Appunti di Igiene prof ssa Tesauro

Appunti di igiene, 05/03/2015

Determinanti negativi o di malattia

I determinanti negativi o di malattia sono quei fattori che devono essere assenti per raggiungere una condizione di salute. Le malattie infettive sono causate da agenti patogeni, mentre per le malattie cronico-degenerative si parla di fattori di rischio.

Rischio

Il rischio è la probabilità di subire un evento sfavorevole in un determinato periodo di tempo in rapporto a particolari condizioni di vita o di lavoro. Le condizioni che rendono più probabile l'insorgenza di eventi sfavorevoli, inducendo il rischio di danno, sono a loro volta dipendenti dall'azione di fattori di varia provenienza e tipologia che agiscono con diverse modalità sul nostro organismo. I fattori di rischio possono essere attributi della persona o elementi a cui la persona è esposta, che aumentano la probabilità di comparsa di una malattia.

• Ereditarie - non rimovibili.
• Ambientali - modificabili o con il cambiamento dell’ambiente di vita e di lavoro o con interventi di sanità pubblica atti a rimuovere gli inquinanti ambientali (provvedimenti legislativi).
• Comportamentali (dieta, alcol, fumo) - rimuovibili se la persona recepisce il messaggio e collabora.

Associazione fra due eventi

• Causale (o eziologica): una ben definita esposizione provoca o aumenta il rischio di un determinato effetto.
• Indiretta (o secondaria): associazione tra bronchite cronica e tumore del polmone - fattore di rischio comune.
• Spuria (o non causale): errore nella conduzione dello studio.

Lo studio della relazione causale si svolge attraverso quattro tappe principali: associazione statistica, fattore di rischio, probabile fattore causale, fattore causale certo. Dall’analisi di dati forniti dall’epidemiologia descrittiva si suppone l’esistenza di una associazione tra un fattore o condizione endogena o esogena all’organismo e malattia. L’associazione statistica evidenzia ciò che viene rilevato da uno studio epidemiologico ma non è sufficiente a stabilire la relazione causale, ossia l’ipotesi necessita di ulteriori conferme.

Errori nella conduzione degli studi

Gli errori che conducono alle due condizioni di falso positivo e falso negativo sono:

• Errori casuali ——> dovuti all’azione del caso.
• Errori sistematici ——> dovuti a una non corretta pianificazione.

Errori sistematici possono essere:

• Di selezione: scelta inadeguata della popolazione o del suo campione di riferimento.
• Di informazione: valutazione errata del quadro clinico con misclassificazione dei soggetti ritenuti affetti dalla malattia in studio.
• Di confondimento: intervento di altri fattori non considerati che possono avere un’influenza diretta e prevalente sull’insorgenza della malattia in studio.

Storia naturale e prevenzione delle malattie

Malattie infettive: Fase libera - Incubazione - Malattia clinica - morte/guarigione/cronicizzazione. Il tempo di incubazione è il tempo che passa tra l’esposizione a un determinato fattore e la sua manifestazione. Il passaggio dalla fase libera all’incubazione avviene a causa dell’esposizione all’agente eziologico. Tra le forme infettive che possono cronicizzare c’è l’HIV (che produce l’AIDS).

Malattie cronico-degenerative: Fase libera - Fase di latenza - Fase pre clinica - Malattia clinica - Cronicizzazione - Morte. I fattori di rischio agiscono sulla fase libera e sulla fase di latenza, in fase pre clinica il soggetto è già malato ma non sa di esserlo (diagnosi precoce), durante la malattia clinica viene fatta la diagnosi consueta e da qua in poi la malattia cronicità con una durata variabile (mesi o anni). Nella fase pre clinica si dovrebbe fare una diagnosi precoce, per far sì di individuare i soggetti che sono già malati senza che se ne siano accorti.

Appunti di igiene, 10/03/2015

Epidemiologia

L’epidemiologia è lo studio della distribuzione delle malattie e di altri eventi di rilevanza per la salute e delle cause che ne possano determinare l’insorgenza e/o la frequenza. L’epidemiologia è la disciplina che si occupa dello studio delle malattie e dei fenomeni ad esse correlati attraverso:

• L’osservazione della distribuzione e dell’andamento delle patologie nella popolazione.
• L’individuazione dei fattori di rischio che ne possono condizionare l’insorgenza e la diffusione.
• La programmazione degli idonei interventi preventivi e curativi attraverso un’adeguata offerta sanitaria.

Ambiti di applicazione dell’epidemiologia

• Studio dei fenomeni epidemici.
• Ricostruzione della storia naturale delle malattie e della loro diffusione.
• Identificazione dei fattori di rischio e di quelli protettivi.
• Valutazione degli interventi sanitari preventivi, diagnostici e terapeutici.
• Indicazioni per la definizione delle priorità in sanità pubblica.
• Determinazione di parametri per la valutazione di efficacia, efficienza e qualità dei servizi sanitari.
• Valutazioni tecniche per la soluzione di problemi legali.

Il Ministero della Salute, ogni tre anni circa, dovrebbe presentare il piano sanitario nazionale, che parte proprio da un excursus epidemiologico della popolazione italiana.

C’è anche un’epidemiologia delle malattie croniche: tumori, malattie cardio-vascolari, etc.. e c’è anche un’epidemiologia occupazionale: incidenti sul lavoro.

Storia dell'epidemiologia

L’epidemiologia è utilizzata già da molto tempo, ci sono tracce di questi aspetti negli scritti di Ippocrate (V secolo a.C). John Graunt nel 1662 elaborò un’analisi della mortalità e natalità a Londra, soffermandosi sulle differenze per sesso, età e stagionalità. William Farr due secoli più tardi elaborò un sistema di raccolta dei certificati di morte, imponendo la segnalazione della causa accanto ai dati anagrafici. John Snow eseguì importanti indagini epidemiologiche sull’epidemia di colera (1848) quando non era ancora noto l’agente eziologico. La malattia colpì con violenza i quartieri londinesi situati a sud del Tamigi, in particolare quelli serviti da due Società di approvvigionamento idrico. L’acqua distribuita da entrambe le società veniva prelevata direttamente dal fiume, in una zona prossima al centro della città. Snow osservò che tutti i casi erano distribuiti attorno a una sola delle numerose pompe erogatrici di acqua potabile della City londinese. Bastò la chiusura della pompa per porre fine all’epidemia di colera. Nel 1853 ci fu un altro episodio di colera che colpì soltanto i quartieri meridionali della città. Snow scoprì che la maggior parte dei contagiati erano stati riforniti di acqua potabile dalla stessa compagnia fornitrice e risalì anche alla modalità del contagio. Dopo qualche anno Robert Koch isolò il vibrione che è alla base della malattia.

Epidemiologia descrittiva, analitica e sperimentale

Epidemiologia descrittiva: analisi, elaborazione e presentazione dei dati derivanti dalle statistiche correnti per ottenere una descrizione attendibile dello stato di salute della popolazione.

Epidemiologia analitica o investigativa: individuazione di fattori e/o condizioni che determinano lo stato di salute o di malattia, il loro ruolo, tipologia ed entità del rischio di danno connessi alla loro azione.

Epidemiologia sperimentale: dimostrazione, attraverso sperimentazioni specifiche, della validità delle ipotesi eziologiche.

Domande chiave dell'epidemiologia descrittiva

• Quali sono le condizioni socio-sanitarie della nostra popolazione?
• Quali sono le malattie prevalenti e qual è la loro distribuzione spazio-temporale, in funzione delle caratteristiche demografiche e socio-economiche della popolazione?
• Come sono le nostre aspettative di vita da un punto di vista qualitativo e quantitativo?

Attraverso l’elaborazione e l’analisi di dati sanitari e demografici correnti, raccolti già routinariamente, è possibile rispondere alle domande sopracitate.

Fonti di dati in epidemiologia

Fonti di dati classificate in base a tre caratteristiche principali:

• Finalità: generali o esclusivamente sanitarie (denuncia malattia infettive, registri tumori, etc.).
• Livello: nazionale, regionale, locale.
• Modalità e frequenza della rilevazione.

Sistema informativo sulla mortalità e le sue cause

Scheda di morte. Data e comune di nascita, stato civile, residenza, filiazione, professione; causa iniziale, intermedia e terminale della morte (morti da causa naturale). La scheda di morte viene compilata dal medico accertatore. Viene poi inviata al comune per la parte ad esso competente. Esiste anche una scheda specifica per la mortalità nel primo anno di vita.

Questi dati vengono inviati poi alla regione, quindi all’ISTAT e infine all’OMS.

Censimento

Il censimento avviene ogni dieci anni e serve come fotografia della popolazione. Vengono raccolte informazioni di tipo: geografico, economico e sociale. Tra gli errori comuni di un censimento ci sono: l’età dei soggetti e l’omissione dei neonati. L’anagrafe fa da sostegno a questo tipo di dato. La legge italiana rende obbligatoria la denuncia di nascita o di morte entro 24 ore.

Malattie infettive soggette a notifica

• Classe I: malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o perché soggette al regolamento sanitario internazionale o perché rivestono particolare interesse: colera, febbre gialla, difterite, tetano, ebola, botulismo, febbri emorragiche, etc.
• Classe II: malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo.
• Classe III: malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni: AIDS, lebbra, malaria, tubercolosi, etc.
• Classe IV: malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione dell’Unità Sanitaria Locale solo quando si verificano focolai epidemici: dermatofitosi, infezioni, pediculosi (pidocchi), scabbia.
• Classe V: malattie infettive e diffusive notificate all’ASL e non comprese nelle classi precedenti, zoonosi (malattie trasmesse dall’animale all’uomo), indicate dal regolamento di polizia veterinaria.

Flusso di notifica delle malattie infettive: il medico segnala questo dato all’ASL, la quale controlla il fondamento di questa segnalazione. Si parte quindi con la segnalazione alla regione, da qui al Ministero della Salute e quindi all’ISTAT e infine all’OMS.

Registro tumori

I registri operano a livello regionale, vestendosi al territorio di una o più provincie. Flusso informativo originato da:

• Ospedali: trasmettono notizie cliniche riguardanti ogni malato affetto da neoplasia maligna.
• Anagrafi comunali: segnalano le cause di morte per tutti i decessi che avvengono nel territorio di loro competenza.

Errori più comuni: doppia registrazione dello stesso caso.

Accettazioni/dimissioni ospedaliere

I dati sui ricoveri ospedalieri, se raccolti in modo universale e continuo, possono rappresentare un contributo rilevante alla conoscenza dell’andamento epidemiologico, soprattutto di quei gruppi di malattie che sono caratterizzate da elevata gravità del decorso clinico. Tutti i presidi ospedalieri, pubblici e privati, trasmettono all’Assessorato Regionale della Sanità un’apposita scheda compilata per ogni ricoverato, contenente dati anagrafici e alcune notizie sintetiche sulla patologia presente.

Le misure epidemiologiche

I dati che provengono dalla raccolta quotidiana sono solitamente espressi sotto forma di un rapporto, di una proporzione o di tassi. I tassi esistono in due forme:

• Tassi grezzi: riferiti a tutta la popolazione, non tengono conto delle sue caratteristiche (età, sesso, etc.).
• Tassi specifici: si riferiscono a singole malattie o a singole cause di morte.

Tassi epidemiologici

• Tasso di natalità: numero di nati vivi in un certo anno rispetto alla popolazione residente media.
• Tasso di fecondità: numero di nati vivi in un certo anno rispetto al numero di donne comprese tra i 15 e i 45 anni.
• Tasso di mortalità generico: numero di morti in un certo anno rispetto alla popolazione residente media.
• Tasso di mortalità per età: numero di morti in un certo anno rispetto alla popolazione compresa in una determinata fascia di età.
• Tasso di mortalità infantile: numero di morti nel primo anno di vita rispetto al numero di nati vivi.
• Tasso di natimortalità: numero di nati morti rispetto al numero di parti.
• Tasso di mortalità neonatale: numero di morti nelle prime quattro settimane rispetto al numero di nati vivi.
• Tasso di mortalità perinatale: numero di nati morti più il numero di morti nella prima settimana rispetto al numero di nati vivi più il numero di nati morti.
• Tasso di morbosità: numero di malati in un certo anno rispetto alla popolazione residente media.
• Tasso di morbosità specifica: numero di malati per una malattia in un anno rispetto alla popolazione residente media.
• Tasso di letalità: numero di morti per una malattia in un certo anno rispetto al numero di casi di quella malattia.
• Tasso di sopravvivenza: numero di sopravvissuti dopo X anni rispetto al numero di casi diagnosticati.

Appunti di igiene, 12/03/2015

Misure di frequenza - indicatori socio/sanitari

• Prevalenza puntuale: numero di casi di malattia in un istante rispetto alla popolazione totale.
• Prevalenza periodale: numero di casi di malattia nel periodo T rispetto alla popolazione totale.
• Incidenza: numero di nuovi casi di malattia in un certo periodo T rispetto alla popolazione a rischio.

Fattori che influenzano la prevalenza

(Aumentandola):

• Maggiore durata della malattia.
• Prolungamento della vita dei malati senza guarigione.
• Aumento dei nuovi casi (incidenza).
• Immigrazione di casi.
• Emigrazione di persone sane.
• Immigrazione di persone suscettibili.
• Miglioramento delle capacità diagnostiche.

(Diminuendola):

• Durata più breve della malattia.
• Elevato tasso di letalità della malattia.
• Diminuzione dei nuovi casi (incidenza).
• Immigrazione di persone sane.
• Emigrazione dei casi.
• Miglioramento del tasso di guarigione dei casi.

Relazione tra prevalenza ed incidenza

Patologia cronica. Aumento della prevalenza, senza concomitante incremento di incidenza, nel caso in cui migliori la prognosi e/o aumenti la sopravvivenza (questi due aspetti sono di un efficiente Servizio Sanitario). La durata della malattia viene espressa come un rapporto tra prevalenza e incidenza.

Indicatori delle condizioni socio-sanitarie della popolazione

L’obiettivo principale dell’epidemiologia descrittiva è rispondere alla domanda: quali sono le condizioni socio-sanitarie della popolazione oggetto di studio? Individuazione dei bisogni reali degli utenti - predisposizione dei servizi occorrenti per il loro soddisfacimento - programmazione utilizzo delle risorse economiche. Ci possono essere indicatori delle condizioni socio-sanitarie sia diretti/indiretti sia positivi/negativi.

La popolazione italiana totale stimata alla fine del 2011 è pari a 60 milioni e 851 mila unità. Gli stranieri residenti (4 milioni 859 mila) rappresentano l’8% della popolazione totale. Rispetto al primo gennaio 2011 si riscontra un incremento di 289 mila unità. La popolazione di cittadinanza italiana scende sotto i 56 milioni, con una perdita netta di 65 mila unità.

Piramide dell’età

Rappresentazione grafica della distribuzione della popolazione per età e sesso. Paesi industrializzati: Europa Occidentale, Nord America, Giappone, Australia, Nuova Zelanda. Paesi in via di sviluppo: continente africano, asiatico, Sud America. Indice di vecchiaia: rappresenta il grado di invecchiamento di una popolazione.

Eventi sentinella

Eventi che se si verificano indicano carenze più o meno gravi nei servizi sanitari:

• Vaccinazioni obbligatorie.
• Mortalità per parto o per appendicectomia.
• Mortalità infantile.

La mortalità infantile è causata principalmente da malattie virali gastroenteriche e respiratorie. In Italia il tasso di mortalità generico è di 10/1000. Il valore del tasso di mortalità infantile in Italia è da anni tra i più bassi di Europa e nel 2010 e nel 2011 ha continuato a ridursi ulteriormente: nel 2011 si registra un valore medio pari a 30,9 morti ogni 10000 nati vivi. Tassi di mortalità infantile dei nati in Italia da cittadini stranieri sono lievemente superiori rispetto i nati da madri italiane. A livello italiano, ci sono differenze anche tra nord-centro e sud, relativamente ai tassi di mortalità infantile (nel Mezzogiorno la mortalità infantile risulta più elevata rispetto al nord e al centro). Questi dati rappresentano degli eventi sentinella, in quanto ci possono segnalare eventuali problemi di sanità a livello regionale.

Appunti di igiene, 17/03/2015

Indicatori ambientali

Produzione nazionale di rifiuti - Fitofarmaci utilizzati per uso agricolo. Ogni italiano produce mediamente 500 kg di rifiuti urbani all’anno e circa 1000 kg di rifiuti speciali.

Dall’analisi dei diversi indicatori presi in esame risulta che:

• Negli ultimi anni la nostra popolazione attraversa una fase di contrazione naturale (le morti superano le nascite), equilibrata dall’immigrazione in continua crescita.
• Progressiva tendenza all’invecchiamento (incremento della vita media e degli indici di vecchiaia).
• Riduzione significativa del tasso di mortalità feto-infantile.