Appunti di Anatomia umana - Pelvi e riproduzione

Pelvi

Avevamo visto che la cavità addominale aveva un tetto ma non un pavimento. Si parla di cavità addomino-pelvica, poiché non essendoci un confine netto tra addome e pelvi i visceri pelvici possono penetrare nell'addome e viceversa. Pelvi significa catino, una specie di imbuto costituito da ossa, da muscoli e riempito da visceri.

Parte ossea

Il cingolo pelvico è un anello (come il cingolo scapolare) che connette la colonna vertebrale e gli arti inferiori (tramite i femori); è costituito da:

• Osso dell'anca (o bacino) costituito da ileo, ischio e pube.
• Osso del sacro.

La pelvi è lo spazio all'interno del cingolo pelvico, quindi è circondata da ossa e contiene visceri che possono trovarsi nella:

• Grande pelvi (o pelvi falsa) è la parte di pelvi non completamente circondata da ossa pelviche. Al suo interno vi sono visceri che anteriormente hanno parete addominale e quindi all'interno di questa regione vi arrivano organi addominali.
• Piccola pelvi (o pelvi vera) contiene i visceri tutti contenuti nel cingolo pelvico e quindi circondati da parte ossea, i visceri che si trovano al suo interno sono completamente avvolti da ossa pelviche.

Ci sono alcuni visceri della pelvi vera che finiscono nella pelvi falsa (ad es. la vescica che quando si riempie va occupare lo spazio della pelvi falsa).

Struttura della pelvi

La pelvi non ha un tetto, ma inferiormente ha un pavimento pelvico o diaframma pelvico, una struttura muscolare che chiude il catino e delimita la pelvi dalla regione sottostante: il perineo.

Cingolo pelvico

Anello di strutture ossee che connette la colonna vertebrale ai due femori. È formato da:

• Osso dell'anca (dx e sin) che si articolano:
• Posteriormente con la regione del sacro chiamata "ala del sacro".
• Anteriormente si articolano tra di loro tramite la sinfisi pubica, regione cartilaginea, una articolazione fibrosa che concede il minimo del grado di movimento (come ad esempio durante il parto).

La pelvi è una regione abbastanza stabile ma deve comunque avere un minimo di movimento (soprattutto durante il parto la pelvi deve rilassarsi e si "rilassano" anche le ossa: gli ormoni vanno ad agire sulla parte fibrosa dell'articolazione, la distendono e in qualche maniera generano l'aumento dei diametri della pelvi).

L'osso dell'anca è dato dalla fusione di altre tre ossa che nascono separate e via via che l'età aumenta esse si fondono insieme:

• Ileo: parte maggiore, a forma di ventaglio (ha il manico stretto e poi si apre a ventaglio).
• Pube: osso anteriore e inferiore.
• Ischio: parte posteriore dell'osso dell'anca.

Nell'immagine abbiamo sia la visione pelvica (quella che vedono i visceri pelvici) che la visione dall'altro lato ovvero quella dell'arto inferiore. Importante è l'acetabolo: punto in cui la testa del femore entra e si articola con l'osso dell'anca. Quindi queste tre ossa si fondono insieme al livello di questa cavità articolare.

Il sacro posteriore (in realtà è il sacro + il coccige, che è l'ultima parte che non prende contatto con l'osso dell'anca) è caratterizzato dal promontorio del sacro che sporge (in una visione mediale) nella cavità addominale, poi ci sono le due parti laterali che sono quelle dell'osso dell'anca. Il sacro si continua con il coccige, dato dalla fusione delle vertebre sacrali e coccigee.

Legamenti

Il fatto che ci sia un'articolazione tra la colonna vertebrale e l'osso dell'anca necessita, purché sia un'articolazione stabile, dei legamenti:

• Sacro-spinoso: connette il sacro con una regione dell'ischio chiamata spina ischiatica.
• Sacro-tuberoso: connette il sacro con la regione dell'ischio chiamata tuberosità ischiatica.

(Membrana otturatoria che chiude il grosso foro all'interno dell'osso del bacino) Tali legamenti stabilizzano l'articolazione e dividono questa ampia regione in 2 grandi fori (uno superiore e uno inferiore):

• Il grande foro ischiatico.
• Il piccolo foro ischiatico.

Che sono aperture della pelvi dalle quali escono o entrano tutte le strutture che devono andare alla regione glutea o andare all'arto inferiore.

Punti di repere importanti per l'arto sup

• Tutto il margine superiore dell'ileo forma la cresta iliaca (si palpa quando mettiamo le mani sui fianchi di un paziente).
• Spina iliaca antero-superiore: è il margine più superiore della cresta iliaca (da dove parte il legamento inguinale che finisce sul tubercolo superiore).
• Spina iliaca antero-inferiore.

Posteriormente:

• Spina iliaca postero-superiore e spina iliaca postero-inferiore.

Pube

Ramo inferiore e superiore (in realtà il bacino sta disposto in modo tale da far sì che i due rami sono tutti e due la parete inferiore dei visceri).

Posteriormente: ischio, spina ischiatica e tuberosità ischiatica.

La linea che congiunge la spina ischiatica di dx e la spina ischiatica di sin rappresenta il diametro più piccolo della pelvi ➔ distanza interspinosa (è una misura importante in ginecologia perché è la distanza più piccola e attraverso di essa passa la testa del neonato).

I legamenti stabilizzano l'osso del cingolo pelvico e impediscono che ci sia una rotazione del bacino, altrimenti il peso del corpo che grava sull'osso sacro farebbe ruotare l'osso del bacino la presenza dei legamenti fa sì che il bacino si mantenga nella sua posizione anatomica.

Il cingolo pelvico ha il compito di far scaricare tutto il peso del corpo sui femori e infatti non a caso il cingolo pelvico ha la forma di arco ➔ fa scaricare su ambo i lati il peso che finisce sull'osso sacro. I femori sono inclinati rispetto all'asse mediano: in questo modo il centro di gravità si scarica tra i nostri piedi permettendoci di rimanere in piedi.

Asse obliquo dei femori ➔ carico al di sotto della massa corporea ➔ il peso può essere sostenuto alternativamente da ciascun arto. Grazie a ciò siamo bipedi e riusciamo camminando a scaricare il peso del nostro corpo alternativamente su uno dei nostri arti.

Durante la stazione eretta il peso del corpo viene trasferito dallo scheletro assile all'ileo e poi al femore. In posizione seduta invece il peso del corpo è trasferito alle tuberosità ischiatiche.

Funzioni del cingolo pelvico

• Sostenere il peso del corpo.
• Trasferire il peso del corpo allo scheletro appendicolare (e quindi ai femori).
• Offre attacco ai muscoli della locomozione e della postura (quindi i muscoli dell'arto inferiore).
• Contiene tutti i visceri pelvici e addominali.
• Offre una via di uscita dalla pelvi (grande foro ischiatico piccolo foro ischiatico).
• Offre l'attacco a tutte le strutture erettili dei genitali esterni che si trovano fuori da questa struttura ossea (nel perineo) e se non si attaccassero saldamente a questa struttura ossea non potrebbero funzionare.
• Offre l'attacco per i muscoli e le fasce del pavimento pelvico, cioè di quella struttura che chiude la pelvi.

Forami del cingolo pelvico

Sono le vie di uscita del bacino. Via di uscita posteriore al legamento inguinale: vi passano i vasi femorali (arteria e vena femorale) che dalla pelvi vanno verso l'arto inferiore e passano al livello della regione del triangolo di Scarpa.

Fori grande ischiatico e piccolo ischiatico. Esempio: se un vaso che si trova nell'addome o nella pelvi deve andare nel perineo deve per forza uscire dalla pelvi e utilizza quindi uno di questi due fori. I nervi appoggiati a questa regione ossea devono uscire dalla pelvi e andare nella regione glutea (nel perineo) o nell'arto inferiore. Il nervo otturatorio passa nel canale otturatorio del forame otturatorio chiuso dalla membrana otturatoria.

NB: In posizione anatomica: le spine iliache antero-superiori si trovano sullo stesso piano della sinfisi pubica. La punta del coccige si trova al di sopra dell'apertura superiore della pelvi (linea rossa). La forte inclinazione delle ossa pubiche fa sì che il pavimento di questa struttura ossea sia fatta da una parte muscolare ma anche dal pube e, essendo il bacino molto inclinato (c'è un asse che passa attraverso l'addome e dentro la pelvi formante un angolo netto), la parte inferiore dell'osso del pube fa da parete inferiore della pelvi.

Differenze tra pelvi maschile e femminile

1. La pelvi femminile è più ampia, più arrotondata e più larga, anche tutti i diametri sono più ampi (parto). La parte dell'ileo è più sporgente verso l'esterno. (Nell'immagine sono la A e la B oppure la C e la B a seconda della razza: le femmine caucasiche hanno una pelvi A-B mentre le femmine africane C-B). La pelvi del maschio ha forma a cuore abbastanza stretta (nell'immagine A e C).
2. Altra differenza data dall'ampiezza dell'angolo pubico, angolo che si forma tra i due rami del pube (inferiormente alla sinfisi pubica), esso è: molto stretto nel maschio, molto ampio nella femmina.
3. Vi sono altre differenze, importanti ad es. in anatomia forense ➔ misurazione dell'ampiezza dei vari diametri del bacino per capire se (nel caso del reperto) si tratta di una donna o un uomo.

Misure importanti in ginecologia e ostetricia:

• Diametro antero-posteriore della pelvi: va dal promontorio del sacro al tubercolo superiore della sinfisi pubica, è più piccolo e più stretto nel maschio.
• Diametro trasversale.

Importante è la distanza tra le due spine ischiatiche: distanza più piccola del bacino, nominata in ostetricia, canale del parto, ossia una struttura ossea che deve essere attraversata dalla testa del neonato, e vanno prese delle misure, altrimenti si prenderanno provvedimenti.

Canale del parto: è una struttura ossea che deve essere attraversata dalla testa del bambino.

Coniugata anatomica: distanza maggiore, e cioè tra il promontorio del sacro e la sinfisi pubica; non posso utilizzarla perché ci si mette in mezzo la vescica.

Quindi si usa la coniugata diagonale: se il valore è adeguato il parto può avvenire. Si tratta di distanze tra punti ossei indispensabili per il parto.

Pelvi vera o piccola pelvi

Parte completamente delimitata dalle superfici del cingolo pelvico.

Limiti della pelvi

• Apertura sup: stretto superiore della pelvi, linea che congiunge il promontorio del sacro al tubercolo superiore della sinfisi pubica.
• Apertura inf: stretto inferiore della pelvi, linea che congiunge la punta del coccige e il tubercolo inferiore della sinfisi pubica.

Stretto superiore

È una linea delimitata da tante parti ossee formato da:

• Il promontorio del sacro, posteriormente.
• Procedendo lateralmente ala del sacro.
• Procedendo anteriormente linea arcuata: (quando abbiamo visto l'osso del bacino) era il punto dove c'era il manico del ventaglio dell'ileo; è importante perché ci si attacca un muscolo della pelvi.
• Linea pettinea (quando passa sul pube, margine superiore del ramo superiore del pube).
• Cresta pubica.

Stretto inferiore

Ne conosco l'ampiezza perché posso misurare la distanza tra le due spine ischiatiche ed è il punto più stretto. È data da:

• I rami inferiori del pube.
• Per passare all'altro lato devo passare sopra al legamento sacro-tuberoso (che va dal sacro alla tuberosità ischiatica) fino ad arrivare alla punta del coccige.

Parte muscolare

La pelvi (stiamo parlando solo della pelvi vera) è circondata da pareti e presenta un pavimento:

• Parete antero-inferiore.
• Le due pareti laterali.
• Parete posteriore.
• Pavimento pelvico o diaframma pelvico.

Parete antero-inferiore data da:

1. Sinfisi pubica.
2. Struttura muscolare-membranosa chiamata diaframma uro-genitale, la parte più inferiore che chiude un buco lasciato aperto dal pavimento pelvico ma che fa la vera parete inferiore della pelvi. Esso è rappresentato come una membrana al suo interno vi sono tanti muscoli ↔ (ecco perché diaframma).

Parete formata quindi dall'arco pubico (sinfisi pubica con la parte pubica dell'osso dell'anca) e diaframma urogenitale. È detta parete antero-inferiore perché non è solo anteriore perché per la posizione dell'osso del bacino (in posizione anatomica) tale parete è anche inferiore. Tutti i visceri in qualche modo vi poggiano.

Parete laterale

La parte ossea è formata da una struttura completamente aperta (si viene a formare tra una parte dell'osso del pube e l'ischio) ma tale foro viene chiuso da una membrana otturatoria e dal muscolo otturatore interno (ce n'è anche uno esterno che fa parte dell'arto inf).

La membrana otturatoria chiude tutto il foro tranne un piccolo foro ➔ attraverso di esso passano l'arteria la vena e il nervo otturatorio, che finiscono nella regione mediale della coscia.

Il muscolo otturatore, come tutti i muscoli, è rivestito da una fascia (pensiamo alle fasce dei muscoli della parete antero-laterale) che ha una particolarità, si addensa in modo da formare uno spesso strato proprio a livello di questo arco osseo ➔ arco tendineo.

Il muscolo otturatore ha origine al livello del foro otturatorio, ma le sue fibre finiscono sul grande trocantere del femore (protuberanza che ha la testa del femore).

Funzione del muscolo otturatore

Contraendosi non può avere una funzione nella pelvi perché non muove niente, fa solo da parete ma essendo connesso con il grande trocantere del femore (che è ↔ la parte più laterale) quando si contrae non fa altro che ruotare lateralmente la coscia ➔ determina l'abduzione della coscia (e cioè il suo allontanamento dalla linea mediana). La sua funzione è quindi legata all'arto inferiore perché esce dalla pelvi attraverso il piccolo foro ischiatico da qua passano posteriormente e finiscono sul femore.

Il muscolo otturatore interno ha una sia parte pelvica che una nel perineo, scende cioè inferiormente, esce dalla pelvi e passa nel piano sottostante finendo nel perineo. Funge così da parete per entrambi. È un grosso buco e ci passa un muscolo (muscolo piriforme) che in qualche modo la riveste, tale muscolo è importante perché sopra ci passano i nervi che si formano e che escono dalla regione sacrale e coccigea.