Anestesia e analgesia

Analgesia e anestesia

Fisiopatologia del dolore e terapia antalgica

Analgesia significa alleggerire il dolore. Il compito principale dell’anestesia è di emarginare il dolore perché il dolore rappresenta quella sensazione, percezione che noi abbiamo e che sicuramente deve avere qualche significato fisiologico nel nostro organismo. Se l’anestesia ha il compito di eliminare il dolore, dobbiamo capire il dolore cos’è. Tutti noi abbiamo, almeno una volta nella vita, un dolore importante.

Caratteristiche del dolore

Caratteristiche del dolore in generale includono:

• Atteggiamento antalgico
• Atteggiamento strano (nel video accovacciato)
• Dimenarsi, accasciarsi, può non far niente.

Di fronte ad uno stimolo doloroso, che rappresenta una minaccia per il nostro organismo, noi assumiamo un riflesso motorio, chiamato riflesso antalgico, per evitare che il dolore venga ulteriormente propagato.

• Ci si tocca la zona dolorante; perché noi dentro al nostro SN abbiamo un meccanismo, che attraverso l'attivazione che abbiamo sulla nostra cute, siamo in grado di attivare dei meccanismi che producono analgesia quindi riescono a modulare la percezione del dolore.
• Si copre il volto; componente emotiva – nel dolore possiamo vedere anche delle emozioni emotive.

Gas refrigerante

Perché uno dovrebbe raffreddare la zona che ha subito un trauma? Il freddo determina analgesia non attraverso la vasocostrizione. Nel nostro corpo, una sostanza A reagisce con una sostanza B per formare una sostanza C solo se tra le due c’è affinità. È possibile che nel nostro organismo, ci siano dei catalizzatori (enzimi), che intervengono tra queste due sostanze forzandole a reagire insieme. Tutto ciò però ha bisogno di energia. Deve avvenire in periferia una reazione biochimica che ha bisogno di energia, quindi se noi raffreddiamo questa regione, togliamo energia e la reazione biochimica avrà meno probabilità di reagire. Il processo del dolore è una reazione biochimica e raffreddando la zona possiamo rallentarlo, ma se raffreddiamo per troppo tempo, provochiamo la vasocostrizione prolungata provocando a sua volta la necrosi del tessuto.

Man mano che il trauma e il danno che è stato causato, dallo stimolo doloroso, i nostri recettori per il dolore, piano piano si sfiancano e cominciano a rispondere a stimoli che normalmente non sono dolorosi.

• Iperalgesia – qualsiasi stimolo viene percepito come ancor più doloroso.
• Uno stimolo che abitualmente non è doloroso, non viene percepito doloroso.
• In una zona che ha subito una sensibilizzazione, perché magari ha subito un trauma, uno stimolo che abitualmente viene percepito come doloroso, nella zona che ha subito un trauma: allodinia.
• Uno stimolo che abitualmente viene già percepito come doloroso, in un soggetto che ha subito un trauma verrà percepito con ancora più dolore: iperalgesia.

Prevalenza del dolore

Il dolore presenta una prevalenza, nella popolazione, ingiustificatamente molto elevata sia nell’ambiente extraospedaliero ma anche ospedaliero. Purtroppo il dolore è malcurato, maldiagnosticato e maltrattato. Il dolore determina nel nostro organismo, delle reazioni simpatiche, che si manifestano con delle reazioni come la sudorazione o tachicardia, che a loro volta possono andare ad inficiare sullo stato di salute della persona. Trattare il dolore significa anche riuscire a controllare lo stato di salute della persona. Almeno il 70-80% dei soggetti, in ambiente ospedaliero, presentano dolore moderato/severo.

Al Sant’Orsola è stato fatto uno studio sul dolore riportato da tutti i pazienti:

• 62,3% assente
• 12% lieve
• 14,9% moderato; potrebbe dare l’idea di un dolore non importante, invece è comunque un’emergenza medica da trattare immediatamente.
• 10,8% severo; qui ci deve essere un intervento medico specialistico immediato.

In quella mattina al Sant’Orsola, il 25% (un quarto) dei pazienti di un ospedale universitario, aveva un dolore. Questo è inaccettabile. Così è stato istituito un servizio per il controllo del dolore post-operatorio e un ambulatorio per il dolore cronico per pazienti esterni.

Fenomeno del dolore

Le componenti principali del fenomeno dolore includono:

1. Componente sensoriale; nel nostro organismo ci sono diversi sistemi sensoriali che portano l'info e la trasformano in un linguaggio compatibile con il nostro SN. Sistema di localizzazione, intensità e durata.
2. Componente affettiva motivazionale (emozionale); competenze cognitive psicologiche che noi associamo allo stimolo doloroso.
3. Autonoma (riflessi neurovegetativi); risposte riflesse dal nostro organismo di fronte a una minaccia o a uno stimolo doloroso. La prima reazione che il nostro organismo fa nei confronti di uno stimolo che rappresenta una minaccia è: tachicardia. Dobbiamo anche aumentare la quantità di ossigeno presente nel nostro organismo. I nostri polmoni fanno entrare un volume d’aria (volume effettivo) di circa (vecchio audio alla fine+ nuovo audio all’inizio). Invece di fare 12 volte al minuto ne faremo 20 – tachipnea (aumento frequenza respiratoria).

Tutte le volte che facciamo un’ostruzione, a monte dell’ostruzione, aumenta anche. Qui avviene contemporaneamente una vasocostrizione che verifica che il sangue vada verso i distretti corporei in cui non serve. Quindi abbiamo una vasocostrizione in un punto mentre in altri punti rimane pervia. A monte di una vasocostrizione c’è sempre un aumento della pressione. Quindi altra condizione è l’ipertensione. Gli anestesisti guardano la FC, P e la F respiratoria (ventilazione). Reazioni simpatiche= reazioni che il nostro organismo mette in atto per far fronte a una minaccia. (fight or flight) Non tutti i soggetti rispondono in maniera simpatica allo stimolo doloroso perché ci sono soggetti che magari si abituano alle condizioni stressogeni o dolorose. Per esempio tutti i soggetti che devono fare prestazioni agonistiche a livello sportivo.

4. Componente motoria; riflessi motori che noi mettiamo in atto per evitare un’ulteriore sollecitazione del dolore. Es, chi ha male all’anca cammina storto per evitare che gli faccia ancora più male.

Questi 4 componenti vengono messi in atto per andare a individuare un’elaborazione e valutazione cognitiva del dolore che comporterà una risposta comportamentale. Ognuno di noi mette in atto comportamenti diversi e queste 4 componenti vengono attuate in modo più o meno elevato a seconda della persona.

Caravaggio “Il ragazzo del ramarro” – ragazzo che mostra tutti i comportamenti antalgici.

Definizione di dolore

Il dolore è un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata a un danno attuale o potenziale del tessuto o descritta nei termini di tale danno (1979, International Association for Study of Pain). "Descritta nei termini di tale danno" – Potrebbe anche esserci una condizione in cui il danno potrebbe non esserci – dolore neurostatico – dolore legato a una malattia del sistema somayo-sensoriale. Quando invece c’è proprio un danno tissutale noi parliamo di dolore noci-cettivo.

Anestesia

L’anestesia ha come punto cardinale eliminare il dolore e per sapere come eliminare il dolore, noi dovremmo prima capire come è fatto questo dolore. Il dolore c’è sia prima dell’intervento che nel post operatorio. Il dolore può essere scomposto in almeno 4 componenti:

• Emotiva
• Sensoriale; caratterizza lo stimolo doloroso dal punto di vista dell’intensità ecc…
• Autonoma; ci sono delle risposte da parte del nostro organismo che si manifestano con risposte neuro-vegetative allo stimolo del dolore: tachicardia, tachipnea e ipertensione
• Motoria

Il dolore è un’esperienza sensoriale, spiacevole ed emotiva dovuta a un danno attuale o potenziale del tessuto o descritto nei termini di tale danno. Ci possono essere contemporaneamente il dolore nocicettivo e il dolore neuropatico. Il dolore quindi può essere di carattere misto.

Classificazione del dolore

Possiamo classificare il dolore anche dal punto di vista del luogo anatomico da cui nasce: classificazione in base alla struttura anatomica.

• Dolore somatico; nasce dalle strutture superficiali del nostro organismo. Si distingue in dolore somatico superficiale vero e proprio (che nasce dalla cute che contiene una grande quantità di recettori del dolore quindi la capacità della cute di captare la posizione dello stimolo doloroso è molto alto) e dolore somatico profondo (muscoli, tendini, membrane sierose che avvolgono gli organi (plura, pericardio, peritoneo), essi rappresentano dei luoghi in cui, quando viene applicato uno stimolo doloroso, questo è più difficile localizzarlo perché ci sono meno recettori – dolore mal localizzato).
• Dolore viscerale; i visceri si distinguono in organi cavi e in organi parinchemanosi. I recettori del dolore che si trovano nei visceri, si trovano proprio sulla loro superficie e quindi è molto meno precisa del dolore percepito sulla cute. Lo stimolo che evoca dolore, specialmente negli organi cavi, lo stimolo può essere diverso rispetto a quello che evoca sulla cute. Se noi infiliamo un ago sulla cute, sappiamo subito dove è localizzato e l’intensità. Se infiliamo un ago nell’ansa intestinale, è possibile che non venga percepito dolore. Sentiamo dolore agli organi specialmente quando questi vengono stirati o subiscono un’ischemia. Il dolore viscerale è mal localizzato. Negli organi parenchimatosi noi non sentiamo dolore. Viene percepito solo quando la capsula che avvolge l’organo, viene stirata. Se infilo un ago nel cervello, io non sento dolore. Il cervello è avvolto dalle meningi e quando queste vengono stirate, allora si avverte dolore.

Man mano che si va dalla superficie verso gli organi, il dolore cala e diventa meno identificabile.

Caratteristiche temporali del dolore

Il dolore può essere distinto anche in base alle sue caratteristiche temporali:

• Cronico; dolore che a volte è sproporzionato rispetto al danno tissutale. > 3-6 mesi. È sproporzionato di intensità rispetto al danno stesso e non tende a guarire spontaneamente ma anzi tende ad autogenerarsi.
• Acuto; proporzionale al danno. Tende a scemarsi man mano che il danno tissutale guarisce.

Il dolore acuto ha un preciso significato funzionale: c’è qualche problema nell’integrità del corpo e che richiede la nostra attenzione nell’andare ad individuare il problema, mentre il dolore cronico non vanta di questa caratteristica, il suo significato funzionale è meno chiaro.

Il sistema somato-sensoriale

Tutti i sistemi sensoriali, quindi capaci di prendere energie dal mondo per poi essere trascritte nel nostro sistema nervoso, hanno tutti una struttura simile. Il sistema sensoriale consiste di un primo strumento (recettore) che ha il compito di captare un segnale dal mondo esterno e di trasformarlo in potenziale d’azione. Questo primo strumento – recettore.

Il recettore poi dovrà spostare questa info raccolta e mandarla via via nelle parti più centrali del SN fino ad arrivare alla corteccia cerebrale. Il sistema sensoriale è fatto di una sequenza di neuroni che trasferiscono l’informazione. Noi distinguiamo nei sistemi recettoriali, una sequenza di 3 neuroni:

1. Neurone 1 – recettore; con struttura per captare lo stimolo, generare il potenziale d’azione e lo manda verso il secondo neurone.
2. Neurone 2 – raccoglie l’info e la porterà nei neuroni più alti localizzati nel talamo.
3. Neurone 3 – corpi cellulari presenti nel talamo che manderà l’info fino alla corteccia cerebrale.

Schema che si ripete in tutti i sistemi sensoriali e quindi anche nel sistema del dolore. La differenza del sistema nocicettori e il sistema somato-sensoriale sta dove finisce il primo neurone. Entrambi i sistemi hanno un primo neurone che ha il corpo nel ganglio della radice dorsale dei nervi spinali. La differenza tra i due, non è soltanto dal tipo di stimoli che li stimola, ma mentre il primo neurone del Sistema somato-sensoriale entra nel midollo spinale e sale nel tronco cerebrale (dove c’è il secondo neurone) senza interruzione, nell’altro sistema (dolore) il primo neurone si interrompe giù a livello del midollo spinale (dove c’è il secondo neurone).

In entrambi i casi, una volta che il secondo neurone, riceve l’info, indipendentemente da dove si trovi (o nel midollo spinale o nel tronco) manderà il suo assone verso il talamo. Il talamo è come il segretario della corteccia. Tutto ciò che va nella corteccia passa per il talamo. Noi andremo a cercare, proprio a questi livelli, come intervenire con l’analgesia. Noi possiamo seguire l’andamento dell’info dalla periferia fino al centro, immaginando che l’info passi attraverso 4 stazioni durante il suo percorso verso la corteccia cerebrale.

Queste stazioni corrispondono anatomicamente:

1. I neurone
2. II neurone
3. III neurone

Poi slitta in 4 stazioni:

• Traduzione
• Trasmissione
• Modulazione
• Percezione

In queste stazioni noi operiamo con l’analgesia. Il primo neurone della sequenza è un neurone particolare. Ogni neurone è fatto di un corpo cellulare con una parte che riceve l’info (dendrite) e un’altra parte che a sua volta porterà l’info, sotto forma di potenziale d’azione, lungo l’assone.

Neurone con due poli – bipolari. Nel sistema somato-sensoriale ma anche in quello nocicettivo, il primo neurone rappresenta un aspetto estremamente interessante: dal corpo cellulare emerge però un piccolo tratto di massone che immediatamente si biforca in due: un ramo verso la periferia e un ramo verso il centro. Sembrerebbe un neurone unipolare ma in realtà è pseudo-unipolare/API. Il primo neurone è quindi pseudounipolare il cui corpo si trova nel ganglio della radice dorsale dei nervi spinali con un ramo periferico che raccoglie l’info e un ramo la trasmette al secondo neurone.

Fase della trasduzione

La prima fase della nocicezione è la fase della trasduzione. Trasduzione – fase nella quale qualunque energia che colpisce il nostro organismo, viene captata da un recettore che la prende e la trasforma in potenziale d’azione. Ogni sistema sensoriale è specializzato nel raccogliere una particolare forma di energia, e sistema udito è in grado di captare solo onde sonore. La traduzione è quella manifestazione fisiologica che consente di trasformare una forma di energia in un segnale che noi chiamiamo potenziale d’azione. Mi aspetterei quindi che nel sistema del dolore ci siano delle strutture addette alla captazione dello stimolo doloroso ma, se per lo stimolo visivo ciò che viene captato sono le onde elettromagnetiche della luce (recettori dei colibastoncelli (?) Prendono la luce e la portano al cervello), chi è l’energia che determina l’attivazione del sistema del dolore?

Tutto dipende dal danno tissutale che consiste nella rottura / distorsione delle cellule che compongono il tessuto. Una volta che le cellule si rompono, il loro contenuto si versa nel microambiente che le circonda e dentro alle cellule, oltre alle solite cose ci sono anche i fosfolipidi che compongono la membrana e i fosfolipidi sono formati da acidi grassi tra cui l’acido arachidonico. Quindi quando viene applicato uno stimolo di varia intensità su un tessuto, le cellule si rompono e i fosfolipidi, attraverso un enzima molto importante (fosfolipasi) vengono liberati le molecole dell’acido arachidonico. Questi grazie all’azione di un altro enzima (ciclo-ossigenasi) libera dall’acido arachidonico le prostanglandine che insieme agli elettroliti (che si liberano anch’essi dalla cellula rotta) sono quelle che possono andare ad attivare le terminazione nervose periferiche del primo neurone determinandone la depolarizzazione e producendo il potenziale d’azione.

L’inizio del processo del dolore quindi è un processo biochimico e quindi con il raffreddamento noi cerchiamo di ridurre la funzione di questi due enzimi. Se io avessi un farmaco che è capace di bloccare l’attività della cicloossigenasi, di nuovo, avrei la possibilità di bloccare la trasduzione. Questi farmaci esistono: FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidi). Questi farmaci bloccano l’enzima COX e di conseguenza non verranno prodotte le prostanglandine e verrà bloccata la trasduzione – no dolore. I FANS è vero che bloccano la trasduzione ma sono i peggior farmaci a nostra disposizione.