Antiaritmici

Anti-aritmici

Le aritmie sono un argomento sfuggente, tant'è vero che è uno dei campi in cui per eccellenza si sostituisce un farmaco con un dispositivo.

Potenziale d'azione cardiaco

Depolarizzazione rapida, depolarizzazione lenta, ripolarizzazione. Prima che parta un nuovo potenziale d'azione, c'è una linea di base caratterizzata da pompe o correnti che rigenerano e mantengono il potenziale a riposo. Alcuni scambiatori ATP-dipendenti li conosciamo (Na/K), ATP-indipendenti (scambiatore calcio). Poi ci sono correnti depolarizzanti (sodio, calcio) o ripolarizzanti (potassio).

Una buona quantità di farmaci agisce sulla depolarizzazione rapida, che è l'ingresso acuto del sodio. È il modo più grossolano per deprimere l'eccitabilità cardiaca in varie condizioni. La prima categoria di farmaci definibili anti-aritmici sono i bloccanti dei canali del sodio associati con la fase di depolarizzazione rapida. Questi bloccanti possono essere suddivisi in:

• A
• B
• C

Questi farmaci allungano la durata del potenziale d'azione sia a livello atriale che ventricolare. Hanno come capostipite la chinidina, un farmaco vecchio, abbandonato per molto tempo ma che sta ritornando.

Se metto un freno alla corrente del sodio associata con la depolarizzazione rapida, ci sarà gradualmente un rallentamento della depolarizzazione, cambia la tendenza e a dosi ancora più alte ci sarà un'accentuazione della ridotta pendenza ma anche una diminuzione dell'ampiezza netta della depolarizzazione. Un bel potenziale d'azione si sposta e alla fine si può anche deformare. È un potenziale d'azione che si estende sopra la fase di ripolarizzazione e di silenzio diastolico.

Cinconismo: fischiano o suonano le orecchie, mal di testa, diamo i numeri, nausea e vomito, ipotensione posturale. Veniva somministrato con la digitossina e la chinidina può aggravare la tossicità della digitale perché ne diminuisce l'eliminazione. Se guardo l'ECG dei pazienti, mi accorgo che c'è un allungamento del QRS che ci sta con l'allungamento del potenziale d'azione, ma anche un allungamento del tratto QT.

Il tratto QT che dovrebbe essere corretto e ancora meglio Qtc disperso, perché il Qtc ha una sua dispersione. Quando si allunga non è bene, perché può dare torsione di punta. Il QT dovrebbe allungarsi quando c'è troppa depolarizzazione e quindi c'è un ritardo della depolarizzazione e l'intervallo della depolarizzazione e la ripolarizzazione si allunga, oppure c'è un ritardo della ripolarizzazione. La chinidina blocca il canale del sodio, per cui diminuisce la depolarizzazione.

I farmaci anti-aritmici sono concepiti e somministrati per curare le aritmie, ma ciascuno di essi introduce un rischio di aritmie. Nel caso della chinidina, se c'è un allungamento del QT è perché blocca anche correnti ripolarizzanti, segnatamente va a bloccare tre correnti del potassio (Ikr → corrente rettificante; Is → prolungata; Iks → ritardata della kr). Bloccandole, porta a un aumento netto del QT. La conseguenza potenzialmente mortale di un allungamento del QT è la torsione di punta: complessi ventricolari irregolari che crescono e diminuiscono.

Tipologie di anti-aritmici

Tipo B

Agiscono pressoché solo sulle cellule di Purkinje e quelle ventricolari depolarizzate o ischemiche. Il capostipite è la lidocaina, ma c'è anche la fenitoina. La fenitoina deve entrare in un canale aperto, ecco la necessità della depolarizzazione. Il profilo è solo quello di una ridotta pendenza dell'ingresso rapido del sodio, non c'è uno slargamento del potenziale, anzi una ridotta tendenza alla ripolarizzazione. Non ci si aspetta un allungamento del QT, tant'è che la lidocaina negli anni è un farmaco di prima scelta in particolari sindromi aritmogene quando si fa un supporto salvavita cardiovascolare avanzato. C'è anche un'altra cosa da considerare: aumenta la permeabilità al potassio, per cui portano un certo effetto ripolarizzante che spiega anche questo profilo.

Tipo C

I capostipiti sono flecainide e propafenone. Agiscono sul canale del sodio e allungano il potenziale d'azione → il PR e del QRS.

Indicazioni

• Wolf-Parkinson-White
• Aritmie atriali e ventricolari refrattarie ad altri trattamenti di origine non ischemica

Riassunto

• A → alterata pendenza della depolarizzazione rapida, slargamento e allungamento potenziale.
• B → si riduce pendenza, non c'è un prolungamento del potenziale d'azione.
• C → marcatissima inibizione della depolarizzazione rapida, ma un prolungamento della depolarizzazione che è inferiore rispetto a questa.

Conseguenze del QT lungo

• Torsione di punta
• Possibile complicanza di farmaci che allungano il QT
• Ci sono persone che vanno incontro a questi effetti perché hanno un problema loro