Appunti dei Laboratori di Neuropsicologia

Laboratori di neuropsicologia

19 febbraio 2015

La valutazione neuropsicologica

È un processo diagnostico mirato a descrivere e misurare le funzioni cognitive ed emotivo-comportamentali di un individuo in un determinato momento/contesto. Ad esempio, un soggetto con trauma cranico con interessamento frontale presenta tendenzialmente disturbi di tipo emotivo e comportamentale perché i lobi frontali sono coinvolti principalmente nel controllo degli impulsi. Una lesione in questa area può dare origine a disturbi di comportamento che però non sono come quelli di tipo borderline o bipolari, in quanto il paziente con una lesione cerebrale non risponde a una cura farmacologica. Questo sottolinea come il comportamento e lo stato d’animo siano supportati da una base organica che, se lesionata, può provocare importanti conseguenze.

Quasi tutti i sintomi che abbiamo studiato a livello psicologico possono essere osservati anche all’interno di lesioni cerebrali.

Finalità della valutazione neuropsicologica

Il principale obiettivo: fare diagnosi, nel momento in cui il medico, per esempio, non è in grado di inquadrare i disturbi del soggetto. Anche per fare prognosi, cioè per avere chiaro come procederà la malattia.

• Follow-up: come procede il soggetto
• Riabilitazione, successivamente a un trauma

Per quanto riguarda la valutazione a scopo di diagnosi, si valutano le funzioni cognitive lesionate ma anche quelle risparmiate, in quanto costituiscono il punto di forza del soggetto per una futura riabilitazione!

Determinare la sede della lesione era impossibile prima dell’invenzione della TAC negli anni '70, si poteva solo osservare il cervello post-mortem. Lesione a destra tendenzialmente provoca Neglet; lesione a sinistra tendenzialmente provoca disturbo del linguaggio. Oggi la valutazione neuropsicologica non serve semplicemente per determinare la sede della lesione, e questo grazie alle tecniche di imaging. Tuttavia a volte il paziente ha disturbi dei quali è impossibile determinare la causa, cioè la sede della lesione, nemmeno con l’imaging!

Il soggetto non presenta atrofia cellulare ma ha comunque dei disturbi, ad esempio di linguaggio. Perciò, la valutazione neuropsicologica può ancora contribuire alla diagnosi precoce di alcune malattie neurologiche che in alcuni casi non sono documentate da referti patologici (neurologici e neuro radiologici):

• Demenze in fase iniziale (Alzheimer, Degenerazione frontale)
• Encefalopatia da sostanze tossiche (piombo, amianto, mercurio, …)
• Traumi cranici chiusi lievi. Può esserci un problema a livello di funzione dei neuroni, non per forza di struttura, si parla di ipofunzionamento.

La valutazione serve anche per guidare la gestione quotidiana del paziente. Quest’ultimo è in grado di:

• Guidare?
• Vivere autonomamente?
• Usare apparecchi elettrodomestici?
• Gestire le proprie attività finanziarie/di studio/lavorative?

La valutazione può essere richiesta per una riabilitazione dove si fa leva sulle funzioni integre del paziente. È importante capire nello specifico a cosa si riferisce il deficit del paziente. È importante capire la natura specifica, la sottocomponente specifica del disturbo. Ad esempio, nel disturbo del linguaggio, può essere che il soggetto abbia difficoltà nella comprensione ma non nella produzione!

Ovviamente, dopo l’intervento di riabilitazione si rifà la valutazione. Può essere richiesta una valutazione NPS anche dopo un intervento chirurgico. Un esempio è il caso di un fotografo di National Geographic che non riesce a completare le frasi. È stata fatta una valutazione neuropsicologica in assenza di TAC o RM. Nella prova della denominazione ha avuto molte difficoltà. Facendo poi successivamente la TAC, è stato scoperto un tumore allo stato iniziale che è stato successivamente asportato chirurgicamente.

La valutazione NPS può anche essere svolta per assistere altri specialisti (avvocati, giudici, medici di lavoro, …) in ambito forense. In questo contesto si diventa dei veri e propri diagnosti: ad esempio, il giudice ci fa una domanda ben precisa e noi dobbiamo rispondere accantonando l’aspetto clinico. Il rischio in questo contesto è di dover cercare di non essere ingannati. Scoprire se il soggetto simuli oppure dissimuli.

Struttura della diagnosi neuropsicologica

1. Analisi del quesito di invio: ad esempio diagnosi generale, gestione quotidiana, riabilitazione, ecc. L’analisi della domanda orienta il tipo e la modalità di esecuzione dell’esame NPS ma non deve veicolarlo troppo e ostacolare una corretta analisi del paziente.

2. Anamnesi, può essere:

• Fisiologica, riguardante lo sviluppo, la nascita, abitudini di vita per quanto riguarda alcool, droghe, dieta, dormire, ecc.
• Patologica remota, riguardante tutta la storia clinica del paziente (anche se, ad esempio, ha il diabete).
• Patologica prossima, chiedersi perché è qua? Qual è il problema che lo ha portato qua? Es. del fotografo di prima, è giusto chiedersi "da quando ha questo disturbo?" e quindi soffermarsi su questa problematica recente. È giusto essere a conoscenza del decorso; a volte si fa affidamento sul paziente, a volte sui parenti, a volte alle cartelle cliniche.

L’anamnesi può essere anche familiare (comprendente tutti i dati come sesso, malattie ereditarie o causa del decesso di familiari) o personale (da nome, cognome e indirizzo, a livello di istruzione, ecc.).

3. Colloquio: appena il paziente arriva è molto importante presentarsi e spiegare il proprio ruolo! Spiegare la motivazione della valutazione, la sua struttura, durata. È importante anche accertarsi della consapevolezza dei disturbi da parte del paziente (anosognosia). Durante il colloquio è importante anche approfondire l’esordio e l’evoluzione del disturbo, le difficoltà del paziente. Importante anche osservare se il colloquio è spontaneo, se la comunicazione è pragmatica. Osservazione quindi, anche di aspetti emotivi e comportamentali durante il colloquio. Tono dell’umore e grado di collaborazione.

25 febbraio 2015

Valutazione neuropsicologica con pazienti affetti da Neglet

Per quanto riguarda il neglet personale è importante prestare attenzione alla cura personale del soggetto. Esistono diversi test per valutare questo disturbo:

• Comb & razor test
• Fluff test
• The vest test

Neglet extrapersonale (spazio distante, oltre la lunghezza dell’arto superiore)

Test della denominazione degli oggetti: descrizione di una stanza, il soggetto deve individuare e indicare gli stimoli, posti alcuni a sinistra e alcuni a destra. Questo test valuta ovviamente le omissioni. Le omissioni selettive a sinistra indicano presenza di neglet.

Neglet peripersonale (che rientra nello spazio raggiungibile con il proprio arto superiore)

Compiti visuo-motori coinvolgono la modalità visiva e implicano una risposta motoria:

• Test di barrage (segmenti)

Il fatto che ci possano essere delle perseverazioni può essere dovuto a una lesione a livello frontale, non riguarda la gravità del neglet! In questo test c’è una componente motoria!

• Disegno su copia
• Bisezione di linee (particolarmente sensibile a individuare il neglet peripersonale)

Compiti percettivi, coinvolgono la sola modalità visiva e non implicano una risposta motoria:

• Descrizione immagini
• Lettura di parole, non parole, frasi
• Giudizio di uguaglianza o figure chimeriche

Può anche darsi che lo stesso paziente con neglet possa andare bene in alcuni compiti ma male negli altri. Non bisogna mai accontentarsi di un solo test. Cancellazione di lettere, altro test: ci sono molti più stimoli, ravvicinati ed elaborati, e contengono distruttori, è un compito più difficile. Da un insieme di lettere, barrare le “E” e le “R”.

Insieme al neglet si può riscontrare un disturbo dell’attenzione! È molto importante osservare il comportamento del paziente per avere una valutazione non solo di tipo quantitativo ma anche qualitativo! Video del test delle lettere: non è riuscita a barrare tutte le lettere richieste e soprattutto la sua attenzione è catturata soprattutto dalla parte destra, non va mai a sinistra estrema. Perciò è importante non basarsi solo su un test, se ci fossimo basati solo sul test dei segmenti la paziente li aveva barrati correttamente tutti e il punteggio sarebbe stato totalmente nella norma.

Test delle campanelle: test dove dal punto di vista percettivo la difficoltà è ancora maggiore! Ci sono tante piccole figure e il paziente deve individuare solo le campanelle.

Cancellazione di stelle: gli stimoli sono più distanziati e differenziati, rispetto alle lettere è più complesso. Importante: per ridurre il fenomeno dell’apprendimento è importante non utilizzare lo stesso test per la valutazione diagnostica e per la riabilitazione.

Caso clinico

Paziente di 58 anni ricoverato presso un centro di riabilitazione neuromotoria, viene inviato per una valutazione neuropsicologica. In anamnesi, esiti di ischemia cerebrale nel territorio dell’arteria cerebrale media di destra. Ben orientato nello spazio e consapevole della propria storia clinica, presenta disturbi motori agli arti di sinistra, disturbi visivi all’emicampo sinistro e accentuata ipoacusia sinistra. Sul versante cognitivo, riscontra disturbi di comprensione del linguaggio scritto. Denuncia lentezza nell’esecuzione dei compiti per la necessità di controllare e revisionare le proprie prestazioni. La terapista occupazionale ha rilevato difficoltà di esplorazione dello spazio contro lesionale e della vestizione dell’emisoma sinistro che non ritiene essere conseguenti al disturbo motorio.

Innanzitutto, il fatto che si tratta di una lesione all’emisfero destro indica probabilmente un disturbo più di tipo visuo-motorio più che di linguaggio (come sarebbe accaduto nel caso di lesione a sinistra). Non ci interessa più di tanto la localizzazione, ma trattandosi di arteria media non si tratta di frontale né occipitale; verosimilmente saranno le aree parieto-temporali.

Il fatto che ha un lieve disorientamento temporale significa che probabilmente non sa esattamente che giorno è! (anche perché comunque è da tenere presente che è un paziente che arriva da un lungo periodo di ricovero ospedaliero! È giustificabile! Dato che è chiamato “lieve”).