Anestesia, Rianimazione e Medicina d'Urgenza - medicina dei Disastri

Anestesia e rianimazione II

Prof. Ingrassia

Introduzione alla medicina dei disastri

Scopo

Questa lettura è finalizzata ad introdurre i concetti base della medicina dei disastri.

Obiettivi didattici

Al termine di questa lettura, il discente sarà in grado di:

• Descrivere le origini della medicina dei disastri
• Delineare similitudini e differenze tra la medicina d'emergenza routinaria ed in situazione di catastrofe
• Descrivere le caratteristiche di base della medicina dei disastri
• Descrivere le quattro fasi della catastrofe: prevenzione/attenuazione, preparazione, risposta e recupero
• Descrivere le differenti tipologie di disastro
• Descrivere le caratteristiche fondamentali della formazione in medicina dei disastri

Introduzione

1.1 Storia delle catastrofi

Le catastrofi hanno sempre fatto parte della storia del genere umano e sono state descritte nei testi antichi. Storicamente venivano considerate come una punizione divina ed erano associate al movimento dei corpi celesti, le stelle, le quali si pensava fossero in grado di influenzare le azioni umane e determinare il corso degli eventi. La parola 'disastro' infatti deriva dal Latino dis - astro, e significa una sfavorevole configurazione di pianeti o stelle, e si lega in questo modo al fato.

Considerando l'aumento del numero di disastri e di persone coinvolte da tali eventi, l'importanza della catastrofe come problema di gestione sanitaria dovrebbe essere ampiamente riconosciuta. Inoltre c'è una crescente consapevolezza che, a causa di una serie di fattori come i cambiamenti climatici, la crescita demografica, il degrado ambientale, la deforestazione, le malattie infettive emergenti e ri-emergenti, i materiali pericolosi, gli squilibri economici, saremo testimoni di un incremento di eventi estremi, se non catastrofici.

Ciascun professionista in ambito sanitario potrebbe essere coinvolto nella gestione di un evento che superi le risorse sanitarie locali e questo dovrebbe richiedere una specifica formazione e specifiche conoscenze. Lavorare durante una catastrofe è complicato e stressante. L'ambiente è caratterizzato da insicurezza, tempi ristretti ed un'elevata richiesta di cure di alto livello. Per affrontare una tale situazione, i medici di oggi devono avere l'assoluta padronanza di una vasta e varia conoscenza sull'argomento. Coloro i quali presiedono posizioni decisionali in ambito sanitario devono avere familiarità con quei principi che fanno capo alla gestione dei disastri e delle maxiemergenze (Mass Casualty Incident – MCI).

La pianificazione e la preparazione ad un evento catastrofico attualmente potrebbero rappresentare una parte di rilievo della politica di gestione e della pratica sanitaria. Se la definizione di salute è “uno stato di completo benessere fisico, mentale, sociale, e non semplice assenza di malattia o infermità” (O.M.S. 1946), l'arte medica ha la responsabilità di ristabilirla, nel caso in cui venga a mancare, e di proteggerla, quando è presente. La medicina dei disastri non può più essere considerata come un'azione di alcuni valorosi e coraggiosi professionisti sanitari, ma come una disciplina medica con una propria posizione in ambito accademico.

Definizioni e contesto

In letteratura ci sono stati molti tentativi di definizione di catastrofe. Gunn definì il disastro come il risultato di un'ampia rottura ecologica nella relazione tra l'uomo ed il suo ambiente, un importante ed improvviso (o lento, come nel caso della siccità) evento, tale da costringere la comunità colpita a sforzi straordinari per affrontarla, spesso richiedendo aiuti esterni e sostegni internazionali. Allo stesso modo, un disastro può essere definito come un evento distruttivo che risulti nel bisogno di una vasta gamma di risorse d'emergenza per assistere ed assicurare la sopravvivenza delle popolazioni colpite. Similmente, i disastri sono eventi che sopraffanno le nostre comunità, distruggono le proprietà e danneggiano la popolazione.

Queste definizioni sono comunque strettamente in linea con quella della Organizzazione Mondiale della Sanità: “Un disastro è un grave sconvolgimento psicologico e psicosociale, che supera largamente la capacità di affrontarlo da parte delle comunità colpite”. Queste definizioni implicano situazioni o eventi che sopravanzano le capacità di risposta locali, ponendo la necessità di richiedere un'assistenza esterna. Questo suggerisce che le catastrofi sono la conseguenza di uno squilibrio tra i vari fenomeni o pericoli che insistono sui popoli e la loro istintiva resistenza e reazione.

Negli ultimi anni la risposta agli eventi catastrofici ha subito un costante processo di miglioramento e rafforzamento, che ha dato a questa sorta di assistenza umanitaria disorganizzata, una traccia di organizzazione ed uno sviluppo altamente tecnologico.

Cenni storici

La storia delle catastrofi è antica tanto quanto l'uomo. È largamente accettato che, nella storia, il primo report di un disastro è stato quello di Plinio il Giovane: il 25 Agosto del 79 d.C, il Vesuvio, che gli antichi Romani consideravano un luogo frequentato da Bacco a causa del buon vino che veniva ivi prodotto, improvvisamente si destò. Dalla sua sommità una enorme nube di lapilli e ceneri oscurò il sole e cadde nell'area intorno al vulcano distruggendo città come Pompei, Ercolano, Stabia e Napoli.

Allo stesso modo, la storia del primo soccorso è antica tanto quanto le catastrofi. Le ceramiche della Grecia classica ritraggono cacciatori intenti a medicarsi le ferite vicendevolmente. Da questa istintiva assistenza deriva la più organizzata e strutturata medicina militare.

La categorizzazione in priorità di trattamento in base al più basso grado di gravità della lesione, introdotta da Sir Jean Dominique Larrey nel XVIII secolo, rappresenta storicamente il primo tentativo di ottimizzazione della gestione sanitaria con la finalità di salvare quei soldati che avrebbero potuto combattere il giorno successivo. Dalle cure di prima linea siamo gradualmente arrivati alle azioni internazionali e consociate del mondo moderno, testimoniate dalla fondazione della Croce Rossa Internazionale, dalla più recente Mezzaluna Rossa ed alla loro conseguente federazione nella Lega, subito dopo la Prima Guerra Mondiale.

La nascita dell'Organizzazione Mondiale della Sanità è un più recente ed importantissimo evento che ha portato in maniera significativa allo sviluppo della medicina specificamente applicata ai disastri. Questi eventi possono essere considerati come il punto di partenza dell'evoluzione della Medicina dei Disastri come disciplina sanitaria. Un forte balzo in avanti in questo senso fu la fondazione del Mainz Club da parte del professor Rudolf Frey, nel 1976. Cinque anni più tardi questo gruppo di motivati esperti sanitari convertì il Club nella World Association for Disaster and Emergency Medicine (W.A.D.E.M.) e nel 1985 pubblicò la prima copia del “Journal of the WADEM”, adesso chiamato “Prehospital and Disaster Medicine”.

Al giorno d'oggi esistono molte organizzazioni di professionisti e volontari che forniscono cure alle popolazioni colpite dalla catastrofe ed un approccio scientifico e più sistematico alla Medicina dei Disastri è diretto verso il riconoscimento di questa come una disciplina medica accademica.

Una nuova filosofia d'azione

L'obiettivo di tutti gli sforzi è di ridurre il verificarsi e/o l'impatto delle situazioni di catastrofe sulla vita umana, sull'ambiente e sulle proprietà. Con interesse verso l'assistenza, la risposta medica deve essere condotta con la finalità di curare il maggior numero di persone e di ridurre le sequele fisiche ed i traumi mentali. L'ambizione sarebbe quella di non ridurre la qualità dell'assistenza fornita dal sistema sanitario durante la risposta al tragico evento.

Tuttavia, è ovvio che questo desiderio, per quanto lodevole ed ammirabile, sia impossibile da raggiungere nella maggior parte dei casi. Il disastro implica una situazione in cui le risorse disponibili non sono sufficienti a colmare le necessità dei soccorsi immediati ed in cui la gravità del danno alla salute umana è troppo alta per essere affrontata, senza un’inevitabile diminuzione dei normali livelli qualitativi dell’assistenza sanitaria. È implicito nel termine 'disastro' uno squilibrio tra le necessità e le risorse disponibili.

La risposta medica in una situazione catastrofica differisce radicalmente dalla normale routine. La filosofia di comportamento non si rivolge più ai singoli individui: l'azione e l'esercizio della professione medica sono rivolte a preservare la vita del più grande numero possibile di vittime salvabili. Questo imprescindibile principio porta di fatto ad un’eutanasia passiva di coloro che presentano lesioni tali da richiedere tempo e trattamenti non sostenibili alla luce delle poche risorse disponibili. I medici devono comprendere che la naturale spinta a salvare vite umane con eroica dedizione e perseveranza deve essere messa da parte. Coloro i quali non riescono a tollerare la spietatezza di questa razionalità, dovrebbero essere consci di ciò senza alcun senso di colpa.

La rapidità delle operazioni di intervento rimane un obiettivo principale nella pianificazione della risposta al disastro. L'esperienza acquisita negli ultimi anni ci ha insegnato che le risposte con il miglior esito sono state quelle compiute dalle squadre di emergenza presenti sul sito dell'evento piuttosto che da equipe internazionali ed ospedali da campo. Infatti le probabilità che le vittime hanno di essere salvate diminuiscono bruscamente dopo 24-48 ore dall'evento. Questo limite critico di tempo si basa su ragioni fisiopatologiche. Molto semplicemente, una completa ostruzione delle vie aeree, comune nelle vittime prive di coscienza, causa asfissia in 5-10 minuti; un’ostruzione parziale delle vie aeree può risultare in un danno cerebrale; uno shock ipovolemico può portare verso una multiple organ failure o verso la morte se non trattato nel giro di un'ora; un ematoma intracranico può determinare un indebolimento delle funzioni cerebrali oppure morte se non drenato entro la cosiddetta golden hour; lesioni molto gravi come le perforazioni intestinali possono causare shock settici o morte se non trattate entro le 6 ore; sindromi compartimentali o da schiacciamento possono portare a morte quando la vittima risulta intrappolata.

Studi retrospettivi sui terremoti in Italia, Armenia ed un attacco terroristico di impatto simile a New York City riconoscono il ruolo chiave dell'intervento rapido. Se le squadre formate secondo i principi ALTS avessero raggiunto il luogo del disastro entro le 6 ore, si sarebbero potute salvare dal 25 al 40% delle vittime. L'espressione the golden 24 hours si riferisce a quanto riassunto sopra ed è descritta nella figura a fianco, che mostra la correlazione tra il tempo e la percentuale di sopravvissuti, in accordo con i dati sul terremoto di Kobe, Giappone, nel 1985. Durante le prime 24 ore un numero considerevole di persone sepolte sotto le macerie erano ancora vive. Dopo le 24 ore la percentuale dei sopravvissuti calò rapidamente e dopo 5 giorni tutti quelli che venivano estratti erano morti.

1.2 Classificazione dei disastri

Non ci sono criteri universalmente accettati per classificare il disastro in base alle conseguenze, ad esempio le vittime od il costo arrecato dai danni. La più importante classificazione è basata sui fattori scatenanti che ci permettono di valutare il rischio evolutivo, ad esempio la possibilità che l'evento possa ripetersi o continui a causare danni a persone e cose, in particolar modo a coloro che svolgono attività di soccorso.

Col termine disastro naturale si fa riferimento a qualsiasi evento che rispetti la definizione di disastro, che sia causato da forze naturali, e in cui l'azione umana non sia la causa primaria di tali forze distruttive. Il disastro causato dall'uomo è un qualsiasi evento che rispetti la definizione di disastro e che sia provocato da un importante intervento umano. La comune distinzione tra disastro naturale o causato dall'uomo (anche detto antropico) sta progressivamente perdendo di significato. Molti disastri naturali sono innescati dalla devastazione ambientale prodotta dalla specie umana. Allo stesso modo, molti disastri causati dall'uomo sono il risultato di errori umani, e possono essere complicati da effetti secondari sull'ambiente naturale. Molto spesso i disastri hanno peculiarità sia naturali che causate dall'uomo.

Gli scienziati hanno tentato di delineare la tassonomia dei disastri, ma così come appare dalla letteratura non ci sono classificazioni generalmente accettate. Altri fattori classificativi sono importanti per prendere decisioni sul tipo e l'estensione degli aiuti da assicurare, sia a livello ospedaliero che extraospedaliero.

La configurazione geografica (urbana o rurale-suburbana) e dello sviluppo sociale (industrializzata o in via di sviluppo) determinerà il tipo di disastro e le relative conseguenze fisiche sulle persone, così come il numero delle vittime e la rapidità dei soccorsi. L'estensione geografica (sotto 1 km, tra 1 e 100 km, oltre 100 km) dipende essenzialmente dal tipo di evento che si è verificato, tenendo presente che i disastri tecnologici sono in genere circoscritti mentre i disastri naturali su larga scala si estendono su intere regioni. Conformemente al numero delle vittime, intese come persone coinvolte nell'evento, possiamo distinguere tra disastri di piccola portata (meno di 100 vittime), disastri di media portata (100-1000 vittime), disastri di grande portata (oltre 1000 vittime).

Per quanto riguarda gli effetti sulle comunità dobbiamo considerare le alterazioni del tessuto sociale causate dai danni alle comunicazioni, ai sistemi telefonici, alle strutture pubbliche ed a quelle assistenziali. A seconda dell'estensione dei danni parleremo di disastri semplici o complessi.

1.3 Fasi della gestione di una catastrofe

Le attività della gestione di un disastro possono essere suddivise in fasi. Ciascuna fase è unica.

Preparazione

La fase di preparazione comprende attività intraprese in anticipo sull'emergenza.

• Queste attività ampliano le capacità operative ed incrementano l'effettiva risposta ai disastri. La pianificazione al disastro è sviluppata ed aggiornata per guidare la risposta allo stesso ed incrementare le risorse disponibili. L'attività di pianificazione include lo sviluppo di analisi dei rischi, la scrittura di piani operativi di mutuo soccorso, la formazione di personale ed il miglioramento dell'informazione pubblica e dei sistemi di comunicazione.

Aumento della prontezza di risposta

Quando una crisi inizia a svilupparsi, le strutture governative prendono provvedimenti per incrementare la prontezza della risposta. Le azioni intraprese durante il crescendo di una situazione di crisi sono progettate per aumentare le capacità di un’organizzazione a rispondere efficacemente ad un disastro. Le misure per incrementare la prontezza di risposta comprendono informare i funzionari governativi, riesaminare i piani, preparare le informazioni da rilasciare pubblicamente, aggiornare l'inventario delle risorse e testare i sistemi di comunicazione e di allarme.

Risposta

Pre-impatto: quando gli esperti riescono a riconoscere l'arrivo di un potenziale disastro, le azioni che vengono intraprese sono finalizzate a salvare vite e proteggere le proprietà. La fase di risposta è avviata per coordinare le attività di soccorso imminenti. Durante questa fase, i sistemi di allarme possono essere attivati e le risorse mobilitate.

Risposta rapida: durante questa fase, l'enfasi è incentrata sul salvataggio di vite, sul controllo della situazione e sul minimizzare gli effetti del disastro.

Risposta differita: con il proseguire dell'emergenza, viene fornita assistenza alle vittime del disastro e gli sforzi sono diretti nel ridurre i danni secondari. Per favorire questi sforzi possono essere forniti aiuti regionali o su scala nazionale. Possono essere installate strutture di supporto alla risposta. Il fabbisogno delle risorse utilizzate cambia continuamente per incontrare le necessità relative all'incidente.

Recupero

All'inizio di un’emergenza, si agisce per valorizzare l'efficacia delle operazioni di recupero. Il recupero è un'attività sia a breve termine, organizzata per rendere funzionanti i fondamentali sistemi di sopravvivenza, sia a lungo termine, progettata per riportare le infrastrutture ad una condizione di pre-disastro. Il recupero include anche le attività di risarcimento.

Attenuazione

Pianificare l'attenuazione include una rianalisi delle possibili strade da intraprendere per eliminare o ridurre l'impatto dei disastri futuri. Specifici progetti per l'attenuazione dei rischi sono studiati in seguito ad un disastro dichiarato a livello governativo. Questi rispecchiano l'analisi del rischio in corso e le priorità di attenuazione specifiche per il disastro dichiarato.

Pianificazione della risposta al disastro e formazione

Il piano di risposta al disastro consiste in un documento scritto od una mappa per la gestione della catastrofe, prodotta da qualsiasi giurisdizione politica od organizzazione privata. I programmi scritti possono variare molto nella portata, nel dettaglio, nella struttura, nel proposito e nella complessità. In ogni caso, il piano di risposta è il prodotto del processo di pianificazione, diventando in tal modo la principale connessione tra l'attività di organizzazione e l'esecuzione di interventi efficaci durante un disastro.