Anestesiologia e rianimazione

TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ENDOCRANICA:

- MONITORIZZARE LA PIC

- Mantenere la CPP > di 70 mmHg.

Si valuta con un cateterino endoventricolare che drena il liquor e quindi riduce la

pressione.

- Elevare il capo di 30° (miglior compromesso tra deflusso e afflusso di sangue)

- Sedare il paziente

- Drenaggio ventricolare: è la prima tra le metodiche per deliquorare il paziente e

ridurre la pressione endocranica.

- Mannitolo 0.25

- Furosemide

- Iperventilazione con PaCO2 tra 30 e 35 mmHg

- Ipotermia

- Craniectomia de compressiva: la rimozione di una parte del cranio per permettere

l’estensione del cranio. 12

COMPORTAMENTI DELL’ESAME NEUROLOGICO:

- Coscienza

- Respiro

- Pupille

- Bulbi oculari

- Motilità

Gs.. (Corre questa meda)

PATTERN RESPIRATORI:

ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO:

VALUTAZIONE DELLE PUPILLE:

- Isocoria/ anisocoria

- Midriasi/ miosi

VALUTAZIONE STIMOLAZIONE DOLOROSA: stimolazione a livello del nervo sopraccigliare,

stimolazione dolorosa periferica schiacciando sullo sterno, e il letto ungueale.

VALUTAZIONE MOBILITA:

- Risposta in decrortificazione: posizione strana del corpo.

- Risposta in decerebralizzazione: posizione strana del corpo

GLASCOW COMA SCALE:

- Apertura degli occhi da da1 a 4

- Migliore risposta motoria da 1 a 6

- Migliore risposta verbale da 1 a 5

Si valuta nel tempo e lo esaminiamo nel tempo.

ESAMI NEUROLOGICI IN EMERGENZA:

TAC: è lo strumento di indagine di prima scelta perché fornisce indicazioni utili e in caso di

ischemia bigogna aspettare circa 24 h per notarlo.

- Bianco: sangue

- Shift della Linea mediana se dritta è fisiologica se storta vuol dire che c’è una

sofferenza cerebrale e deve andare in sala per lo svuotamento dell’ematoma

subdurale ad esempio. 13

ESAMI DI LABORATORIO:

- EMATOCHIMICI:

o Glucosio

o Elettroliti

o Urea e creatinina

o Osmolarità

o Test funzionalità epatica

o Arterioso

o Tossicologico

- ECG

MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CON PATOLOGIA ACUTA IN TERAPIA INTENSIVA:

- MAPP

- CPP

- ICP

- SatO2, EtCO2

- Temperatura

- Glicemia osmolarità diuresi

- CVP

- HR

MORTE ENCEFALICA

- Legge 29 Dicembre 1993, n.578

Art.1 definizione di morte: la morte si identifica con la cessazione irreversibile di

tutte le funzioni dell’encefalo.

Il soggetto non muore perché si è fermato il cuore ma perché è morto il cervello.

Il soggetto quindi muore quando muore il suo cervello

Quando una persona è in come è comunque in vita nonostante il danno neurologico

La morte encefalica è quando il paziente è morto.

- Art.2 Accertamento di morte: la morte per arresto cardiaco si intende avvenuta

quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da

comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e può essere

accertata con le modalità definite con decreto emanato dal ministero della sanità.

La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche.

- Decreto 22 agosto 1994 n. 582 art.1: Accertamento della morte per arresto

cardiaco:

l’accertamento della morte per arresto cardiaco può essere effettauto da un medico

con l rilievo geografico continuo dall’elettrocardiogramma per 20 minuti

TANATOGRAMMA. 14

- D.M. 22 agosto 1995 n. 582: regolamento recante le modalità per l’accertamento e la

certificazione di morte:

Art.2 Nei soggetti affetti da lesioni encefaliche sottoposti a misure rianimatorie le

condizioni che impongono al medico della struttura santitaria di dare immediata

comunicazione alla Direzione Sanitaria dell’esistenza di un caso di morte per

cessazione irreversibile di tutte le funzioni sono:

a. Stato di incoscienza

b. Assenza di: riflessi corneali, foto motore, oculocefalico e oculovestibolare,

carenale, reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio del trigemino,

respirazione spontanea

c. Silenzio elettrico cerebrale

- D.M. 11 aprile 2008 n.582: Assenza di: stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del

tronco encefalico e del respiro spontaneo, assenza di attività elettrica cerebrale,

assenza di flusso ematico encefalico. Assenza di attività respiratoria spontanea e

assenza di flusso ematico. Infine fare l’ESAME DI FLUSSO: se non c’è apporto

circolatorio al cervello vuol dire che il pte è morto.

Art.4: ai fini all’accertamento l’osservazione deve essere non inferiore a 6 ore, nei

bambini 4h.

PRE- REQUISITI:

Diagnosi eziologica certa: evidenza clinica e neuroradiologica della catastrofe cerebrale

compatibile con quadro di morte cerebrale

Ci sono dei riflessi che vengono valutati per stabilire il decesso:

- Riflesso carenale: mancanza di tosse e movimenti diaframmatici.

- Riflesso foto motore

- Test dell’apnea; ha la finalità di dimostrare l’assenza del respiro spontaneo. Valore

PCO2 > di 60 mmHg. Valore sufficiente a provocare il massimo stimolo dei centri del

respiro. Il

- Corneale (con batuffolo di cotone)

- Trigemino (stimolazione dolorosa sopraccigliare)

- Oculovestibolare (50 cc acqua fredda a 4 gradi) nell’orecchio e si vede il movimento

delle pupille

- Oculo- cefalico- non più richiesto

- Riflesso glossofaringeo: stimolazione con un sondino

Attività spinale: L’attività di origine spinale, spontanea o provocata, non ha alcuna

rilevanza ai fini dell’accertamento della morte, esendo compatibile con la condizione di

cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche. Detto SEGNO DI LAZZARO (sono

movimenti involontari.

Più tempo passa è più possono avvenire. 15

SITUAZIONI CLINICHE CHE IMPONGONO VALUTAZIONE DEL FLUSSO CEREBRALE:

- Bambini di età < a 1 anno…

-

-

-

Si fa per determinare la morte del pte

La perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo è conseguenza di un danno diretto

o indiretto che deve essere conosciuto, diagnosticato e di entità coerente con il quadro

clinico.

MECCANISMO DELLA MORTE CEREBRALE

Trauma, ipossia ischemia, emorragie, tumorei, tossicità comportano un aumento della

massa o un edema e queste aumentano la ICP e l’aumento della pressione intracranica

comportano un ostacolo al deflusso venoso e un ostacolo alla perfusione e questo edema

non permetterà più scambi di sangue e quindi ci sarà un arresto di circolo cerebrale o

arresto di flusso. L’arresto di circolo si dimostrerà con l’onda isoelettrica.

ESAMI:

- Angiografia: si inietta un radio farmaco che si inietta e si fa un angiografia, questo

non dovrebbe procedere all’interno per via della pressione endocranica elevata.

- Spect: quando è normale c’è il rosso e il giallo, quando è nero vuol dire che è morta.

- Eco Dopler transcranico: (quello che facevano in stroke unit).

- Angio TAC: mi documenta l’assenza di flusso encefalico. (viene fatta)

- Angio RMN: diagnosi di morte encefalica.

Diagnosi clinica e strumentale di morte cerebrale

- Direzione sanitaria: va comunicato immediatamente, la direzione sanitaria a seguire

convocherà un collegio tecnico composto da 3 sanitari: Anestesista rianimatore,

neurologo esperto in EEG e medico legale. Questi accertano la morte del paziente.

- Per un periodo di osservazione di 6 ore devono stabilire la morte del paziente.

All’inizio e alla fine delle 6 ore viene fatto l’esame dell’apnea, l’EEG e gli altri esami

tranne il test per il flusso. Nel momento in cui si accerta la morte si certifica la morte

- Certificato di morte 16

Lezione 3

TRATTAMENTO DELLE VIE AEREE

Problema urgente o non urgente.

Se problema urgente non possiamo aspettare e dobbiamo trattarlo precocemente

ABCDE

Se problema non urgente, può attendere vediamo B se non esiste torniamo ad A.

PROBLEMI

- Protezione delle vie aeree: capacità glottica competente, tossire e deglutire in

maniera efficace perché il vomito può risalire nei polmoni e provoca polmonite ab

ingestis e capita nel malato che non ha complicanze della glottide

- Insufficienza respiratoria di varia natura devono essere assistiti con supporti di

ossigenazione e ventilazione:

o Ossigenazione: rifornimento di O2

o Ventilazione: assicuriamo rifornimento di O2 ed eliminazione di CO2.

Se non eliminiamo CO2 il pte diventerà soporoso, perde la pervietà delle vie

aeree e rischia la morte.

- Toilet polmonare: pti che hanno un incremento di espettorato possono ostruire le

vie aeree. Importante aspirare ed eliminare secrezioni se il pte non è in grado di

eliminare le secrezioni.

Caso clinico: c’è una signora che ha 43 anni. Ha una riduzione dello stato di coscienza.

Non è in grado di rispondere. FC 48 btt min, PAO 180*102, TC 38.4, FR 5 atti minuto.

Auscultiamo e sentiamo ronchi, rantoli, grosse bolle che provengono dalle alte vie

aeree. Durante l’inspirazione il torace rientra invece di espandersi.

Posizionata la cannula orofaringee ma la FR rimane sui 4-5. Valuto il refill capillare

(ungueale), satO2 86%. Quindi iniziamo la ventilazione tubo- maschera. Pte carente di

ventilazione non solo di ossigenazione.

LOC: lose oxigen conciousness.

MALLAMPATI SCALE:

Distanza tiro mentoniera in iperestensione del capo detta PATIL

Apertura della bocca che deve essere maggiore di 2-3 cm.

Protrusione della lingua

- 1: è un Mallampati facile dove non ci sarebbero dei problemi durante la gestione

delle vie aeree

- Fino a 4: meno riesco a vedere e più è probabile che potrò avere problematiche

durante la manovra di gestione delle vie aeree 17

PRIME MANOVRE DI GESTIONE DELLE VIE AEREE:

- JAW THRUST: Trazione della mandibola

- CHIN LIFT: Sollevamento del mento

JAW THRUST

Nel Jaw thrust il capo va iperesteso e le dita vengono messe in maniera parallela alla

mandibola e i pollici sugli zigomi. Noi ci posizionamo dietro il pte e il movimento è

un movimento di polso. È una manovra dolorosissima, dobbiamo lussare la

mandibola spesso torna in posizione fisiologica spontaneamente. Oppure non

ritorna in sede e in quel caso il pte avrà per tutta la vita problemi alla mandibola

CHIN LIFT:

Una mano la poggiamo sulla fronte e con 2 dita dell’altra mano si tira su il mento. È

meno efficace rispetto al JAW THRUST

NON SI ESEGUONO IL JAW THRUST E IL CHIN LIFT IN CASO DI TRAUMA MAXILLOFACCIALE

PRESIDI

Esiste un grosso inconveniente quando eseguiamo questa tecnica da soli ed esistono dei

presidi che ci permettono di gestire basilarmente questi inconvenienti e sono:

- Cannula orofaringea:

Esistono t