Appunti di infermieristica clinica medica

PRO/CONTRO- Da considerarsi ascessi vascolari periferico a tutti gli effetti: soluzioni EV/NP <800Osm/L, ph compreso tra 5 e 9, farmaci non vescicanti e non irritanti- Possibili complicanze locali (flebiti e tromboflebiti), evitabili se inseriti per via ecoguidataa mezzo braccio- La gestione richiede “know how” specifico- Rischio infettivo molto basso

CATETERE VENOSO CENTRALE

Catetere la cui punta è localizzata nel 1/£ distale della vena cava superiore o nel 1/3 prossimaledell’atrio destro o alla giugulare cavo atriale.

Sedi di inserimento:

• Vena succlavia
• Vena giugulare
• Vena basilica
• Vena cefalica
• Vena femorale
• Vena cava superiore
• Vena cava inferiore
• In prossimità dello sbocco dell’atrio destro, catetere RADIOPACO, ai raggi X èindividuabile, in poliuretano o in silicone. Per essere sicura devo stare attente a nonpungere la pleura e provocare uno pneumotorace. Radiografia di controllo per vedere seè stato posizionato

correttamente.

QUANDO SCEGLIERE UN CVC

• Somministrazione di soluzioni vescicanti, per nutrizione parenterale, con osmolarità superiore a 900 mOsm/L di fatto qualsiasi terapia
• Pazienti clinicamente instabili e/o regimi infusionali complessi
• Terapia infusionale discontinua di lunga durata
• Trattamenti chemioterapici discontinui previsti per più di 3 mesi
• Accesso venoso periferico difficile o impossibile

PICC

Indicato per terapie infusionali di medio lungo termine (6gg o 12 mesi) la punta viene posizionata in prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro a partire dalla vena brachiale.

centrale introdotto per via periferica:

• Si per soluzioni ipertoniche
• Si farmaci vescicanti

Lunghezza 40-60 cm:

• Piccolo calibro (24G-25G o 6 Fr-2 Fr)
• Morbido, flessibile, blocompatibile
• Silicone o poliuretano terza generazione
• Valvolato o non valvolato
• Monoluma, billuma, triluma
• Power restant 5 ml/sec

Medio lungo termine (1-12 mesi):

• Si

utilizzo discontiuno

Si utilizzo extraospedaliero

Quando è indicato?

Pazienti a rischio di complicanze meccaniche: pazienti obesi, pazienti con alterazioni anatomiche e/o patologiche del collo, pazienti con grave coagulopatia

Pazienti a rischio di complicanze infettive: pazienti con tracheotomia, pazienti immunodepressi o soggetti ad alto rischio di batteriemie

Aspetto logistico più vantaggioso: domicilio, necessità di un team dedicato

Tunnelizzazione distanziare e proteggere;

- Stabilizzazione

- Rotazione

- Comodità

Distanziare sito di ingresso, veni-puntura da sito di fuoriuscita cutanea.

CVC: tunnellizzati a lungo termine

- Fuoriescono dalla cute a distanza di qualche cm dal sito della venipuntura

- Introdotti nel tessuto sottocutaneo, presentano una cuffia in Dacron che permette di ridurre il rischio di infezioni (in alcuni anche cuffia aggiunta di collagene impregnata d'argento)

- Catetere Broviac (età pediatrica)

- Catetere Hickman

Catetere Groshong- Emergenza Prossimale (farmaci, prelievi) intermedio (NP) e distale (colloidi, misurazione PVC)

Cuffie=fissare e proteggere: servono per proteggere e fissare il catetere, posizionati e rimossi chirurgicamente, dopo 10-15 giorni, e danno maggiore stabilità riguardo l'infezione.

SIGNIFICATO TUNNEL-CUFFIA: la cuffia e la tunnellizzazione possono proteggere dalla contaminazione extraluminare ma non da quella intraluminare.

SISTEMI IMPIANTABILI PORT-A-CATH

Dotati di serbatoio in titanio, acciaio, plastica vengono posizionati a livello dell'atrio destro, ha tutte le caratteristiche per essere considerato centrale ma noi non lo vediamo dall'esterno. Come quello venoso centrale ma non si vede fuori. Riesci a identificarlo palpando a cute.

Viene usato l'ago di UBERH e ha una base iniziale comune dopo di che scende a 90 gradi e dà la possibilità di perforare questa membrana. Bucando la membrana soprastante, ci sarà il cvc a livello centrale.

se usate per infusioni normali

Cambiare ogni 24 ore le linee usate per infusione di lipidi

completare le infusioni di sacche con lipidi entro 24 ore

completare le infusioni di emoderivati entro le 4 ore

Valutazione exit site:

- Score 0: Cute sana, integra, senza segni di flogosi

- Score 1: iperemia al punto di uscita del CVC < 1 cm quadrato con o senza fibrina

- Score 2: iperemia al punto di uscita del CVC compresa tra 1 e 2 cm quadrati con o senza fibrina

- Score 3: iperemia, secrezioni e/o pus con o senza fibrina

Complicanze in corso di terapia infusionale:

- Occlusione (arresto del flusso), torsione del CVC, posizione in cui è stato predisposto l'accesso venoso (piegamento braccio in catetere in fossa antecubitale)

- Sovraccarico circolatorio (dispnea, tachicardia, aumento PA, edema polmonare)

- Infiltrazione (fuoriuscita nei tessuti di soluzione non vescicante o necrotizzante)

- Stravaso (fuoriuscita nei tessuti di soluzione non vessicante o necrotizzante)

INFILTRAZIONE

STRAVASO(arto freddo/pallido)

Interruzione della fleboclisi

Osmolarità elevata auspicabile che venga infusa su via centrale

Rimozione accesso vascolare

Arto gonfio nel punto di inserzione

Mettere l'arto in scarico

Rossore

Pallore dato dalla presenza di liquido nel sottocute

Cute tesa

Interrompere l'infusione

Vedere se c'è ritorno venoso abbassando la flebo al di sotto del punto di inserzione (la PA del paziente è più alta e deve esserci ritorno venoso)

Iperemia

Provare ad aspirare il liquido dall'accesso venoso ancora in sede

Vedere dimensione ed estensione del pompo (GONFIORE) valutando il tempo di infusione rimanente

Reperire un altro accesso venoso

NON mettere l'arto in scarico se no va in necrosi!

Prelievo di sangue da accesso venoso:

• Il prelievo attraverso agocannula è associato a maggiore emolisi
• Prelievo da sconsigliare
• Se vi sono

indicazioni per farlo: arrestare il flusso nel dispositivo per almeno 2 minuti, rimozione di non meno di 5ml di sangue, iniettare 20 ml fisiologica tramite tecnica stop and go

EMOTRASFUSIONE

La trasfusione è l'infusione, in urgenza (emorragie massive e anemia importati) o in elezione (trasfusione programmata, pazienti che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici), di sangue o di alcuni componenti come risposta a esigenze cliniche specifiche.

Infusione per via parenterale di sangue o derivati. Emotrasfusione eseguita in:

• Urgenza: emorragie massive, anemie importanti.
• Elezione: trasfusione programmata, pazienti che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici.

Trasfusioni:

• Omologhe: donatore diverso dal ricevente.
• Autologa: il paziente prima di un intervento chirurgico decide di raccogliere parte del proprio sangue in sedute diverse. Il sangue rimane a disposizione per essere trasfuso in un momento successivo.

Trasfusioni autologhe: non dovrebbero esserci rischi di compatibilità.