Appunti di Medicina dello sport - Modulo 1

DIABETE MELLITO

Il Diabete mellito rappresenta uno spettro di malattie metaboliche

caratterizzate da iperglicemia e secondarie ad un deficit di secrezione e/o

di azione periferica dell’insulina.

Pancreas

ESOCRINO ENDOCRINO

Glucagone:

La secrezione pancreatica rimuove il glicogeno

esocrina è una soluzione epatico promuovendone

acquosa pH 7,5-8 l’immissione nella circolazione

sanguigna

Insulina:

Tripsinogeno, attiva la glicolisi

chimotripsinogeno, pro-elastasi (metabolismo del glucosio),

e pro-carbossipeptidasi A e B favorisce l’accumulo di glucosio

nel fegato (glicogeno) e

α-amilasi, lipasi l’immagazzinamento dei grassi

Somatostatina: effetto inibitore

sulla secrezione di glucagone ed

insulina

Peptide Pancreatico: regola la

secrezione esocrina del

pancreas 2

Regolazione dei livelli ematici di glucosio 3

Modulazioni ormonali in risposta alla

concentrazione di glucosio 4

DIABETE classificazione

• Diabete tipo 1: causato da distruzione delle cellule beta, su base

autoimmune o idiopatica, ed è caratterizzato da una carenza insulinica

assoluta.

• Diabete tipo 2: causato da un deficit parziale di secrezione insulinica, che in

genere progredisce nel tempo ma non porta mai ad una carenza assoluta

ormonale, e che si instaura spesso su una condizione più o meno severa, di

insulino-resistenza su base multifattoriale.

DIABETE classificazione-2

• Diabete gestazionale: diagnosticato nel secondo o terzo trimestre di

gravidanza, che non è un Diabete manifesto prima della gravidanza. È causato

da difetti funzionali analoghi a quelli del Diabete tipo 2; viene diagnosticato per

la prima volta in gravidanza e in genere regredisce dopo il parto per poi

ripresentarsi, spesso a distanza, preferenzialmente con le caratteristiche del

Diabete tipo 2.

DIABETE Classificazione- 3

ALTERATA OMEOSTASI GLICEMICA : stato metabolico tra omeostasi normale

e diabete

– ALTERATA GLICEMIA A DIGIUNO: glicemia a digiuno superiore alla norma, ma

non patologica

– ALTERATA TOLLERANZA AL GLUCOSIO: glicemia superiore alla norma a seguito

di somministrazione di 75g di glucosio, non patologica

DIABETE CAUSATO DA ALTRE EZIOLOGIE IDENTIFICABILI :

– Difetti genetici della funzione delle cellule β (es. MODY1, 2, 3 )

– Difetti genetici dell'azione dell'insulina

– Disturbi del pancreas esocrino (es. tumore del pancreas, fibrosi cistica,

pancreatite)

– Endocrinopatie

– Indotto da farmaci o agenti chimici (es. steroidi)

– Infezione (es. rosolia, Coxsackie, Citomegalovirus)

– Forme non comuni di diabete immuno-correlato

– Altre sindromi genetiche

EPIDEMIOLOGIA

Popolazione mondiale:

• 6-7% tra 20 e 79 anni

• → incremento del 24% (2025) Epidemiologia

• Italia: 4-5% di soggetti diabetici

– 90% diabete di tipo 2

– 10% diabete di tipo 1

• Ogni anno circa 200.000 nuovi casi (15.000di tipo 1 e 185.000 di tipo 2)

DIABETE tipo 1

• Il Diabete di tipo 1 si caratterizza per un deficit assoluto di insulina,

legato ad un’autoimmunità verso le β-cellule; l’eziologia è sconosciuta,

ma si riscontra un infiltrato linfocitario di cellule T che portano ad insulite

linfocitaria e conseguente distruzione selettiva delle β-cellule.

• Fattori predisponenti: suscettibilità genetica, ruolo dell’ambiente;

infezione virale (forse Coxsackie B), del cibo (proteine alimentari, latte

vaccino..).

• Gli auto-anticorpi sono markers importanti di malattia: gli anticorpi ICA

(autoanticorpi citoplasmatici anti-insula pancreatica) e GADA (anticorpi anti-

decarbossilasi dell'acido glutammico).

EZIOLOGIA DEL DIABETE tipo 1

è il risultato di una carenza di insulina per riduzione delle cellule β

 si sviluppa di solito nell'infanzia

 Diabete mellito insulino-dipendente perché è indispensabile la

 somministrazione di insulina per la sopravvivenza

il Diabete tipo 1 si rende clinicamente evidente solo dopo che si è avuta

 la distruzione della maggior parte di cellule β

SVILUPPO DEL DIABETE tipo 1

13

DIABETE tipo 1 esordio

Principali sintomi all’esordio

• Polifagia

• Glicosuria

• Iperglicemia

• Polidipsia

• Calo ponderale

• Chetoacidosi DIABETE tipo 1

fisiopatologia 15

DIABETE tipo 1

complicanza acuta: chetoacidosi 16

DIABETE tipo 1 clinica

Esordio: giovanile

 Generalmente é asintomatico ed appare come reperto occasionale o a

 volte si mostra paucisintomatico con poliuria, polidipsia,

dimagramento, candidosi genitale (legata all’aumento delle

concentrazioni urinarie di glucosio).

Nel 30% l’esordio può essere informa acuta (solitamente prima dei 20

 anni, soprattutto durante la pubertà) con chetoacidosi. Primo esordio in

forma acuta perché non si riconoscono i primi sintomi come associati a

diabete

LA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO

TIPO 1

Fattori ambientali: Inizio Complicanze

es: infezioni virali del diabete Invalidità

latte di mucca MORTE

PREDISPOSIZIONE

GENETICA

es: certi tipi di HLA (DR 3,4) Iperglicemia Retinopatia Cecità

ICA + Insulino-dipendenza Nefropatia Insufficienza renale

IAA + Neuropatia Amputazione

anti-GAD + Malattie cardiovascolari

Aterosclerosi

HLA, Human Leukocyte Antigen leucocitario umano; ICA, Islet-cell Cytoplasmic

Antibodies: Anticorpi verso le isole pancreatiche; IAA, Insulin AutoAntibodies: Auto-

anticorpi anti-insulina;anticorpi anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase: decarbossilasi

dell acidoglutammico)

’ 18

DIABETE tipo 2

Rappresenta il 90% di tutti i casi di diabete.

 “malattia del benessere”.

 Nei Paesi Europei, tra cui l’Italia, la prevalenza del Diabete di tipo 2 si

 aggira intorno al 3% della popolazione generale.

Tipicamente caratteristico dell’età matura(> 40 anni), interessa pazienti

 sempre più giovani.

È più frequente nelle donne con precedente Diabete mellito gestazionale

 e in chi soffre di ipertensione arteriosa o dislipidemia.

DIABETE tipo 2 eziologia

Fattori di rischio

– Familiarità

– Età

– Obesità

– Stile di vita: alimentazione e sedentarietà

Patologie associate

– Dislipidemia, sindrome metabolica, ipertensione arteriosa

fisiopatologia

• Insulino-resistenza: inadeguata utilizzazione del glucosio da parte delle

cellule, che non rispondono normalmente alla stimolazione insulinica; il difetto

può essere di tipo pre-recettoriale, recettoriale o post-recettoriale.

• Difetto della β-cellula: anche se inizialmente relativo (la secrezione

insulinica è a lungo conservata), è ormai ammesso che l’insorgenza del Diabete

di tipo 2 è legata a una produzione di insulina insufficiente a compensare la

resistenza insulinica.

La malattia non è correlata a geni HLA, e non vi sono generalmente segni

 di meccanismi autoimmunitari

Sono significative le correlazioni con le abitudini di vita

 A partire dai dati epidemiologici si può affermare che il Diabete tipo 2 sia

 il risultato di molteplici alterazioni genetiche, ciascuna con un suo proprio

rischio, e ciascuna influenzabile da fattori ambientali.

resistenza insulinica

La resistenza all’insulina è data dall’opposizione, a livello cellulare,

 all’azione dell’insulina, sia a livello di cellule adipose che di cellule

muscolari . A questo livello, il glucosio non viene correttamente captato.

I tessuti riconoscono che non arriva abbastanza glucosio alle cellule, e ciò

fa produrre più insulina. Alla lunga, però, la capacità di produrre insulina

si esaurisce.

La resistenza all’insulina deriva da una predisposizione genetica, ma è

 fortemente accelerata dall’obesità e da uno stile di vita sedentario.

DIABETE tipo 2

L’effetto contemporaneo di fattori genetici ed ambientali è alla base

della variabilità individuale della resistenza insulinica.

Nella maggior parte dei pazienti con diabete tipo 2, il deficit di insulina

 non è di entità tale da spiegare i disturbi metabolici. Piuttosto sembra

che l'insulino-resistenza sia una fattore di importanza primaria nello

sviluppo della malattia.

L'insulino-resistenza comporta un deficit della funzione insulinica

 aggravando l'iperglicemia, e producendo una stimolazione protratta delle

cellule β

DIABETE tipo 2 - OBESITÀ

Tipico dell’età adulta associato a comorbidità.

• L’obesità viscerale è particolarmente dannosa da un punto di vista

metabolico, perchéé́ resistente all’effetto anti-lipolitico dell’insulina 

aumentata produzione di acidi grassi liberi insulino-resistenza a livello di



muscolo e fegato.

Il tessuto adiposo non è una semplice riserva di grassi ma un vero organo

 endocrino le cellule adipose producono varie molecole capaci di



indurre insulino-resistenza, in particolare leptina, TNF-a, resistina,

interleuchina-6. Molecole che promuovo la resistenza insulinica.

Riduzione di grasso viscerale migliora i parametri.

Ciò spiega come l’obesità rappresenta un fattore di rischio per il Diabete

 di tipo 2 e perché la riduzione ponderale migliora la glicemia dell’obeso.

L'obesità addominale (o adiposità centrale o adiposità viscero- addominale “a

forma di mela”) comporta un aumentato rischio di:

diabete; ipertensione; cardiopatia; aumentata incidenza di alcune neoplasie

maligne

rispetto ai soggetti con obesità gluteo-femorale “a pera”.

Non solo problema metabolica ma fattore di rischio per cuore e tumori

Quando circonferenza addominale nell’uomo è maggiore di 102 cm e nella

donna di 86 cm allora si può definire come obeso.

La resistenza all'insulina e la sindrome metabolica (sindrome, insieme

di sintome e alterazioni che si configurano per definire una

determinata sindrome) nel caso di questa ci sono alterazioni a livello del

metabolismo

(sindrome: insieme di sintomi ed alterazioni)

Definizione di sindrome metabolica – caratterizzata da un soggetto con

obesità centrale; alti livelli di trigliceridi; basso livello di colesterolo nelle

DIABETE tipo 2 (high density

HDL

lipoproteins,

complicanza acuta: coma iperosmolare composto da

lipoproteine ad alta

densità, più alto è il

IPERGLICEMIA valore più sono

protetto);

iperglicemia

Iperfagia, cefalea, facile faticabilità (aumento dei livelli di

glucosio);

Riduzione del visus, polidipsia, poliuria ipertensione

arteriosa.

Tachicardia, ipotensione Come si aumenta

Coma HDL? Con l’attività

Shock fisica e alimentazione

Morte corretta. Chi soffre di

colesterolo alto se

 

Iperglicemia più severa (1000 mg/dl) manifestazioni neurologiche non risponde bene

con la dieta e l’attività

fisica bisogna dargli dei farmaci.

La sindrome metabolica (sindrome-X, sindrome da resistenza all’insulina)

•

consiste di una costellazione di anormalità metaboliche che conferiscono

aumentato rischio di malattia cardiovascolare e diabete mellito

clinica

Generalmente insorge dopo i 40 anni e può presentarsi con sintomi manifesti,

silenti o perfino assenti.

I sintomi più frequenti sono: – polidipsia (aumenta frequenza urinaria);

poliuria (aumenta la sete); polifagia (aumenta l’appetito); calo ponderale;

difficoltà nella cicatrizzazione delle ferite; astenia, mancanza di forze.

Aspecifico

DIABETE tipo 2 Complicanza acuta: non

complicanza acuta: coma iperosmolare so di essere obeso e ad

un certo punto mi

scompenso.

Carenza insulinica non completa Carenza insulinica, a

Incapacità di utilizzare glucosio differenza de diabete di

tipo 1, non è completa.

Non so usare il glucosio.

IPERGLICEMIA

Insulina sufficiente ad Superamento soglia

evitare renale per il glucosio Livelli di glucosio sono

CHETOACIDOSI talmente alti che i

• Diuresi osmotica

• Disidratazione

• Calo ponderale

• Squilibri elettrolitici

liquidi che vengono richiamati e c’è diuresi frequente. Forte disidratazione, con

conseguente perdita di massa magra e grassa e di liquido.

Alterazioni di elettroliti (calcio, magnesio, potessio, cloro).

Tanto glucosio in circolo: aumento della fame, il glucosio non viene usato.

Tachicardia: Spesso la tachicardia può essere compensatoria per l’ipotensione

arteriosa.

Ipotensione: Soggetti disidratati che urinano molto, la pressione si abbassa.

Quando l’iperglicemia è maggiore di 1000mg/di, si arriva a manifestazioni

neurologiche importanti. La complicanza peggiore porta al coma.

Soggetti non ancora diagnosticati che possono ricevere diagnosi a seguito di

queste complicanze acute.

LA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO

TIPO 2

Fattori ambientali: Inizio Complicanze

es: alimentazione del diabete Invalidità

obesità

inattività fisica MORTE

PREDISPOSIZIONE

GENETICA Malattie coronariche

Aterosclerosi

Insulino-resistenza Iperglicemia Cecità

Retinopatia

Ipertensione Insufficienza renale

Nefropatia

Dislipidemia Amputazione

Neuropatia

Obesità 33

A differenza del diabete di tipo I in cui c’è un’autoimmunità dalla nascita. Il

diabete II compare in soggetti già predisposti. Alimentazione, inattività, stress,

sono i fattori alla base del diabete.

Complicanza possono colpire grandi vasi, piccoli vasi, e interessa tutto

l’organismo (dal punto di vista vascolare e neurologico).

Criteri diagnostici

In presenza di sintomi tipici (poliuria, polidipsia, calo ponderale), la

 diagnosi di diabete è posta con il riscontro di glicemia ≧ 200 mg/dL

In assenza di sintomi tipici, la diagnosi di diabete deve essere posta con

 il riscontro di:

– Glicemia a digiuno ≧ 126 mg/dL oppure

– Glicemia ≧ 200 mg/dL 2 ore dopo carico orale di glucosio (con 75 gr) oppure

– HbA1c (emoglobina glicata, esprime il controllo di glicemia del sangue negli

ultimi 3 mesi) ≧ 48 mmol/mol (6.5%). Parametro importante da conoscere per

capire se il paziente segue la dieta o la terapia.

Valori normali di glicemia: (70-110mg/dl)

Intolleranza al glucosio

Test da carico di glucosio (75 gr)

Si evidenzia valutando la glicemia al mattino a digiuno e poi a tempi successivi

dopo somministrazione di glucosio per via orale.

nei soggetti normali si osserva solo un lieve aumento della glicemia, in

 quanto la pronta secrezione pancreatica di insulina riporta i valori alla

norma entro 1 ora. Nel soggetto normale insulina viene prodotta e

abbassa il livello di glicemia nel sangue che torna normale dopo 2/3 ore.

Così insulina funziona perfettamente.

nei soggetti diabetici, anche se in fase di malattia preclinica, la glicemia

 aumenta in modo abnorme e si mantiene a livelli elevati per un tempo

più lungo (può dipendere da mancanza di insulina e/o da mancata

risposta all'insulina nei tessuti bersaglio)

nel soggetto normale, pasto

zuccherato glicemia si alza e poi

però viene prodotta insulina che

abbassa la glicemia.

Nel diabetico, parto da un livello di

glucosio più alto, gli do dello

zucchero, la sua insulina non

funziona e quindi continua ad

avere un valore alto. Test che ti

serve per fare diagnosi ai soggetti

di cui non siamo sicuri.

Caratteristiche cliniche differenziali del diabete tipo 1 e 2

Tipo 1 Tipo 2

Prevalenza 0.3% 5%

Sintomatologia Sempre presente Generalmente assente

Tendenza alla chetosi Presente Assente Molto più prevalente

Peso Generalmente normale Generalmente in quello di tipo 2.

eccesso Sintomatologia più

Età all’esordio <30 aa >40 aa eclatante nel tipo 1,

Comparsa di Non prima di alcuni anni Spesso presenti al perché si ha processo di

complicanze croniche dopo la diagnosi momento della diagnosi distruzione delle cellule. nel

tipo 2 sono le complicanze

Insulina circolante Ridotta o assente Normale o aumentata

Autoimmunità alla Presente Assente

diagnosi

Terapia Insulina necessaria sin Dieta, farmaci orali,

dall’esordio agonisti recettoriali GLP

36

1, insulina

che fanno capire la malattia, si nota per caso, perché non c’è una distruzione

evidente.

nel tipo 2 la diagnosi non viene fatta subito, i soggetti si presentano già con

complicanze.

Nel tipo 1 non ho più insulina e la devo prendere da fuori.

Attività fisica sempre per il tipo 1 e tipo 2. Solo che nel tipo I non ti permette di

sospendere la terapia, nel tipo II invece che faccio tutto bene posso ovviare e

diminuire la terapia.

DIABETE COMPLICANZE CRONICHE

Alterazione della qualità di vita e morte.

Le alterazioni del pancreas sono variabili e non sempre gravi (a parte il danno

alle cellule β), mentre sono molto più importanti le alterazioni patologiche

determinate dalle complicanze sistemiche tardive, dalle quali dipendono

morbilità e mortalità.

La loro epoca di insorgenza, la gravità, e le sedi colpite sono molto variabili:

con un controllo rigoroso della glicemia la loro comparsa può venire ritardata.

Se seguo bene la cura posso ritardare le complicanze e non averle proprio.

Nella maggior parte dei casi, tuttavia, dopo 10-15 anni, in entrambi i tipi di

diabete, sono presenti alterazioni:

– delle arterie (aterosclerosi) – delle membrane basali dei piccoli vasi

(microangiopatia) – della retina (retinopatia) – dei reni (nefropatia

diabetica) – dei nervi (neuropatia) – di altri tessuti – PIEDE DIABETICO.

Compromesso apparato vascolare e nervoso, il piede può andare in gangrena

con amputazione. Se non arriva più sangue al piede, non arrivano i farmaci, e il

piede può dare infezione a tutto il corpo.

Complicanze macrovascolari

1. Malattia atero