Anestesiologia e rianimazione

Anestesiologia e rianimazione Mazzeo

Argomenti

• Prevenzione dell'arresto cardiaco
• BLS defibrillatore
• ALS
• Ruolo dello staff educativo e il percorso assistenziale acuto
• Monitoraggio delle risposte all'arresto cardiaco in ospedale, rilevare in tempo e accorgersi che c'è una condizione sfavorevole
• Importanza del post arresto cardiaco

Slide BLS-D

Arresto cardiaco emergenza intra ospedaliera

In ospedale c'è una specie di bilancia che regola il rapporto fra le necessità del paziente e le disponibilità del reparto.

Statistica dell'arresto cardiaco

Da uno studio risulta che le cause più frequenti di arresto cardiaco sono:

• Aritmie cardiache
• Insufficienza respiratoria acuta
• Ipotensione

Il 44% delle vittime di arresto cardiaco intraospedaliero presentavano un ripristino della circolazione spontanea. Altri studi dicono che il 6% dei pazienti presentavano segni clinici premonitori di arresto cardiaco quali:

• PAO sistolica < 90 mmHg
• Riduzione della GCS di 2 punti (valuta la coscienza)

In oltre il 60% dei pazienti, nelle 8 ore precedenti il ricovero, erano state documentate anomalie potenzialmente in grado di compromettere la sopravvivenza (ipotensione, tachicardia, tachipnea, improvvisa alterazione del livello di coscienza). L'arresto cardiaco all'interno di un ospedale non è un evento improvviso. I pazienti presentano un deterioramento lento e progressivo delle funzioni vitali, in termini di ipossia e ipotensione. Solo il 17% dei pazienti sopravvive a un arresto cardiaco.

Linee guida per la prevenzione dell'arresto cardiaco in ospedale

In questa fase un aspetto importante è:

• Educare lo staff a riconoscere segni e sintomi di emergenze cardiache.
• Regolare il monitoraggio del paziente: non intendiamo utilizzare un monitor, ma si intende il monitoraggio del polso, della FR.
• Rapida risposta del sistema del team.

Arresto cardiaco entità del problema

• Circa 700,000 arresti cardiaci ogni anno in Europa
• La sopravvivenza del paziente fino alle dimissioni dall'ospedale è del 10-15% circa
• La rianimazione cardiopolmonare (RCP) da parte di coloro che hanno assistito all'evento è di vitale importanza prima dell'arrivo dell'equipe di emergenza

Come si giunge alle nuove linee guida internazionali della AHA? (BLS)

Circulation 2010; 122: S640-S933

Sono importanti le compressioni toraciche (CPM) farne 110 al minuto, ma non sempre è così.

BLS: Manovre di rianimazione cardio polmonare di base

Definizione: Arresto cardio-respiratorio "improvviso". È la cessazione repentina e inattesa delle attività cardio-circolatoria, cui consegue arresto della perfusione e ossigenazione di tutti gli organi e i tessuti.

Principali cause di arresto cardiaco

Può conseguire a una patologia primitiva cardiaca o polmonare o alla presenza di disfunzioni metaboliche o alterazioni dello stato fisico. Nei bambini la causa è più quella respiratoria che quella cardiaca.

• Ischemia o infarto miocardico
• Aritmie (FV)
• Cardiomiopatie
• Ipossia
• Ostruzione delle vie aeree
• Disturbi dell'equilibrio acido-base
• Alterazioni della concentrazione sierica di K, Ca, Mg
• Ipovolemia: in un paziente traumatizzato, l'ipovolemia può essere causa di arresto
• Eventi avversi a farmaci
• Tamponamento cardiaco
• Pneumotorace ipertensivo: in caso di paziente politraumatizzato ad esempio, se sottovalutato il paziente può morire
• Embolia polmonare

Tipologie di arresto cardiaco

Ritmi defibrillabili:

• Fibrillazione ventricolare 70%
• Tachicardia ventricolare senza polsi 3%

Ritmi non defibrillabili:

• Asistolia 20%
• Attività elettrica senza polsi 5% (dissociazione elettromeccanica)

Comunque devo averlo sempre a disposizione il defibrillatore perché è l'unico che può rilevare l'attività cardiaca del paziente e decidere se defibrillare o no il paziente. Tutte le azioni successive, inclusi massaggio cardiaco esterno, gestione delle vie aeree e della ventilazione, accessi venosi, somministrazione di adrenalina, e identificazione dei fattori reversibili, sono in comune tra i due gruppi. Le azioni che indiscutibilmente contribuiscono a un miglioramento della sopravvivenza dopo arresto cardiaco sono la defibrillazione precoce nei casi di FV e TV e l'esecuzione tempestiva ed efficace di manovre di BLS da parte di coloro che hanno assistito all'evento. Supporto avanzato delle vie aeree e somministrazione dei farmaci non si sono dimostrati indispensabili per la prognosi del paziente.

Obiettivi

L'obiettivo fondamentale della RCP è la sopravvivenza del paziente, senza esiti. La sopravvivenza del paziente con danni irreversibili cerebrali rappresenta un costo terribile per il paziente, la famiglia e la società.

Percorso dell'arresto

1. Verificare lo stato di coscienza: Verificare se la vittima non risponde: chiamarlo e scuoterlo, chiama aiuto.
2. Controllo della pervietà delle vie aeree
3. Verificare se il paziente respira: manovra GAS per 10 secondi e valutazione del polso carotideo.
4. Chiamare soccorso e iniziare il BLS: Poni le mani senza indugio al centro del torace 30 compressioni toraciche per prima! Almeno 100 al minuto. Poni attenzione a ottenere una compressione efficace 5 cm nell'adulto. 2 ventilazioni. Nel pediatrico è 15:2 e si inizia prima con 5 ventilazione non con i massaggi!!!!!! Posizionare il paziente su un piano rigido. Ridurre al minimo le interruzioni delle compressioni.

Non bisogna iperventilare: iperventilazione aumenta la pressione intratoracica, che riduce il ritorno venoso e gittata cardiaca. Durante la CPR il flusso ematico ai polmoni è ridotto, se pertanto un adeguato rapporto ventilazione/perfusione può essere ottenuto un volume corrente e frequenza respiratoria ridotte rispetto alla norma.

Rianimazione cardiopolmonare solo con le mani

Se non abbiamo dispositivi per ventilare o non possiamo, bisogna garantire comunque le compressioni toraciche.

Manovre di BLS

Non devono essere interrotte fino a:

• All'arrivo dei soccorsi avanzati che continuano la CPR
• Al riscontro di segni di vita
• All'esaurimento fisico dei soccorritori

Defibrillazione precoce

In circa il 60-70% dei casi di morte cardiaca improvvisa, il ritmo di presentazione è inizialmente costituito da fibrillazione ventricolare o da TVSP. La sopravvivenza del paziente in rapporto alla tempistica della defibrillazione: Già dopo 5 minuti la sopravvivenza è del 50%. Ogni minuto che passa la sopravvivenza si riduce del 10% senza manovre rianimatorie.

• Entro 3 minuti dall'allarme in caso di arresto cardiaco intraospedaliero
• Entro 5 minuti dalla richiesta di soccorso in caso di arresto cardiaco extraospedaliero

DAE: Defibrillatore semiautomatico esterno

Tale strumento è in grado di:

• Analizzare l'elettrocardiogramma e riconoscere un ritmo defibrillabile
• Predisporsi automaticamente alla scarica
• Erogare lo shock elettrico mediante la pressione del pulsante di "scarica"
• È dotato di guida vocale e luminosa per la sequenza operativa

Sequenza

1. Accendere il defibrillatore
2. Si posizionano le placche (chi fa il massaggio continua a farlo)
3. Analisi del ritmo non toccare la vittima
4. Shock indicato
5. Ti dice scarica consigliata, bisogna far allontanare i presenti e premere il tasto di defibrillazione: erogare lo shock tenendo lontani i presenti.
6. Dopo la defibrillazione: continua la rianimazione cardiopolmonare (RCP) per 2 minuti e rivalutare il paziente sempre 30 e 2

Forza da applicare sulle piastre del defibrillatore

Applicare fermamente le piastre del defibrillatore sulla parete toracica, applicare una forza di almeno 8 kg. Se sono in asistolia non si defibrilla. Limitare le interruzioni del RCP, iniziare subito le compressioni dopo che effettuiamo la scarica.

Pugno precordiale

Il pugno precordiale è capace di convertire l'energia meccanica del pugno in energia elettrica, e ciò potrebbe essere sufficiente a ottenere la cardioversione. Il pugno precordiale è più efficace nel convertire una tachicardia ventricolare a ritmo sinusale. La possibilità di efficacia nei confronti della FV è ridotta nei casi in cui si è dimostrata efficace. Il pugno precordiale lo faccio quindi se c'è un monitor attaccato e io riconosco la FV, quindi sono autorizzato a farlo. Come farla: nella parte inferiore dello sterno, da un'altezza di circa 20 cm.

Informazioni pratiche

• Conoscere esatta localizzazione del defibrillatore
• Defibrillatore in sede immediatamente accessibile
• Tenere defibrillatore sempre in carica
• Gel conduttore a disposizione
• Verifica periodica del defibrillatore eseguita dagli ingegneri clinici

L'efficacia della defibrillazione dipende da

• Precocità dell'intervento
• Ossigenazione del miocardio
• Adeguato livello di energia
• Bassa impedenza toracica

Ezio-patogenesi arresto cardiaco in età pediatrica

Nel pediatrico è 15:2 e si inizia prima con 5 ventilazione non con i massaggi!!! La forza del massaggio deve essere almeno 1/3 della profondità del torace.

Cause reversibili di arresto cardiaco

Ci sono 4 cause dette 4H e 4T che se vanno in arresto cardiaco la causa può essere reversibile quindi risolvere l'arresto cardiaco.

4H:

• Ipossia: se il mio paziente è ipossico e io non controllo la ventilazione e non sono efficace nella ventilazione la RCP non servirà a nulla
• Ipovolemia: se il paziente è ipovolemico e questa è la causa dell'arresto cardiaco il paziente non recupera se non correggo la ipovolemia nonostante la RCP
• Ipo o ipercaliemia: questa potrebbe essere la causa
• Ipotermia

4T:

• Pneumotorace iperteso: o detendo il pneumotorace o la RCP non è sufficiente. Lo faccio utilizzando un ago cannula che lo inserisco fra il 2° e il 3° spazio intercostale emiclaveare.
• Tamponamento cardiaco
• Trombosi
• Tossici

Adrenalina

Le fiale di adrenalina contengono 1 ml e 1 mg di adrenalina. Il dosaggio di adrenalina è di 1 mg in bolo in via EV accompagnato da SF per spingere il farmaco.

Algoritmo di trattamento nella ostruzione da corpo estraneo

Ad esempio al ristorante una persona può avere un'ostruzione da corpo estraneo. Bisogna eseguire la manovra di:

• Se l'ostruzione è di entità media o moderata la vittima tossirà e deve essere incoraggiata a tossire perché il meccanismo della tosse è espellere il corpo estraneo.
• Se l'ostruzione diventa da parziale a completa, in questo caso una persona chiama i soccorsi avanzati. L'ostruzione completa comporta arresto respiratorio, ipossia e arresto cardiaco. Quindi non riesce più a parlare e a tossire il paziente si mette le mani al collo e si interviene:
  • 5 pacche dietro la schiena
  • 5 compressioni a livello addominale detta manovra di Heimlich: Si fa il pugno a livello dell'ipogastrico, questo aumenta la pressione intraaddominale e quindi intratoracica e aiuta il paziente a espellere il corpo estraneo.

Se il paziente perde coscienza iniziare la RCP.

Nel paziente pediatrico

• 5 pacche dietro la schiena metterlo a pancia in giù steso sul braccio e dare le pacche sul dorso del bimbo spingendo verso il collo. E successivamente la compressione (manovra di Heimlich) si fa nello sterno a pancia in su.

Cricotirotomia d'urgenza

Accesso tracheale per via intercricotiroidea con ago cannula di grosso calibro.

Cosa è indispensabile per il rianimatore

• Ossigeno (impianto centralizzato e bombole portatili)
• Accesso venoso
• Aspiratore
• Strumenti BLS e ALS in loco
• Monitoraggio: giusto che ci sia, recuperare un monitor.
• Defibrillatore
• Collaborazione personale medico e non

Come fare chiamata di soccorso

È importante sapere chi chiamare se 118 (fuori dall'ospedale) o il numero intraospedaliero.

• Qualificarsi: dire chi sono
• Problema: dire il problema
• Gravità del caso: Rapidità dei soccorsi
• Età del paziente: dire se è un adulto o un bambino, obeso o no
• Dove intervenire: reparto, padiglione, piano, telefono. Specificare dove andare!

È importante che se il paziente ha un ripristino dell'attività cardiaca ma continua a essere incosciente ci sono delle indicazioni precise per agire. Hanno dimostrato che l'applicazione dell'ipotermia riduce l'indulgenza dei danni neurologici meno gravi rispetto a pazienti non trattati con ipotermia. Mantenere una temperatura corporea di circa 32-34 gradi! Infondere 2 L di soluzioni saline a 4 gradi centigradi EV.

Lezione 2 slide Coma

Coma e alterazioni della vigilanza

Il paziente è vivo. Coma e morte encefalica sono due cose diverse.

Cervello normale

• 2% peso corporeo
• 20% del consumo di ossigeno
• Riceve il 15% della gittata cardiaca
• CBF: cerebral blood flow: 50 ml/100 mg/min (flusso ematico)
• Cerebral perfusion pressure (CPP) normale: 100 mmHg in un paziente con trauma cranico il valore di CPP è maggiore. Quando scende sotto i 50 mmHg rischiamo l'ischemia cerebrale, garantire almeno una mmHg > di 60 mmHg
• CMRO2 (cerebral metabolic rate for oxygen consumption): 3.5 ml/100g/min (metabolismo del glucosio)
• CMRgl (cerebral metabolic rate for glucose): 5 mg/100g/min

Meccanismi di regolazione del CBF (flusso ematico)

Pa CO₂: sono in grado di determinare variazioni importanti del flusso ematico intracranico.

• Se PaCO₂ alta: il paziente è ipercapnico quindi il valore di pressione parziale di CO₂ è elevata, e il paziente ha un danno neurologico acuto li procuriamo un danno perché tra i sistemi di regolazione del flusso ematico e succede che se aumenta la PCO₂ il nostro corpo risponde con una vasodilatazione per aumentare la perfusione quindi per ridurre la PCO₂ e quindi possiamo procurare una vasodilatazione (durante la fase acuta del paziente) e quindi possiamo procurare un edema e quindi aumento della pressione del cervello a livello intracranico e procurare un'ischemia.

Quindi alterazioni respiratorie possono procurare danni neurologici durante lo stato acuto del paziente.

• Se PaCO₂ bassa: può causare ipoperfusione quindi vasocostrizione e quindi comportare ischemie.

Autoregolazione cerebrale

Per valori di pressione arteriosa fisiologici il flusso ematico cerebrale si mantiene costante. Il problema è quando il paziente non è più normale e quindi in conseguenza a un attacco ischemico.

Coscienza

Lo stato di consapevolezza di sé e dell'ambiente circostante. Richiede la presenza di due componenti:

• Vigilanza: e il suo sottostante substrato neuronale, il sistema reticolare ascendente attivante ARAS
• Consapevolezza: che richiede il funzionamento della corteccia cerebrale di entrambi gli emisferi

Lo stato di coscienza dipende dall'integrità dell'ARAS del tronco cerebrale e dell'adiacente talamo, che agisce come elemento che mantiene la vigilanza o induce il risveglio, e dal concomitante funzionamento

Coma: Definizione

Uno stato di mancata risposta dal quale il paziente non può essere risvegliato. Caratterizzato da una pertinente perdita della capacità di vigilanza. Riflette una disfunzione cerebrale diffusa e bilaterale e/o una compromissione dell'ARAS del tronco e del talamo.

Approccio clinico al paziente in coma

Emergenza acuta e potenzialmente pericolosa per la vita. (sempre codice ROSSO) Obiettivo del trattamento iniziale: Prevenire o ridurre al minimo il danno cerebrale permanente da cause reversibili e ridurre morbilità e mortalità da alterazioni sistemiche. La valutazione e il trattamento sono associati. Se il paziente arriva in stato di coma e lo assistiamo e il paziente respira male e ha alterazioni per esempio è ipoteso, in questo caso è importante la ventilazione, la funzione cardiocircolatoria e le variabili sistemiche possono agire negativamente a livello neurologico.

Identificazione priorità e rischi, EON

1. Trattamento di emergenza
2. Anamnesi

In caso di pazienti con variabili fisiologiche quali: funzione respiratoria, cardiovascolare, idro-elettrolitico e metabolico alterati possono essere la causa del coma. Possono procurare danni neurologici:

• Ipossia
• Ipercapnia
• Ipotensione
• Anemia
• Iper- ipoglicemia
• Convulsioni
• Infezioni/sepsi
• Ipertermia
• Alterazioni elettrolitiche
• Alterazioni metaboliche

Trattamento di emergenza: Priorità primarie

Consistono essenzialmente nel riconoscimento e nel trattamento immediato dell'instabilità allo scopo di ripristinare le due funzioni essenziali per la sopravvivenza: adeguato scambio gassoso e circolo efficiente:

ABCDE:
D: valutazione del livello di coscienza (diverso)

Criteri di intubazione orotracheale

GCS (Glasgow Coma Scale) <= a 8 deve essere intubato. Valore che quantifica la coscienza, quando inferiore uguale a 8 è un paziente che può essere intubato. Va da 3 a 15 e si valuta su 3 parametri: oculare, verbale e mobilità. Si danno i 3 punteggi e ci dà una possibile locazione del danno.

• Protezione vie aeree
• Controllo ICP (indice di pressione intracranica) valore normale varia tra 7 e 15 mmHg
• PaO₂: <60 mmHg
• PaCO₂: >50 mmHg
• pH < 7.5
• FR > 40/min o <10/min

CPP (pressione di perfusione cerebrale) = MAP (pressione arteriosa media) - ICP (pressione intracranica) = 70 mmHg
CPP = MAP - ICP

Identificare e correggere le alterazioni metaboliche

1. Prelievo per esami laboratorio e tossicologici: Se paziente sotto effetto di farmaci o effetti tossici, valutare...