Appunti di lezione di Nutrizione applicata

Appunti di lezione di Raffaele Petitti

Nutrizione applicata (Prof. Patrizia Riso)

Lezione 1: Significato della revisione dei LARN

I LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana) rispondono a un percorso della scienza della nutrizione, che come primo obiettivo ha avuto quello di prevenire le carenze dietetiche e nutrizionali. Si è passato poi a determinare degli standard nutrizionali (individuare quali sono i fabbisogni in energia e nutrienti per gruppi omogenei della popolazione), e questo ha permesso di definire il concetto di dieta equilibrata (modello alimentare che permette di coprire i fabbisogni medi della popolazione). Con gli anni, in funzione delle nuove conoscenze, è stato identificato un nuovo target, che oltre a coprire i fabbisogni nutrizionali, promuove lo stato di salute e benessere, definendo il concetto di dieta ottimale (dieta il più possibile ottimizzata per ottenere il miglior stato di salute e benessere).

Adeguatezza nutrizionale e prevenzione

Per adeguatezza nutrizionale definiamo:

• Prevenzione delle manifestazioni cliniche da carenza
• Mantenimento delle riserve dei nutrienti nell’organismo (avere sempre una scorta)
• Mantenimento delle funzioni biochimico-fisiologiche
• Prevenzione nutrizionale delle malattie e relazioni della dieta con morbosità e mortalità

Morbosità è la frequenza delle diverse malattie o relative condizioni cliniche nella popolazione in un dato momento. Permette di capire se ci sono malattie a cui sono esposte molte persone (es. malattie cardiovascolari, ipertensione, obesità) di conseguenza risulta necessario prevedere degli interventi di sanità pubblica o di tipo dietetico quando i fattori di rischio sono anche di tipo alimentare.

Mortalità è il numero di morti per una malattia nella popolazione in un periodo di tempo. Definisce quanto le malattie, incluse quelle legate ai fattori di rischio alimentare, incidono sulla morte della popolazione generale o su sottogruppi a rischio; permette di realizzare opportuni piani di intervento.

Documenti di consenso scientifico

Per rispondere all'esigenza di avere dati di riferimento per la popolazione italiana, è stato sviluppato un documento di consenso scientifico che ha avuto un percorso molto lungo (3 anni per fare la revisione di quello precedente del 1996), mettendo insieme esperti nella nutrizione, al fine di verificare i cambiamenti della popolazione generale rispetto all’ultima versione (comprendere se c'erano fattori diversi di rischio), ma verificare anche tutta la letteratura più recente. Inoltre, è stata fatta un'analisi dettagliata di tutti i documenti a livello internazionale (LARM 1996, World Health Organization, Dietary Reference Intakes, Reference Values for Nutrient Intake ecc.). Questa versione dei LARN avrà delle modifiche entro fine anno.

LARN: Principi e obiettivi

• Identificano valori di riferimento per la dieta nella popolazione e nel singolo individuo sano (i LARN non si applicano per chi ha una patologia).
• Sono fondati su criteri di natura biologica e preventiva (devono rispondere alla necessità di far funzionare al meglio tutte le nostre attività metaboliche e di prevenire tutte quelle che sono le principali malattie correlate all’alimentazione).
• Possono essere usati per la sorveglianza nutrizionale (esempio della mensa, e capire se siano presenti più alimenti che siano ricchi di ferro, nel caso volessi verificare per una popolazione studentesca la carenza di ferro) e in dietetica (protocolli dietetici per la comunità o per il singolo, e far sì che per questi compiano le loro esigenze nutrizionali).
• Formano la base per definire strumenti come linee guida (sono la trasformazione dalla teoria alla pratica) e obiettivi nutrizionali per la popolazione.

Inoltre, possono essere utili per:

• Pianificare la politica degli approvvigionamenti alimentari nazionali e l’alimentazione di comunità (es. sale iodato).
• Informare, educare, essere di riferimento per l’industria alimentare (etichetta nutrizionale ha come riferimento un regolamento europeo).

LARN: Premesse per il calcolo dei fabbisogni

I fabbisogni variano a seconda dell’età, del sesso, della condizione fisiologica e del livello di attività fisica e quindi devono essere stimati considerando gruppi di individui il più possibile omogenei. Ma pur nel gruppo omogeneo, bisogna conoscere la variabilità inter-individuale all’interno di ciascun gruppo per rendere possibile il calcolo del valore che soddisfa le necessità della maggior parte degli individui; per questo faccio una stima di quanto è questa variabilità del gruppo.

Distribuzione gaussiana del fabbisogno

Distribuzione gaussiana del fabbisogno di un nutriente in un gruppo omogeneo di popolazione. Nelle ascisse è presente il fabbisogno (quantità di un micronutriente o macro), mentre in ordinata abbiamo la % di individui della popolazione. Man mano che aumento il valore di quel nutriente (es. vitamina), risultano coperti per il loro fabbisogno, fino ad arrivare al livello medio del fabbisogno (parte alta della curva) che soddisfa il 50% dei soggetti. Se sto al di sotto delle – 2 DS (2 deviazioni standard), ho una soglia minima di apporto (perché in questo caso la maggior parte degli individui non sarà coperta da quel nutriente, e quindi avrà problematiche di tipo metabolico). Mentre se io aggiungo le +2 DS, tengo conto della grande variabilità individuale che si può avere e trovo l’assunzione raccomandata per il nutriente che assicura un margine di sicurezza di copertura della maggior parte del gruppo di popolazione (pur omogeneo) che ho considerato.

La raccomandazione per un nutriente che copre la necessità di almeno il 97,5% della popolazione è pari al valore del fabbisogno medio + 2 deviazioni standard (DS).

I nuovi LARN

Raccomandazione (Recommended Dietary Intake, RDI) = un singolo valore tarato sul limite superiore di fabbisogno nel gruppo di popolazione d’interesse.

Riferimento (Dietary Reference Values, DRVs) = sistema articolato di valori di riferimento (AR, PRI, AI, UL, RI, SDT).

Fabbisogno medio e assunzione raccomandata

Sulla base della curva analizzata in precedenza, si analizzano:

• AR (Average Requirement, Fabbisogno medio) = in azzurro, e corrisponde al livello di assunzione del nutriente sufficiente a soddisfare il fabbisogno del 50% di soggetti sani in uno specifico gruppo di popolazione. Se utilizzo questo valore, i soggetti che si trovano nella parte azzurra sono coperti per i loro fabbisogni.
• PRI (Population Reference Intake, Assunzione raccomandata per la popolazione) = in giallo, rappresenta il livello di assunzione del nutriente sufficiente a soddisfare il fabbisogno di quasi tutti (97,5%) i soggetti sani in uno specifico gruppo di popolazione e corrisponde al valore medio + 2DS. Rimangono fuori quel 2,5% che ha dei fabbisogni maggiori.

Altra considerazione da considerare molto importante è il modo di come sono stati ottenuti. Come sono ottenuti questi valori? Sono ottenuti da studi sperimentali che andavano a vedere come poteva essere coperto un fabbisogno biologico (attività metabolica, funzione che dipenda dal nutriente fosse adeguata con quelle quantità rilevate del nutriente).

Nutrienti per cui sono disponibili AR e PRI:

• Proteine
• Vitamine: C, tiamina, riboflavina, niacina, B6, folati, A, D
• Minerali: calcio, fosforo, magnesio, ferro, zinco, rame, selenio

Apporto adeguato

Dove non abbiamo dati sperimentali che ci permettano di calcolare l’AR e il PRI, dobbiamo ricorrere a un’altra metodologia. Verificare qual è il livello di assunzione del nutriente nella popolazione sana che apparentemente non ha carenze. Prevede un approccio per lo più epidemiologico = vedo che non c’è carenza di quel nutriente (es. vit E), faccio una survey su una popolazione ampia per vedere cosa mangiano quelle persone. Da quei dati di consumo alimentare calcolo vit, minerali ecc. sono assunte mediamente dalla popolazione. E se la popolazione non ha nessuna problematica di quella vitamina, vuol dire che quel dato di assunzione media è adeguato.

AI (Adequate Intake, apporto adeguato) = quello che viene calcolato sulla base dei consumi sulla popolazione media sana ed esente da carenze manifeste. Generalmente il valore ottenuto è più alto del PRI.

N.B. È l’unico approccio disponibile perché non si hanno dati sperimentali che ci permettono di estrarre quel valore.

I dati utilizzati per trovare l’AI nella popolazione italiana, sono i dati dell’indagine INRAN – SCAI (2005-2006). Sulla base di questo survey, sono state tratte tutta una serie di informazioni pubblicate sia sulle caratteristiche generali della popolazione, sia sul risultato in termini di energia (in termini di nutrienti). È chiaro che laddove non abbiamo la disponibilità di AR, i dati di AI sono stati ottenuti da questa indagine.

Nutrienti per cui è disponibile l’AI:

• Tutti i nutrienti per i lattanti
• Fibra (età evolutiva)
• EPA, DHA
• Vitamine: acido pantotenico, biotina, E, K
• Minerali: sodio, potassio, cloro, iodio, manganese, molibdeno, cromo, fluoro

PRI e AI: 2 valori con uguale significato teorico

I PRI e AI possono considerarsi entrambi livelli di assunzione adeguati a soddisfare i fabbisogni della gran parte degli individui della popolazione. Li utilizziamo nello stesso modo. L’applicazione nella pratica dell’AI richiede una maggiore cautela (più sull'interpretazione che dobbiamo fare su questo valore spesso e volentieri, la popolazione sana in salute, che non ha un problema legato a quel componente, spesso ne assume di più rispetto a quello che è il reale fabbisogno*) e un livello superiore di giudizio. Non è escluso che l’AI sia più alto del PRI reale (riferimento con significato diverso nella stima della prevalenza di rischio di carenza nella popolazione e/o nell’individuo).

*Esempio della VIT E = funzione antiossidante, protezione ossidazione dei lipidi (polinsaturi) ecc. Le quantità che servono realmente sono più basse rispetto a quelle che si consumano (12 milligrammi per le femmine e 13 milligrammi per i maschi). La popolazione ne consuma molto di più (nelle vecchie pubblicazioni erano 8 milligrammi).

Livello massimo tollerabile di assunzione

UL (Tolerable Upper Level intake, livello massimo tollerabile di assunzione) è il valore più alto di assunzione di quel nutriente che noi possiamo stare tranquilli perché non è un rischio per la salute nei confronti di quel gruppo di individui sani. Se saliamo sopra a quel valore, inizia ad aumentare il rischio di effetti avversi. In ordinata abbiamo il rischio di effetti avversi (da 0 a 1), mentre in ascisse abbiamo il livello di assunzione di quel determinato componente. Man mano che aumento l’intake, arrivo all’AR, poi PRI fino ad arrivare al valore di UL. Man mano che aumento, da questo valore, raggiunge un certo punto in cui iniziano ad aumentare i rischi di effetti avversi di esposizione di quel componente.

Come calcolare l’UL? Si considera l’apporto giornaliero medio in un intervallo significativo di tempo (considerando tutte le fonti, inclusi i supplementi) che non si associa a eventi avversi sulla salute. In nessun caso l’UL deve essere considerato equivalente a un valore di assunzione raccomandato (quali PRI o AI) qualcuno potrebbe interpretare in modo non corretto questo dato, ma anche perché per tutti i nutrienti non esiste un reale problema per la popolazione italiana (a meno di modelli alimentari non equilibrati).

In alcuni casi sono stati fissati degli UL a scopo precauzionale, anche in assenza di dati tossicologici, basandosi sulle stime dei dati di introduzione estremi di una popolazione apparentemente sana. Da dove sono stati estrapolati questi dati? Da un lavoro molto esplicativo fatto dell’EFSA. Nutrienti per cui sono disponibili UL:

• Vitamine: niacina, B6, folati, D, E
• Minerali: calcio, magnesio, zinco, rame, selenio, iodio, molibdeno, fluoro

Intervallo di riferimento

Sono stati identificati per i macronutrienti, in particolare per i carboidrati e i lipidi (espressi in funzione dell’energia). L’RI (intervallo di riferimento per l’assunzione di macronutrienti) è definito sulla base di:

• Possibilità di fornire una dieta adeguata per ciò che riguarda l’introduzione di altri macro e micronutrienti (nel momento che modifico un componente, tutto il resto si modifica). Anche per i micronutrienti perché i normali alimenti ricchi in carboidrati, contengono determinati quantitativi di micronutrienti.
• Evidenza epidemiologica di rischi associati a introduzioni troppo basse o troppo alte del nutriente (sia stando sotto e sia stando sopra, c’è la possibilità che si sviluppi una patologia)

Esempio domanda ESAME: Cosa succede se sto al di sotto di o al di sopra di? Il rischio associato?

Distribuzione degli apporti nella dieta della popolazione italiana apparentemente sana. La presenza di un intervallo di valori non deve intendersi come indicazione a utilizzare come riferimento nella prescrizione dietetica o nella sorveglianza nutrizionale i valori estremi, ma come indicazione di rischio di potenziale inadeguatezza per le assunzioni che ricadano al di fuori di tale intervallo.

Obiettivi per la prevenzione

SDT (Suggested Dietary Target, Obiettivo nutrizionale per la prevenzione). I LARN devono tenere conto che per ottimizzare con la dieta anche ai fini della prevenzione. Questi obiettivi possono essere qualitativi e quantitativi, ma nella maggior parte delle volte sono qualitativi. Possono essere riferiti a nutrienti o di consumo di alimenti e/o bevande, il cui raggiungimento indica la riduzione del rischio di malattie cronico-degenerative nella popolazione generale.

Perché spesso non ci sono dati quantitativi espressi negli SDT? Riuscire a quantificare la quantità di quel nutriente correlato con un possibile rischio, è molto difficile. Il rischio di malattie cronico-degenerative dipende da numerosi fattori:

• Legati alla dieta (es. molteplicità di nutrienti e non nutrienti) = esempio, per le malattie cardiovascolari possiamo considerare il sale, grassi, alcune vitamine ecc.
• Dipendenti dalle diverse abitudini alimentari

Non sono disponibili valori soglia efficaci in termini preventivi (insufficienti dati dose-risposta). È difficile elaborare raccomandazioni quantitative. Nutrienti per cui sono disponibili SDT:

• Proteine (>60 anni)
• Acidi grassi saturi, acidi grassi trans, colesterolo
• Alimenti a bassa GI, fruttosio, carboidrati semplici, fibra
• Minerali: sodio, cloro

N.B. Non ci sono SDT per le vitamine, perché si è ritenuto che per la prevenzione delle malattie (principali patologie) non è necessario l’aumento della quantità.

3 concetti diversi: prevenzione, trattamento, obiettivo nutrizionale

Quale valore di riferimento per l’energia?

Ci sono tanti fattori che influenzano il fabbisogno energetico. I valori di riferimento dell’energia sono ottenuti sempre per studi sperimentali, forniti per gruppi ristretti e ben distinti di popolazione. Ma i livelli di riferimento sono suddivisi per sesso, età, caratteristiche antropometriche e tipo di attività fisica svolta e corrispondono alla media dei fabbisogni. Per l’energia, il riferimento che noi utilizziamo, è la media dei fabbisogni (non è il valore medio più le due variazioni standard).

Nel momento in cui dovessimo utilizzare dei valori di PRI, cosa indicherei alla popolazione generale? Darei un riferimento che è in eccesso per la maggior parte delle persone (+ 2 deviazioni standard). In questo caso il fabbisogno è espresso come fabbisogno medio.

I valori riportati nei LARN sono esemplificativi non normativi. Sono delle semplici applicazioni del concetto applicabili a casi ideali.

Come sono stati ottenuti questi casi ideali?

Quali gruppi omogenei di popolazioni mi riferisco? Classi d’età e pesi. La SINU ha deciso di fare riferimento alle classi di età riportati dall’EFSA. Un altro attributo (oltre all’età) preso come riferimento è il peso (preso come riferimento il documento di Cacciari, sopra al primo anno). I dati di peso si riferiscono al valore medio delle classi di età. Il valore di peso di riferimento che è stato definito, scegliendo anche un indice di massa corporea ideale (22,5 Kg/m² per i maschi e 21,1 Kg/m² per le femmine) per limitare al minimo la mortalità per certe patologie. Vedi il grafico, curva a U, e nella parte bassa a 22,5 sembra esserci un indice di massa corporea più protettivo.

Quindi, la scelta di un IMC pari a 22,5 kg/m² deriva dalla considerazione che esso rappresenta il limite inferiore dell’intervallo del peso corporeo associato al minor rischio di mortalità.

Peso gruppo adulti

Per il gruppo “adulti” è stato considerato il peso a 20 anni arrotondato a 60kg per le femmine e 70kg per i maschi. Il progressivo aumento ponderale con l’età (dopo i 65 anni) nella popolazione italiana è dovuto a un aumento della massa adiposa e pertanto non è direttamente associabile a una variazione dei comparti metabolicamente attivi dell’organismo.

Altra importante considerazione, quali tipi di dati abbiamo nella fascia tra i 0-6 all’età adulta? Ci sono molto meno dati nell’età evolutiva e nell’età anziana, per cui, per ottenere questi dati, si fanno delle estrapolazioni da quello che sappiamo dagli adulti. È un’area fortemente critica perché servono più dati.