Appunti di Endodonzia

Rashkoff. Diversa sarà quindi anche la sensibilità che queste fibre

veicolano. Interpretare la variazione della sintomatologia significa

capire che il grado di infiammazione può essere o iniziale o molto

avanzato.

La vascolarizzazione è di tipo terminale e quindi la circolazione è

sfavorevole (il sistema venoso non è in grado di drenare tutto ciò che

si trova nella polpa in quanto è contenuto all’interno di strutture

inestensibili). Le arteriole che compongono la vascolarizzazione

terminale hanno origine da una o due arteriole che penetrano

attraverso il forame apicale e si portano fino allo strato di Weil e

ricevono l’innervazione da fibre simpatiche amieliniche

vasocostrittrici.

Il rallentamento degli scambi metabolici e la riduzione del trofismo

tissutale causa la formazione di calcificazioni (espressione di

sofferenza pulpare). Una polpa “anziana” è caratterizzata da scarsi

odontoblasti, da fibre collagene, da fibroblasti, da calcificazioni e da

un ridotto lume canalare.

Sensibilità, due teorie:

⁃ teoria idrodinamica (più accreditata);

⁃ processo odontoblastico come recettore.

La sensibilità è spesso l’espressione della presenza di un liquido

all’interno dei processi dentinali che subisce variazioni osmotiche. La

teoria di tipo fluido-dinamico fornisce gran parte delle spiegazioni

riguardanti la sensibilità ma non tutte e quindi è soggetta a continue

revisioni.

Fisiopatologia della polpa dentale.

Per valutare lo stato di salute pulpare si usano solo segni e sintomi,

non esistono esami strumentali o parametri chimico/fisici.

Cause di reazioni pulpari? Agenti fisici, chimici e batterici. Gli agenti

fisici e chimici rappresentano lo 0,5% degli insulti pulpari (ad es.

traumi non correttamente trattati).

I veri responsabili delle reazioni pulpari sono quindi i batteri: quando

essi superano la giunzione amelo-dentinale si genera un processo

infiammatorio (aumento della vascolarizzazione, attivazione degli

odontoblasti che depongono dentina terziaria). Anche in presenza di

una white spot si ha un coinvolgimento pulpare.

Le conseguenze iniziali del processo infiammatorio sono

l’obliterazione dei tubuli dentinali e la formazione di un vallo fibroso

(perdita di parte dello strato odontoblastico). Le conseguenze finali di

un processo infiammatorio sono la presenza di una polpa meno

difendibile rispetto ad una polpa sana. Le strutture nervose

subodontoblastiche agiscono come mediatori chimici

dell’infiammazione.

In conclusione la reazione infiammatoria causata dai processi cariosi è

una reazione di tipo cronico. Dall’inizio del processo carioso

(giunzione amelo/dentinale) all’invasione della camera pulpare il

tempo che intercorre è di almeno 2-4 anni e questo porta

all’instaurarsi di una reazione di tipo cronica. Una pulpite acuta non è

altro che una riacutizzazione di un processo cronico.

La pulpite (infiammazione della polpa) è quindi un evento acuto su

un quadro patologico di tipo cronico. Il passaggio dalla forma cronica

alla forma acuta si verifica quando l’omeostasi della condizione

cronica viene meno.

Classificazione delle pulpiti.

La pulpite può essere classificata su base istologica ma questo non è

realizzabile ovviamente nella pratica clinica. Quindi bisogna cercare

di capire, attraverso segni e sintomi, in che stadio si trova la pulpite.

Le pulpiti al lato pratico si dividono in due categorie: reversibili

(vanno conservate) e non reversibili (vanno eliminate). Quindi

quando si pone diagnosi di reversibilità si pone diagnosi di una

pulpite che può essere curata.

Per effettuare una diagnosi corretta bisogna quindi raccogliere un

corteo di segni e sintomi inserirti nel contesto clinico.

Appunti di Endodonzia, 25/10/2016 (Prof. Gagliani)

La pulpite è un evento acuto su un quadro clinico cronico. La lesione,

non appena interessa le parti superficiali dello smalto, determina una

reazione indiretta a livello pulpare: esistono dei mediatori chimici,

provenienti dalla componente batterica, che elicitano una reazione di

tipo infiammatorio. Questa reazione cronica, una volta perduta

l’omeostasi pulpo-dentinale, determina una reazione di tipo acuto che

si manifesta con un quadro sintomatologico esplicito.

Pulpite: corteo di segni e sintomi inseriti nel contesto clinico. E’ il

contesto clinico che ci dà le informazioni se una pulpite è reversibile

o meno.

In presenza di pulpite bisogna quindi stabilire se il dente è:

⁃ vivo e vitale —> vivo e in grado di riparare;

⁃ vivo e non vitale: non ha la capacità intrinseca di reagire ad uno

stimolo ——> vivo e non in grado di riparare.

Bisogna capire se la polpa dell’elemento dentale è in grado di reagire

positivamente o negativamente alla situazione o all’applicazione di

meccanismo diagnostici. Tutto questo deve portare a capire se la

polpa è in grado di reagire.

Una polpa non vitale deve essere rimossa dal contesto canalare —>

pulpectomia. La pulpectomia si distingue dalla pulpotomia, in quanto

quest’ultima toglie solo parte della polpa. La pulpotomia si esegue

quando si stabilisce che la polpa non è affetta da una patologia

irreversibile. In un trauma si può eseguire una pulpotomia a scopo

preventivo. Nei denti che hanno un canale solo è impossibile capire

dove finisce la polpa canalare e inizia quella radicolare, quindi la

pulpotomia si limita solo ai denti pluriradicolati.

Dente vivo e vitale: pulpite reversibile.

Vivo e non vitale: pulpite irreversibile.

Diagnostica.

Algoritmo diagnostico:

⁃ Anamnesi.

⁃ Ispezione.

⁃ Palpazione.

⁃ Auscultazione/Percussione.

⁃ Esami strumentali di supporto.

L’anamnesi è fondamentale perché da questa fase si esce già con un

orientamento. L’anamnesi influenza la diagnosi, proprio per questo è

fondamentale.

Dall’anamnesi è importante ricavare:

⁃ l’età (consente di valutare le capacità rigenerative della polpa -

se il soggetto è sotto i 20 anni il dolore è poco rappresentato, se

il soggetto è anziano sopra i 60 anni il dolore è molto

rappresentato);

⁃ la durata e la tipologia della sintomatologia: la necrosi della

polpa può svilupparsi a livello dei nocicettori nello strato

subodontoblastico e quindi la sintomatologia dolorosa non si

manifesta. Il fatto che il dolore non ci sia più è un fattore che ci

fa capire che la patologia è andata avanti. Come è cambiato il

dolore? Il dolore è spontaneo o provocato? Intermittente o

continuo? Localizzato o irradiato? Queste connotazioni del

dolore ci danno le informazioni fondamentali per capire se la

pulpite è irreversibile o reversibile.

Qualificazione del dolore:

⁃ reversibile: localizzato, intermittente, provocato;

⁃ irreversibile: irradiato, continuo, spontaneo.

Il dolore localizzato appartiene ad una sfera della sintomatologia

algica in cui non abbiamo la possibilità di localizzare la sede in modo

preciso. La sintomatologia algica deriva quindi da luoghi in cui la

localizzazione può essere precisa. La sensibilità veicolata dai

nocicettori pulpari è assolutamente poco prevedibile. Il luogo dove

queste sintomatologie devono essere decodificate a livello corticale è

poco rappresentato.

Il dolore localizzato è molto prevalentemente un dolore di tipo

parodontale, mentre il dolore irradiato è dato dall’infezione pulpare.

Dolore irradiato:

⁃ verso l’occhio: tempia zigomo: dente arcata superiore;

⁃ verso l’orecchio: dente arcata inferiore.

Un ascesso a carico del canino superiore dà una sintomatologia a

carico dell’occhio a causa di un ridotto drenaggio linfatico dell’area

oculare, con conseguente rigonfiamento dell’area orbitaria.

Il dolore di notte aumenta in quanto la posizione declive fa sì che

l’afflusso di sangue sia maggiore all’interno del dente, con

conseguente aumento dell’edema.

Dolore spontaneo: dolore che si manifesta senza l’applicazione di

stimoli esterni.

Dolore provocato: causato dall’ingestione di alimenti con un

potenziale osmotico considerevole, cibi caldi e freddi, masticazione,

cibi dolci. Il dolore provocato dà sempre la possibilità della

reversibilità ma non è un paradigma assoluto. Il dolore viene

ulteriormente connotato con una elicitazione del dolore stesso con

l’ingestione di alimenti caldi o freddi. Un dolore esacerbato va

distinto dal dolore provocato in quanto parte da una soglia in cui vi è

una sintomatologia di modesta entità, la quale aumenta molto di più

all’ingestione di cibi caldi o freddi.

Appunti di Endodonzia, 08/11/2016 (Prof. Gagliani)

Non è sufficiente fare diagnosi solo con l’anamnesi, ma servono altre

prove per localizzare il dente colpito. Bisogna quindi ricorrere

all’esame obiettivo: ispezione, palpazione, percussione. Gli esami

strumentali sono da organizzare solo ed unicamente dopo aver fatto

l’esame obiettivo.

Ispezione.

Obiettivo: individuare l’elemento dentario responsabile della lesione

curiosa.

Come eseguire l’ispezione:

⁃ asciugare superficie smalto e gengive: così facendo lo smalto si

disidrata e assume una caratteristica gessosa;

⁃ utilizzare sonda a punta smesso per non ledere la giunzione

smalto-dentina;

⁃ valutare la variazione del cromatismo dello smalto: asciugando

si nota il colore gessoso tipico;

⁃ valutare l’estensione della lesione cariosa: bisogna capire in che

direzione è andato il processo (se verso la superficie occlusale o

se verso la superficie mesiale o distale).

Palpazione.

Bisogna andare a palpare i tessuti di sostegno del dente, ovvero le

gengive e la mucosa alveolare. Attraverso la palpazione noi siamo in

grado di capire quali siano i coinvolgimenti dei tessuti periapicali in

caso di patologie pulpari. Bisogna quindi percorrere con il dito indice

tutto il fornice per valutare la presenza di eventuali tumefazioni o per

apprezzare eventuali sintomatologie algiche che il paziente ci

riferisce.

Percussione.

La prova della percussione si fa con il manico dello specchietto sul

margine occlusale dell’elemento. Questa manovra ci fornisce

l’informazione di un eventuale coinvolgimento del legamento

parodontale. Il fatto di avere un dente dolente alla percussione ci fa

fare diagnosi di patologia pulpare irreversibile, perché il grado di

infiammazione è tale da coinvolgere anche i tessuti periapicali e il

legamento parodo