Antiaritmici

B.

agiscono pressoché solo sulle cell del Purkinje e quelle ventricolari depolarizzate o ischemiche. Il capostipite è la lidocaina, ma c'è

anche la fenitoina. La fenitoina deve entrare in un canale aperto, ecco la necessità della depolarizzazione.

Il profilo è solo quello di una ridotta pendenza dell'ingresso rapido del sodio, non ho uno slargamento del potenziale, anzi una ridotta

tendenza alla ripolarizz. Non mi aspetto un allungamento del QT, tant'è che la lidocaina negli anni è un farmaco i prima scelta in

particolari sindromi aritmogene quando si fa un supporto salvavita cardiovascolare avanzato. C'è anche un'altra cosa a considerare:

aumenta la permeabilità al potassio, per cui portano un certo effetto ripolarizzante che spiega anche questo profilo.

C.

capostipiti sono flecainide e propafenone. Agiscono sul canale del sodio e allungano il pot d'azione → il PR e del QRS.

Indicazioni.

Wolf-Parkinson-White.

Aritmie atriali e ventricolari refrattarie ad altri trattamenti di origine non ischemica.

Riassunto.

A → alterata pendenza della depolarizz rapida, slargamento e allungamento potenziale.

B → si riduce pendenza, non abbiamo un prolungamento del potenziale d'azione.

C → marcatissima inibizione della depolarizza rapida, ma un prolungamento della depolarizza che è inferiore rispetto a questa.

Conseguenze del QT lungo.

Torsione di punta.

Possibile complicanza di farmaci che allungano il QT.

Ci sono persone che ci vanno in contro perché hanno un problema loro. La torsione di punta viene in condizioni di stress, sonno o

risveglio in alcuni casi c'è sincope da cui ci si recupera: disorientamento, affaticamento, in altri casi, quando il tracciato si prolunga di

1,2 min l'esito può essere fatale. A meno che non si intervenga con defibrillatore.

Nei pz in cui non è riconoscibile causa iatrogena, molto spesso ci sono problemi genetici che sono stati riconosciuti, rientriamo nel

campo delle malattie di canale. Molte persone nelle quali possiamo vedere QT lungo svelato farmacologicamente possono non ave mai

avuto sintomi, ma questo non esclude che siano portatori di una sindrome del QT lungo e che ci sia una familiarità.

Il QT si allunga.

Sindrome 3 da LQT.

La LQT3 non è la più frequente ma può essere la più grave. È dovuto alla mutazione di un gene che codifica per questo canale

siglato Na+1.5. In questa mutazione il canale di per sé si inattiva molto rapidamente ma ha una patologica tendenza ad aprirsi

ripetitivamente con alta frequenza è quindi un locus si correnti depolarizzanti che si ripetono come treni di scariche depolarizzanti dove

sta questo canale associato a questa corrente? Non stiamo parlando dello stroke della depolarizz rapida.

La corrente tardiva del sodio che se iperattiva o iperattivante faceva entrare sodio per buttare fuori sodio e faceva entrare calcio →

aumento tensione parete → aggravamento di ischemia. Una mutazione che fa funzionare la corrente nel modo che abbiamo detto si

associa alla sindrome dell'LQT£. La ranolazina blocca questa corrente. Sono stati fatti studi in pz con LQT3 trattati con endovenosa di

ranolazina. Si vede che se questo è prima e dopo il Qtc scende da 505, valore patologico, a 476, che è ancora patologico ma di meno,

ci dice che il farmaco accorcia il QT.

La ranolazina funziona meglio sulla corrente tardiva che non sulla corrente del sodio della depolarizza rapida. La IC50 sono

concentrazioni più basse per bloccare la dep rapida.

I farmaci antiaritmici provocano a loro volta un rischio di aritmie. La ranolazina inibisce anche, oltre la corrente tardiva, anche quella

in ingresso di calcio e quella in uscita ripolarizzante del potassio (Ikr). L'effetto di bloccare le correnti del potassio è significativa.

Abbiamo un farmaco che blocca correnti depolarizzanti e ripolarizzanti. quale è l'effetto netto? La ranolazina un po' allunga il QT in

una persona che non ha il LQT, in un pz con angina stabile, si vede l'allungamento del QT. Non arriva a torsioni di punta. Questo

apparente paradosso: un farmaco che accorcia il QT in una sindrome da QT lungo è un farmaco che allungherebbe il QT in una persona

senza quella channelopatia.

Posso fare varie prove in una persona in cui sospetto il QTL, che domani potrebbe avere sincope. Sono prove dii provocazione all'ECG.

Il test alla flecainide mostra alterazioni sotto foma di sopraslivellamento dell'AT.

Si può fare anche con ajimalina che non è facile da trovare.

Ivabradina.

La corrente funny si trova dopo la fase di ripolarizz nei cardiomiociti di conduz del nodo del seno. La depolarizz rapida nel NSA è

molto più calco che sodio dipendente. Quello che vediamo è che non c'è mai un attimo di tranquillità, quella linea di recupero del

potenziale di riposo, qui c'è una tendenza alla depolarizz spontanea. È un effetto del cardiomiocita non del seno avvelenandolo con la

digitale. La riduzione del gradiente sodio-potassio la porta verso la soglia e parte al depolarizz. La corrente è funny, perché nello stesso

porto viaggiano:

corrente di sodio entrante

corrente minore di potassio che esce.

Tutto è orientato alla depolarizz.

Posso vedere che con una stimolazione di isoproterenolo, o muscarinica posso ritardare stimolazione vagale o anticipare il passaggio

da depolarizzazione a stroke. Non ho un effetto diretto su questa fase lenta. Se voglio dare effetto tachicardizznte prendo un

simpaticomimetico, se voglio in effetto bradicardizzante, prendo un???

con l'ivabradina ho un effetto selettivo non simpatico o vagomimetico. Ho un prolungamento della funny fino a che parte lo stroke. Sto

andando a bloccare esattamente quel canale della corrente funny che si attiva quando ho raggiunto il massimo della ripolarizzazione si

parla di corrente attivata da ripolarizzazione. È un bradicardizzante puro: non inserisce effetti di precarico o postcarico come farebbe

un betabloccante o effetti collaterali come vedrei con una stimolazione di tipo muscarinico. È il capostipite dei bradicardizzanti puri:

hanno come effetto quello di ridurre la FC e quindi il lavoro in un pz ischemico. Il nome commerciale è corlentor.

Casi clinici.

Il primo principio è non far male al pz e con questi farmaci si può fare. A volte è meglio non intervenire se non si ha il quadro chiaro

piuttosto che trattarlo in modo errato.

Caso I.

donna di 78aa ipertesa e dislipidemia.

Anamnesi.

Donna ipertesa.

2008: cardiopalmo a casa → PS → fibrillazione atriale → cardioversione elettrica. Uno dei fattori che determinano intervento è la

instabilità emodinamica. Si segue ecocardiogramma. La pz presenza insuff mitralica e tricuspidalica. Dimessa con dicumarolici,

diuretici e rate control.

Il trattamento della fibrillazione ha due strategie:

prevenendo la recidiva dopo il trattamento

rallentando la freq ventricolare ed evitando l'instabilità emodinamica mantenendo l'aritmia.

La pz è stata trattata con cardioversione elettrica → ripristino del ritmo. Con i farmaci si prova a mantenere il ritmo sinusale. È stato

scelto l'amiodarone. È stato scelto perché non si poteva fare il propafenone (bloccante canali NA) perché aveva un difetto strutturale.

2012 → recidiva di fibrillazione e viene ricoverata per cardioversione. No patologie associate se non gozzo tiroideo. Spesso

l'ipertiroidismo è causa di aritmia da fibrilla atriale.

Nell'aprile del 2013 viene ricoverata e scoagulata.

EO: normale nel tempo, quando si è capito che l'amiodarone non funzione, si è passati al rate control. La cosa importante da fare è

rallentare la freq ventricolare. L'amiodarone ha effetto beta bloccante.

Si usa verapamil e e la digossina.

In digitale ECG.

Ripolarizz → ci sa info per prevenire effetti tossici. Non presenta alterazioni tipiche della digossina.

Nella fibrillazione atriale non serve portate la FC al di sotto dei 100 bpm. Un determinante fondamentale non è la PC quando questa è

sotto i 100 bpm.

La FE è preservata > 55%. valvola aortica normale. Insuff mitralica lieve nel 2008 ora di grado moderato. Severa dilataz dell'atrio

sinistro e l'insuff tricuspidalica è diventata severa.

Aveva vizio valvolare di base, ha sviluppato insuff mitralica importante, dilatazione delle camere atriali.

È necessario eseguire un'eco trans esofagea. Nell'auricola sx c'è un trombo. La terapia anticoagulante ha fallito, probabilmente non

rispettava le indicazioni per cui quando è tornata in fibrillazione c'è stata anche la fomraizone di un trombo. Si fa la cronicizzazione

della fibrillazione atriale. Si fa il controllo della frequenza. Può vivere con la fibrill atriale dove non le dà instabilità emodinamica. Ha

insuff mitralica moderata e con l'ipertensione può dare edema polmonare.

Se non le controlliamo la FC la mandiamo in edema polmonare.

Upstram therapy: insieme di farmaci per prevenire il remodeling elettrico e strutturale del cuore.

Amiodarone.

È uno dei più usati antiaritmici e va a colpire si il canale del sodio sia correnti del calcio e del potassio. È un farmaco che all'ECG dà i

suoi segni e dà anche allungamento del QY. L'incidenza nella di complicanze gravi è relativamente bassa, anzi si dice che

l'allungamento del QT sta assumendo periodicamente la T. questo può essere uno dei casi in cui c'è una minore dispersione del Qtc.

L'amiodarone però va controllato: tiroide, funzione epatica e Rx torace. Questo perché l'amiodarone con meccanismi associato allo

iodio può dare fibrosi interstiziale, distiroidismi, aumenti delle transaminasi alti e protratti che precludono a epatopatia cronica. Il

dromedarone è un farmaco sviluppato esclusivamente per risolvere problemi dell'amiodarone. Non essendoci lo iodio è scomparso

quasi tutto. È un farmaco però con una storia tormentata. Rispetto all'amiodarone che possiamo dare EV per la correzione o la

prevenzione della fibrillazione, questo non si può dare per via EV perché ha tossicità endoteliale. Non è più partito per difficoltà a

fornire indicazioni che non provocassero tromboflebiti acute.

Cordarone o amiodar.

Tachiaritmie sopra ventricolari.

Cardioversione farmacologica flutter e fibrillazione

profilassi recidive.

Ha le potenzialità di tutte le classi. Si usa nella fibrillazione atriale permanete e cronica. Tachicardie parossistiche sopra ventricolari

usiamo a basse dosi. Deve essere usato come unica alternativa nei pz con cardiopatia strutturale è controindicato l'uso de farmaci 1c. I

pz nel post IMA con cardiopatia strutturale, cardiomiopatie strutturali non possono