Appunti di metodi e didattiche delle attività motorie, prof. Minciacchi e prof.ssa Claudia Del Tongo

Capitolo 8: Disabilità posturali e motorie

Corpo umano

Il corpo umano è sostenuto in posture e movimenti da un’intensa struttura ossea, composta da elementi interdipendenti fra loro collegati tramite articolazioni che permettono il movimento. La scatola cranica poggia su una serie di vertebre che formano, una sopra l’altra, la spina dorsale o colonna vertebrale o rachide.

La colonna vertebrale

La colonna vertebrale si articola in:

• 7 vertebre cervicali;
• 12 vertebre toraciche;
• 5 vertebre lombari;
• Il blocco sacrale costituito da 5 vertebre saldate insieme e dalla regione coccigea composta da 4 o 5 vertebre regredite nell’evoluzione.

La colonna vertebrale è composta da 4 curve: 2 a convessità posteriore, dette cifosi, e 2 a convessità anteriore, dette lordosi. Abbiamo quindi la lordosi cervicale e lombare e la cifosi dorsale e sacrale. Queste curve, se accentuate oltre le dimensioni tollerabili, si trasformano in vere e proprie patologie che possono compromettere l’efficacia della colonna vertebrale.

Se si presentano delle curve sul piano dorsale o frontale della colonna vertebrale, siamo in presenza di scoliosi, mentre se il rachide è dritto non c’è scoliosi. Il disassetto dello scheletro osseo può attaccare le estremità, gli arti inferiori e il cingolo scapolare. Quando il fatto è leggero, basta correggere l’atteggiamento dicendo al bambino di stare dritto e questo ritorna nella giusta postura.

Il paramorfismo è più grave a causa di un’errata trazione muscolare, ma si può correggere ripristinando le trazioni giuste. Il dimorfismo segnala un coinvolgimento muscolare e osseo con delle modificazioni in atto. La pratica ortopedica e la chinesiologia possono essere una soluzione.

Contrazioni muscolari

Le contrazioni concentriche si hanno quando il muscolo contrasta una forza vincendola (ad esempio flettendo gli arti superiori prendo un peso da sopra un tavolo e me lo porto al petto). La contrazione eccentrica si ha quando dal petto, riporto il peso sul tavolo estendendo gli arti superiori, cedendo il peso con il cedere della forza muscolare. I muscoli antagonisti entrano in azione per effettuare il movimento contrario a quello che stiamo facendo. Quelli invece adoperati nel movimento che eseguiamo si chiamano agonisti.

Chinesiologia

La chinesiologia è la scienza che studia il movimento del corpo umano. Il trattamento chinesiologico comprende tutte quelle metodiche che utilizzano il movimento a scopo rieducativo. Il paramorfismo è l’alterazione funzionale della stazione eretta che si riduce internamente in posizione supina. Il dismorfismo sono delle alterazioni anatomo-strutturali del rachide le cui cause possono essere organiche, congenite, acquisite o caratterizzate da fenomeni di strutturazione. Il vizio o l’atteggiamento posturale è correggibile volontariamente a livello di rieducazione posturale.

Momenti fondamentali della chinesiologia

Nella chinesiologia possiamo riconoscere 4 momenti fondamentali:

1. Rieducazione posturale: La postura è un evento motorio al di fuori del controllo volontario ed è quindi una posizione dinamica mantenuta automaticamente. La rieducazione posturale è il trattamento correttivo il cui scopo è ridurre i difetti e portare a valori accettabili le alterate curve del rachide. Essa ha come obiettivo l’apprendimento e il mantenimento involontario della posizione corretta del corpo nelle varie situazioni. Il piano di lavoro deve essere graduato nelle difficoltà e deve rispettare una progressione didattica:
   • La presa di coscienza del proprio corpo;
   • La ricerca delle disarmonie statiche e dinamiche.

   Si possono utilizzare i seguenti mezzi:

   • I contatti diretti con il suolo, le pareti, degli attrezzi e la mano dell’operatore;
   • L’assenza di contatti;
   • La stimolazione a partire da riferimenti fissi, come le pareti, o mobili, come delle palle;
   • L’indagine visiva.

   In un secondo momento gli esercizi sono eseguiti ad occhi chiusi. La correzione assunta deve essere quella più naturale e la postura corretta deve essere mantenuta con sempre minore impegno muscolare e in situazioni sempre più dinamiche.

2. Mobilizzazione: Cioè il miglioramento della mobilità articolare. La valutazione della mobilità articolare è importante per evidenziare la rigidità o la lassità delle strutture e accertare il grado d’estensibilità dei principali gruppi muscolari. In caso di limitazione dell’ampiezza articolare dei segmenti corporei, la mobilizzazione è praticata in maniera parziale (una sola articolazione) o in modo globale (più articolazioni). La mobilizzazione può essere passiva, quando l’insieme delle tecniche è applicato tramite l’operatore o strumenti vari alle componenti articolari, o attiva, quando è lo stesso soggetto a compiere il movimento.

   Esistono tecniche:

   • Analitiche, usate con soggetti che presentano una rigidità vertebrale ben localizzata e riguardano movimenti attivi e/o passivi molto precisi rivolti ai segmenti rigidi;
   • Globali, rivolte a più articolazioni nello stesso tempo, sollecitano l’intervento di tutti i muscoli di una catena cinetica, che è la successione di movimenti elementari svolti da articolazioni contigue e funzionalmente unite (come le articolazioni spalla-gomito-polso-mano). La catena cinetica è aperta quando il movimento dell’articolazione distale non incontra resistenza, mentre è chiusa quando il movimento dell’articolazione incontra una certa resistenza;
   • Dinamiche, consistenti in contrazioni dei muscoli eseguite allo scopo di ottenere un rapido stiramento dei muscoli (come la flessione del busto in avanti);
   • Statiche-stretching, basate sullo stiramento di uno o più muscoli posti in allungamento e mantenuti in tale posizione per un certo tempo (10/30 secondi).
3. Muscolazione o riequilibrio muscolare: Consiste nel dare o ridare a un muscolo o a un gruppo muscolare la potenza dovuta. I metodi di riequilibrio muscolare usano la contrazione dinamica, che si basa su carichi elevati per un numero ridotto di ripetizioni e utilizzano la contrazione concentrica (in cui la forza è maggiore della resistenza e il muscolo si accorcia durante la contrazione) ed eccentrica (in cui la forza è minore della resistenza e il muscolo si allunga durante la contrazione), o isometrica, nella quale la forza risulta uguale alla resistenza, la lunghezza muscolare non varia e le articolazioni non si muovono.

   Gli esercizi di ginnastica propriocettiva sono rivolti al miglioramento del tempo di reazione muscolare e comprendono esercizi basati sulla creazione di situazioni che stimolino il disequilibrio al fine di sollecitare la contrazione riflessa di determinati gruppi muscolari: in tal modo si rieduca l’equilibrio e la postura. Per dare stabilità al corpo serviranno due tipi di riflessi posturali:

   • I riflessi d’equilibrio che permettono di ristabilire l’equilibrio del corpo quando questo è compromesso;
   • I riflessi di stabilizzazione che mantengono stabile una parte o un segmento del corpo per offrire un punto fisso ai muscoli del segmento che si muove.
4. Propriocezione.

Ipercifosi

L'ipercifosi è un gruppo eterogeneo di deformità sagittali del rachide, caratterizzate da un aumento della curva dorsale fisiologica. L’entità della cifosi risente dell’entità delle altre curve sagittali. Nello sviluppo fetale, la colonna vertebrale è in cifosi totale accentuata: tutte le vertebre sono allineate sul piano sagittale lungo un grosso arco di circonferenza. Dopo la nascita, tale situazione permane fino al raggiungimento del controllo del capo e del mantenimento della posizione seduta. Durante questo periodo, compare anche la lordosi cervicale, consolidata dal gattonamento. Con l’inizio della deambulazione, compare la lordosi lombare, finalizzata al raggiungimento della stazione eretta.

In situazioni di non normalità, la cifosi toracica può variare la sua curvatura generando un’ipercifosi, abitualmente chiamata "cifosi". Le cifosi possono essere distinte principalmente in:

• Cifosi posturali, in cui le cause si riferiscono ad un atteggiamento scoliotico e l’unica terapia indicata è la ginnastica rieducativa;
• Cifosi congenite, rappresentate da malformazioni congenite che hanno scarse indicazioni alla ginnastica rieducativa;
• Cifosi neuro-miopatiche, che richiedono un trattamento riabilitativo ampio, con un ruolo preponderante della ginnastica rieducativa;
• Cifosi sintomatiche, che possono essere sintomo prevalente di patologie diverse di natura motoria o tumorale;
• Cifosi da distrofia rachidea di crescita (D.R.C.), un’alterazione dell’ossificazione del corpo vertebrale con crescita vertebrale normale nella parte posteriore e deficitaria anteriormente;
• Cifosi idiopatiche, più o meno strutturate e non è possibile rilevare le irregolarità della D.R.C.;
• Cifosi distrofiche.

Nel trattamento delle ipercifosi, la chinesiologia assume un ruolo significativo, anche se quasi sempre deve essere parte di complessi programmi rieducativi e riabilitativi.

Iperlordosi

L'iperlordosi è un’alterazione della curvatura lordotica lombare, una deformazione prevalentemente posturale. Un’indagine mediante T.A.C. è indispensabile per valutare la sede e l’entità del difetto, per escludere o individuare problemi sulle strutture nervose. L’iperlordosi può essere:

• Rigida, che permane nella posizione seduta e non si inverte nella flessione del busto in avanti;
• Mobile, quando nella flessione in avanti del busto si riduce normalmente e si inverte in una curva a convessità posteriore.

Nel quadro di un intervento correttivo, sarebbe opportuno rivolgersi a una rieducazione completa e globale dell’atteggiamento, che rimane l’obiettivo generale di ogni alterazione, mentre l’obiettivo specifico è costituito dall’equilibrio del bacino.

Scoliosi

L'atteggiamento scoliotico è una situazione comportamentale neuro-psico-motoria, la cui evidenza clinica è sottolineata da una curva scoliotica non strutturata. L’atteggiamento scoliotico altera la situazione funzionale fisiologica, coinvolgendo le più importanti strutture nervose, senso-motorie e psico-motorie e sensoriali, comprese quelle dell’affettività, del carattere e del comportamento sociale. La deformità non è evolutiva ma è sensibile al trattamento. Inizialmente può essere difficile una diagnosi differenziale tra “scoliosi” ed “atteggiamento scoliotico”, e la comparsa di segni strutturali deve far pensare all’insorgere di una scoliosi. L’atteggiamento scoliotico si corregge con la ginnastica protratta nel tempo e iniziata precocemente, basata sulla rieducazione della postura ed esercizi specifici.

La scoliosi, precedentemente considerata come “curva laterale”, è oggi meglio definibile come disallineamento spaziale nei reciproci rapporti tra le vertebre costituenti la curva scoliotica, generato da un movimento di torsione di tutta la colonna vertebrale. Le scoliosi possono essere distinte principalmente in:

• Congenite, cioè malformative;
• Neuromuscolari, cioè neuropatiche e miopatiche;
• Collagenopatiche, cioè alterazioni primitive del collagene.

Ogni curva scoliotica assume la denominazione di “destro-convessa” o “sinistro-convessa” a seconda della dislocazione, verso destra o verso sinistra rispetto all’asse della vertebra. Ogni scoliosi strutturale ha un suo coefficiente evolutivo, caratterizzato dalla tendenza della curva a evolvere nel tempo. Tale evoluzione si verifica soprattutto nell’età evolutiva. Il potenziale evolutivo decade nel momento in cui il paziente raggiunge la maturazione scheletrica. La precocità di comparsa di una scoliosi ha permesso di classificarle in “infantili”, "giovanili” e “dell’adolescenza”.

Il trattamento della scoliosi va iniziato precocemente e, di conseguenza, appare evidente l’importanza della diagnosi precoce. Il trattamento della scoliosi si avvale di alcuni mezzi terapeutici quali:

• La ginnastica rieducativa;
• L’ortesi: numerosi sono i corsetti ortopedici utilizzati dai vari specialisti;
• Il corsetto ortopedico.

L’adozione del corsetto deve essere giustificata dall’esistenza di caratteristiche o dubbi evolutivi di una curva strutturata in periodo maturativo di rischio. La rimozione del corsetto deve essere decisa su precise garanzie di stabilizzazione della curva o sulla constatazione del completamento della maturazione ossea. I corsetti gessati cercano di mantenere per un periodo di tempo il riallineamento vertebrale. Esistono tre tipi di corsetto gessato: il Risser, utilizzato solo per le curve più rigide e gravi, l’E.D.F., che utilizza delle fasce, e il Maguelone, che affida l’azione correttiva a una sola fascia.

L’intervento chirurgico va praticato il più tardi possibile, compatibilmente con l’evoluzione della curva. L’intervento è detto artrodesi vertebrale, ossia la correzione di tutto il tratto artrodesizzato. La diversità delle metodiche d’intervento dipende solo dai mezzi di correzione e di mantenimento della correzione stessa. La chinesiologia nel trattamento chirurgico della scoliosi ha un ruolo molto limitato, è utilizzata nella preparazione dell’intervento e nel post-operatorio ed è finalizzata a un precoce recupero del paziente. L’eventuale chinesiologia effettuata dopo l’intervento, al fine di aiutare il paziente ad adattarsi alla nuova normalità, deve evitare qualsiasi movimento o sollecitazione a carico della colonna vertebrale: un diverso comportamento rischierebbe di procurare complicanze con grave danno per il paziente.

Per la scoliosi, il lavoro posturale è molto importante e bisogna cercare di realizzare un “corsetto mentale” che permetta al soggetto di contrastarne l’evolutività. Durante il trattamento non va compiuto nessun tipo di mobilizzazione. La muscolazione aiuta il soggetto a mantenere le posture corrette che gli saranno insegnate. Per il mantenimento delle curve fisiologiche che dovranno essere ricreate, lo scoliotico dovrà compiere degli esercizi. Un metodo che dà grande importanza all’approccio psico-neuromotorio e funzionale è quello Lionese. Secondo la scuola Lionese occorre indirizzare una rieducazione che vada in più direzioni e le più importanti regole sono:

• La rieducazione posturale e la presa di coscienza della scoliosi e degli altri difetti corporei;
• La correzione graduale delle posture;
• La mobilitazione prudente, che utilizza tecniche rivolte alle zone rigide.

Scapole alate

Le scapole alate sono un paramorfismo estremamente frequente. Esse si accompagnano più spesso con un dorso curvo posturale e sono proprie soprattutto dei soggetti alti e magri. Le strutture muscolari giocano un ruolo di primaria importanza e la rottura dell’equilibrio tra scapole e pettorali, a favore di quest’ultimi, determina la deformità. L’instaurarsi di questa patologia è dovuto all’insorgere di uno squilibrio tra i muscoli adibiti alla fissazione della scapola e i loro muscoli antagonisti. Al fine di evitare lo scollamento delle scapole, bisognerà tonificare i muscoli fissatori con degli esercizi di extrarotazione delle spalle e degli esercizi rotatori sul piano frontale che comportino un accollamento delle scapole.

Cifosi dorso-lombare

La cifosi dorso-lombare può svilupparsi nelle vertebre del passaggio toraco-lombare, allineate su una retta, che sono quindi parallele e non descrivono curve. La chinesiologia è volta al recupero del corretto allineamento. La chinesiologia rieducativa nel trattamento ortopedico avviene prima, durante e dopo il trattamento stesso, mentre il trattamento chirurgico riguarda solo le forme molto gravi, con difetti estetici molto evidenti e con manifestazioni dolorose molto fastidiose.

Inversione delle curve

Si ha un’inversione delle curve quando la concavità della curva si trova dalla parte opposta rispetto a quella che fisiologicamente le compete. Il trattamento deve essere indirizzato maggiormente verso il tratto più rigido che normalmente è quello lombare.

Dorso piatto

Il dorso piatto è una deformità data dalla cifosi nel momento in cui il suo valore scende al di sotto del 25° grado. I movimenti evidenziati nel corso di un esame possono essere abnormi. La chinesiologia è il trattamento indicato. Siccome una conseguenza del dorso piatto è un’insufficienza respiratoria, si dovranno fare anche degli esercizi respiratori, oltre a degli allungamenti dei muscoli dorsali e a degli accorciamenti dei muscoli pettorali.

Di regola, all’età di 3 anni, i bambini, unendo le ginocchia, presentano una distanza varia tra i malleoli mediali. Questa situazione viene denominata “ginocchia a X”. Se tale distanza supera i 5 cm, essa prende il nome di “ginocchio dell’infanzia” ed appare correlato a peso e alla crescita.