Appunti di Endodonzia

Appunti di endodonzia, 04/10/2016 (Prof. Gagliani)

Strumentario necessario e conservazione denti

Strumentario necessario per gennaio, denti estratti per gli inizi di marzo (un dente monoradicolato, un dente biradicolato e un dente pluriradicolato). Per conservare i denti si mettono in soluzione fisiologica + timolo.

Calendario lezioni

Lezioni: 4/10 - 11/10 - 18/10 - 25/10 - 8/11 - 15/11 - 29/11 - 13/12 - 10/01/16 - 17/01 - 24/01 - 7/03 - 14/03 - 28/03 - 04/04 - 11/04 - 02/05 - 09/05 - 16/05 - 23/05

Libri di testo

• "Pathway of the pulp", Elsevier —> testo in inglese.
• Testo in italiano: Manuale di Endodonzia, Edra.
• Autore: Somma - Casa editrice: Edra
• Autore: Domenico Ricucci - Casa editrice: Martina

Endodonzia

• Endodontics: disciplina che regola le procedure e le tecniche che riguardano l'endodonzia.
• Endodontology: riguarda in modo più specifico la disciplina che regola le patologie della polpa e dei tessuti periapicali —> spiegazione di tutto ciò che succede all'interno di un dente e tutto quello che si fa affinché questo non generi problemi all'organismo.

L'endodonzia è la disciplina che si occupa di curare le patologie del sistema pulpo-dentinale e di prevenire le patologie dei tessuti periapicali. Ogni patologia che interessa la dentina, interessa anche la polpa.

La conservativa e l'endodonzia sono intimamente connesse. La carie e la malattia parodontale sono l'85% dell'odontoiatria. La carie è una patologia che coinvolge il sistema pulpo-dentinale.

La dentina e la polpa hanno una derivazione embriologica identica, sono due tessuti la cui origine proviene dal mesoderma (lo smalto deriva dall'ectoderma). Tutti i processi di rimaneggiamento e riparativi sono deputati ai tessuti mesodermici e non ectodermici (lo smalto non va incontro a processi di riparazione).

Carie

Carie: alterazioni del sistema pulpo-dentinale —> variazioni dello stato di salute pulpare —> valutazioni sullo stato di salute pulpare.

Lo stato di salute pulpare comporta la scelta di conservare la polpa dentale (conservativa) o di eliminare la polpa dentale (endodonzia). Eliminando la polpa dentale si fa il passo che divide la conservativa dall'endodonzia.

L'eliminazione della polpa dentale può essere effettuata con metodi per praticare una terapia chirurgica nei confronti della polpa stessa.

Appunti di endodonzia, 11/10/2016 (Prof. Gagliani)

Diagnosi

• Conoscenze anatomiche
• Conoscenze fisiopatologiche
• Esame clinico
• Esame strumentale

Bisogna valutare se la polpa dell'elemento dentale è conservabile o non conservabile. Una polpa che ha delle problematiche determina delle reazioni a livello dei tessuti di sostegno, l'endodonzia quindi è quella disciplina dell'odontoiatria che cura le patologie della polpa e previene le patologie dei tessuti di sostegno periapicali. Il processo diagnostico ha quindi una valenza estremamente importante: da un lato ci aiuta a conservare (ove possibile) e dall'altro ci aiuta a prevenire (laddove la conservazione non sia stata efficace). Fare una diagnostica errata comporta ulteriori problematiche ai pazienti.

Conoscenze anatomiche

Conoscenze anatomiche: macroscopiche e microscopiche. Le conoscenze anatomiche, nell'ambito dell'endodonzia, sono una conditio sine qua non.

Conoscenze macroscopiche: forma del dente e forma della radice. Nella forma del dente, bisogna essere molto interessati alla forma della camera pulpare (base fondamentale su cui si basa la parte terapeutica). Nella forma della radice (forma dei canali radicolari), bisogna capire quali siano le situazioni anatomiche a cui ci si trova di fronte. Bisogna considerare anche la dimensione del forame apicale.

Gli apici radicolari si misurano in unità ISO (International Standard Organisation), le quali misurano i diametri (in centesimi di millimetro). 1 centesimo di millimetro è 1 ISO. 35 ISO = 35 centesimi di millimetro. Gli strumenti endodontici vengono codificati con le misure ISO, così come gli apici radicolari. La dimensione del forame apicale viene determinata attraverso l'analisi del diametro maggiore, che non sempre corrisponde al diametro minore (c'è una grande variabilità).

Elementi dentali superiori

• Incisivo centrale superiore: lunghezza 24 mm più o meno; unico canale; possibile presenza di canali accessori nel terzo medio e apicale.
• Incisivo laterale superiore: lunghezza 23 mm più o meno; unico canale.
• Canino superiore: unico canale; lunghezza 27 mm più o meno; possibile sfioramento dell'apice.
• Primo premolare superiore: due radici; due canali: canale vestibolare e canale palatino.
• Secondo premolare superiore: lunghezza 23 mm più o meno; forma del dente cilindrica - forma della radice ovoidale; convergenza dei canali brusca e improvvisa.
• Primo molare superiore: lunghezza 21 mm più o meno; forma del dente trapezoidale; forma della radice trapezoidale; 3 radici: mesio vestibolare (2 canali), disto vestibolare (1 canale), palatale (1 canale di maggiori dimensioni, presenta una curvatura negli ultimi 2-3 mm).
• Secondo molare superiore: lunghezza 21 mm più o meno; forma del dente trapezoidale; forma della radice trapezoidale.

Elementi dentali inferiori

• Incisivo centrale inferiore: lunghezza 23 mm più o meno; forma del dente cilindrica; forma della radice cilindrica; la radice è più estesa in senso vestibolo-linguale; canale unico (58% dei casi), canale doppio (42% dei casi) —> i canali restano separati o confluiscono nel terzo apicale.
• Canino inferiore: lunghezza 27 mm; canale radicolare unico (70% dei casi), doppio (confluiscono nel terzo apicale), doppio (restano separati).
• Primo premolare inferiore: lunghezza 23 mm più o meno; canale radicolare unico (70% dei casi), doppio (canali confluenti nel terzo apicale, curvatura in senso linguale).
• Secondo premolare inferiore: lunghezza 23 mm più o meno; normalmente presenta un canale radicolare unico (70% dei casi) o doppio (canali confluenti nel terzo apicale).
• Primo molare inferiore: lunghezza 22 mm più o meno; forma del dente cilindrica; forma della radice ovoidale; due radici: una mesiale e una distale - esiste una rara variante che presenta una radice in più in senso distale; tre canali: due nella radice mesiale (possono essere separati o confluenti a livello dell'apice) e uno nella radice distale - spesso c'è un quarto canale.
• Secondo molare inferiore: canale a "C": il canale ha un setto all'interno della superficie radicolare e tende ad avere un aspetto a C; presenta una radice unica o due radici; il numero dei canali è frequentemente 3 o 3 unificati nella forma a C; i diametri apicali dei molari hanno dimensioni molto diverse: nella radice palatina dei molari superiori i diametri ISO variano tra 29 e 33, nella radice distale i diametri ISO variano tra 19 e 23. Questa variabilità è connessa con l'età del paziente, il tipo di patologia e se l'elemento è già stato trattato precedentemente.

Libro sull'anatomia macroscopica: Casa editrice: Tecniche Nuove - "Testo Atlante di Anatomia Endodontica".

Polpa dentale

Le cellule più caratteristiche della polpa dentale sono gli odontoblasti.

Funzioni della polpa:

• Produce dentina di supporto allo smalto. La dentina è costituita da una matrice organica (fibre collagene) e da una matrice inorganica. Esiste una dentina primaria (quella che si produce durante il processo evolutivo dell'elemento dentario), una secondaria e una terziaria (sono collegate a processi fisiopatologici, la dentina secondaria in particolare è legata prevalentemente a processi fisiologici - con l'invecchiamento aumenta l'apposizione della dentina che riduce la dimensione della camera pulpare, con conseguente riduzione dell'apporto di sostanze nutritive agli odontoblasti - la dentina terziaria viene prodotta nelle condizioni patologiche - processi cariosi - la dentina terziaria è quindi un tessuto di tipo riparativo nei confronti di una noxa patogena rappresentata dai batteri. La dentina terziaria è diversa dalla primaria e dalla secondaria, e porta alla riduzione delle dimensioni della camera pulpare);
• Induce la differenziazione dell'epitelio interno dello smalto in ameloblasti: la compartecipazione degli ameloblasti alla formazione dell'elemento dentario si esaurisce a livello della gemma dentale;
• Azione trofica nei confronti della dentina —> presenza odontoblasti (all'interno della polpa c'è un tessuto collagenico di sostegno);
• Reagisce a stimoli termici, osmotici, tossici e infettivi —> queste funzioni vengono meno in seguito alla riduzione del contenuto della polpa.

Il tessuto pulpare è costituto da: 75% acqua e 25% materiale organico. Il materiale organico diminuisce progressivamente nel corso della vita.

Polpa periferica: strato odontoblastico, strato acellulare di Weil (sede del plesso nervoso - plesso di Rashkoff), strato cellulare di Hohl. Polpa centrale: cellule immerse nella sostanza fondamentale, fibre collagene, vasi e nervi.

Nella zona periferica della polpa troviamo: odontoblasti, predentina, dentina. Le apposizioni fisiopatologiche della dentina secondaria/terziaria vanno a discapito degli odontoblasti che si riducono in numero.

Appunti di endodonzia, 18/10/2016 (Prof. Gagliani)

Sistema pulpo-dentinale

Il sistema pulpo dentinale reagisce all'invasione batterica mediante il fenomeno dell'infiammazione (meccanismo defensionale). Il meccanismo defensionale della polpa è quello della produzione di dentina terziaria a partire dagli odontoblasti.

Polpa periferica: strato odontoblastico, strato acellulare di Weil (sede del plesso nervoso - plesso di Rashkoff), strato cellulare di Hohl. Polpa centrale: cellule immerse nella sostanza fondamentale, fibre collagene, vasi e nervi. La patologia e la sintomatologia della polpa sono strettamente connesse con quella che è l'anatomia della polpa. Le due aree presenti all'interno del complesso pulpo-dentinale sono quindi rappresentate dalla polpa periferica e della polpa centrale.

Il plesso di Rashkoff si trova nella polpa periferica e, più precisamente, nello strato acellulare di Weil ed è responsabile della trasmissione del segnale algico per variazioni di carattere osmotico. Le fibre nervose che si trovano nel plesso di Rashkoff sono fibre amieliniche di tipo C e di tipo Adelta.

Odontoblasti

Gli odontoblasti sono cellule terminali (non hanno più un potere di duplicazione e quindi diminuiscono nel corso della vita) che presentano una forma allungata: il corpo resta nella polpa, i processi penetrano nei tubuli dentinali. Gli odontoblasti sono disposti a palizzata, allineati sul bordo interno della camera pulpare. Gli odontoblasti sono quindi l'unico presidio che la polpa riesce a mantenere nel corso degli anni a difesa degli insulti batterici. Gli odontoblasti producono una matrice collagenica che, una volta mineralizzata, dà origine alla dentina. In caso di fenomeni infiammatori si ha produzione di dentina peritubulare.

Strato acellulare di Weil

Lo strato acellulare di Weil contiene capillari e il plesso nervoso subodontoblastico di Rashkoff. Sotto lo strato acellulare si trova uno strato oligocellulare, che contiene fibroblasti, i quali, in alcune situazioni particolari, possono differenziarsi in odontoblasti.

Strato cellulare di Hohl

Nello strato cellulare di Hohl troviamo fibroblasti, cellule mesenchimali indifferenziate e linfociti, quindi cellule del sistema immunitario ed è riccamente vascolarizzato. Il sistema immunitario è presente in questa zona perché in caso di insulto batterico si sviluppa un processo infiammatorio.

Vascolarizzazione pulpare

La vascolarizzazione pulpare è di tipo terminale, ovvero arriva alla parte più esterna della polpa e da lì ritorna indietro per la stessa via di afflusso. La polpa quindi ha una capacità di omeostasi che è molto elevata perché presenta una ricca vascolarizzazione, però la rimozione dei cataboliti è estremamente difficile (i processi infiammatori quindi sono molto veloci ad instaurarsi ma è complessa la rimozione dei cataboliti).

Tessuto connettivo della polpa centrale

Nella polpa centrale gradatamente il tessuto cellulare viene meno e troviamo un tessuto connettivo ricco di elementi cellulari ma povero di fibre collagene. I batteri quindi, a questo livello, non trovano una componente cellulare atta a riparare il tessuto danneggiato. Quindi tutti i processi di cicatrizzazione a livello del tessuto pulpo-dentinale si traducono in una riduzione del volume pulpare.

Elementi cellulari

• Fibroblasti
• Linfociti
• Macrofagi
• Cellule mesenchimali indifferenziate
• Raramente mastociti

Matrice intercellulare

La matrice intercellulare è costituita da fibre collagene di tipo 1 e di tipo 3.

Le fibre nervose sono presenti all'interno dello spazio pulpare e hanno caratteristiche anatomiche diverse da quelle a livello del plesso di Rashkoff. Diversa sarà quindi anche la sensibilità che queste fibre veicolano. Interpretare la variazione della sintomatologia significa capire che il grado di infiammazione può essere o iniziale o molto avanzato.

Vascolarizzazione terminale

La vascolarizzazione è di tipo terminale e quindi la circolazione è sfavorevole (il sistema venoso non è in grado di drenare tutto ciò che si trova nella polpa in quanto è contenuto all'interno di strutture inestensibili). Le arteriole che compongono la vascolarizzazione terminale hanno origine da una o due arteriole che penetrano attraverso il forame apicale e si portano fino allo strato di Weil e ricevono l'innervazione da fibre simpatiche amieliniche vasocostrittrici.

Calcificazioni

Il rallentamento degli scambi metabolici e la riduzione del trofismo tissutale causa la formazione di calcificazioni (espressione di sofferenza pulpare). Una polpa "anziana" è caratterizzata da scarsi odontoblasti, da fibre collagene, da fibroblasti, da calcificazioni e da un ridotto lume canalare.

Sensibilità

Sensibilità, due teorie:

• Teoria idrodinamica (più accreditata)
• Processo odontoblastico come recettore

La sensibilità è spesso l'espressione della presenza di un liquido all'interno dei processi dentinali che subisce variazioni osmotiche. La teoria di tipo fluido-dinamico fornisce gran parte delle spiegazioni riguardanti la sensibilità ma non tutte e quindi è soggetta a continue revisioni.

Fisiopatologia della polpa dentale

Per valutare lo stato di salute pulpare si usano solo segni e sintomi, non esistono esami strumentali o parametri chimico/fisici.

Cause di reazioni pulpari? Agenti fisici, chimici e batterici. Gli agenti fisici e chimici rappresentano lo 0,5% degli insulti pulpari (ad es. traumi non correttamente trattati).

I veri responsabili delle reazioni pulpari sono quindi i batteri: quando essi superano la giunzione amelo-dentinale si genera un processo infiammatorio (aumento della vascolarizzazione, attivazione degli odontoblasti che depongono dentina terziaria). Anche in presenza di una white spot si ha un coinvolgimento pulpare.

Le conseguenze iniziali del processo infiammatorio sono l'obliterazione dei tubuli dentinali e la formazione di un vallo fibroso (perdita di parte dello strato odontoblastico). Le conseguenze finali di un processo infiammatorio sono la presenza di una polpa meno difendibile rispetto ad una polpa sana. Le strutture nervose subodontoblastiche agiscono come mediatori chimici dell'infiammazione.

In conclusione la reazione infiammatoria causata dai processi cariosi è una reazione di tipo cronico. Dall'inizio del processo carioso (giunzione amelo/dentinale) all'invasione della camera pulpare il tempo che intercorre è di almeno 2-4 anni e questo porta all'instaurarsi di una reazione di tipo cronica. Una pulpite acuta non è altro che una riacutizzazione di un processo cronico.

La pulpite (infiammazione della polpa) è quindi un evento acuto su un quadro patologico di tipo cronico. Il passaggio dalla forma cronica alla forma acuta si verifica quando l'omeostasi della condizione cronica viene meno.

Classificazione delle pulpiti

La pulpite può essere classificata su base istologica ma questo non è realizzabile ovviamente nella pratica clinica. Quindi bisogna cercare di capire, attraverso segni e sintomi, in che stadio si trova la pulpite.

Le pulpiti al lato pratico si dividono in due categorie: reversibili (vanno conservate) e non reversibili (vanno eliminate). Quindi quando si pone diagnosi di reversibilità si pone diagnosi di una pulpite che può essere curata. Per effettuare una diagnosi corretta bisogna quindi raccogliere un corteo di segni e sintomi inserirti nel contesto clinico.