Appunti dell'esame di Psicologia clinica

DSM-IV e DSM-5

Confronto tra i due manuali diagnostici

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RIELABORAZIONI FORMALI E CONCETTUALI NEL DSM-5

Il Vecchio modello, risalente al 1994, risultava ormai obsoleto.

Per questo motivo, nel 2013, avvenne l’uscita della quinta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders da parte dell’American Psychiatric Association (APA).

Nel DSM-5 vi sono due tipi di rielaborazioni, ovvero formali e concettuali. Per rielaborazione formale

s’intende fattori come un nuova struttura del manuale, l’assessment dimensionale e un sistema

multiassiale.

Per quanto riguarda il fattore della nuova struttura, il DSM-5 è stato elaborato:

- escludendo limitazioni “a priori” del grado di cambiamento;

- valutando le nuove definizioni e la revisione di quelle pregresse, sulla base di solide evidenze cliniche e

scientifiche;

- rimuovendo definizioni di ridotta utilità e validità clinica;

- ridefinendo l’attribuzione di alcuni disordini mentali a specifici cluster e categorie.

Tra gli obiettivi del nuovo manuale vi sono:

- fornire alla pratica clinica una guida appropriata, flessibile, e in grado di ridurre l’impatto delle differenze

metodologiche;

- definire nel modo più congruo possibile i disordini mentali, e limitare le dimensioni del “non altrimenti

specificato” presente nel DSM-IV.

Approccio dimensionale:

La malattia mentale, alla stregua delle altre patologie, è largamente eterogenea: questo attributo rende

inefficace l’approccio categoriale multiassiale del DSM IV-TR.

Esso, pur ispirato dalla ricerca di un’omogeneità delle cause e delle manifestazioni della malattia, che

guidasse verso omogenee scelte terapeutiche e linee di ricerca, appare risolversi nella genesi di categorie

troppo ristrette, che non considerano la larga condivisione di sintomi e fattori di rischio tra malattie

diverse, e che separano in modo categorico ma inappropriato diagnosi reciprocamente confinanti.

Un approccio dimensionale, dunque, si rende necessario per cogliere meglio le “sfumature”, oltre che i

bruschi cambiamenti di tono che separano le diverse entità cliniche.

Sebbene sia scientificamente prematuro pensare a nuove definizioni per molte patologie, è allora indicato

nel DSM-5 un processo di definizione meno rigido e più largamente fondato sull’identificazione delle

dimensioni psicopatologiche. La distorsione di queste deve ritenersi sottesa allo sviluppo delle malattie

mentali. 2

Sistema multiassiale:

Viene introdotta una definizione non assiale delle diagnosi, con annotazioni concernenti i più importanti

fattori psicosociali e pertinenti al contesto. In accordo con le indicazioni della WHO e dell’ICD, il proposito di

considerare il funzionamento di un individuo indipendentemente dal suo stato psicosociale e dal proprio

contesto:

- gli Assi I, II e III vengono reciprocamente fusi ed integrati in un’unica entità;

- l’ Asse IV (elementi psicosociali ed ambientali che potrebbero influenzare diagnosi, trattamento e

prognosi della malattia mentale),viene rivisto secondo i codici dell’ICD-10 per enfatizzare i fattori di

influenza più rilevanti tra quelli identificabili;

- l’Asse V (giudizio clinico circa il funzionamento globale dell’individuo) viene largamente rivisto, a

vantaggio di un più diffuso utilizzo di reattivi psicometrici: la scala WHODAS (WHO disability assessment

scale) viene proposta nella parte III del DSM-5 come riferimento per la valutazione funzionale globale (GAF:

Global Assessment of Functioning).

• Approccio categoriale multiassiale;

DSM-IV • Sistema multiassiale composto in 5 "assi";

• Terminologia:"condizione medica generale" .

•Approccio dimensionale;

•Assi I,II e III: fusi ed integrati;

DSM-5 •Asse IV:rivisto secondo l’ICD-10;

•Asse V: scala WHODAS nella parte III del DSM-5 ;

•Terminologia:"un'altra condizione medica".

Differenze dei criteri tra i due manuali diagnostici.

Per quanto riguarda le rielaborazioni concettuali, vi è l’identificazione di nuove categorie diagnostiche, e

nuova definizione di alcune categorie già presenti.

Tra le modifiche più evidenti del nuovo manuale, vi è l’eliminazione dei capitoli riguardanti i

“Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell' infanzia, nella fanciullezza o nell'adolescenza”, e

“Disturbo del Controllo degli Impulsi non altrimenti specificato”, nonché l’aggiunta del capitolo “Disturbi

neurocognitivi”, e del capitolo “Disturbo del controllo degli impulsi, disturbo della condotta, disturbo da

comportamento dirompente.”

In tutto il DSM-5 conta 17 disturbi mentali, che vengono elencati indicativamente per le fasi dello sviluppo

di un individuo, ovvero dall’infanzia all’anzianità. Essi sono:

-DISTURBI DELLO SVILUPPO NEUROLOGICO;

-SPETTRO SCHIZOFRENICO;

-DISTURBI BIPOLARI;

-DISTURBI DEPRESSIVI;

- DISTURBI D'ANSIA; 3

- DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI;

-DISTURBI LEGATI ALLO STRESS;

-DISTURBI DISSOCIATIVI;

-SINTOMI SOMATICI;

- DISTURBI ALIMENTARI;

- DISTURBI DA EVACUAZIONE;

-DISTURBI DEL CICLO SONNO-VEGLIA;

-DISFUNZIONI SESSUALI;

-DISTURBO DEL CONTROLLO DEGLI IMPULSI;

-DISTURBI DA USO DI SOSTANZE E DIPENDENZE;

-DISTURBI NEUROCOGNITIVI;

-DISTURBI DI PERSONALITÀ

Infine, riguardo alla terminologia, la frase "condizione medica generale" viene sostituita nel DSM-5 con

"un'altra condizione medica", rilevante per tutti i disturbi.

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1. DISTURBI DELLO SVILUPPO NEUROLOGICO

5) Disturbo

Specifico 6) Disturbi delle

dell'Apprendimento Capacità

Motorie 1) Disabilità

DISTURBI DELLO

4) Intellettiva

Disturbo da Deficit di SVILUPPO

Attenzione/Iperattività (Disturbo dello

NEUROLOGICO Sviluppo)

Intellettuale)

3) Disturbo

dello Spettro 2) Disturbi della

Autistico Comunicazione

Suddivisione dei disturbi dello sviluppo neurologico nel DSM-5

1. Disabilità Intellettiva (Disturbo dello Sviluppo Intellettuale)

I Criteri diagnostici per la Disabilità Intellettiva (Disturbo dello Sviluppo Intellettuale)

richiamano la necessità di una valutazione sia della capacità cognitiva (QI), sia del

funzionamento adattivo.

La gravità è determinata dal funzionamento adattivo piuttosto che dal QI.

Il termine ritardo mentale è stato utilizzato nel DSM-IV. Tuttavia, disabilità intellettiva è

un termine che è entrato nell’uso comune degli ultimi due decenni, tra medici, educatori,

e altri professionisti, così come in gruppi pubblici laici e di avvocati.

Inoltre, uno statuto federale degli Stati Uniti (Public Law 111-256, legge della Rosa)

sostituisce il termine "ritardo mentale" con "disabilità intellettiva".

Nonostante il cambio di nome, i deficit della capacità cognitiva nell'inizio del periodo di sviluppo, con i

criteri diagnostici connessi, sono considerati un disturbo mentale.

Il termine "disturbo dello sviluppo intellettuale" è stato posto tra parentesi a riflettere il

Sistema di classificazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, che elenca i

"disturbi" nella Classificazione Internazionale delle malattie (ICD - l' ICD-11 rilasciato

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nel 2015) e basa tutta la "disabilità" sulla Classificazione Internazionale del

Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF). Il termine disabilità intellettiva è stato scelto ed usato

come più attuale e come ponte con le future denominazioni, almeno fino all’adozione dell’ICD-11.

Valutazione:

capacità

cognitiva (QI) Gravità:

DSM IV capacità

cognitiva (QI)

Termine

usato:

ritardo

mentale

Disturbo dello sviluppo intellettuale DSM IV Gravità:

funzionamen

to adattivo

Nel periodo di

sviluppo, i deficit Valutazione:

della capacità capacità cognitiva

cognitiva (con DSM-5 (QI) e

criteri diagnostici funzionamento

connessi) adattivo

considerati come

disturbo mentale Termine

usato:

disabilità

intellettiva

Disabilità intellettiva nel DSM-5 Classificazione

Internazionale del

Funzionamento,

della Disabilità e

della Salute (ICF)

6

2. Disturbi della Comunicazione

Nel DSM-5 i disturbi della comunicazione includono: il Disturbo del Linguaggio (che

combina il Disturbo della Espressione del Linguaggio e il Disturbo Misto della

Espressione e della Recezione del Linguaggio del DSM-IV), il Disturbo del Suono Vocale

(un nuovo nome per il Disturbo della Fonazione) e il Disturbo della Fluidità Verbale ad

esordio infantile (un nuovo nome per la Balbuzie). Inoltre è incluso il Disturbo Sociale

(pragmatico) della Comunicazione, una nuova condizione di difficoltà persistente nell’uso

sociale della comunicazione verbale e non verbale.

Disturbo Misto

della Espressione

e della Recezione

del Linguaggio Disturbo della

DSM IV Espressione del

Balbuzie Linguaggio

Disturbo della

Fonazione

Disturbi della comunicazione DSM IV Disturbo del

Linguaggio

Disturbo Sociale Disturbo del

DSM-5

(pragmatico) della Suono

Comunicazione Vocale

Disturbo

della Fluidità

Verbale ad

esordio

infantile

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Disturbi della comunicazione DSM-5

Poiché i deficit della comunicazione sociale sono una componente dei disturbi dello

spettro autistico (DSA - disturbi dello spettro autistico o, in inglese, ASD, Autistic Spectrum

Disorders), è importante notare che il disturbo della comunicazione sociale (pragmatica)

non può essere diagnosticato in presenza di comportamenti, interessi e attività ripetitivi,

ristretti e circoscritti (le altri componenti del DSA).

I sintomi di alcuni pazienti con diagnosi DSM-IV di Disturbo Pervasivo dello Sviluppo

non altrimenti specificato potrebbero rientrare nei criteri DSM-5 per il Disturbo della

Comunicazione Sociale. • deficit della

comunicazione sociale

disturbo della

comunicazione

sociale(pragmatica) • deficit della

comunicazione sociale

disturbo dello • comportamenti

spettro autistico ristretti e ripetitivi

Criteri diagnostici secondo il DSM-5 8

3. Disturbo dello Spettro Autistico

Disturbo dello Spettro Autistico è un nuovo nome del DSM-5 che riflette il consenso

scientifico rispetto al fatto che i quattro precedentemente distinti disturbi riguardano in

realtà una sola condizione, con diversi livelli di gravità dei sintomi nei due domini

centrali. Il Disturbo dello Spettro Autistico ha ora rimpiazzato i precedenti: Disturbo

Autistico, Sindrome di Asperger, Disturbo Disintegrativo dell’infanzia, Disturbo

Pervasivo dello Sviluppo non altrimenti specificato.

Disturbo Disturbo

Disintegrat dello

ivo Spettro

dell’infanzi Autistico

a

Disturbo

Pervasivo

dello DSM IV Disturbo

Sviluppo non DSM-5

Autistico

altrimenti

specificato Sindrome

di

Asperger

Classificazione secondo il DSM IV Classificazione secondo il DSM-5

Il Disturbo dello Spettro Autistico riguarda:

1) deficit nella comunicazione e nell’interazione sociale;

2) ristretti e ripetuti comportamenti, interessi e attività (RRBs: restricted repetitive behaviors, interests,

and activities).

Entrambe le componenti del disturbo sono richieste per la diagnosi, pertanto non ci sarà diagnosi nel caso

di solo deficit di interazione e comunicazione. 9

•deficit nella comunicazione e

nell’interazione sociale

DSM IV •deficit nella comunicazione e

nell'interazione sociale

DSM-5 •ristretti e ripetuti comportamenti, interessi

e attività

Differenze Criteri diagnostici per il DSA (Disturbo dello Spettro Autistico) tra i due Manuali

4. Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività

I criteri diagnostici per il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD) nel

DSM-5 sono simili a quelli nel DSM-IV.

Gli stessi 18 sintomi sono utilizzati come nel DSM-IV, e continuano ad essere divisi in due

domini (disattenzione e iperattività / impulsività); almeno sei sintomi di un dominio

sono necessari per la diagnosi.

Tuttavia, sono state apportate diverse modifiche nel DSM-5:

1) sono stati aggiunti esempi alle voci criterio per facilitare l'applicazione durante il corso

della vita,

2) il requisito cross-situazionale è stato rinforzato per "diversi" sintomi in ogni gruppo

(Disattenzione, Iperattività, Impulsività)

3) il criterio di insorgenza è stato cambiato da "sintomi che erano presenti prima dei 7

anni" a "diversi sintomi di disattenzione o iperattività-impulsività erano presenti prima

dei 12 anni";

4) i sottotipi sono stati sostituiti con presentazioni specifiche che si ricollegano

direttamente ai precedenti sottotipi;

5) una diagnosi di comorbilità con il Disturbo dello Spettro Autistico è ora consentita;

6) è stato operato un cambiamento nella soglia dei sintomi per gli adulti, in modo da

riflettere la sostanziale evidenza di compromissione clinicamente significativa per

l’ADHD, con un taglio per cinque sintomi, invece dei sei richiesta per i soggetti giovani,

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sia per la disattenzione che per l'iperattività e l'impulsività.

Infine, l'ADHD è stata posta nel capitolo Disturbi dello Sviluppo Neurologico per

considerare i problemi correlati allo sviluppo cerebrale, e ciò rispecchia anche la decisione

del DSM 5- di eliminare il capitolo del DSM-IV che comprende tutte le diagnosi per i

disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell' infanzia, nella fanciullezza o nell'adolescenza.

•criterio di insorgenza: prima dei 7 anni;

•sottotipi;

•no comorbilità DSA( Disturbo spettro autistico);

•almeno 6 criteri richiesti per una diagnosi;

DSM IV •Classificazione: Disturbi solitamente diagnosticati

per la prima volta nell' infanzia, nella fanciullezza

o nell'adolescenza.

•aggiuntia esempi alle voci "criterio";

•Rinforzo come requisito cross-situazionale;

•criterio di insorgenza: prima dei 12 anni ;

•presentazioni specifiche per ogni sottotipo;

DSM-5 •possibile comorbilità con DSA;

•almeno 6 anni per una diagnosi in età giovanile;

•almeno 5 anni per una diagnosi in età adulta;

•Classificazione: Disturbi dello Sviluppo

Neurologico.

Differenze tra i criteri diagnostici ADHD tra i due Manuali.

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5. Disturbo Specifico dell'Apprendimento

Il Disturbo Specifico dell'Apprendimento combina le diagnosi DSM-IV di Disturbo della

Lettura, Disturbo del Calcolo, Disturbo dell'Espressione Scritta, e Disturbo

dell'Apprendimento non altrimenti specificato. Questo perché i deficit di apprendimento

nelle aree di lettura, espressione scritta, e calcolo comunemente si verificano insieme.

Una codifica specifica per i tipi di deficit in ciascuna area è inclusa.

Il testo riconosce che determinati tipi di deficit sono descritti a livello internazionale in

vari modi, come ad es. la dislessia e tipi specifici di deficit di calcolo, come ad es. la

discalculia. Disturbo

Disturbo Specifico

della dell'Appren

Lettura dimento

Disturb

Disturbo DSM IV DSM-5

o del

dell'Apprendi Calcolo

mento non

altrimenti

specificato. Disturbo

dell'Espressione

Scritta

Disturbo dell’apprendimento secondo il DSM IV Disturbo dell’apprendimento secondo il DSM-5

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6. Disturbi delle Capacità Motorie

I seguenti Disturbi delle Capacità Motorie sono compresi nel capitolo DSM-5 “Disturbi

dello Sviluppo Neurologico”: Disturbo dello Sviluppo della Coordinazione, Disturbo del

Movimento Stereotipato, Disturbo di Tourette, Disturbo da Tic Vocale o Motorio

Persistente (Chronic), Disturbo Provvisorio da Tic, Altri Disturbi da Tic Specificati, e

Disturbo da Tic non specificato. I criteri per i tic sono stati standardizzati per tutti i

disturbi. Le stereotipie e i disturbi del movimento sono state più chiaramente differenziate

dal corpo del comportamento focalizzato-ripetitivo dei disturbi che sono indicati nel

capitolo DSM-5 "Disturbo Ossessivo-Compulsivo".

Disturbo dello

Sviluppo della

Coordinazione Disturbo del

Altri Movimento

Disturbi da Stereotipato

Tic Disturbi

Specificati delle

Capacità Disturbo da

Disturbo Motorie Tic non

Provvisorio specificato

da Tic Disturbo da Disturbo di

Tic Vocale o Tourette

Motorio

Persistente

(Chronic)

Suddivisione disturbi delle capacità motorie DSM-5 13

2.SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI

1) Schizofrenia 2)Disturbo

Schizoaffettivo

SPETTRO

SCHIZOFRENI

CO E ALTRI

DISTURBI 3)Disturbo

PSICOTICI Delirante

4)Catatonia

Suddivisione dei disturbi dello spettro schizofrenico secondo il DSM-5

1. Schizofrenia

Sono state apportate due modifiche al Criterio A per la schizofrenia del DSM-IV.

La prima modifica è l'eliminazione dell’attribuzione speciale ai deliri bizzarri e alle allucinazioni uditive di

primo rango di Schneider (ad esempio, due o più voci che conversano).

Nel DSM-IV, solo uno di questi sintomi era necessario per soddisfare il Criterio A, invece di due degli altri

sintomi elencati. Questa attribuzione speciale è stata una tra le principali riforme dal DSM-IV-TR al DSM-5.

Tale criterio è stato rimosso a causa della non specificità dei sintomi di Schneider e della scarsa affidabilità

nel distinguere deliri bizzarri e non bizzarri.

Pertanto, nel DSM-5, due sintomi del Criteri A sono necessari per ogni diagnosi di schizofrenia.

La seconda modifica riguarda l'aggiunta di un req