vissuto in pieno Illuminismo per questo era un

propugnatore di idea estremamente liberali, nonostante questo lui scrive: “L’esperienza insegna

che gli alienati non possono quasi mai guarire rimanendo in seno alla famiglia (...). Si può notare

anche che gli stranieri, il cui isolamento è completo, guariscono più facilmente (...). L’alienato deve

essere allontanato dalla famiglia dove vive sempre in stato di agitazione, e deve essere invece

rinchiuso in un luogo di detenzione fin dal primo manifestarsi della malattia; l’interruzione di tutti i

rapporti con i familiari, la mancanza di persone abituate a obbedirgli, e l’idea stessa di dipendere da

un estraneo, e di non poter soddisfare i propri capricci, gli daranno molti motivi di pensare, se ne è

capace. L’esperienza insegna che gli alienati non guariscono mai sotto la guida dei loro amici o

parenti. Perfino le visite degli amici, quando sono in stato di delirio, aumentano la loro ansia e il loro

carattere ribelle (...)”.

In Inghilterra pochi decenni dopo John Conolly fa la stessa cosa che aveva fatto Pinel in Francia,

cioè liberare i pazienti dai ceppi, anche lui fu direttore di due ospedali psichiatrici, il primo era un

ospedale psichiatrico pubblico il secondo invece era un’istituzione psichiatrica (=oggi detta

residenza) da lui fondata, quindi privata. Lui scrive: “Ciò che si richiede è questo: che nessuna

persona sana di mente venga trattata come se non lo fosse; che tutti i malati di mente possano

essere curati; che gli amici dei malati possano aiutarli immediatamente, se ciò viene richiesto loro;

che tutti quelli che mostrano un’imminente insanità vengano protetti da trattamenti pericolosi; che

non gli venga impedito di poter vedere i loro amici o le persone che hanno a cuore la loro

guarigione; che possano essere frequentemente visitati da coloro i quali non permetterebbero che

essi rimangano confinati più a lungo dello stretto necessario, o che siano soggetti a restrizioni in

virtù delle quali l’incolumità e la sicurezza della loro persona e delle loro proprietà, o l’incolumità e

la sicurezza di terzi, non sia assolutamente garantita.”. Spirito completamente diverso rispetto a

Pinel.

In Italia le visite erano permesse non dappertutto e non nello stesso modo, ma se il paziente aveva

superato la fase acuta, veniva permesso un contatto con l’esterno. In altri manicomi italiani

vigevano delle regole come: “Gli infermieri non devono tenere relazioni con le famiglie dei malati,

darne notizie, portar fuori senz’ordine lettere, oggetti, ambasciate, saluti: né possono recare agli

ammalati alcuna notizia dal di fuori, né oggetti, né stampe, né scritti…”.

Basaglia riuscì a far chiudere i manicomi successivamente, anche se molti rimasero aperti.

• Nel corso della prima metà del XX secolo cominciano ad esserci delle indicazioni per un’origine

organica dei disturbi mentali, la ricerca avanza ed iniziano ad essere scoperti tutta una serie di

farmaci che agiscono sul SNC, determinando degli effetti di sedazione molto importanti per non

dover più contenere fisicamente un paziente agitato. Questi studi tolgono l’attenzione sulla

possibilità che tra le cause della patologia, ma anche e soprattutto ad influenzare il decorso delle

patologie psichiatriche potessero esserci dei fattori sociali e familiari. Negli Stati Uniti nei primi anni

venti del secolo scorso, cominciano ad organizzare delle terapie di gruppo che avevano una matrice

psicodinamica e psicoanalitica, fatti per lo più da assistenti sociali ed interessarsi in questi gruppi

anche i rapporti tra questi pazienti e le famiglie. Freud: “Per quanto riguarda il trattamento dei

parenti, confesso la mia totale perplessità, e ho, in generale, scarsa fiducia in un loro trattamento

individuale.” Alla psicoanalisi ortodossa tradizionali non son mai interessati i rapporti tra famiglie e

pazienti, considerando anche il poco tempo.

• Successivamente a partire da un movimento nato da esponenti non ortodossi di matrice

psicoanalitica, si iniziano a interessare alla famiglia, da cui nasce un filone di studi inquietante:

inizia come interesse relazionale. Sullivan per esempio propone una genesi relazionale delle

patologie psichiatriche, in particolare per le psicosi croniche. Successivamente nel ’48 Frieda From

introdusse il concetto di “madre schizofrenogena” essenzialmente la colpa se in famiglia c’era

qualcuno affetto da schizofrenia era colpa della madre, a causa della sua freddezza il bambino

diventava schizofrenico. Questa teoria venne ripresa da Bentlain e da altri per l’autismo, veniva

detta “madre frigorifero” poi Rosen parlò di “madre perversa”.

Successivamente questa attenzione malata nei confronti della famiglia, si inizia a verificare chi altro

è malato in famiglia, chi presenta dei tratti interessanti e ci si sposta al padre che viene considerato

debole o assente. Sullivan sposta l’attenzione su quella che invece è la relazione, secondo lui c’è un

problema nella relazione per il paziente schizofrenico. Ma il problema nasce da un deficit

relazionale dovuto alla personalità schizofrenica, infatti Sullivan disse: “Il campo di osservazione è

ciò che le persone fanno le une con le altre, ciò che comunicano le une alle altre su quello che

fanno le une alle altre… Per quanto ne so, ogni essere umano ha tante personalità quante relazioni

interpersonali”. La relazione tra il terapeuta e il paziente diventa di per sé curativa, se la relazione

coi genitori è malata e fa insorgere la schizofrenia, una relazione sana può essere determinante

nella guarigione di questa persona, perché Sullivan da riabilitatore pensa che si deve puntare sui

punti sani della persona per recuperare le sue abilità, proprio un’ottica riabilitativa.

• Negli anni ’50 ci sono tutta una serie di studi interessantissimi tra cui quelli che prendono la spinta

da quelli di Bowlby, i cosiddetti stili di attaccamento. Si inizia a studiare l’alterata comunicazione

intra-familiare ritenendo che questa potesse portare ad una genesi sempre relazionale, intra-

familiare della schizofrenia. In Inghilterra nei Paesi Scandinavi questo approccio ha avuto notevole

fortuna (son nati moltissimi studi come quelli di Wynne). In altri paesi europei come la Svizzera e la

Germania dove il pensiero psicodinamico era molto più ortodosso, quest’ipotesi fece molto meno

fortuna e meno interesse. Bowlby disse che: “Il bambino si costruisce un modello interno di se

stesso in base a come ci si è preso cura di lui”. Ipotesi affascinante perché con determinate persone

scatta una risonanza affettiva e si tende a comportarsi in un certo modo, questo scatta quando la

risonanza assomiglia a delle relazioni ancestrali che noi abbiamo avuti.

Stili di attaccamento

Studi etologici sugli animali

Lorents nel 1935, studiò le paperelle e vide che la prima persona che vedevano la ritenevano la madre,

questo fenomeno si chiama imprinting, esiste in tutte le specie. Mentre i coniugi Harlow 1958 son stati

molto perfidi. Infatti fecero degli studi sulle scimmiette che veniva presa dalla madre appena nati e messi

con una scimmia finta ricoperta di pelliccia e calda ma senza il latte e una scimmia finta fatta di metallo ma

con il biberon con latte caldo. Scoprirono che la scimmietta andava dal peluche e siccome era furba

ciucciava il latte dalla madre metallica e poi tornava nella scimmia pelosa. Da qui nascono gli studi, i modelli

e le teorie di Bowlby che poi son state riprese dalla Ainsworth e da Main&Salomon, essenzialmente noi

saremo “divisibili” in alcuni tipi di attaccamento, a seconda della relazione che la nostra mamma o la figura

di accudimento primaria che abbiamo avuto nella nostra vita ha sviluppato con noi:

❖ Stile Sicuro: quando il bambino (che poi diventa adulto) ha fiducia nella disponibilità e nel supporto

della figura di attaccamento, esplora il mondo con tranquillità e serenità perché poi torna indietro e

trova la mamma che Bowlby definiva “la sua base sicura”. Quindi è sicuro di ritrovarla ed è sicuro

che l’atteggiamento della mamma sarà pienamente disponibile nel momento in cui lui dovesse

tornare ma anche se lui dovesse andare ad esplorare il mondo, perché la mamma promuove anche

un’esplorazione, quindi l’autonomia del bambino nei confronti dell’esplorazione del mondo. I

bambini che appartengono a questo stile sono convinti di essere amabili, hanno grande autostima,

hanno fiducia nelle proprie capacità ma vedono anche l’altro degno di fiducia e come una persona

sicura. L’emozione predominante di questi bambini è la gioia.

❖ Stile Insicuro-Evitante: il bambino qua non è sicuro che se tornerà indietro troverà la figura

materna disponibile ad accudirlo ma anzi si convince che la figura materna lo eviti, lo allontani, lo

rifiuti. Il bambino esplora il mondo perché pensa che può essere meglio della mamma, cosa fa? Può

contare solo su stesso, quindi fa i conti con questa cosa. L’altro non è sicuro né affidabile, il

bambino invece si sente estremamente affidabile per cui conta solo su stesso, fuori ci son solo

pericoli. Le emozioni predominanti son tristezza e dolore. Questi tratti insicuri-evitanti, questo tipo

di relazione con la mamma si trova anche in uno stile cognitivo che viene detto depressivo. Il senso

di inaiutabilità nella depressione nasce proprio da questo, le persone si scompensano nel momento

in cui da soli non riescono ad aiutarsi, fuori non c’è nessuno che li possa aiutare, a questo punto

nasce la depressione.

❖ Stile Insicuro-Ansioso-Ambivalente: qui la mamma non si sa se c’è. Perché a volte c’è a volte no, a

volte aiuta e a volte no. Quindi magari nei momenti in cui al bambino serve di più la mamma lui

torna, ma lei non c’è. Il rischio è che effettivamente quando non c’è, non ci sia per sempre, si

costituisce una fortissima angoscia nel bambino la cosiddetta ansia da separazione. Sono quei

bambini che all’asilo son amatissimi dalle maestre. La mamma che però fa questo gioco e

comunque vista positiva e affidabile. Lui crede che sia colpa sua se la mamma non c’è sempre,

perché a volte c’è e quando c’è il bambino sta bene, quindi se non c’è il bambino si sente in colpa, e

non è colpa della mamma che non si fa trovare. L’emozione predominante in questi bambini è la

colpa oltre all’angoscia dell’abbandono.

❖ Stile Disorientato-Disorganizzato: viene introdotto da studi successivi di Main&Salomon attraverso

la cosiddetta Strage Situation (consiste nel portare il bambino all’interno di una stanza, gioca un po’

con la madre, poi la madre si allontana, il bambino resta da solo si valuta la reazione del bambino,

poi entra un estraneo gioca con lui e poi rientra la madre.) In questi casi i bambini ad esempio

quando rientra la mamma voltano le spalle oppure si avvicinano a lei in maniera circospetta o

ancora si buttano in terra e danno in escandescenza. Hanno delle reazioni che son dettate dalla

disorganizzazione nella relazione con la mamma, che spesso è una disorganizzazione anche

mentale.

Successivamente si inizia ad avere interesse anche su quello che le famiglie dei malati psichiatrici dicono,

perché in molti paesi l’istituzione psichiatrica diventa un po’ più flessibile con l’esterno. Le persone iniziano

ad essere dimesse dagli ospedali psichiatrici per periodi più o meno lunghi e poi di nuovo ricoverate, a

questo punto le famiglie riferiscono ciò che succede dopo anni che magari non vedevano il congiunto,

diventa sempre più interessante per la psichiatria. Come il fatto che si lamentano del danno alle loro

relazioni sociali e negli svaghi oltre che ripercussioni di tipo economico. Questa è la stessa cosa di cui si

lamentano i cargiver di molti pazienti con malattie croniche, ad esempio l’Alzheimer.

Teoria del doppio legame

Teoria molto affascinante sull’ipotesi relazionale, soprattutto della schizofrenia, che è la Teoria del doppio

legame. Il doppio legame: il bambino va dalla mamma e le chiede: “mamma è vero che mi vuoi bene?” e la

mamma “ma sii che ti voglio bene!” (scocciata) Cosa succede? Ha usato delle parole che son congrue, ma il

tono, la mimica e la postura con cui le ha dette ha rappresentato il contrario di ciò che ha detto al bambino.

Il doppio legame è questo, quando esiste un livello comunicativo alto in cui affermiamo un qualcosa e un

livello metacomunicativo più basso in cui si afferma esattamente il contrario o comunque si nega ciò che

prima si è detto a parole. Che cos’è la meta-comunicazione? È tutto ciò che non è comunicazione diretta,

quindi tutto quello che noi comunichiamo con i gesti, la postura, l’intonazione della voce, la mimica. Noi

metacomunichiamo molto di più rispetto alla comunicazione, che è molto più controllata. Il bambino è

esposto a un doppio legame, cioè ad una comunicazione di questo tipo, lui avrà un’estrema confusione

perché non sa se credere alle parole della madre o a ciò che lui percepisce. Caratteristiche del doppio

legame: se ci son due o più persone, l’esperienza va ripetuta nel tempo, deve essere cronica altrimenti non

funziona, c’è un’ingiunzione negativa primaria: “Non fare così o io ti punirò!” oppure “Se non fai così ti

punirò!” un’ ingiunzione negativa secondaria in conflitto con la prima ad un livello più astratto e rinforzata

come la prima da giudizi e segnali che minacciano la sopravvivenza, cioè non considerare questo come una

punizione (es: Imboccando un bambino che fa “ghh”. La maestra: “Guai a te se vomiti! Però lo faccio per il

tuo bene quindi questa non è una punizione di ingoiare il vomito! Io son brava sei tu che sei cattivo quindi

non vomitare! Questo fatto cronicamente). E ancora a un livello sottostante c’è la terribile ingiunzione che

“Se mi molli sei dannato! Per te è la fine! Guarda che mamma se ne va!”. Quindi cosa succede con

l’esposizione cronica? Che ad un certo punto non serve più l’intera serie di tutti gli elementi, perché il

bambino è abituato a questa forma di metacomunicazione e comunicazione, quindi basta uno solo di questi

elementi. (es: Il bambino che si alimenta da solo e che lascia qualcosa sul piatto occhiata uguale a mangia

tutto.)

Watzlawick è uno degli scopritori e ricercatori che si son occupati di più della teoria del doppio legame: “…

quando questi bambini percepivano la rabbia e l’ost