Apparato respiratorio

UTILIZZO DIAGNOSTICO DELLA BRONCOSCOPIA

ispettiva

 biopsia endobronchiale

 spazzolamento

 lavaggio bronchiale

 agoaspirato transbronchiale

 agoaspirato transbronchiale sotto fluoroscopia

 biopsia transbronchiale



BRUSHING

“Spazzolamento” della mucosa

 Dopo altre manovre

 LESIONI CENTRALI E PERIFERICHE



COMPLICANZE legate alla BRONCOSCOPIA

Mortalità: 0,01 % nel 1974 Complicanze maggiori: 0,04

%

Cardiache

Aritmie

 Ischemia

 Edema polmonare

 Crisi ipertensive



Respiratorie

Ipossiemia

 Ipercapnia

 Pneumotorace

 Broncospasmo

 Laringospasmo

 Emottisi



CONTROINDICAZIONI

BRONCOSCOPIA ISPETTIVA



Assolute: mancanza di consenso informato 28

Relative: condizioni ad alto / altissimo rischio

Condizioni ad alto rischio:

Asma bronchiale instabile

 Sindrome cavale superiore

 Metastasi cerebrali

 BPCO: FEV1 < 1 L

 Insufficienza respiratoria globale ipercapnica

 Infarto miocardico recente (6 set.- 6 mesi)



Condizioni ad altissimo rischio:

Aritmie



Bradicardia ( < 40 bpm )

Fibrillazione ( > 120 bpm)

Tachicardia ( > 140 bpm )

Extrasistoli ventricolari ( > 50 per ora )

Scompenso cardiaco congestizio

 Broncospasmo in atto

 Ipossiemia grave refrattaria

 Cardiopatia ischemica. Infarto recente (< 6 sett.). Angina instabile. Ischemia in

 atto

BIOPSIA BRONCHIALE



Come per broncoscopia ispettiva

Condizione ad altissimo rischio

coagulopatia severa (plt < 50.000, pt > 30 sec)



BIOPSIA TRANSBRONCHIALE



Come per broncoscopia ispettiva

Controindicazione assoluta

plt <30.000 e/o PT >30 sec



Condizioni ad altissimo rischio

pneumonectomia anatomica o funzionale

 ipertensione polmonare

 uremia ( creatininemia > 3 mg. % dl )

 plt >30.000< 50.000



BAL (lavaggio bronco alveolare)



Come per broncoscopia ispettiva

Controindicazione assoluta

insufficienza ventricolare sinistra clinicamente evidente



Condizioni ad altissimo rischio

plt < 10.000

 ventilazione meccanica

 29

PLEURITI, VERSAMENTI PLEURICI E TUMORI

PLEURICI

ANATOMIA DELLA GABBIA TORACICA

APPARATO RESPIRATORIO

L’apparato respiratorio è un insieme di organi che presiedono alla ventilazione

polmonare, cioè agli scambi gassosi tra l’aria ambiente ed il sangue dei capillari

alveolari per mezzo dei quali l’organismo viene fornito di O2 e privato di CO2

ALBERO RESPIRATORIO

Le vie aeree sono deputate al trasporto dell’aria inspirata dalla bocca fino agli alveoli,

sede dello scambio gassoso tra aria e sangue.

VIE AEREE

3 zone:

conduzione [dove non avvengono scambi respiratori]

 transizione [funzione prevalentemente di trasporto e in piccola parte di scambio

 gassoso]

respiratoria [la più estesa, sede degli scambi gassosi]



1) CONDUZIONE

trachea – bronchi principali – bronchi lobari e segmentari [fino ai bronchioli

 terminali con di ~ 2 mm.]



non scambi gassosi [fa parte dello spazio morto anatomico (~ 150 ml.)]

 apparato muco-secernente [ghiandole tubulo-acinose a secrezione siero-

 mucosa + cellule mucipare caliciformi o goblet-cells]

rapporto cellule epiteliali/goblet cells:

 grossi bronchi 5:1

 bronchi di calibro minore 100:1

 bronchioli terminali [cellule di Clara produttrici di surfattante



2) TRANSIZIONE

bronchioli respiratori [inizio degli scambi gassosi]



3) RESPIRATORIA 30

dotti alveolari – sacchi alveolari [300 milioni di alveoli – superficie respiratoria: ~

 100 mq] [lobulo primario]

ACINO ALVEOLARE

bronchioli respiratori + dotti alveolari – sacchi alveolari

pori alveolari di Kohn: mettono in comunicazione alveoli contigui

 canali di Lambert: uniscono strutture bronchiolo-alveolari e bronchioli

 terminali

ANATOMIA DEL POLMONE E DELL’APPARATO RESPIRATORIO CELLULE

ALVEOLARI

3 tipi di cellule rivestono la parete alveolare:

pneumociti di I° ordine o membranosi (funzione di rivestimento; 90% della

 superficie alveolare)

pneumociti di II° ordine o granulosi (producono il surfattante)

 macrofagi alveolari (funzione di protezione: fanno parte della immunità naturale

 o aspecifica)

SURFATTANTE (o tensioattivo)

Sostanza complessa (fosfolipide + apoproteina) prodotta da pneumociti granulari e

cellule di Clara (bronchioli respiratori), disposta come un film continuo sulla superficie

alveolare, a rapidissimo turnover, che regola la tensione superficiale a livello degli

alveoli (in maniera che questi, durante gli atti respiratori, non possano né “scoppiare”

né collabire).

CLEARANCE MUCO-CILIARE

Elimina una certa quantità di materiale che si raccoglie all’interno dei bronchi (~ 100

ml/die): si correla a:

secrezione bronchiale [sostanze anti-batteriche (lisozima, ferritina, ecc.), IgA di

- superficie (“vernice immunologica”) prodotte da plasmacellule locali, muco]

ciglia dell’epitelio bronchiale (con movimenti ritmici allontanano il materiale

- penetrato nell’albero bronchiale; 2 cm/min.) 31

LA RESPIRAZIONE

La respirazione è un atto automatico (che può essere modificato dalla volontà) che

assolve la funzione di ricambio costante di gas tra l’aria ed il sangue attraverso la

superficie respiratoria (~ 100mq).

3 momenti:

a. ventilazione: consente all’O2 di giungere agli alveoli ed alla CO2 di essere

espulsa all’esterno

b. diffusione: i gas attraversano la parete alveolare in modo bi-direzionale

c. perfusione: consente il trasporto di O2 ai tessuti periferici e di CO2, prodotta

dai tessuti, al distretto alveolare

CENTRI RESPIRATORI

2 gruppi di neuroni presenti a livello della formazione reticolare del bulbo (centri

respiratori bulbari), collegati sia alla periferia (tramite fibre nervose afferenti del nervo

vago e del nervo glosso-faringeo) sia a centri nervosi più craniali situati nella sostanza

reticolare del ponte (centri respiratori pontini):

centro apneustico pontino effetto stimolante sul respiro

 

centro pneumotassico effetto inibente sul respiro

 

VENTILAZIONE

INSPIRAZIONE: l’aria atmosferica viene introdotta nell’apparato respiratorio fino agli

alveoli processo attivo (richiede lavoro muscolare), determinato dalla contrazione dei

 muscoli respiratori che provocano allargamento della gabbia toracica con

espansione del parenchima polmonare e con della P all’interno del torace (che



genera un flusso d’aria diretto agli alveoli): la capacità di distendersi del

parenchima si definisce “compliance” polmonare

ESPIRAZIONE: l’aria alveolare viene espulsa all’esterno

processo passivo (non richiede lavoro muscolare), correlato al rilassamento

 post-contrazione dei muscoli respiratori (il surfattante impedisce il collabimento

degli alveoli).

TRA ASPIRAZIONE E INSPIRAZIONE SI SVOLGE LO SCAMBIO GASSOSO (O2 – CO2)

INSPIRAZIONE, ESPIRAZIONE 32

DIFFUSIONE

La diffusione dei gas attraverso la membrana alveolo-capillare si compie in modo

passivo e, perciò, il passaggio avviene dal versante in cui la [ ] è maggiore (dove la Pp

è più alta) a quello in cui la [ ] è minore:

LEGGE DI FICK: V = S x (P1 – P2) x D

T

V= volume gas

 S=superficie di diffusione

 T=spessore della membrana alveolo-capillare (< 1

 m)

P1 – P2= [ ] del gas nei due versanti

 D=costante (diversa per ogni gas)



aria alveolare: pO2=100mmHg - pCO2=40mmHg

sangue venoso: pO2=50mmHg - pCO2=46mmHg

O2 e CO2 diffondono attraverso la membrana alveolo-capillare in direzione opposta

con velocità più o meno uguale (infatti, a livello alveolare c’è un gradiente di P

nettamente favorevole all’O2 rispetto a CO2, ma questa è più diffusibile, ~ 20 volte di

più).

PERFUSIONE

Il circolo polmonare è un sistema vascolare a bassa resistenza, formato

prevalentemente da arterie di tipo elastico)

i capillari polmonari sono ~ 300 miliardi

 la P. è bassa (arteria polmonare: ~ 20-25 mmHg.) e, dunque, il circolo è

 largamente influenzato dalla gravità

3 zone

zona superiore: P. alveolare > P. arteriolare e > P. venulare (rapporto

 ventilazione/perfusione elevato)

zona intermedia: P. alveolare > P. venulare - P. alveolare < P. arteriolare

 zona inferiore: P. alveolare < P. arteriolare e < P. venulare (rapporto

 ventilazione/perfusione ridotto)

CIRCOLO POLMONARE

Il sangue attraverso le arterie polmonari giunge ai polmoni per gli scambi gassosi e

torna al cuore attraverso le vene polmonari. 33

INDICI SPIROMETRICI

VOLUME CORRENTE (VC): volume di aria che si mobilizza ad ogni atto

 respiratorio in caso di respirazione tranquilla (500-700 ml.)

VOLUME RESIDUO (VR): volume di aria che rimane nei polmoni dopo espirazione

 forzata (~ 1200 ml.)

CAPACITÀ FUNZIONALE RESIDUA (CFR): volume di aria che rimane nei polmoni

 dopo espirazione tranquilla

CAPACITÀ POLMONARE TOTALE (CPT): massimo volume di aria che può essere

 contenuto nei polmoni (~ 6 litri)

CAPACITÀ VITALE (CV): volume massimo di aria ventilabile (CV= CPT – VR= ~ 5

 litri)

SPAZIO MORTO ANATOMICO: volume di aria (~ 150 ml.) che rimane in quella

 parte dell’albero respiratorio dove non hanno luogo scambi gassosi (cosiddetta

zona di conduzione)

SPAZIO MORTO FISIOLOGICO: spazio morto anatomico + volume di aria che

 giunge ad alveoli non perfusi

FREQUENZA RESPIRATORIA: 12-15 atti respiratori /min. eupnea:

 

se la frequenza respiratoria tachipnea

=

- se la frequenza respiratoria = bradipnea



- apnea = assenza del respiro

- iperpnea = volume corrente



- polipnea = volume/minuto



- MS

VE (volume espiratorio massimo al primo secondo=FEV1:Forced Expiratory

 Volume): quantità di aria espulsa nel primo secondo con espirazione forzata (~

80% della CV)

INDICE DI TIFFENAU (VEMS/CV) = 0,8 (= 80%):

 sindrome ostruttiva





- = sindrome restrittiva



-

MMFR (Maximal Middle Expiratory Flow Rate): massima velocità di flusso

 espiratorio medio (misurata in rapporto al 75% ed al 25% della CV)

INDICE DI MOTLEY: VR (v.n.: < 0,3): CPT

 aumenta per esempio in caso di enfisema polmonare

PLEURITI

PLEURE

Membrane sierose che rivestono e aderiscono alla