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addominale. Si colloca in corrispondenza dell’ipocondrio sinistro e in parte

dell’epigastrio. La porzione toracica occupa dalla 5ª alla 9ª costa, la porzione

addominale è in diretto rapporto con la parete addominale anteriore.

La porzione toracica (spazio semilunare di Traube) ha una forma

semilunare con convessità rivolta in alto e a sinistra; è delimitato

inferiormente dal margine delle cartilagini costali, dal processo

xifoideo fino alla 9ª costa, superiormente ha come limite la 5ª

costa e lateralmente da una linea verticale che dalla 5ª discende

fino alla 9ª costa.

Lo stomaco ha forma di cornamusa, lungo 25 cm, ha capacità di

1200 ml.

Le porzioni sono:

Cardias: che continua con l’esofago (livello di T11)

• Fondo: segue la concavità diaframmatica di sinistra

• Corpo: parte principale

• Piloro: porzione dilatata iniziale, l’antro pilorico, che poi va

• restringendosi in un canale pilorico che poi si continua con il

duodeno (livello di L1)

I due margini sono detti curvature e sono entrambi convessi

verso sinistra:

- Grande curvatura, più laterale

- Piccola curvatura, più mediale (1/3 dell’altra)

Entrambe congiungono il cardias al piloro ma hanno lunghezza diversa.

Rapporti: la faccia anteriore è coperta

nella parte del cardias dalla faccia viscerale

del lobo sinistro del fegato, è in rapporto

con le coste e si ritrova una regione

palpabile prettamente addominale

(triangolo di Labbè). Il triangolo di Labbè

si individua tracciando una linea

orizzontale in corrispondenza della 9ª

cartilagine costale, il margine inferiore del

fegato a destra e a sinistra l’arcata costale.

La grande curvatura dal cardias al piloro

prende rapporto con: il centro tendineo del

diaframma e quindi indirettamente con il

pericardio (faccia diaframmatica del

cuore), con la cupola diaframmatica, con il

colon trasverso (mediato dal legamento gastrocolico).

Mediato dal peritoneo parietale posteriore è in rapporto con la faccia anteriore del

rene sinistro e quindi della ghiandola surrenale sinistra. È in rapporto anche con la

milza, con il diaframma (seni costodiaframmatici), con il mesocolon trasverso, che

media anche il rapporto con il corpo e la coda del pancreas.

Legamenti:

Gastrolienale

• Gastrofrenico

• Gastrocolico

• Gastroepatico (parte del piccolo omento insieme all’epatoduodenale), è teso fra la

• piccola curvatura dello stomaco e l’ilo del fegato

Morfologia interna: la superficie non è liscia ma a condizioni di riposo si solleva in

pieghe, che permettono poi l’estensione (per arrivare fino a 4 litri di capacità). In

corrispondenza della piccola curvatura c’è la via gastrica breve. A occhio nudo si

vedono le pieghe gastriche, ma ci sono anche le fossette gastriche: la superficie

presenta piccole invaginazioni collegate allo sbocco delle ghiandole.

Vascolarizzazione: è tutto a carico del tronco celiaco.

- Piccola curvatura: è vascolarizzata dalle arterie

gastriche di sinistra e di destra. L’arteria

gastrica di sinistra origina direttamente dal

tronco celiaco e si anastomizza con la gastrica

di destra (ramo dell’arteria gastroepatica). La

gastrica destra ritorna verso sinistra e va a

anastomizzarsi con la gastrica sinistra lungo la

piccola curvatura.

- Grande curvatura: è vascolarizzata dalle arterie

gastroepiploiche di sinistra e destra. La sinistra

è un ramo dell’arteria lienale, ramo del tronco

celiaco. Decorre posteriormente allo stomaco

(retroperitoneale) in corrispondenza del

margine superiore del pancreas. Alla fine la coda del pancreas diventa

intraperitoneale. La gastroepiploica di destra origina dall’arteria gastroduodenale,

altro ramo della gastroepatica e quindi del tronco celiaco. Si anastomizzano lungo

la grande curvatura dando dei rami che vascolarizzato la faccia anteriore e

posteriore.

Vene: sono satelliti alle arterie. La vena gastroepiploica di sinistra drena il sangue

nella vena splenica, mentre la gastroepiploica di destra drena direttamente nella vena

mesenterica superiore, che poi unendosi al tronco che si forma tra lienale e

mesenterica inferiore va a formare la vena porta.

Drenaggio linfatico:

- I collettori linfatici provenienti dalle regioni della piccola curvatura raggiungono i

linfonodi gastrici superiori

- Quelli provenienti dalle regioni della grande curvatura si portano ai linfonodi

gastrici inferiori e ai linfonodi pilorici

- Quelli provenienti dal fondo dello stomaco fanno capo ai linfonodi lienali

Innervazione: è unicamente a carico del sistema nervoso autonomo. L’ortosimpatico

stimola e il parasimpatico rallenta.

Struttura: la mucosa è liscia, ma presenta delle invaginazioni che corrispondono alle

ghiandole. La lamina propria dello stomaco è occupata completamente da ghiandole

che sboccano alla superficie dando origine alle fossette gastriche. A livello della

tonaca mucosa abbiamo un epitelio di rivestimento che è un elemento diagnostico

differenziale: permette di distinguerlo da tutti gli altri organi dell’apparato digerente.

È un epitelio cilindrico semplice costituito

unicamente da cellule mucipare (non

caliciformi). C’è quindi un unico citotipo.

Sono tutte impilate con nucleo alla base e

granuli contenenti muco nella parte

apicale. Questo muco serve a lubrificare

quando arriva il cibo che dovrà essere

rimescolato nel lume dell’organo. Inoltre

ha una funzione di autoprotezione contro

enzimi proteolitici aspecifici che

distruggerebbero la parete dello stomaco.

Nella lamina propria si trovano delle

ghiandole: l’epitelio di rivestimento si

continua in delle invaginazioni che sono

ghiandole a secrezione mucosa non uguali

dal punto di vista morfologico nelle diverse porzioni dello stomaco. Nel corpo dello

stomaco sono ghiandole tubulari semplici, nel cardias e nel piloro sono tubulari

ramificate. Inoltre sono diverse in composizione cellulare. È presente muscularis

mucosae.

Ghiandole gastriche di corpo e fondo: ci sono diversi citotipi.

- Cellule parietali posizionate lungo le

pareti della ghiandola. Producono HCl

e il fattore di assorbimento per la

vitamina B12, che serve per

l’assorbimento del ferro. Nel caso in

cui ci sia un’ulcera gastrica e quindi le

ghiandole non ci siano più, non

assorbiamo più ferro (anemia indiretta).

- Cellule principali alla base della

ghiandola. Secernono le sostanze più

importanti: il pepsinogeno, un

proenzima proteolitico che scinde le

proteine. Deve essere trasformato in

pepsina ad opera dell’HCl prodotto

dalle cellule parietali (avviene solo a pH 2).

- Cellule mucipare in continuità con l’epitelio di rivestimento ma che producono un

muco diverso

- Cellule staminali

- Cellule neuroendocrine, sono ghiandole endocrine unicellulari che servono alla

comunicazione tra loro degli organi.

Ghiandole piloriche/cardiali: non presentano né cellule principali né parietali. Solo

mucipare, staminali e neuroendocrine perché il grosso della digestione avviene a

livello di corpo e fondo.

Le ulcere sono visibili ad occhio nudo soprattutto a livello della mucosa (attaccano

anche le ghiandole) ma in realtà possono arrivare fino alla tonaca muscolare.

È presente una muscularis mucosae, elemento diagnostico differenziale per gli organi

cavi viscerali dell’apparato digerente rispetto agli organi cavi viscerali. È presente

negli organi in cui ci sono ghiandole nella lamina propria.

Sottomucosa: tessuto connettivo abbastanza lasso in cui si evidenzia per non

colorazione con ematossilina-eosina una struttura di tipo nervoso, il plesso

sottomucoso di Meissner. Questo plesso nervoso è presente in tutti gli organi cavi

dell’apparato digerente e serve per regolare la secrezione delle ghiandole (funzione di

regolazione dell’attività secretoria). Il plesso mioenterico è invece a livello della

tonaca muscolare e serve a regolare la motilità intestinale.

La tonaca muscolare dello stomaco è elemento diagnostico dello stomaco: non ci

sono due strati di muscolatura liscia ma tre strati. L’andamento non è ben

individuabile ma si può confrontare lo spessore della tonaca muscolare dello stomaco

con quella per esempio del colon.

Strato esterno longitudinale

• Strato circolare (o obliquo)

• Strato obliquo (o circolare)

I 3 strati servono per la digestione meccanica: a livello dello stomaco avviene sia la

digestione chimica sia quella meccanica.

Anche a livello dello stomaco c’è il plesso mioenterico, in genere posizionato tra lo

strato più esterno e quello subito adiacente. Si occupa di regolare l’attività motoria.

Il rivestimento esterno dello stomaco è di tipo sieroso tranne in una piccola area del

fondo.

Al passaggio tra stomaco e duodeno (nella porzione pilorica) le ghiandole diventano

diverse e si trova un ispessimento dei tre strati e inoltre nello strato circolare interno

c’è una massa muscolare molto elevata che corrisponde allo sfintere pilorico.

Sfinteri: ci sono sfinteri volontari e involontari, regolato dal plesso mioenterico, che

regola il passaggio del contenuto dal lume dello stomaco al lume del duodeno. Sono

determinati da un ispessimento dello strato circolare della tonaca muscolare. Lo

sfintere pilorico è uno sfintere anatomico. C’è un altro sfintere all’inizio (giunzione

gastroesofagea, sfintere cardiale) che invece è uno sfintere fisiologico ma non

presenta anatomicamente un ispessimento della parete, che semplicemente si

costringe e si dilata.

Nel duodeno la tonaca muscolare è ridotta e si torna ad avere i due strati.

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Intestino tenue

L’intestino tenue è la porzione di canale alimentare che va dallo stomaco (sfintere

pilorico) all’intestino crasso (valvola ileocecale). È la porzione più sottile

dell’intestino. Le funzioni sono la digestione e l’assorbimento. Occupa gran parte

della cavità addominale, dall’epigastrio alla fossa iliaca destra, scendendo anche nella

piccola pelvi. La lunghezza media è di 7 metri (4/5 di tutto l’intestino), con variabilità

da 2,3 fino a 11 metri. Il diametro è variabile e decresce da 47 mm iniziali a 27 mm

nella porzione terminale. Ha una capacità media di 6 litri.

Si distinguono due parti principali:

Duodeno, non completamente rivestito da peritoneo

• Intestino tenue mesenteriale, a sua volta suddiviso in:

• Digiuno

• Ileo, che sbocca con la valvola ileocecale in corrispondenza dell’intestino

• cieco.

Digiuno e ileo sono molto convoluti e si parla infatti di matassa intestinale.

A livello microscopico le caratteristiche sono simili ma i rapporti sono diversi. Il

crasso inizia dalla valvola ileocecale come continuazione dell’ileo, poi c’è il colon e

infine. A livello dell’intestino crasso si formano le feci per riassorbimento di acqua.

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Duodeno

Ha lunghezza di circa 30 cm e calibro di 47 mm. Inizia a livello di L1, a destra della

linea mediana, e termina a sinistra a livello di L2 in corrispondenza della flessura

duodenodigiunale.

È applicato alla parete posteriore dell’addome dal peritoneo, quindi presenta scarsa

mobilità. Riceve lo sbocco dei condotti escretori di fegato e pancreas.

Ha forma di anello incompleto, aperto in alto

e a sinistra, e abbraccia la testa del pancreas.

Si distinguono 4 parti:

- Superiore: breve (circa 5 cm) e mobile,

inizialmente presenta una dilatazione detta

bulbo duodenale. È diretta indietro, in alto

e a destra e si estende dal solco pilorico al

collo della colecisti, poi si piega

bruscamente in basso formando la flessura

superiore del duodeno.

- Discendente: è lunga quasi il doppio della

precedente, procede a lato della colonna

vertebrale contornando la testa del

pancreas. A livello del polo inferiore del

rene di destra volge a sinistra formando la

flessura inferiore del duodeno.

- Orizzontale: decorre trasversalmente

davanti al corpo di L3 o L4, incrociando la vena cava inferiore e l’aorta. Poi piega

in alto e a sinistra.

- Ascendente: sale obliquamente al lato sinistro della colonna vertebrale e

dell’aorta, fino a sotto la radice del mesocolon trasverso. A livello di L2 compie

una brusca inflessione con concavità in avanti e in basso (flessura

duodenodigiunale) e prosegue nell’intestino tenue mesenteriale. La flessura si

porta in avanti per rientrare in peritoneo.

La porzione iniziale e la porzione finale sono intraperitoneali. La conformazione a C

permette di accogliere nella concavità del duodeno la testa del pancreas.

Rapporti:

Parte superiore (bulbo): in avanti e in alto con il lobo quadrato del fegato e con il

• collo della cistifellea (è un rapporto mediato dal peritoneo, legamento

duodenocolecistico); in basso con la testa del pancreas; dietro con il dotto

coledoco, con l’arteria epatica e gastroduodenale e con la vena porta e la vena cava.

Parte discendente: in avanti con il corpo della cistifellea, il mesocolon e il colon

• trasverso, le anse dell’intestino tenue mesenteriale; dietro con il rene destro

(rapporto non mediato da peritoneo), i vasi renali, il tratto iniziale dell’uretere

destro e il grande psoas; lateralmente con il lobo destro del fegato, la flessura

destra del colon e la parte craniale del colon ascendente; medialmente con la testa

del pancreas. La presenza del mesocolon trasverso permette di distinguere un

duodeno sovramesocolico e un duodeno sottomesocolico. In questa regione ci sono

gli sbocchi del dotto coledoco e pancreatico.

Parte orizzontale: in alto con la testa del pancreas; in avanti e sopra con i vasi

• mesenterici superiori e con il mesocolon trasverso; in avanti e sotto con le anse del

tenue mesenteriale; dietro con la vena cava inferiore, l’aorta e il grande psoas.

Parte ascendente: in avanti con le anse intestinali e con il mesocolon trasverso;

• dietro con i vasi renali e l’uretere di sinistra; lateralmente con l’arteria colica

sinistra e a volte il rene sinistro; medialmente con pancreas e aorta.

La flessura duodenodigiunale si trova 3-4 cm a sinistra della linea mediana, a livello

di L1-L2, è fissata alla parete addominale posteriore dal peritoneo parietale ed al

diaframma dal muscolo sospensore del duodeno (di Treitz). Ha rapporto con

l’estremità superiore del mesentere, con la radice del mesocolon trasverso e con il

margine inferiore del corpo del pancreas.

A sinistra entra in rapporto con l’arco vascolare di Treitz, dato dall’incrocio

dell’arteria colica sinistra con la vena mesenterica inferiore.

Il peritoneo che la riveste forma pieghe che immettono in depressioni più o meno

profonde, dette fossette duodenali, che possono derivare o da un anomalo

accollamento peritoneale nella zona di passaggio da un dispositivo di tipo fisso a uno

di tipo mobile, oppure dal peritoneo parietale che si dispone a rivestire vasi

retroperitoneali. Queste fossette sono:

- Inferiore: sulla parte infero-esterna della porzione ascendente

- Superiore: sulla parte supero-esterna della porzione ascendente

- Paraduodenale arteriosa: data dal sollevamento del peritoneo parietale in

corrispondenza dell’arteria colica sinistra

Comportamento del peritoneo: il peritoneo riveste in modo incompleto il duodeno,

che presenta un rivestimento peritoneale solo nella porzione superiore. Si formano

così in alto il legamento epatoduodenale (che contiene la triade portale, arteria

epatica, vena porta, dotto biliare), in basso il legamento duodenocolico, che si porta

fino al colon trasverso.

L’epatoduodenale continua lateralmente il legamento epatogastrico e con questo

costituisce il piccolo omento. La parte epatogastrica è più sottile e prende il nome di

pars flaccida, la parte epatoduodenale è invece più ispessita ed è detta pars tensa. Il

margine destro, libero e concavo, del piccolo omento delimita il forame epiploico e

da esso si stacca una piega che forma il legamento duodenorenale portandosi alla

faccia anteriore del rene destro.

Il duodeno non partecipa alla formazione della parete posteriore della retrocavità

degli epiploon. Inoltre è incrociato dal mesocolon trasverso e vi è quindi una

porzione sovramesocolica che comprende il bulbo, piccola parte del tratto

discendente.

La parte discendente del duodeno è rivestita solo anteriormente ed è incrociata sul

margine destro dalla radice del mesocolon trasverso; la parte orizzontale è rivestita

anteriormente ed incrocia l’estremo superiore della radice del mesentere; la parte

ascendente è rivestita nei 2/3 anteriori della sua circonferenza.

Configurazione interna: la porzione superiore si presenta liscia internamente,

mentre a partire dalla discendente vi sono diversi rilievi arcuati, le pieghe circolari o

valvole conniventi, che si trovano anche a livello dell’intestino tenue mesenteriale.

Proprie della parte discendente del duodeno sono la piega longitudinale e le papille

duodenali maggiore e minore.

Piega longitudinale: rilievo allungato della mucosa esteso verticalmente per circa 2

• cm, al limite fra parete posteriore e mediale. Termina inferiormente nella papilla

maggiore ed è determinata dal condotto coledoco che solleva e perfora

obliquamente la parete duodenale.

Papilla duodenale maggiore: rilievo conico della mucosa, aperto all’apice. Vi

• sboccano il dotto coledoco (bile dalla cistifellea) e il dotto pancreatico principale

(di Wirsung) (succo pancreatico), che confluiscono alla base della papilla

nell’ampolla epatopancreatica duodenale (di Vater). I due dotti possono sboccare

indipendentemente oppure convergere e poi sboccare insieme.

Papilla duodenale minore: più cranialmente alla maggiore, è un piccolo rilievo

• conico al cui apice sbocca il dotto pancreatico accessorio (di Santorini).

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Intestino tenue mesenteriale

È la porzione più lunga dell’intestino, si estende dal duodeno all’intestino crasso.

Inizia in corrispondenza della flessura duodenodigiunale e termina nella fossa iliaca

destra, in un orifizio che presenta la valvola ileocecale ed è a livello dell’articolazione

sacroiliaca destra.

È lungo in media 6-7 metri, ha forma cilindrica e diametro che da 47 mm diminuisce

gradualmente fino a 27 mm. Si distinguono due porzioni: digiuno (2/5 prossimali) e

ileo (3/5 distali).

Nel tenue mesenteriale hanno luogo processi di digestione e assorbimento.

L’aggettivo “mesenteriale” deriva dal fatto che è compreso nello spessore del margine

libero del mesentere, un’ampia plica di peritoneo. È pertanto dotato di grande

mobilità e si dispone a formare una serie di anse o circonvoluzioni, che nell’insieme

costituiscono la matassa intestinale. Le anse si dispongono regolarmente in gruppi:

- Primo gruppo: comprende il tratto iniziale del tenue mesenteriale, è posto

nell’ipocondrio sinistro e si spinge fino alla flessura colica sinistra.

- Secondo gruppo: occupa la regione mesogastrica e si porta verso destra fino alla

flessura destra del colon.

- Terzo gruppo: risiede nella fossa iliaca sinistra.

- Quarto gruppo: si trova in posizione mediana, tra i due psoas, e scende in parte

nella piccola pelvi.

Ogni ansa descrive un cerchio quasi completo in cui si distinguono un margine libero

o convesso, rivolto verso la parete anterolaterale dell’addome, e un margine aderente

o concavo o mesenteriale che continua con il mesentere e lungo il quale giungono i

vasi e i nervi dopo essere passati tra i due foglietti della sierosa. Le anse del tenue

sono ricoperte anteriormente dal grande omento ed entrano in rapporto così con il

peritoneo parietale anterolaterale.

Posteriormente, tramite il peritoneo parietale posteriore, sono in rapporto con la

porzione inferiore del duodeno, il processo uncinato del pancreas, i corpo delle ultime

vertebre lombari, l’aorta, la vena cava e i loro rami, i reni, gli ureteri, i muscoli

grande psoas e quadrato dei lombi. Superiormente il mesocolon trasverso e il colon

trasverso separano le anse del tenue dallo stomaco e dagli altri visceri

sovramesocolici.

Lateralmente le anse sono in rapporto a destra con il cieco e il colon ascendente e a

sinistra con il colon discendente e iliaco.

Inferiormente scendono sulla superficie delle fosse iliache fino all’angolo diedro che

esse formano con la parete addominale anteriore; qui contraggono rapporti con

l’anello inguinale addominale e l’anello femorale, da cui possono erniare.

Nel 2% dei soggetti nel tratto terminale dell’ileo si trova un diverticolo a fondo cieco

dell’intestino tenue, che solitamente si diparte dal margine convesso di un’ansa: ill

diverticolo ileale (di Meckel). Ha forma conica, lunghezza da 2 a 25 cm e diametro

pari a quello dell’ansa di origine.

Comportamento del peritoneo: il mesentere è un’ampia duplicatura formata dal

peritoneo della parete addominale posteriore che si porta in cavità addominale e che

comprende interamente nello spessore del suo margine libero l’intestino tenue

mesenteriale. La radice del mesentere è la linea (15-17 cm) lungo cui questa plica

peritoneale si distacca dalla parete posteriore dell’addome: inizia a sinistra del corpo

di L2 e dicente obliquamente in basso verso destra fino a terminare nella fossa iliaca

destra davanti alla sacroiliaca. La radice presenta andamento ad S e nel discendere

incrocia le ultime due porzioni del duodeno, l’aorta, la vena cava inferiore e l’arteria

iliaca comune destra. Nella fossa iliaca destra supera il grande psoas, incrociando

l’uretere destri, l’origine dell’arteria iliaca esterna e i vasi genitali fino a giungere

all’angolo ileocecale.

Le anse medie del tenue mesenteriale sono più mobili, mentre in corrispondenza della

flessura duodenodigiunale e della giunzione ileocecale la mobilità è minima. La

lamina sierosa, nel portarsi ad avvolgere le anse intestinali, presenta molte

ripiegature. Nello spessore del mesentere, tra i due foglietti della sierosa, decorrono i

vasi sanguiferi, linfatici, numerosi linfonodi e i nervi dell’intestino tenue

mesenteriale.

Configurazione interna: sono presenti rilievi della superficie interna a forma di

sottili pieghe disposte trasversalmente all’asse maggiore, le pieghe circolari o valvole

conniventi (di Kerkring). Si tratta di sporgenze permanenti della mucosa, il cui asse è

formato dalla sottomucosa, distanti 6-8 mm l’una dall’altra e di pari altezza. Sono più

frequenti nel terzo prossimale del digiuno e si fanno sempre più rade e meno

pronunciate fino a scomparire nell’ultima porzione dell’ileo.

Tutta la superficie interna dell’intestino tenue presenta un aspetto vellutato per la

presenza di minute rilevatezze della mucosa, i villi intestinali, strettamente ravvicinati

tra loro e presenti sia sulle facce, sia sul margine libero delle pieghe circolari, sia

negli intervalli fra queste. I villi intestinali nel duodeno i presentano come rilievi

lamellari anastomizzati fra loro in un dispositivo retiforme; nel digiuno sono invece

lamine più rilevate, suddivise ed interdigitate fra loro; nell’ileo sono infine proiezioni

conoidi (“a dita di guanto”). 2

I villi sono alti 0,4-0,6 mm, ve ne sono fino a 1000 per cm e sono specificamente

organizzati per l’assorbimento dei materiali nutritizi, in quanto consentono un

notevole aumento della superficie di contatto fra parete intestinale e contenuto. Sulla

superficie interna della mucosa sono presenti piccole sporgenze bianche e

rotondeggianti, talvolta circondate da un cercine: si tratta dei noduli linfatici solitari

presenti in numero variabile lungo tutto l’intestino tenue (più numerosi nel digiuno).

Nel tratto distale del digiuno e soprattutto nell’ileo vi sono invece i noduli linfatici

aggregati o placche di Peyer, formazioni circolari o ellittiche disposte secondo l’asse

maggiore dell’intestino. Sono sempre situate lungo il margine libero dell’intestino,

sono oltre 200 nel giovane e diminuiscono con l’età.

Vasi: la vascolarizzazione del duodeno è a carico delle arterie

pancreaticoduodenale superiore (ramo della gastroduodenale

dell’arteria epatica) e pancreaticoduodenale inferiore (ramo

della mesenterica superiore), che si anastomizzano concorrendo

a formare due arcate arteriose sulla faccia anteriore e posteriore

del pancreas (in corrispondenza della concavità del duodeno).

All’intestino tenue mesenteriale si portano 15-20 rami,

digiunali e ileali, che nascono nello spessore del

mesentere dal lato sinistro (convesso) dell’arteria

mesenterica superiore. L’ultima ansa ileale riceve rami

provenienti da un’arcata data dall’anastomosi fra il

ramo inferiore dell’arteria ileocolica (nata dal lato

destro, concavo, della mesenterica superiore) e la

terminazione della stessa arteria mesenterica superiore.

Le arterie intestinali, procedendo nello spessore del

mesentere, si ramificano e danno anastomosi fra i vari

rami, in modo da formare 4-5 serie successive di arcate. Dall’ultima serie nascono, a

intervalli regolari di 0,5-1 cm, numerose arterie rette che, al margine concavo

dell’intestino, si biforcano e abbracciano l’ansa andando ad anastomizzarsi con i loro

rami terminali in corrispondenza del margine convesso dell’ansa.

Le vene seguono il decorso delle arterie (satelliti) e confluiscono nella vena

pancreatico duodenale, nelle vene duodenali, nelle vene intestinali, tutte affluenti

della vena splenica o della vena mesenterica superiore e quindi tributarie della vena

porta.

I vasi linfatici originano dalla tonaca mucosa con i linfatici

centrali (vasi chiliferi) dei villi intestinali e dalla rete linfatica

situata tra i corpi delle ghiandole e attorno ai noduli linfatici. I

rami perforano la muscularis mucosae decorrendo nel plesso

linfatico della sottomucosa, poi raggiungono i linfatici della

sottosierosa e contribuiscono a formare, in corrispondenza del

margine concavo dell’intestino, i collettori linfatici efferenti.

Quelli dal duodeno afferiscono ai linfonodi pancreatici

superiori e pancreaticoduodenali, quelli mesenterici seguono il

decorso di arterie e vene intestinali. Tra i due foglietti della sierosa sono disseminati

130-150 linfonodi mesenterici, soprattutto in corrispondenza del digiuno.

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Struttura

Duodeno, digiuno e ileo presentano una tonaca mucosa, sottomucosa, muscolare e

sierosa. La digestione è determinata da enzimi e altre sostanze secrete dalla mucosa

intestinale stessa (in particolare dalla mucosa duodenale), ma soprattutto ad opera

degli enzimi pancreatici e della bile. L’assorbimento è favorito dalla grande superficie

2

epiteliale (circa 400 m ), dovuta alla presenza sulla superficie interna di un grande

numero di pieghe, villi e microvilli.

Pieghe: sono le valvole conniventi, formate dalla sottomucosa che solleva in rilievi

• circolari la mucosa intestinale. Le pieghe circolari aumentano di numero dopo la

porzione superiore del duodeno, mentre alla dine del digiuno sono più basse e rade;

oltre la metà dell’ileo si trovano solo sporadicamente.

Villi: sono rilievi della mucosa alti 0,5 mm. La muscularis mucosae non partecipa

• alla formazione dei villi ma vi invia fascetti muscolari che ne assicurano la motilità.

La lamina propria si soleva in sottili lamine e protrusioni coniche coperte dalle

cellule dell’epitelio di rivestimento intestinale (stroma del villo).

Microvilli: si trovano nella superficie apicale, prospiciente il lume, di quasi tutti gli

• enterociti e formano una sottile banda continua finemente striata (orletto striato),

interrotta solo a livello delle cellule mucipare caliciformi. Al microscopio

elettronico appaiono come proiezioni digitiformi regolati, lunghe 1 µm e dal

diametro di 0,1 µm.

Tra i villi intestinali si aprono le ghiandole intestinali o cripte intestinali, ghiandole

tubulari semplici collocate nella lamina propria della mucosa.

Nel duodeno, oltre alle ghiandole intestinali della lamina propria, si trovano, nella

tonaca sottomucosa, le ghiandole duodenali di Brunner (tubulari composte).

La tonaca mucosa consiste di:

- Epitelio di rivestimento, formato da due tipi di cellule e che contiene anche cellule

endocrine e linfociti intraepiteliali. Gli enterociti ricoprono i villi intestinali e gran

parte delle cripte. Sono cellule alte, prismatiche, provviste di orletto striato formato

da microvilli. Il nucleo è ovoidale e posto nella parte media o profonda. Alla base

si osservano vescicole di micropinocitosi e la trama terminale (intreccio di

filamenti intermedi di citocheratine). Gli enterociti sono completamente rivestiti

dal glicocalice, ben visibile sulla superficie dei microvilli, dove si localizzano

enzimi che completano i processi digestivi rilasciando, per l’assorbimento,

aminoacidi e monosaccaridi. Gli enterociti presentano tutti i tipi di meccanismi

giunzionali sulla superficie laterale. Le cellule caliciformi mucipare (ghiandole

unicellulari intraepiteliali) sono irregolarmente interposte agli enterociti sui villi

intestinali. Secernono un secreto mucoso che serve a lubrificare la superficie

interna dell’intestino facilitando la progressione del contenuto intestinale. Il

numero di mucipare caliciformi aumenta dalla parte prossimale a quella distale,

poiché anche la massa delle sostanze non assorbite aumenta nella stessa direzione.

- Lamina propria, formata da tessuto connettivo lasso ricco di cellule. Si distinguono

una parte superficiale, che forma l’asse dei villi, e una parte profonda di connettivo

fra i tubuli ghiandolari. Nel connettivo che forma lo stroma dei villi c’è una ricca

rete di capillari sanguigni in vicinanza della membrana basale dell’epitelio. I

capillari sanguigni confluiscono in una o più vene poste nell’asse del villo. Vi sono

anche numerosi capillari linfatici che appaiono pieni di chilomicroni nel corso

dell’assorbimento dei grassi. Nei villi conici si trova in genere un vaso linfatico

centrale, vaso chilifero, che confluisce in una rete di collettori linfatici; nei villi

laminari i capillari linfatici sono invece organizzati in reti. Le ghiandole intestinali

o cripte di Galeazzi-Lieberkühn sono presenti nella lamina propria di tutto

l’intestino. L’epitelio ghiandolare è formato da enterociti e cellule caliciformi, a

cui si aggiungono cellule enteroendocrine e cellule staminali (nella parte profonda

delle cripte). Le cellule provenienti dalla mitosi delle cellule staminali risalgono

lentamente verso l’apice dei villi, sostituendo l’epitelio invecchiato (un rinnovo

completo ogni 3 giorni). Nel digiuno e nell’ileo si notano anche le cellule di

Paneth, isolate o in piccoli gruppi. Presentano numerosi granuli di secrezione nella

parte apicale, con funzione antibatterica (lisozima). I noduli linfatici sono accumuli

di tessuto linfoide nella lamina propria di tutto l’intestino tenue. Nel duodeno e nel

digiuno sono noduli linfatici solitari, limitati alla lamina propria; nell’ileo invece

formano ammassi (noduli linfatici aggregati), che si estendono anche nella

sottomucosa, formando le placche di Peyer.

La tonaca sottomucosa, in corrispondenza della porzione superiore del duodeno,

accoglie le ghiandole duodenali di Brunner, ghiandole tubulari composte i cui dotti

passano attraverso la muscularis mucosae per aprirsi nei fondi delle cripte.

La tonaca muscolare è formata da due strati di fibrocellule muscolari lisce orientate

circolarmente nello strato interno e longitudinalmente in quello esterno.

La tonaca sierosa è formata da un mesotelio ed un connettivo sottomesoteliale.

!

!

Le placche di Peyer sono elemento di diagnosi differenziale nell’ileo.

La tonaca sottomucosa è completamente invasa dalle ghiandole di Brunner:

ghiandole tubulari ramificate a secrezione mucosa. È l’unico organo dell’apparato

digerente che presenta ghiandole in misura così abbondante nella sottomucosa: è

elemento di diagnosi differenziale del duodeno rispetto agli altri dell’intestino tenue.

Se nella lamina propria ci sono massicci aggregati linfoidi è ileo, se nella

sottomucosa sono presenti ghiandole di Brunner è duodeno, se non ci sono placche di

Peyer o ghiandole duodenali è il digiuno.

Le ghiandole del Brunner secernono un muco molto particolare: nel duodeno arriva

un contenuto luminare fortemente acido e non c’è più la protezione di muco come

c’era a livello dello stomaco, quindi il duodeno deve tamponare l’acidità. Il muco è

quindi basico.

La tonaca muscolare è formato dai due strati di muscolatura liscia circolare interno e

longitudinale esterno. Ci dovrebbero essere il plesso mioenterico fra i due strati e si

dovrebbe ritrovare anche il plesso sottomucoso nella sottomucosa (caratteristica di

tutto il canale alimentare).

Tutto l’intestino tenue presenta la tonaca mucosa sollevata in villi.

Duodeno: ghiandole di Brunner nella sottomucosa

• Ileo: placche di Peyer

• Digiuno: via di mezzo, non c’è nessuno dei due (ma i villi ci sono)

!

Intestino crasso

È la continuazione dell’intestino tenue e ha lunghezza di circa 2 m. Si continua in

corrispondenza dell’ileo e viene suddiviso in una prima porzione a fondo cieco

(intestino cieco) con annessa appendice vermiforme, arriva all’ipocondrio di destra

con il colon ascendente, dal rene destro al rene sinistro c’è il colon trasverso,

all’ipocondrio sinistro c’è la flessura colica di sinistra che si continua nella porzione

discendente del colon e a questo punto si passa dalla cavità addominale alla pelvica

con il colon ileopelvico (o sigmoideo) che poi continuerà con l’intestino retto che si

porta medialmente in corrispondenza delle prime 3 vertebre sacrali. La struttura

dell’intestino crasso dal punto di vista microscopico e quindi come funzione finale

permette il riassorbimento di acqua e sali e quindi la formazioni delle feci che

vengono sospinte verso l’orifizio del canale alimentare in corrispondenza del

pavimento pelvico.

È detto crasso per le dimensioni, ha calibro più grosso e aspetto completamente

diverso anche macroscopicamente: si osservano delle bande di muscolatura liscia

dette tenie del colon che sono più corte del colon stesso: quindi l’intestino crasso non

è perfettamente disteso ma presenta delle gibbosità dette haustra coli. Internamente

in corrispondenza dei solchi esterni tra un haustrum e l’altro ci sono delle pieghe

dette pieghe semilunari per distinguerle dalle pieghe circolari dell’intestino tenue.

Sono solo a metà del lume.

Le tenie sono lo strato longitudinale esterno di muscolatura liscia: lo strato esterno

della tonaca muscolare nella tonaca muscolare non è quindi completo ma costituito

da 3 pilastri che permettono un accorciamento più efficace per la propulsione delle

feci. Alle tenie sono collegate delle appendici, che sono dipendenze del peritoneo

molto ricche di tessuto adiposo, dette appendici omentali.

Proiezione:

Regione inguinoaddominale dx: cieco (circonferenza 28 cm)

• Ipocondrio dx: flessura colica dx

• Ipocondrio sx: flessura colica sx (circonferenza 14 cm)

• Regione inguinoaddominale sx

Valvola ileocecale: il cieco è un canale che inizia a fondo cieco. Si parla di valvola

ma non c’è uno sfintere anatomico (una struttura con un ispessimento dello strato

circolare della muscolatura): c’è solo la protrusione dell’ileo a livello del cieco e si

vengono a formare un labbro inferiore e un labbro superiore che lateralmente si

uniscono in due frenuli. C’è un libero afflusso ma un impedimento nel reflusso: il

contenuto luminare arriva liberamente dall’ileo al cieco, le pareti e i frenuli si

distendono, le labbra si avvicinano e non è possibile un flusso retrogrado.

Intestino cieco: lunghezza 7-8 cm, diametro 5-7 cm. Per distinguere dove finisce il

cieco e dove inizia il colon ascendente anteriormente il limite è dato dalla parte

terminale dell’ileo e dalla tenia anteriore/posteriore. Internamente dalla valvola

ileocecale. L’intestino cieco è completamente avvolto da peritoneo ma non presenta

nessun mezzo di fissità, nessun meso proprio.

Asportando la sierosa che riveste l’intestino cieco si vede l’origine delle tenie.

Rapporti dell’intestino cieco: anteriormente il grande omento e poi la parete

addominale, è in rapporto con il grande psoas.

A questo livello il peritoneo viscerale si ribatte nel parietale: vi possono essere punti

di non perfetta continuità tra i due foglietti detti fossette retrocecali; vi sono poi le

fossette ileocecali superiore e inferiore (avvengono per la riflessione incompleta del

peritoneo viscerale tra il cieco e l’ileo). Le fossette sono punti in cui le anse

dell’intestino tenue possono entrare formando le ernie.

Sono diversi i diverticoli, che sono delle propaggini del canale alimentare spesso a

livello dell’ileo. Il problema è che vi può ristagnare del materiale di scarto creando un

ambiente favorevole alla proliferazione di schifezze patogene (infezioni).

Appendice vermiforme: è annessa all’intestino cieco, completamente rivestita da

peritoneo. Da un’appendicite trascurata si va facilmente in peritonite. Lo sbocco

dell’appendice vermiforme è pressoché costante nella porzione a fondo cieco ed è

circa 2-3 cm caudale alla valvola ileocecale.

L’appendice vermiforme presenta un suo mesenteriolo o mesoappendice, origina

dalla faccia mediale del cieco e ha apice in corrispondenza dell’apice dell’appendice,

nel margine mediale è contenuta l’arteria appendicolare. Nei soggetti di sesso

femminile dalla mesoappendice origina una dipendenza peritoneale (legamento

appendicoovarico) che va a fondersi con il legamento largo dell’utero in cui sono

contenute le ovaie.

Mentre lo sbocco è sempre costante, la posizione non lo è: per la stragrande

maggioranza è in posizione retrocecale (faccia posteriore dell’intestino cieco, rivolta

superiormente); esiste un punto di repere importante: punto di McBurney. La linea

spino ombelicale va dall’ombelico alla spina iliaca anteriore superiore. Nel terzo

laterale di questa linea c’è il punto che individua la posizione dello sbocco

dell’appendice.

Colon ascendente: sono molto evidenti la tenia anteriore e sono presenti le tenie

posteromediale e posterolaterale.

È un organo retroperitoneale secondario: il colon ascendente è rivestito da peritoneo

sulla faccia anteriore, laterale e mediale ma non sulla faccia posteriore. È lungo circa

12-15 cm e collega l’intestino cieco alla flessura colica destra.

Rapporti: anteriormente è in rapporto con il grande omento, posteriormente con la

faccia anteriore del rene destro, superiormente con la faccia viscerale del lobo destro

del fegato, inferomedialmente con i vasi gonadici e con l’uretere di destra,

posteriormente con la parete addominale posteriore (m. iliaco, quadrato dei lombi,

trasverso dell’addome, grande psoas destro). Lateralmente fra la faccia laterale del

colon ascendente e la parete addominale laterale destra esiste il solco paracolico

destro. La faccia mediale delimita lo spazio mesenterocolico destro.

Oltre al grande omento anteriormente c’è sempre il rapporto con le anse intestinali.

Flessura colica di destra: (flessura epatica), si trova nell’ipocondrio destro, è

completamente rivestita da peritoneo ed è quindi un punto abbastanza fisso anche

perché a quel punto inizia il mesocolon trasverso. Prende rapporto stretto con la

faccia viscerale del lobo destro del fegato, con la cistifellea e parzialmente con il

diaframma. Presenta quindi un legamento frenocolico destro, colecistocolico,

epatocolico.

Colon trasverso: completamente rivestito dal peritoneo, lungo 45 cm, va da

ipocondrio destro a ipocondrio sinistro passando per il mesogastrio (in alcuni soggetti

anche nell’ipogastrio). Le tenie sono: inferiore, posterosuperiore, posteroinferiore.

Rapporti: con la porzione intermedia del rene destro (che è un po’ più in basso

rispetto al sinistro) e la porzione inferiore del rene sinistro; con la porzione

discendente del duodeno e la testa del pancreas; con la grande curvatura dello

stomaco. È presente il legamento gastrocolico, una porzione del grande omento;

quando risale il grembiule omentale, si va a inserire non sulla grande curvatura dello

stomaco ma al colon trasverso. È quindi in rapporto anteriormente con il grembiule

omentale e le anse intestinali.

È ancorato alla parete addominale posteriore dal mesocolon trasverso. Nel mesocolon

trasverso decorrono le arterie gastroepiploiche. La radice del mesocolon trasverso va

da sinistra a extra dall’alto in basso, in corrispondenza del margine inferiore del

pancreas. Poi si porta più a destra e quindi una porzione della testa del pancreas si

trova superiormente e una inferiormente, così come anche il duodeno. La radice del

mesocolon trasversi può essere estesa dal rene sinistro al rene destro. Si viene a

suddividere la cavità peritoneale in un compartimento sovramesocolico e

sottomesocolico. Nel sovramesocolico troviamo 3 logge:

Loggia epatica

• Loggia gastrica

• Loggia splenica

Nello spazio sottomesocolico troviamo una porzione di duodeno (che comunque è

retroperitoneale) e tutte le anse dell’intestino tenue più le porzioni dell’intestino

crasso.

Flessura colica sinistra: ipocondrio sinistro. Presenta il legamento frenocolico

sinistro. È in rapporto con la faccia anteriore del rene sinistro, con il diaframma, con

lo stomaco.

Colon discendente: è anch’esso retroperitoneale secondario, in quanto la sua faccia

posteriore non è ricoperta da peritoneo.

Rapporti: con il diaframma, con il rene sinistro, muscoli grande psoas, quadrato dei

lombi e trasverso dell’addome. Medialmente delimita lo spazio mesenterocolico

sinistro e lateralmente esiste il solco paracolico sinistro.

Vascolarizzazione :

Cieco, colon ascendente e trasverso i principali rami prendono origine dall’arteria

• mesenterica superiore e sono l’arteria colica di destra e ileocolica (ramo terminale

della mesenterica superiore). Dall’arteria ileocolica origina l’arteria appendicolare

contenuta nel meso dell’appendice. L’arteria colica media si anastomizza con la

colica di destra e si occupa della vascolarizzazione soprattutto del colon trasverso.

Le vene sono satelliti delle arterie (ileocolica e colica di destra drenate dalla

mesenterica superiore).

Colon discendente: è vascolarizzato dall’arteria colica di sinistra, ramo dell’arteria

• mesenterica inferiore. La vena colica di sinistra drena nella vena mesenterica

inferiore, che poi va nella lienale che insieme alla mesenterica va nella vena porta

(sangue refluo ricco di nutrienti).

Innervazione: parasimpatica (nervo vago), ortosimpatica

Colon ileopelvico (colon sigmoideo): viene suddiviso in due porzioni

- Colon iliaco: inizia in corrispondenza della fossa iliaca sinistra e si porta

medialmente verso il margine mediale del grande psoas

- Colon pelvico: si porta più medialmente per continuarsi fino a livello di S3 con

l’intestino retto

Ha un rivestimento peritoneale completo (intraperitoneale). Presenta il meso

ileopelvico o sigmoideo. Ha forma a S da cui deriva il nome. La radice è descritta

come una V rovesciata: ha un braccio sinistro ascendente che arriva a livello di L4

come vertice (biforcazione delle iliache comuni) per poi ridiscendere medialmente

col braccio di destra.

Rapporti della radice: lateralmente è in rapporto con il muscolo grande psoas di

sinistra, i vasi iliaci esterni, i vasi iliaci comuni, l’uretere di sinistra, l’arteria

mesenterica inferiore.

In questo tratto i rapporti sono diversi nei due sessi, soprattutto anteriormente: la

faccia anteriore del colon sigmoideo nell’uomo è in rapporto con la vescica, mentre

nella donna è in rapporto con l’utero e con il canale vaginale.

Nel caso del sesso femminile il peritoneo ricopre la faccia superiore della vescica, poi

si ribatte sulla faccia anteriore dell’utero, ricopre la faccia posteriore dell’utero e

riveste il retto. Si vengono quindi a formare due recessi: cavo vescicouterino e cavo

rettouterino.

Nell’uomo abbiamo solo un cavo posteriore detto cavo rettovescicale. Sia nell’uomo

sia nella donna il cavo posteriore si chiama cavo del Douglas. Il cavo del Douglas è il

punto più declive (caudale) del peritoneo e le anse intestinali si trovano anche a quel

livello, prendendo rapporto con la faccia anteriore del colon ileopelvico.

Nel pavimento pelvico maschile si trova solo un orifizio: orifizio anale.

Nel pavimento pelvico femminile si trovano tre orifizi: orifizio anale, orifizio

vaginale, vie urinarie. Le donne soffrono di cistite più spesso perché l’orifizio anale e

quello uretrale sono più vicini.

Vascolarizzazione del sigma: arterie sigmoidee, rami della mesenterica inferiore.

Drenaggio linfatico: i linfocentri che si occupano dei diversi tratti sono colici,

miocolici, colici destri e paracolici, ma i linfonodi mesenterici superiori che occupano

in ultima analisi di tutta la zona di cieco, colon ascendente e colon trasverso; i

linfonodi mesenterici inferiori riguardano il colon discendente, il sigma e il retto.

Struttura

Giunzione ileocecale: ultimi villi dell’ileo, mentre la mucosa del crasso è liscia e

• piatta così come lo era quella dello stomaco.

Appendice vermiforme: ha un lume molto piccolo, la lamina propria è

• completamente occupata da tessuto linfoide (fa parte del MALT). È una

sorveglianza importante perché sta arrivando materiale che può essere un ambiente

favorevole alla crescita di microorganismi. La tonaca mucosa non presenta villi,

presenta un epitelio cilindrico semplice. Ci sono scarse ghiandole e di fatto non si

ha la muscularis mucosae. Dalla lamina propria si continua in un tessuto

connettivale che si distingue dalla lamina propria per l’intensità della colorazione

del tessuto linfatico.

Intestino crasso: in generale è molto simile allo stomaco. Prima di tutto abbiamo

• dei citotipi diversi nell’epitelio di rivestimento mentre nello stomaco ci sono solo

cellule mucipare. Inoltre lo strato longitudinale esterno non è continuo: si vede il

circolare continuo e il longitudinale assente oppure è presente una tenia. L’epitelio

di rivestimento è di tipo assorbente, ci sono cripte di Lieberkühn, lamina propria,

muscularis mucosae, sottomucosa e la presenza di aggregati linfoidi si fa via via più

evidente perché si stanno formando le feci e serve una sorveglianza in loco per il

passaggio del contenuto del lume intestinale. Nell’epitelio di rivestimento si

vedono enterociti con orletto a spazzola e caliciformi mucipare. Le ghiandole sono

tubulari semplici a secrezione mucosa come quelle dello stomaco. Alla base delle

ghiandole c’è la muscularis mucosae. Gli enterociti vanno via via diminuendo e

vanno aumentando le cellule mucipare caliciformi. Questo perché c’è meno

bisogno di assorbire e più bisogno di spingere un contenuto sempre più solido. Il

colon presenta sempre nella lamina propria degli aggregati linfatici, molti di più

rispetto a quelli eventualmente presenti nello stomaco. La tonaca muscolare

presenta tutto lo strato circolare e lo strato longitudinale non continuo.

!

RIASSUNTO

# Esofago: l’elemento diagnostico è l’epitelio di protezione pluristratificato

• Stomaco: ghiandole nella lamina propria, 3 strati di tonaca muscolare (?)

• Intestino tenue: la differenza fra le fossette gastriche (punto di sbocco delle

• ghiandole gastriche) e i villi (unità villocriptica) è che nello stomaco l’aspetto della

mucosa è liscia mentre nel tenue oltre ai villi ci sono anche le pieghe e quindi la

mucosa è sollevata.

Intestino crasso: ci sono diversi citotipi e uno strato longitudinale non continuo.

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Intestino retto

È l’ultima porzione intestinale che comunica con l’esterno tramite l’orifizio anale. Fa

seguito all’intestino crasso partendo da S3. È lungo circa 15 cm e ha una porzione

craniale (pelvica) detta ampolla rettale e una porzione a livello del perineo che è il

canale anale. Il punto di passaggio è dato lateralmente dall’inserzione del muscolo

elevatore dell’ano.

La morfologia esterna è estremamente diversa: lo strato di muscolatura liscia esterno

diventa continuo (si perdono le tenie), quindi non ci sono ne haustra ne appendici

epiploiche.

Ci sono delle curvature:

Sul piano sagittale:

Curvatura sacrale: S3 si porta seguendo S4-S5 e il coccige

• Curvatura perineale: curvatura posteroinferiore che fa sì che si porti

• posteriormente rispetto al pavimento pelvico.

Sul piano frontale:

Curvatura a concavità rivolta a destra

• Curvatura a concavità a sinistra

Rispetto al peritoneo una porzione è ricoperta anteriormente ed detta parte

peritoneale (anche se è un organo retroperitoneale), mentre al di sotto c’è la parte

sottoperitoneale (che in realtà è extraperitoneale perché non contrae rapporti).

- Nel sesso femminile la parte anteriore della faccia peritoneale è in rapporto con

l’utero e con le anse intestinali. A questo livello infatti c’è il cavo retto-uterino di

Douglas. La porzione sotoperitoneale nella faccia anteriore prende rapporto con la

faccia posteriore della vagina, ma interposto tra questi due organi c’è un setto

connettivale (ma anche tessuto adiposo) detto setto rettovaginale. Posteriormente è

in rapporto con la porzione terminale della colonna vertebrale.

- Nel sesso maschile la parte sottoperitoneale prende rapporto con il trigono

vescicale, con le vescichette seminali e con la prostata. Nella parte peritoneale c’è

sempre il cavo rettovescicale, punto più declive della cavità peritoneale. A livello

della parte peritoneale c’è una fascia rettovescicale.

La struttura della tonaca mucosa del retto è uguale a quella dell’intestino crasso.

Vascolarizzazione: dall’arteria mesenterica inferiore origina l’arteria rettale

superiore che va a vascolarizzare l’ampolla. Ci sono anche altri vasi: l’arteria rettale

media che origina dalla iliaca interna e l’arteria rettale inferiore che origina dalla

pudenda interna. La pudenda interna origina dal tronco anteriore dell’arteria iliaca

interna.

Drenaggio venoso: è ad opera di vene omonime delle arterie: vena rettale superiore

inferiore e media. La vena rettale superiore tramite la mesenterica inferiore va a

drenare nella vena porta, mentre le altre due vene tramite l’iliaca interna vanno a

drenare nella vena cava inferiore. Esistono numerose anastomosi tra il sistema portale

e il sistema cavale. Si vengono quindi a formare dei plessi, di cui quello della vena

rettale superiore si trova a livello della mucosa ed è il plesso emorroidario interno,

mentre quello a carico della vena rettale media e inferiore è il plesso emorroidario

esterno e si trova o nella sottomucosa o nella muscolare. Vi sono numerosi

anastomosi fra i due plessi.

Circa a 1 cm dal canale anale si ritrovano delle strutture verticali lunghe circa 2 cm in

numero variabili da 5 a 10 che sono le colonne rettali o colonne anali del Morgagni.

Iniziano in modo molto sfumato a livello dell’ampolla, mentre verso il canale anale

prendono un aspetto più evidente.

Alla base queste colonne vanno ad unirsi in modo particolare, per cui si ha una

porzione concava verso l’alto tra una colonna e l’altra detta valvola semilunare.

L’insieme di queste strutture (valvole semilunari e impianto della base delle colonne)

va a formare la cosiddetta linea pettinata.

A livello del canale anale c’è muscolatura altamente volontaria (sfintere interno e

esterno dell’ano). Non fanno parte della tonaca muscolare del retto ma sono muscoli

striati scheletrici che permettono un controllo volontario, quindi l’ampolla si chiama

così perché può contenere le feci dilatandosi e svuotandosi. Quando l’ampolla è vuota

le due pareti sono a contatto.

Ci sono linfonodi che si occupano della porzione craniale dell’ampolla, altri per la

porzione inferiore ed altri ancora per il canale anale.

!

Fegato

Grazie alla presenza della vena porta il fegato si trova all’incrocio tra l’apparato

digerente e il circolo sistemico.

Anatomicamente si definisce una ghiandola esocrina extramurale intraperitoneale. È

la ghiandola esocrina più grande che abbiamo, posta a distanza dal canale alimentare.

Funzioni:

• Produce la bile e linfa

Detossificazione dei prodotti metabolici di scarto

• Emocateresi (collabora con la milza)

• Emopoiesi fetale

• Sintesi di proteine (albumina) e lipoproteine plasmatiche (per il trasporto dei lipidi

• nel sangue HDL e LDL)

Glicogenosintesi/gluconeogenesi

È definito ghiandola anficrina perché ha secrezione sia

esocrina sia “endocrina”: non produce alcun ormone ma

sostanze che riversa nel circolo analogamente alle

ghiandole endocrine con gli ormoni. Ha quindi una

modalità di secrezione endocrina ma non una

produzione di ormoni.

Il fegato è descritto tipicamente come un ovoide a cui

sia stata asportata la porzione inferiore. Occupa

completamente l’ipocondrio di destra, in parte

l’epigastrio e si spinge in minima parte fino

all’ipocondrio di sinistra.

La regione di proiezione superficiale del fegato è detta

aia epatica con forma triangolare: partendo dalla

emiclaveare destra va dal 4° spazio intercostale/5ª costa

destra, arriva al 5° spazio intercostale di sinistra; il margine inferiore parte dalla 10ª/

11ª costa e con una linea dal basso verso l’alto da destra verso sinistra attraversa

ipocondrio destro, il mesogastrio incrocia 6-7 costa e arriva fino al 2° spazio

intercostale sinistro.

Ha concavità centrale rivolta verso l’alto che corrisponde al centro tendineo del

diaframma.

Con l’espirazione il fegato può subire modificazioni di posizione. Nell’ipocondrio di

destra lungo l’emiclaveare si può spostare anche di 10 cm. Il fegato può essere

palpato mettendo una mano tra la 12ª costa e la cresta iliaca posteriormente e sotto

l’arcata costale anteriormente. Ci possono essere casi di epatomegalia.

Faccia diaframmatica: anteriore, superiore e in parte posteriore. È suddivisa in due

• porzioni: il lobo destro voluminoso del fegato e il lobo sinistro limitato dal

legamento falciforme. È una faccia estremamente liscia su cui si trova l’impronta

degli organi con cui è in rapporto: sopra il lobo di destra impronta diaframmatica,

sul lobo sinistro superiormente impronta cardiaca e sulla faccia anteriore del lobo

destro le impronte costali. Il legamento falciforme nel margine inferiore contiene il

legamento rotondo (residuo della vena ombelicale). È un mezzo di fissità con la

parete addominale anteriore nella porzione sovraombelicale.

Faccia viscerale: prende rapporto con i visceri e presenta due solchi longitudinali e

• un solco trasverso. La presenza dei solchi determina 4 lobi:

Lobo destro: presenta l’impronta surrenale e l’impronta renale. L’impronta

• renale del lobo destro è particolarmente accentuata perché spinge il rene

destro caudalmente rispetto a quello di sinistra. Impronta duodenale

(discendente), impronta colica

Lobo sinistro: impronta gastrica (corpo e piccola curvatura), impronta

• esofagea.

Lobo quadrato: tra lobo quadrato e lobo destro c’è la fossa cistica che

• accoglie la cistifellea.

Lobo caudato: a strettissimo contatto con la vena cava inferiore (accolta tra il

• lobo caudato e il lobo destro)

In corrispondenza del lobo di destra c’è l’area nuda in cui il fegato non è rivestito da

peritoneo ma direttamente in rapporto con il diaframma.

I rapporti mediati dal peritoneo sono quelli con il duodeno, con il rene e col surrene e

anche con una porzione del colon ascendente.

Sulla faccia viscerale del fegato si trova l’ilo epatico, punto di ingresso e uscita per i

vasi. Ci sono due vasi in entrata (arteria epatica propria che deriva dalla

ramificazione della gastroepatica, ramo del tronco celiaco, e vena porta), mentre c’è

la fuoriuscita di un dotto escretore detto dotto epatico comune a livello comune e

coledoco dopo l’uscita.

Legamenti:

• Faccia diaframmatica:

- Falciforme (ancoraggio a parete anteriore)

- Rotondo

- Coronario: è la prosecuzione craniale del

legamento falciforme, il vero mezzo di

fissità del fegato. Corrisponde al punto di riflessione del peritoneo da parietale a

viscerale in corrispondenza della faccia diaframmatica. Alle sue due estremità dà

il legamento triangolare di destra e di sinistra. Posteriormente il legamento

coronario presenta un foglietto anterosuperiore e un foglietto posteroinferiore.

Tra i due foglietti ci sono 4-5 cm di distanza che corrispondono all’area nuda del

fegato. I due foglietti si congiungono a destra e sinistra a formare i due

legamenti triangolari. Quello di sinistra è più sviluppato, quello di destra può

anche non esistere. Il foglietto posteroinferiore si porta da destra al margine

mediale del piccolo omento e avvolge la vena cava inferiore.

• Faccia viscerale:

- Piccolo omento: porzione epatoduodenale e epatogastrica (tra la piccola

curvatura dello stomaco e l’ilo del fegato). La epatoduodenale contiene le

strutture in arrivo e in uscita dall’ilo epatico (arteria epatica propria, vena porta,

dotto coledoco: triade portale).

Vascolarizzazione: arteria epatica che dà un ramo per la cistifellea e si suddivide in

arteria epatica destra e sinistra. L’arteria epatica è responsabile solo del 20-30 %

dell’afflusso di sangue, mentre il 70-80% è a carico

della vena porta. La vena porta è quindi più grande e

dà quindi rami di calibro sempre più grande.

Le vene epatiche non passano dall’ilo del fegato,

originano dalla faccia diaframmatica a vanno a

sboccare nella vena cava inferiore.

Una suddivisione utile è quella in 8 segmenti epatici

vascolarizzato ciascuno da una diramazione di vena

porta e arteria epatica comune: è importante perché

si può asportare un segmento epatico senza che gli

altri vadano in necrosi.

Struttura:

Nel maiale la struttura è formata da lobuli epatici ben delimitati da tessuto

connettivale. Nell’uomo c’è in realtà una capsula esterna ma non invia setti che

sedimentano in lobi e lobuli il fegato. Il parenchima epatico è molto omogeneo con

cellule disposte a cordoni a raggiera che convergono verso una struttura cava

centrale. Le cellule del parenchima sono dette epatociti e tra gli epatociti ci sono

spazi otticamente vuoti che sono i sinusoidi.

La struttura cava centrale è detta vena centrolobulare. I lobuli sono

tridimensionalmente dei tronchi di piramide.

I sinusoidi sono spazi otticamente vuoti tra gli epatociti e la struttura di riferimento è

che ai vertici di questi poligoni (lobuli) si trovano sempre

spazi connettivali detti spazi portali dove si trovano 3

strutture cave: ramificazione della vena porta, dell’arteria

epatica e dotto biliare. Un aspetto interessante è che gli

epatociti sono tra le pochissime cellule binucleate perché

possono rigenerarsi.

Distinguo arteria e vena per l’epitelio pavimentoso semplice

(endotelio), mentre la struttura biliare ha epitelio cubico. Poi

distinguo la vena rispetto all’arteria perché ha calibro maggiore.

Le vene epatiche originano dalla confluenza di tutte le centrolobulari.

La struttura venosa data dalla ramificazione della vena porta contiene sangue molto

ricco delle sostanze assorbite e porta sempre il 70-80% del sangue che passa nel

lobulo. Nei sinusoidi (che nel vetrino sono otticamente vuoti) decorre un sangue

misto arterovenoso ma principalmente venoso. C’è quindi una rete capillare

interposta tra una struttura principalmente venosa e un’altra struttura venosa (rete

mirabile venosa).

Lamine di epatociti: ciascun epatocita è una cellula cuboidale che non presenta

polarità morfologica ma ha delle facce che si affacciano sui sinusoidi o delle facce

che si affacciano su epatociti adiacenti. Hanno quindi una polarità funzionale.

A livello degli epatociti avviene la produzione di bile. I lati che si affacciano sui

sinusoidi sono coinvolti da scambi bidirezionali epatocita-sangue (è questo il motivo

per cui si parla di sinusoidi, che sono capillari altamente fenestrati).

In quanto cellule che producono proteine hanno un apparato sintetico molto

sviluppato, ma hanno anche il REL sviluppato per la produzione di bile.

Ci sono epatociti binucleati.

Negli epatociti si definiscono:

Polo vascolare: si affaccia sul sinusoide. Avviene la sintesi proteica e quindi la

• modalità di secrezione endocrina. Sono presenti piccoli microvilli: l’epatocita

assume dai sinusoidi ad esempio acidi grassi assorbiti, tramite un complesso

processo produce le lipoproteine plasmatiche che rilascia nello stesso sinusoide. Tra

l’endotelio e il polo vascolare esiste uno spazio detto spazio di Disse. Nello spazio

di Disse (o spazio perisinusoidale) si trovano le cellule stellate, anche dette cellule

di Ito. Nel lume del sinusoide possiamo trovare le cellule di Kupffer e le Pit cells.

Le cellule di Kupffer sono anche dette macrofagi epatici, sono il 15% della

• popolazione totale dei sinusoidi.

Le cellule di Ito si trovano nello spazio di Disse, hanno aspetto stellato e sono in

• grado di accumulare sostanza lipidiche (sono definite fat storing cells). La

vitamina A è una vitamina liposolubile.

Le pit cells sono cellule presenti nel lume dei sinusoidi e producono una

• sostanza importante, la perforina, che può andare a danneggiare la membrana

cellulare di eventuali patogeni.

Polo biliare: si affaccia all’epatocita adiacente. La bile viene prodotta in

• corrispondenza del polo biliare e non viene riversata nel sangue (altrimenti si ha

l’ittero). A livello del polo biliare si trova quindi soprattutto REL e la bile viene

riversata in strutture dette canalicoli biliari. Sono invaginazioni delle membrane

plasmatiche degli epatociti adiacenti che le delimitano: non hanno parete propria.

Perché la bile non passi dal canalicolo biliare al polo vascolare c’è un sistema di

giunzioni soprattutto occludenti e desmosomi. In corrispondenza del canalicolo

biliare ci sono dei microvilli.

In uno spazio portale arrivano tanti canalicoli biliari che confluiscono in una struttura

detta dotto biliare, (capillare biliare secondo altri testi). A livello dello spazio portale

c’è una struttura dotata di parete propria con epitelio cubico. Le strutture che portano

dai canalicoli al dotto biliare sono detti canale di Hering e assumono via via parete

propria.

Lo spazio portale è uno spazio connettivale.

Microcircolo epatico: le vene epatiche originano dalle diverse vene centrolobulari,

che confluiscono prima in vene sottolobulari e infine nelle vene epatiche.

Unità funzionale del fegato:

1. Lobulo epatico classico basato sulla morfologia: la zona di parenchima

considerata è quella che unisce gli spazi portali che

circondano una vena centrolobulare. Il sangue ha

una direzione centripeta e la bile ha direzione

centrifuga.

2. Lobulo portale: il parenchima epatico presenta al

centro uno spazio portale e si uniscono le 3 vene

centrolobulari circostanti. Comprende un territorio

più piccolo di parenchima. Il sangue ha una

direzione centrifuga e la bile ha una direzione

centripeta.

3. Acino epatico: al centro è messa l’organizzazione

vascolare (singolo ramo terminale dell’arteria epatica). Unisce due spazi portali e

il parenchima è compreso tra due vene centrolobulari. Rispetto al ramo terminale

si individuano zone di epatociti diverse: le cellule più vicine all’arteria epatica

avranno un nutrimento diverso rispetto a quelle più periferiche, quindi è difficile

che la zona vicina sia colpita mentre è più facile che sia quella più distante ad

avere problemi.

La cirrosi epatica provoca iperproliferazione del connettivo a discapito del

parenchima.

Anastomosi portosistemiche o portocavali

: ci sono dei sistemi di

collegamento alternativi alla vena porta. Drenano il sangue che dovrebbe andare al

fegato direttamente nel circolo. Avvengono quando ci sono problemi epatici e la vena

porta non può drenare liberamente il fegato (es: cirrosi)

1. Esofago (sottomucosa)

Vene gastriche → vene esofagee → vena azygos → vena cava superiore

2. Canale anale (sottomucosa)

Vene rettali superiori (vena mesenterica inferiore), media e inferiore (vena cava

inferiore)

3. Parete addominale

Vene paraombelicali → vene addominali sottocutanee → vene toracoepigastriche →

vena cava superiore.

Il sangue viene deviato nei circoli laterali e le parete tendono a dilatarsi dando delle

varici esofagee, emorroidi venose e una situazione particolare detta caput medusae

(riferito alle vene ombelicali perché ricorda la testa di medusa).

Innervazione: plesso epatico, plesso celiaco, plesso mesenterico superiore

!

Vie biliari

• Intraepatiche: si trovano prima dell’ilo del fegato.

Canalicoli biliari → canali di Hering (colangioli). La parete è costituita da epitelio

cubico semplice.

Canali di Hering → dotti biliari interlobulari

Extraepatiche: a livello dell’ilo i dotti biliari si riassumono in due grosse strutture,

• il dotto epatico destro e il dotto epatico sinistro, che a livello dell’ilo escono come

dotto epatico comune, lungo 2-3 cm e contenuto nel piccolo omento.

Il dotto epatico comune raccoglie un ramo per la cistifellea, il dotto cistico, e quando

si riuniscono si viene a formare il dotto coledoco di

lunghezza variabile da 5 a 15 cm. Questo perché

l’unione fra dotto cistico e dotto epatico può

avvenire in diversi modi.

Tutte queste strutture sono contenute nel legamento

epatoduodenale (pars tensa del piccolo omento).

Il dotto cistico è una struttura a doppio senso: la bile

arriva dal fegato e poi esce. Come dispositivo di

controllo presenta la valvola spirale di Heister.

Impedisce che la bile fuoriesca dalla cistifellea se

non deve ed è una piega connettivale rivestita da

mucosa.

La vascolarizzazione del coledoco è ad opera dell’arteria cistica, del ramo destro

dell’arteria epatica, rami dell’arteria gastroduodenale e pancreaticoduodenale

posteriore superiore.

La situazione classica è una convergenza a livello dell’ampolla pancreatica con il

dotto pancreatico. Vengono quindi contemporaneamente riversate sia la bile sia il

succo pancreatico.

La papilla è il rilievo nella tonaca mucosa a livello dello sbocco dei due dotti. C’è

uno sfintere anatomico detto sfintere di Oddi, costituito da 3 porzioni:

- Sfintere proprio del coledoco

- Sfintere pancreatico

- Sfintere comune (ampollare): avvolge entrambi dopo la convergenza dei due dotti.

!

Cistifellea

È un organo cavo annesso a una ghiandola annessa al canale alimentare. È a forma di

pera in corrispondenza del lobo destro del fegato. È anche detta vescichetta biliare ma

non è semplicemente un deposito: a livello della cistifellea la bile subisce

modificazione e in particolare viene concentrata. Si può vivere senza cistifellea ma

l’alimentazione deve essere corretta.

Le quantità che possono essere contenute sono 50-70 ml di bile, le dimensioni sono

8-10 cm lunghezza, 3-4 cm larghezza.

Nella cistifellea si riconoscono:

- Fondo

- Corpo

- Collo.

non è liscia, ci sono numerosi sollevamenti in

particolare a livello del corpo.

La struttura è quella tipica assorbente:

• Tonaca mucosa: no muscolaris mucosae

perché non ha ghiandole nella lamina propria.

Le cellule della mucosa sono cilindriche di

tipo assorbente con microvilli apicali. La tonaca mucosa si solleva in villi. I

microvilli non sono regolari e sviluppati come nel duodeno, ma si vede comunque un

orletto a spazzola.

Quando la colecisti si distende si vede una rete e pieghe poco rilevate che formano un

reticolo con maglie irregolari.

NO sottomucosa

• Tonaca muscolare

• Tonaca sierosa (dove c’è peritoneo) / tonaca avventizia

Per concentrare la bile si ha un riassorbimento attivo di sodio: una pompa richiama il

sodio nello spazio intercellulare e per osmosi l’acqua bilancia l’aumento di

concentrazione.

L’acqua nella bile della cistifellea è ridotta, il sodio è ridotto, mentre c’è un notevole

aumento di ioni calcio e potassio. Quando la bile è troppo concentrata si possono

formare dei calcoli biliari, strutture solide che ostruiscono la via e quindi devono

venire o asportati o distrutti.

A livello della cistifellea agisce la cck (colecistochinina) prodotta dalle cellule

enteroendocrine della porzione distale dell’intestino tenue, quando l’assorbimento è

già avvenuto. Grazie ad essa si ha il rilascio della bile dalla cistifellea ma si ha anche

un’azione sullo sfintere di Oddi che si rilascia e lascia passare la bile a livello del

duodeno.

1/4 della linfa drenata dal dotto toracico proviene da fegato e cistifellea (viene poi

rilasciata a livello della cisterna del chilo).

!

Pancreas

È posizionato circa orizzontalmente a livello di L1-L2. È una ghiandola extramurale

retroperitoneale. Si riconosce:

- Una porzione allargata completamente avvolta nella concavità duodenale, la testa.

C’è una porzione che si porta posteriormente ed è il processo uncinato che avvolge

i vasi mesenterici superiori.

- Una porzione allungata, il corpo.

- Una porzione appuntita, la coda. La coda del pancreas in realtà è intraperitoneale,

perché lungo il margine superiore decorrono i vasi lienali che devono arrivare

all’ilo della milza (intraperitoneale).

Ha secrezione prevalentemente esocrina ma anche endocrina. Con la secrezione

esocrina si ha la produzione del succo pancreatico. La secrezione endocrina avviene a

livello delle isole di Langerhans che si trovano principalmente in corrispondenza

della coda del pancreas. Gli ormoni prodotti sono coinvolti nel metabolismo degli

zuccheri.

Succo pancreatico: è un liquido acquoso con un pH leggermente basico e contiene

una serie di enzimi per l’assorbimento. Contiene:

- Proteasi:

- Tripsinogeno → tripsina

- Chimotripsinogeno → chimotripsina

- Amilasi

- Lipasi

- Nucleasi

Sono tutti in forma inattiva ma vengono attivati a livello del duodeno.

La gastrina e la colecistochinina stimolano la produzione del succo pancreatico. Il

succo pancreatico non viene rielaborato ma immesso direttamente nel duodeno.

L’inserzione del mesocolon trasverso incrocia il pancreas lasciando una porzione

sovramesocolica e una sottomesocolica (anche se essendo retroperitoneali non sono

all’interno spazio sovra e sottomesocolici).

La faccia anteriore del pancreas costituisce la parete posteriore della retorcavità degli

epiploon.

Rapporti:

Faccia anteriore della testa:

• - Duodeno

- Arteria gastroduodenale

- Anse intestinali

Faccia posteriore della testa:

• - Coledoco

- Vasi pancreatici

- Vena cava inferiore

- Vene renali destra e sinistra

Processo uncinato

• - vena porta

Faccia anteriore del corpo:

• - Faccia posteriore del

peritoneo laterale

Faccia posteriore del corpo:

• - Aorta

- Vasi mesenterici

- Vena renale

Esiste l’istmo del pancreas fra

testa e corpo.

I dotti pancreatici sono:

Dotto pancreatico principale che si trova in posizione profonda verso la faccia

• posteriore e per osservarlo deve essere demolita la faccia anteriore. Percorre dalla

coda alla testa raccogliendo dotti minori.

Dotto pancreatico accessorio: può sboccare nella papilla duodenale minore ma può

• anche non esserci.

Il principale mezzo di fissità è il legamento splenopancreatico che contiene i vasi

lienali. È un legamento di tipo peritoneale.

Vascolarizzazione: le arterie da cui originano i vasi che vascolarizzato il pancreas

sono la gastroduodenale, la mesenterica superiore (anteriormente al processo

uncinato) e la splenica. Dall’arteria splenica origina l’arteria pancreatica maggiore,

che vascolarizza la coda e soprattutto la parte posteriore del corpo. Dall’arteria

gastroduodenale originano le

arterie pancreatico duodenali,

che si ramificano in un’arcata

anteriore e una posteriore. Si

occupano della parte superiore

della testa del pancreas. Dalla

mesenterica superiore origina

la pancreaticoduodenale

inferiore che si occupa della

testa.

Il drenaggio linfatico riguarda

sia il pancreas sia la milza (linfonodi pancreatico splenici) e ci sono linfonodi pilorici.

Struttura: si vedono le isole di Langerhans, zone di parenchima a colorazione

diversa delimitate da setti connettivali e contenenti vasi. La porzione a secrezione

esocrina è più scura e prevalente. È un organo parenchimatoso ghiandolare suddiviso

in lobi e lobuli da setti connettivali che ne formano lo stroma.

A livello dei setti connettivali si vedono strutture con endotelio pavimentoso semplice

(vasi) e altre strutture cave con epitelio di diverse altezze da cubico a cilindrico: il

sistema dei dotti escretori.

Gli adenomeri sono acini, il pancreas è una ghiandola acinosa composta a secrezione

sierosa pura. Si vedono cellule al centro dell’acino che sono dette cellule

centroacinose. Le cellule secernenti costituiscono le pareti dell’acino e secernono

succo pancreatico. Affacciate sul lume degli acini ci sono cellule non secernenti, le

cellule centroacinose, precursori delle cellule acinose.

Apparato Respiratorio

!

Presenta una porzione cefalica (cavità nasali), una cervicale (faringe e laringe), una

toracica (trachea e albero bronchiale nei polmoni).

Porzione di conduzione: l’aria subisce modificazioni ma non avvengono scambi

• gassosi

Cavità nasali

• Faringe

• Laringe

• Trachea

• Albero bronchiale fino ai bronchioli terminali

Porzione respiratoria

• Bronchioli respiratori

• Alveoli

Funzioni:

- Conduzione aria verso le superfici polmonari

- Area ampia per scambi gassosi (80- 120 mq)

- Assunzione ossigeno → metabolismo aerobico

- Eliminazione anidride carbonica

- Protezione chimica, termica, immunitaria delle superfici respiratorie

- Produzione suoni

- Laringe → fonazione

- Cavità nasale → olfatto

Organi:

- Naso

- Naso esterno

- Cavità nasali

- Faringe

- Laringe

- trachea (cavo)

- Bronchi (Cavi)

- Polmoni (parenchimatosi)

- Pleure

Nei vari organi c’è uno scheletro osseo/cartilagineo che garantisce la pervietà

rivestito da una mucosa definita mucosa respiratoria perché presenta diverse

funzioni:

Rivestimento

• Riscaldamento

• Umidificazione

• Filtrazione

!

!

!

Naso

È un organo impari che ha una sua simmetria. Presenta una radice che termina con

l’apice e inferiormente due aperture, le narici che presentano lateralmente due

rigonfiamenti le ali.

Internamente nella radice c’è una porzione allargata, il vestibolo, che prosegue

cranialmente con le cavità nasali propriamente dette e superiormente termina con le

coane (punto di comunicazione con la rinofaringe).

Lo scheletro del naso esterno è costituito da una porzione ossea che corrisponde alla

radice ed è costituita dalle ossa nasali e dal processo frontale dell’osso mascellare. La

porzione inferiore più sporgente più elastica e resistente ai traumi è costituita da una

serie di cartilagini. Vi è l’inserzione di numerosi muscoli mimici che oltre a conferire

le espressioni permettono soprattutto la

dilatazione delle narici.

Setto nasale: è costituito dalla lamina

perpendicolare dell’osso etmoide,

posteriormente dal vomere, dalla cresta

nasale posteriormente dell’osso palatino e

anteriormente del mascellare.

Anteriormente c’è una porzione

cartilaginea (cartilagine del setto).

Le cavità nasali presentano:

- Tetto:

- osso frontale

- lamina cribrosa dell’etmoide

- sfenoide

- Pavimento:

- processo palatino del mascellare

- lamina orizzontale del palatino

- Faccia mediale:

- Setto nasale

- Faccia laterale: presenta 3 conche o

turbinati, inferiore media e superiore.

Ricoprono delle aperture: meato nasale

inferiore, medio, superiore e recesso

senoetmoidale. Le conche servono per

aumentare gli scambi di calore perché

l’aria appena viene ispirata deve essere

riscaldata.

Vascolarizzazione: rami dell’arteria

oftalmica (dalla carotide interna) che fornisce le arterie etmoidali posteriori e

anteriori che passano attraverso la lamina cribrosa dell’etmoide. Ramo dell’arteria

mascellare che fornisce l’arteria palatina maggiore e l’arteria sfenopalatina.

Partecipa anche l’arteria labiale superiore. Il sangue permette gli scambi di calore,

quindi i vasi sono molto superficiali (facili epistassi).

C’è uno strettissimo rapporto fra la cavità nasale e il neurocranio, quindi infezioni a

carico della cavità nasale possono facilmente diffondersi a livello della fossa cranica

anteriore (meningite).

Le cavità nasali presentano espansioni dette seni paranasali.

Struttura:

Narici: epitelio pavimentoso stratificato cheratinizzato.

• Vestibolo: epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato.

• 4/5 delle pareti: mucosa respiratoria delle cavità nasali.

• Tetto delle cavità nasali: mucosa olfattiva.

La mucosa respiratoria è presente in tutta la porzione di conduzione dell’apparato

respiratorio. È costituita da un epitelio pseudostratificato ciliato a cui sono intercalate

cellule mucipare caliciformi. Secernono muco nel lume delle cavità nasali che serve a

intrappolare particelle di piccole dimensioni e le ciglia con un movimento di 3-12

mm al minuto lo sospingono verso il basso nel naso e verso l’alto nella trachea

(ascensore muco-ciliare). Nei fumatori le ciglia battono con velocità inferiore e c’è

un ristagno di muco: bronchiti frequenti. C’è una malattia genetica per cui manca la

dineina che porta alla sindrome delle ciglia immobili.

Lamina propria: presenta ghiandole mucose/sierose che collaborano con le mucipare

caliciformi e i vasi superficiali (plesso vascolare).

La mucosa olfattiva è costituita da un epitelio pseudostratificato non ciliato in cui si

trovano cellule di sostegno e olfattive di natura sensitiva (neuroni). Sono cellule che

trasformano uno stimolo chimico in uno stimolo elettrico in posizione apicale

presentano il bulbo olfattivo con strutture simili a peli, soma e assone basale: sono

2

neuroni bipolari sensitivi presenti con una densità di 2 milioni per cm . Nell’uomo la

mucosa olfattiva è residuale, molto limitata perché abbiamo altri sensi più sviluppati.

Ci sono sempre cellule staminali di rimpiazzo. Gli assoni si riuniscono e vanno a

portarsi alla lamina cribrosa dell’etmoide dove raggiungono il bulbo olfattivo da cui

origina il nervo olfattivo (1° nervo cranico). Il nervo olfattivo origina quindi dalla

mucosa olfattiva, ha un’origine extranervosa e si porta

alla corteccia olfattiva.

Cavità paranasali: servono per attuare un compenso

pressorio sia tra le varie ossa del massiccio facciale ma

anche rispetto alla pressione atmosferica esterna e

ovviamente essendo cavità si ottiene un alleggerimento

delle ossa del massiccio facciale. Sono strutture pari e

simmetriche. Il seno mascellare comunica con il meato

acustico medio, quindi vi è una compensazione anche

con l’orecchio.

Sono ricoperte da una

mucosa respiratoria più sottile ma simile a quella nasale.

Possono essere sede di processi infiammatori (es:

sinusite).

Coane nasali

La porzione posteriore delle cavità nasali sono le coane,

punto di passaggio con la rinofaringe.

Processi infettivi a:

- Fossa cranica anteriore

- Faringe

- Orecchio medio

- Seni paranasali

- Apparato lacrimale

- Congiuntiva

!

Faringe

Il primo tratto è coinvolto in funzioni solo respiratorie. È un tubo muscolare

imbutiforme con calibro decrescente da 5 cm di diametro a 1,5 nel punto dove si

continua con l’esofago. È rivestita da una tonaca mucosa variabile a seconda dei

diversi tratti. Parte a livello della base cranica e arriva a C6 per una lunghezza totale

di circa 15 cm.

Le tre porzioni sono:

Rinofaringe: si estende dalle coane

• nasali fino alla faccia superiore del

palato molle. Ha funzioni

respiratorie, quindi la tonaca mucosa

di rivestimento è la mucosa

respiratoria.

Orofaringe: inizia dalla faccia

• inferiore del palato molle fino al

margine superiore dell’osso ioide

dove si trova la cartilagine

epiglottide (margine superiore)

Laringofaringe: si estende dal

• margine superiore dell’osso ioide

fino al margine inferiore della

cartilagine cricoide (della laringe). In

corrispondenza della laringofaringe

la faccia anteriore della faringe è

continua.

Le superfici continue sono:

- Parete posteriore

- Pareti laterali

- Tetto (base cranica)

Le porzioni discontinue sono:

- Parete anteriore

- Estremità inferiore

In corrispondenza della parete

posteriore e delle due laterali ci sono

degli spazi:

Spazi retrofaringei

• Spazi laterofaringei

La faccia anteriore prende origine dal corpo dello sfenoide e dalla porzione basilare

dell’osso occipitale. C’è lo sbocco della tuba uditiva e altri recessi. La faccia

anteriore della faringe presenta discontinuità.

Muscoli: la faringe non è definita come organo cavo propriamente detto perché

manca la definizione di un lume completo. Posteriormente c’è una parete continua

per la sovrapposizione di due strati muscolari: uno strato circolare esterno e uno

longitudinale interno. È muscolatura striata ma i muscoli costrittori per la loro origine

embriologica di fatto sono muscoli involontari (l’innervazione è a livello del sistema

nervoso autonomo).

# #

!

• Strato circolare esterno: muscoli costrittori della faringe, costringono la faringe

durante la deglutizione.

- Costrittore superiore

- Costrittore medio

- Costrittore inferiore

Si contraggono sequenzialmente in senso cranio-caudale permettendo la progressione

del bolo alimentare. Posteriormente ci è un robusto rilievo connettivale che si estende

dal tubercolo faringeo detto rafe faringeo. È importante perché posteriormente i

muscoli costrittori vanno tutti a inserirsi sul rafe faringeo. In proiezione laterale si

vede invece che ciascun muscolo ha un’origine diversa e che ci sono spazi fra un

muscolo e l’altro.

Il costrittore superiore costringe la rinofaringe. L’origine anteriore è il rafe

pterigomandibolare, che si trova in corrispondenza dell’uncino pterigoideo, la linea

miloioidea che si trova sulla faccia posteriore del corpo della mandibola.

Nel suo decorso si unisce a fasci del genioglosso per formare il muscolo

faringoglosso.

C’è uno spazio fra la base cranica e il margine superiore del costrittore superiore: ci

passa il muscolo elevatore del velo del palato, la tuba uditiva, l’arteria palatina

ascendente (ramo della facciale).

Il costrittore medio è il più piccolo e si trova in corrispondenza dell’orofaringe.

Origina dal piccolo e grande corno dell’osso ioide.

Fra il superiore e il medio passa uno dei muscoli dello strato longitudinale interno, lo

stilofaringeo, il legamento stiloioideo e il nervo glossofaringeo.

Il costrittore inferiore origina lateralmente dalla linea obliqua della cartilagine

tiroide.

Tra il medio e l’inferiore passa il nervo laringeo superiore e i vasi laringei superiori.

C’è un ulteriore spazio caudalmente al costrittore inferiore in cui passa il nervo

laringeo ricorrente e i vasi laringei inferiori.

Queste discontinuità vengono colmate dalla fascia faringea. I muscoli costrittori

sono avvolti a sandwich da due strati di connettivo fibroso che si trovano:

- uno esternamente (fascia buccofaringea), che si fonde con la lamina pretracheale

della fascia cervicale.

- uno interno molto più spesso, evidente soprattutto più cranialmente (fascia

faringobasilare) che si fonde con il periostio della base cranica.

• Strato longitudinale interno: muscoli elevatori, sospendono la faringe alla base

cranica ed elevano la faringe.

- Stilofaringeo

- Salpinofaringeo

- Faringopalatino

La loro funzione è sollevare faringe e laringe durante la deglutizione.

Lo stilofaringeo origina dal processo stiloideo del temporale e, passando fra il

costrittore superiore e il medio, si porta ai margini superiori e posteriori della

cartilagine cricoidea e tiroidea della laringe. Il legamento stiloioideo ha decorso

diverso.

Il salpingofaringeo origina dalla parte cartilaginea della tuba uditiva e si unisce alle

fibre del palatofaringeo. A livello della tuba uditiva si trova una piega della tonaca

mucosa che ricopre il muscolo detta piega salpingofaringea. Lateralmente e

posteriormente ala piega si trovano dei recessi faringei molto craniali in cui possono

svilupparsi infezioni che possono danneggiare le strutture che passano fra la base

cranica e il costrittore superiore.

Il faringopalatino origina dalla porzione posteriore del palato duro e forma col

palatoglosso il palato molle. Si inserisce in corrispondenza della cartilagine tiroidea

della laringe. È il più posteriore, ricopre l’arco faringopalatino. Le tonsille palatine si

trovano tra i due pilastri muscolari (palatoglosso e faringopalatino).

Struttura:

Tonaca mucosa:

• Rinofaringe: mucosa respiratoria

• Orofaringe/laringofaringe: pluristratificato pavimentoso non cheratinizzato

Fascia faringea: fascia fibroelastica di inserzione per i muscoli (rafe)

• Tonaca muscolare: muscolatura striata (costrittori ed elevatori)

• Avventizia

Oltre alle tonsille palatine, a livello della faringe si ritrova un sinsiem di strutture

linfoidi tonsillari che formano l’anello linfatico di Waldeyer.

- Tonsilla faringea: impari, in corrispondenza cranialmente delle coane nasali. Se

c’è un’ipertrofia ci sono le adenoidi.

- Tonsille tubariche lateralmente alle coane

- Tonsilla linguale: insieme di aggregati linfoidi in corrispondenza della radice della

lingua

- Noduli linfatici faringei

Innervazione: essendo involontari si ha un’innervazione orto/parasimpatica con fibre

effettrici che originano dal nervo glossofaringeo e dal nervo vago, che vanno a

formare il plesso faringeo in posizione laterale.

Vascolarizzazione: ad opera di rami dell’arteria carotide esterna. Arteria tiroidea

superiore, faringea ascendente, ramo dell’arteria facciale che si porta alla tonsilla

palatina.

Spazio retrofaringeo: contiene tessuto connettivo

lasso che permette dei movimenti durante la

deglutizione. Si affaccia sulla fascia buccofaringea,

strato esterno sottile connettivale che ricopre i

muscoli costrittori. Si continua con il retroesofageo

per continuare nel mediastino posteriore.

Spazio laterofaringeo (maxillofaringeo,

faringomandibolare, parafaringeo): sono due spazi

laterali pari e simmetrici che continuano quello

retrofaringeo. Contiene diverse formazioni:

Arteria carotide comune

• Vena giugulare interna

• Nervo glossofaringeo

• Nervo vago

• Nervo ipoglosso

• Catena del simpatico

Si ritrova la guaina connettivale comune che comprende il fascio vascolonervoso del

collo.

Ci sono dei recessi caudali in corrispondenza delle pieghe che si vengono a formare

in corrispondenza delle cartilagini laringee: recessi piriformi o fossa piriforme a

livello della laringofaringe.

Deglutizione: la faringe è coinvolta nella deglutizione. Ci sono 3 fasi:

- Orale: unica fase volontaria in cui la lingua spinge il bolo alimentare verso il

palato molle. Questo già comporta un innalzamento meccanico del palato molle e

quindi la chiusura della rinofaringe in modo che il cibo non vada verso le cavità

nasali ma proceda verso l’esofago. A questo punto si ha un sollevamento dell’osso

ioide e della laringe

- Faringea: si contraggono i muscoli longitudinali, i costrittori in senso

craniocaudale e a livello della laringofaringe con l’epiglottide si ha la chiusura in

modo che non vada nelle vie respiratorie.

- Esofagea

La quantità di deglutizioni al giorno è 600/1000 (più frequenti di giorno) e solo 150

riguardano l’alimentazione.

Visceri del collo:

Strato endocrino: ghiandole tiroidi e paratiroidi

• Strato respiratorio: laringe e trachea

• Strato alimentare: faringe ed esofago

!

!

Laringe

È un organo molto piccolo (4x4x3,6 cm). Si estende occupando due vertebre cervicali

(C4/C5- C6/C7). È l’organo della fonazione, regola il passaggio di aria inspirata nella

trachea e impedisce il passaggio di cibo.

Non è un organo cavo vero e proprio ma ci sono tessuti sovrapposti. È costituito da 9

cartilagini di cui 3 sono pari e 3 sono impari. Tutte le cartilagini della laringe sono di

cartilagine ialina ad eccezione dell’epiglottide che è cartilagine elastica.

Queste cartilagini devono essere collegate tra loro grazie a legamenti, membrane e

articolazioni.

È interposta tra l’osso ioide e il primo anello tracheale. La cartilagine che sporge

anche rispetto al margine superiore dell’osso ioide è la cartilagine epiglottide.

Comunica con la laringofaringe tramite l’adito faringeo.

Le cartilagini impari sono:

- Cartilagine epiglottide: il margine superiore è a livello di C3.

Viene tipicamente descritta a forma di foglia con una porzione

superiore allargata e quella più sottile è detta picciolo

dell’epiglottide. La faccia anteriore è collegata alla faccia

posteriore dell’osso ioide dal legamento ioepiglottico. Il

legamento tiroepiglottico si trova in corrispondenza della

prominenza laringea sulla faccia posteriore della cartilagine

tiroidea, è teso fra il picciolo dell’epiglottide e la tiroidea. La

cartilagine dell’epiglottide è elastica perché si muove per

permettere il passaggio d’aria e impedire quello di cibo.

- Cartilagine tiroidea: il margine superiore è a livello di C3-C4 e arriva a C4-C5. È

la più massiccia ed è incompleta posteriormente. È

costituita da due lamine che convergono anteriormente

nell’eminenza laringea palpabile anteriormente nel collo.

Presenta superiormente un’incisura tiroidea superiore e

una meno visibile incisura tiroidea inferiore. Convergono

con due angolature diverse nei due sessi: nel sesso

maschile formano un angolo retto, nel sesso femminile

convergono ad angolo ottuso. Posteriormente c’è un

corno superiore e uno inferiore (pari e simmetrici).

C’è una membrana tiroioidea suddivisa in:

- Legamento tiroideo medio: porzione anteriore impari tra

l’incisura tiroidea superiore e l’osso ioide

- Due legamenti tiroidei laterali che vanno a chiudere dal

margine superiore della lamina della cartilagine tiroidea

fino al corno superiore e si inseriscono al margine

dell’osso ioide.

Sulla faccia laterale di ciascuna lamina della cartilagine

tiroidea c’è un rilievo, circa da metà del margine superiore fino al corno inferiore,

detto linea obliqua. Serve per l’inserzione di muscoli estrinseci. C’è

un’articolazione tiroioidea e una cricotiroidea.

- Cartilagine cricoidea: a livello di

C6. È l’unica struttura cartilaginea

continua di tutto l’apparato

respiratorio. La cartilagine cricoidea

presenta una porzione anteriore che

si chiama arco e una porzione

posteriore (fatta ad anello con un

castone posteriore) detta lamina. Il

corno inferiore della cartilagine tiroidea si articola con la cricoidea mentre il corno

superiore della tiroidea si articola con l’osso ioide.

Il legamento cricotiroideo è teso fra il margine superiore della cricoide e il margine

inferiore della faccia posteriore della tiroide. Il legamento vocale è il margine

superiore ispessito del cricotiroideo e rappresenta lo scheletro delle corde vocali.

Per quanto riguarda la cartilagine cricoidea c’è un legamento cricotracheale con il

primo anello tracheale.

Articolazioni:

- Cricotiroidea: sulla faccia laterale della cricoide ci sono due faccette articolari

(superiore e inferiore). Quella inferiore si articola con il corno inferiore della

cartilagine tiroidea.

- Cricoaritenoidee: la faccetta laterale superiore si articola con la cartilagine

aritenoide.

Le cartilagini pari non si vedono in proiezione anteriore e sono:

- Cartilagini cuneiformi: sono dei bastoncelli che non si articolano

con la altre cartilagini della laringe, si pensa che siano dei

frammenti di epiglottide sparsi senza funzione ben precisa

- Cartilagini corniculate: si articolano a livello dell’apice

dell’aritenoide.

- Cartilagini aritenoidee. Si articolano con le faccette articolari

superiori della cricoide. Hanno una forma circa di piramide a

base triangolare e presentano posteriormente un processo

muscolare e anteriormente un processo vocale. Hanno un apice

che insieme al processo vocale sono

costituiti da cartilagine elastica

(anche se il resto è di ialina). L’apice si articola con la

corrispettiva cartilagine corniculata con

l’articolazione aricocorniculata. Questo consente a

questa cartilagine un’elevata mobilità. Dal processo

vocale origina il legamento vocale, ispessimento del legamento cricotiroideo

laterale, che va a costituire lo scheletro delle pieghe vocali. Ci sono dei muscoli

cricoaritenoidei.

Articolazioni e movimenti:

Cricotiroidea: inclinazione rispetto all’asse trasversale

• Cricoaritenoidea: rotazione laterale/mediale dei processi vocali; avvicinamento/

• allontanamento delle cartilagini aritenoidee

Aricocorniculate: allontanamento/avvicinamento delle aritenoidee rispetto

• all’epiglottide

Membrana elastica (fibroelastica): vanno a chiudere gli spazi che si trovano tra le

diverse cartilagini. La membrana fibroelastica della laringe è in realtà costituita da:

- Porzione superiore: membrana quadrangolare. È tesa tra le facce laterali

dell’epiglottide e le facce

anterolaterali delle cartilagini

aritenoidi. Il margine inferiore è

ispessito e va a formare il legamento

vestibolare, che poi sarà ricoperto da

tonaca mucosa. Il legamento

vestibolare è teso fra la faccia laterale

delle aritenoidi e il legamento

tiroepiglottico.

- Porzione inferiore: cono elastico. Il

margine superiore ispessito forma il

legamento vocale. Tra le due porzioni esiste uno spazio. Il cono elastico origina dal

margine superiore della cricoide, poi si porta superiormente a forma di lamina

(lamina destra e lamina sinistra). La lamina va a inserirsi posteriormente in

corrispondenza dei processi vocali delle aritenoidi e anteriormente sulla faccia

posteriore della cartilagine tiroidea in corrispondenza della prominenza laringea. I

legamenti vocali sono tesi tra i processi vocali (anteromediali) e il legamento

tireoepiglottico. Il legamento vestibolare è sempre laterale rispetto al legamento

vocale.

Muscoli:

Estrinseci: collegano la laringe ad altre strutture circostanti permettendo

• innalzamento o abbassamento durante fonazione, deglutizione e

respirazione. Muovono la laringe nella sua totalità.

Sternotiroideo

• Tiroioideo

• Stilofaringeo

• Faringopalatino

• Costrittore inferiore della faringe

Intrinseci: muovono reciprocamente le articolazioni esistenti tra le diverse

• cartilagini. Determinano variazioni della lunghezza e della tensione delle corde

vocali vere. Variano anche la dimensione della glottide. Sono tutti pari tranne uno

Cricotiroideo: è l’unico muscolo esterno ed è teso tra l’arco della cartilagine

• cricoidea alla linea obliqua della cartilagine tiroidea. Si riconosce una porzione

obliqua laterale e una retta mediale. Nel momento in cui la cartilagine tiroidea si

sposta abbiamo la tensione del legamento vocale, che è ricoperto dal muscolo

vocale e ha a che fare con la fonazione. È l’unico muscolo innervato dal nervo

laringeo superiore. Tutti gli altri sono innervati dal laringeo ricorrente.

Cicoaritenoideo posteriore: è teso tra la cresta cricoidea (sulla lamina della

• cricoide) fino al processo muscolare dell’aritenoide. La sua contrazione

comporta l’avvicinamento dei processi muscolari, l’allontanamento dei processi

vocali e quindi si apre lo spazio esistente fra i due legamenti vocali che è la rima

della glottide. È l’unico muscolo che determina l’apertura della glottide

(abduzione del legamento vocale).

Cricoaritenoideo laterale: tra il margine laterale superiore della cricoide al

• processo muscolare dell’aritenoide. La contrazione determina l’adduzione del

legamento vocale e quindi la chiusura della glottide.

Aritenoideo trasverso (unico impari) avvolge le due aritenoidee: parte dalla

• faccia laterale di una e arriva alla controlaterale. La contrazione determina

l’adduzione del legamento vocale.

Aritenoideo obliquo: Originando dal processo muscolare dell’aritenoidea di un

• lato si porta all’apice dell’aritenoidea controlaterale. Originano dei fasci che si

portano superiormente e lateralmente all’epiglottide che formano il muscolo

ariepiglottico. Se si contraggono queste fibre si ha l’abbassamento

dell’epiglottide

Tiroaritenoideo: va dalla faccia posteriore della tiroide al processo muscolare

• delle aritenoidi. La porzione anteriore è il muscolo vocale. Con la sua

contrazione determina un rilassamento del legamento vocale. L’azione

complessiva è la chiusura della glottide.

!

Muscolo Origine Inserzione Innervazione Azione

Crico- Parte anterolaterale della Margine inferiore e Nervo Tende il legamento vocale

tiroideo cartilagine cricoide corno inferiore della laringeo

cartilagine tiroide superiore

Tiro- Metà inferiore della Superficie Nervo Rilassa il legamento

aritenoideo superficie posteriore anterolaterale della laringeo vocale

dell’angolo della lamina cartilagine ricorrente

tiroidea e legamento aritenoide

cricotiroideo

Crico- Superficie posteriore Processo Nervo Abduce le pieghe vocali

aritenoideo delle lamine della muscolare laringeo

posteriore cartilagine cricoide dell’aritenoide dello ricorrente

stesso lato

Crico- Arco della cricoide Processo Nervo Adduce le pieghe vocali

aritenoideo muscolare laringeo (porzione

laterale dell’aritenoide dello ricorrente interlegamentosa)

stesso lato

Aritenoidei Una cartilagine Cartilagine Nervo Adduce le cartilagini

trasverso e aritenoide aritenoide laringeo aritenoidi (adduce la

obliquo controlaterale ricorrente porzione intercartilaginea

delle pieghe vocali,

chiudendo posteriormente

la rima della glottide)

Vocale Superficie laterale del Legamento vocale Nervo Rilassa il legamento

processo vocale della omolaterale laringeo vocale posteriore mentre

cartilagine aritenoide ricorrente mantiene (o aumenta) la

tensione della parte

anteriore

# Configurazione interna: può essere divisa in una porzione superiore, una intermedia

e una inferiore.

- La porzione superiore è formata da adito e vestibolo. Si estende dalla porzione

superiore dell’epiglottide (faccia posteriore) fino alle pieghe vestibolari. Le pieghe

vestibolari sono formate dal legamento vestibolare rivestito da mucosa. La

porzione intermedia è formata dal ventricolo laringeo o glottide, è la più piccola,

compresa tra la piega vestibolare e il legamento vocale ricoperto da mucosa (piega

vocale). La cartilagine epiglottide si trova superiormente alla glottide.

- La porzione inferiore va dalla piega vocale al margine inferiore della cricoide ed è

in continuità con la trachea.

Adito:

La faccia anteriore dell’adito laringeo è determinata dalla faccia posteriore

dell’epiglottide. Le pieghe ariepiglottiche sono pieghe della mucosa che si estendono

dai margini laterali dell’epiglottide sulle cartilagini aritenoidee. In corrispondenza di

queste pieghe si trovano i recessi faringei.

Cavità (vestibolo) laringea:

Pieghe vestibolari: corde vocali false

• Pieghe vocali: corde vocali vere. A questo livello c’è muscolatura intrinseca

• (muscolo vocale). La glottide è lo spazio fra le pieghe vocali, il punto più stretto

delimitato dai due legamenti vocali ricoperti da mucosa (rima della glottide).

Struttura: l’epiglottide ha una faccia rivolta verso la lingua e una verso la faringe. La

porzione rivolta verso la lingua è rivestita da epitelio pavimentoso stratificato non

cheratinizzato, quella rivolta verso la faringe è rivestita da pseudostratificato ciliato

con cellule mucipare tipico del respiratorio. Questo epitelio continua a ricoprire

anche le pieghe false o pieghe vestibolari. Al di sotto dell’epitelio si vedono delle

ghiandole, quindi le pieghe vestibolari non hanno funzione nella fonazione, ma di

protezione per le corde vocali vere. Le corde vocali sono rivestite da epitelio

pavimentoso stratificato, poi caudalmente si torna alla mucosa respiratoria.

Le corde vocali vere risultano biancastre perché non ci sono vasi sanguigni per

evitare infezioni. Sono rivestite da epitelio pavimentoso stratificato, poi c’è la lamina

propria in cui si ritrovano 3 zone:

- Quella subito adiacente all’epitelio è lo spazio di Reineke, molto ricco di vasi

linfatici

- Zona occupata dal legamento vocale

- Muscolo vocale

La glottide è la porzione della laringe deputata alla produzione di suoni. Si distingue

una porzione anteriore molto più estesa delimitata lateralmente dal legamento vocale

e dal muscolo vocale. La porzione posteriore è invece costituita dai processi vocali

delle cartilagini aritenoidee. La più mobile è la anteriore.

Vascolarizzazione: dall’arteria tiroidea superiore (ramo della carotide esterna) e dalla

tiroidea inferiore (ramo del tronco tireocervicale) originano l’arteria laringea

superiore e laringea inferiore.

Innervazione: il nervo laringeo superiore innerva solo il muscolo cricotiroideo, il

resto dei muscoli sono innervati dal nervo laringeo inferiore o ricorrente. Nervo vago.

!

Trachea

È il primo organo che possiamo definire cavo perché c’è un lume completo con

tonache sovrapposte. Si estende da C6 a T4 (punto di biforcazione o carena).

La trachea è l’organo grazie al quale si individua il mediastino superiore (prima della

carena) e quello inferiore (dopo).

Lunghezza: 10-12 cm

Diametro: 2,5 cm

Anteriormente si arriva al 3° paio di cartilagini costali. È costituita da una serie di

anelli cartilaginei, il primo dei quali è in continuità con la cricoide mediante il

legamento cricotracheale.

L’istmo della tiroide è in rapporto con i primi anelli tracheali.

Si trovano un numero variabile tra 15 e 20 di anelli cartilaginei a forma di ferro di

cavallo (incompleti posteriormente). Tra le estremità posteriori c’è una struttura di

natura muscolare che chiude posteriormente la trachea. inoltre tra il margine inferiore

di un anello e quello superiore del sottostante esiste un legamento detto legamento

anulare.

Ci sono due depressioni:

- Impronta tiroidea: a livello dei primi anelli

- Impronta aortica: a livello di T4 dove c’è l’arco aortico

La porzione cervicale è breve (circa 4 cm e 5-6 anelli), mentre la porzione toracica è

predominante.

Rapporti del tratto cervicale: superiormente il primo anello è in rapporto con la

cartilagine cricoide della laringe. Anteriormente c’è la tiroide, tessuto adiposo e le

vene tiroidee inferiori. Inferolateralmente c’è il fascio vascolonervoso che si trovava

nello spazio laterofaringeo. Posteriormente c’è l’esofago, che inizia allo stesso livello

(C6).

Rapporti del tratto toracico (T1-T4): anteriormente è in rapporto nei soggetti giovani

con il timo, nei meno giovani con i residui di timo immersi nel connettivo lasso,

quindi è in rapporto con la faccia posteriore del manubrio dello sterno. È in rapporto

con la vena brachiocefalica sinistra (quella di destra non è ancora originata), le vene

tiroidee inferiore, l’arteria anonima, l’arteria carotide comune sinistra. Posteriormente

l’esofago. Lateralmente il nervo laringeo ricorrente sinistro, la vena azygos a destra e

il nervo vago di destra.

Vascolarizzazione: arteria tiroidea inferiore.

Struttura: il lume è pervio e si riconoscono fascetti di muscolatura liscia (muscolo

tracheale) che chiudono posteriormente e sono in rapporto con la faccia anteriore

dell’esofago. Nella trachea non esiste una tonaca muscolare.

La porzione posteriore (parte membranacea) garantisce una certa flessibilità

all’organo.

Tonaca mucosa: epitelio di rivestimento respiratorio

Sotto l’epitelio c’è il connettivo difficilmente distinguibile in lamina propria e tonaca

sottomucosa. In alcuni testi identifica come sottomucosa la regione molto ricca di

ghiandole tracheali, che sono a secrezione mista, in parte sierosa in parte mucosa.

Esternamente al tessuto connettivale si distingue una tonaca fibrosa in cui sono

immersi gli anelli di cartilagine ialina.

!

Albero bronchiale

Il numero di ramificazioni porta i bronchi a diventare bronchioli fino ai bronchioli

terminali, con i quali termina la porzione di conduzione. Oltre i bronchioli terminali

si ha l’inizio della porzione respiratoria con i bronchioli respiratori.

Spazio morto respiratorio: lo spazio occupato da aria che non viene coinvolta negli

scambi gassosi, che quindi occupa tutta la porzione di conduzione. 150-200 mL.

Inizia la ramificazione nei due bronchi principali, uno di destra e uno di sinistra. Non

sono uguali: il bronco di destra ha un’inclinazione molto inferiore (20°) rispetto al

bronco di sinistra (40-50°). Un oggetto che entra in trachea entra più facilmente nel

bronco di destra che nel sinistro. Il bronco destro (2 cm) è più corto del sinistro (5 m)

e più largo. Con la laringoscopia si può arrivare ad esaminare anche l’aspetto interno

della trachea.

Rapporti:

Vi è una porzione dei bronchi principali che è esterna ai polmoni (extrapolmonari) e

una che entra invece nell’ilo del polmone (intrapolmonari). Anteriormente i bronchi

sono in rapporto con le arterie polmonari, le vene polmonari e le vene bronchiali.Il

ronco principale sinistro è scavalcato dall’arco aortico, mentre a destra c’è l’arco

della vena azygos.

Posteriormente a sinistra c’è il rapporto con l’esofago e con il dotto toracico, mentre a

destra c’è il rapporto con la vena azigos che sta andando a sboccare nella cava

superiore.

Nel torace esiste un lato rosso (sinistra, con aorta) e uno blu (destra, con vena azigos

e cave). Tutto l’albero bronchiale è accolto nel parenchima polmonare: una volta che

i due bronchi sono entrati nell’ilo del polmone, iniziano una ramificazione di 16

biforcazioni andando a cambiare progressivamente le proprie caratteristiche anche

morfologiche.

La ramificazione bronchiale del polmone destro è più voluminosa di quella del

polmone sinistro. Di fatto la capacità respiratoria è uguale nei due polmoni perché vi

è un diverso sviluppo ma che segue le stesse regole.

Bronchi principali: la struttura è simile a quella della trachea (anelli cartilaginei e

legamenti anulari). I bronchi principali entrano nell’ilo del polmone in

corrispondenza della faccia mediale del polmone, detta faccia

mediastinica. L’insieme delle strutture presenti a livello dell’ilo

polmonare è definito peduncolo polmonare. Sono:

- Bronchi

- Arterie polmonari (che originano dal ventricolo destro)

- Vene polmonari (2 per ogni polmone che si portano all’atrio

sinistro)

- Arterie bronchiali che originano dall’aorta toracica

- Vene bronchiali (che entrano nel sistema delle vene azygos)

C’è una disposizione precisa a livello dell’ilo: le arterie polmonari

sono anterosuperiormente ai bronchi, le vene polmonari

inferiormente.

A livello della parte intrapolmonare i bronchi si ramificano in 3 bronchi lobari a

destra e in 2 bronchi lobari a sinistra. Questo è il motivo della diversa ramificazione

bronchiale.

Il peduncolo polmonare è avvolto dalla pleura, è il punto in cui la viscerale si riflette

nella parietale.

La ramificazione bronchiale inizia con i due bronchi principali.

Il bronco principale a destra si suddivide in 3 bronchi lobari.

Bronchi principali

• Bronchi lobari (3 a destra, 2 a sinistra)

• Bronchi zonali (segmentali)

• Bronchi Interlobulari

• Bronchi Intralobulari

• Bronchioli terminali

• Bronchioli respiratori

• Alveoli

La divisione bronchiale è monopodica fino ai terminali:

ciascun bronco si ramifica non perdendo le proprie

caratteristiche. Ciascun bronchiolo terminale si divide poi in modo dicotomico dando

origine ai bronchioli respiratori con caratteristiche molto diverse.

I bronchi intrapolmonari sono anche detti secondari. I bronchi lobari di fatto vanno a

portare l’aria ai lobi dei polmoni. Non si vede una suddivisione in lobi e lobuli

determinata da setti connettivali, i lobi si vedono macroscopicamente sulla superficie

di ciascun polmone: nel polmone di destra ci sono 3 lobi (superiore, inferiore, medio)

che corrispondono alla ramificazione in 3 bronchi lobari del bronco principale di

destra. A sinistra c’è solo un lobo superiore e uno inferiore. I lobi sono regioni

indipendenti sia per la ventilazione sia dal punto di vista vascolare: si può quindi

asportare chirurgicamente una porzione del polmone senza che le altre vadano in

necrosi.

In ciascun lobo ci sono zone numerate indipendenti da un punto di vista sia vascolare

sia aerifero. Si può effettuare non solo una lobectomia ma anche l’asportazione di un

segmento polmonare. Le zone sono rappresentate in modo uguale nei due polmoni.

Il drenaggio linfatico è importante:

- Drenaggio superficiale (subpleurico) che porta la linfa ai linfonodi in

corrispondenza dell’ilo del polmone (broncomediastinici).

- Drenaggio profondo che arriva a livello dei linfonodi polmonari

La linfa va per quanto riguarda il polmone destro al dotto linfatico destro e a sinistra

al dotto toracico.

Struttura: è simile fino ai lobari a quella della trachea con calibro ridotto (diametro

via via ridotto). Nelle porzioni più distali, verso i terminali, si assiste a una

ramificazione evidente: aumenta la quantità di vasi, c’è una

ramificazione vascolare che segue quella bronchiale, la

cartilagine si riduce e non è continua (da anelli a placche), la

tonaca mucosa è più bassa e alla fine la cartilagine scompare.

Aumenta progressivamente la muscolatura liscia e ci sono

moltissimi vasi.

In una sezione di polmone oltre agli alveoli si trovano tutte

le strutture della ramificazione bronchiale.

Ogni ramificazione bronchiale è accompagnata da un vaso.

Fino agli alveoli tutte le strutture respiratorie hanno

quantomeno un epitelio cubico.

Man mano si procede con la

ramificazione bronchiale le

cellule caliciformi mucipare spariscono, perché il muco

rischia di ostruire la struttura. Dai bronchioli terminali le

mucipare vengono sostituite dalle cellule di Clara o

cellule bronchiolari, con funzione protettiva. Non

secernono muco ma sostanze antinfiammatorie e contro lo

stress ossidativo, inoltre sono fonte secondaria del fattore

surfattante.

Polmoni

Si trovano in cavità toracica accolti nelle logge

pleuropolmonari, cavità sierose. Hanno forma a

piramide, il polmone destro è più corto e più largo

perché viene compresso verso l’alto dalla convessità

della cupola diaframmatica di destra che è più

accentuata. Il sinistro è più lungo e stretto per la

presenza del cuore. Complessivamente l’altezza è 25-26

cm, la base è lunga 16 cm, il diametro trasverso è 10-11

cm a destra e 7-8 cm a sinistra. Il peso è 680 g a destra

e 620 g a sinistra. Sulla superficie esterna oltre ai lobi si vedono molte zone

poligonali che sono i lobuli polmonari. Il colore varia con l’età: nell’infanzia sono

rosei, via via che si progredisce con l’età si ingrigiscono per il deposito di particelle

inalate e in particolare i lobuli sono sempre più evidenti perché le sostanze si

depositano in corrispondenza delle incisure.

Porzione superiore: apice

• Porzione inferiore: base

• 3 facce:

• Costale (più estesa), antero-latero-posteriore

• Diaframmatica, inferiore

• Mediastinica, mediale

3 margini:

• Inferiore

• Posteriore

• Anteriore: quello di destra è decisamente più

• rettilineo, quello di sinistra presenta una

curvatura data dal rapporto con il cuore.

Questo determina la presenza nel lobo superiore del polmone sinistro di un

processo, una propaggine detta lingula (assente nel polmone destro)

Scissure:

• 2 a destra: principale e secondaria

• 1 a sinistra: principale

Le pleure viscerali si invaginano nelle scissure separando i lobi.

Pleure : la pleura viscerale ha rapporto solo con il polmone, quella parietale viene

distinta in funzione delle regioni con cui è in rapporto:

- Pleura mediastinica, in corrispondenza della faccia mediastinica

- Pleura diaframmatica

- Pleura costale

- Cupola pleurica, in corrispondenza dell’apice del polmone: è una continuazione

della pleura mediastinica da un lato e di quella costale dall’altro. L’apice del

polmone sporge dall’apertura superiore del torace.

Gli spazi pleurici non sono completamente occupati dal polmone. In particolare ci

sono dei punti laterali inferiori. Tra i due foglietti parietale e viscerale c’è il liquido

pleurico che permette lo scorrimento dei due foglietti durante gli atti respiratori.

Riempie quegli spazi che permettono l’espansione dei polmoni durante un’ispirazione

forzata. Se il liquido pleurico è in eccesso (pleurite) si ha

attrito tra le due pleure.

Lobi polmonari:

Scissura principale: è uguale a destra e a sinistra.

• Posteriormente i polmoni si estendono fino a T10. La

scissura principale origina a livello del corpo di T3, si

porta lateralmente verso la spina della scapola. Poi si

dirige obliquamente e inferiormente fino ad arrivare alla

5ª costa. Procede ulteriormente inferiormente e arriva a

livello della 6ª costa anteriormente.

Scissura secondaria: è presente solo a destra. A livello della 4ª costa si distacca la

• scissura orizzontale o secondaria e si porta anteriormente seguendo l’andamento

della 4ª costa fino all’ilo del polmone.

L’apice è definito come tutta la porzione del polmone che si trova sopra la 2ª costa.

Sporge circa 2-3 cm al di sopra della clavicola, quindi è un punto molto debole.

A sinistra c’è il solco dell’arteria succlavia e a destra il solco del tronco

brachiocefalico e superiormente il solco della vena cava superiore. In entrambi gli

apici superiormente sono localizzate le radici del plesso brachiale.

La cupola pleurica è tenuta in situ dall’apparato sospensore della pleura:

- Legamento vertebropleurale: va dal corpo C6-C7 alla parte mediale della cupola

pleurica

- Legamento costopleurale: fra il collo della 1ª costa e la parte laterale della cupola

- Legamento scalenopleurale: espansione fibrosa della fascia del muscolo scaleno

anteriore che raggiunge la parte anteriore della cupola plurale e la 1ª costa

- Scaleno minimo: piccolo muscolo testo fra i tubercoli anteriori di C6-C7 e il

margine mediale della 1ª costa

La faccia costale segue tutta l’arcata costale, posteriormente segue la colonna

vertebrale nel tratto toracico. È rivestita dalla pleura costale, che si estende dalla

faccia posteriore dello sterno fino alla faccia laterale dei corpi vertebrali. È

strettamente unita alla fascia endotoracica, che rappresenta un piano di clivaggio

rispetto alle strutture della parete toracica:

- Muscolo trasverso del torace

- Coste

- Muscoli, vasi, nervi intercostali

- Muscoli sottocostali

- Vasi toracici interni

La faccia mediastinica è occupata dall’ilo del polmone dove una serie di strutture

formano nell’insieme il peduncolo polmonare. In ingresso ci sono l’arteria

polmonare, le arterie bronchiali, i bronchi, strutture nervose, vasi linfatici; in uscita ci

sono due vene polmonari e una vena bronchiale. In corrispondenza dell’ilo la pleura

parietale e la viscerale si riflettono.

Polmone sinistro: Polmone destro:

- -

Fossa cardiaca (più accentuata) Fossa cardiaca (meno accentuata)

- -

Impronta esofagea Solco esofageo

- -

Solco aortico Solco della vena azigos

- Solco della cava superiore

# #

!

In ciascun polmone c’è una fossa cardiaca, più accentuata a sinistra. A sinistra c’è

anche l’impronta esofagea, mentre a destra c’è un solco esofageo (il rapporto è più

profondo). Nel polmone di sinistra c’è il solco aortico, sul polmone di destra il solco

della vena azigos. A livello dell’apice a destra c’è anche il solco della cava superiore.

L’ilo è avvolto dalla pleura viscerale che si ribatte nella parietale, ma nella porzione

inferiore presenta il legamento polmonare o meso pneumonio, che si dirige

inferiormente verso il diaframma.

Superiormente all’ilo la pleura mediastinica è formata da un unico foglietto continuo

che dallo sterno si porta alla colonna vertebrale. Inferiormente invece c’è il

legamento polmonare (o triangolare): ha l’apice rivolto verso l’ilo e la base che si

fissa al diaframma.

La faccia diaframmatica coincide con la base e prende rapporto mediato con le

pleure con il diaframma e rapporto indiretto con il lobo destro del fegato a destra e

con il fondo dello stomaco a sinistra, in parte anche con il lobo sinistro del fegato e

con la faccia diaframmatica della milza. Posteriormente prende rapporto anche con i

rispettivi reni e surreni.

Il polmone termina più cranialmente rispetto alla pleura parietale: recessi pleurici.

La pleura presenta un rapporto con la fascia frenicopleurica che funge da piano di

clivaggio.

Linee pleuriche di riflessione:

Linea sternale: è la linea in cui la pleura costale si riflette nella pleura mediastinica

• nella sua porzione anteriore.

Le due pleure costali anteriormente in corrispondenza dello sterno sono molto

vicine sul piano mediano di simmetria e talvolta si sovrappongono. Alla 4ª

cartilagine costale il comportamento

cambia a destra e a sinistra: a destra la

pleura ha un andamento abbastanza

rettilineo che si porta obliquamente verso

la 10ª costa; a sinistra per la presenza del

cuore la pleura costale si porta a sinistra

sul margine laterale del corpo dello

sterno e scende fino alla 6ª cartilagine

costale, poi prosegue con lo stesso

andamento di destra. Quindi fra la 4ª e la

6ª cartilagine costale si trova una zona in

cui il pericardio si trova a diretto contatto

con la parete costale anteriore (area nuda

del pericardio facilmente auscultabile).

Linea vertebrale: è la linea in cui la

• pleura costale si riflette nella mediastinica posteriormente.

Decorre parallelamente alla colonna vertebrale in posizione paravertebrale

(lateralmente ai corpo) da T1 a T12 e risale posteriormente.

Linea costale: comporta la riflessione della pleura costale nella pleura

• diaframmatica.

Si porta dalla 8ª costa sulla linea emiclaveare fino alla 10ª costa sulla linea

ascellare.

#

Queste linee di riflessione determinano la formazione dei recessi pleurici: spazi non

occupati dal polmone ma ricoperti da pleure. Il più importante è il seno

costodiaframmatico, compreso fra le ultime coste e il diaframma.

C’è anche il seno costomediastinico a livello della faccia mediastinica, più limitato

rispetto al costodiaframmatico.

Il seno costodiaframmatico sinistro ha forma diversa anteriormente, mentre

posteriormente sono uguali a destra e a sinistra.

I limiti dei polmoni sono sempre più craniali di quelli delle pleure in posizione e

inspirazione tranquilla.

Vascolarizzazione: c’è una doppia circolazione

nel polmone, un circolo nutritizio a carico dei

vasi bronchiali e un circolo funzionale a carico

dei vasi polmonari.

Le arterie bronchiali sono 3, di cui quelle per il

polmone di sinistra originano direttamente

dall’aorta toracica mentre l’arteria bronchiale per

il polmone destro origina dalla 3ª o dalla 4ª

arteria intercostale posteriore destra.

Le arterie bronchiali vanno fino alla porzione di conduzione, perché quella

respiratoria è coinvolta con il circolo funzionale.

L’arteria bronchiale accompagna la ramificazione bronchiale fino a livello dei

bronchioli terminali. I vasi polmonari invece continuano fino a livello della porzione

respiratoria dove l’apporto nutritizio non è

fondamentale e devono avvenire gli scambi gassosi.

L’arteria polmonare si trova in corrispondenza della

faccia anteriore delle strutture respiratorie. L’arteria

polmonare si capillarizza e va ad avvolgere gli

alveoli polmonari con una rete capillare fittissima,

poi dalla rete arteriolare si ha la rete capillare

venosa che va a raccogliersi nelle vene polmonari.

L’arteria polmonare destra è più lunga della arteria

polmonare sinistra e originano dalla ramificazione

del tronco polmonare in corrispondenza dell’angolo

sternale.

Le vene polmonari non seguono né il decorso delle rispettive arterie né il decorso

della ramificazione bronchiale: hanno decorso indipendente. Raccolgono il sangue

ossigenato dagli alveoli polmonari. Ce n’è una superiore e una inferiore per ciascun

polmone.

Le vene bronchiali non drenano tutto il sangue venoso refluo: sono aiutate dalle vene

polmonari. La bronchiale destra sbocca nella vena azigos, la sinistra nella emiazigos

accessoria.

L’innervazione è a carico del nervo vago.

Struttura: nei bronchioli respiratori non ci sono più caliciformi mucipare, c’è un

epitelio cubico non ciliato con le cellule di Clara. Ha un aspetto spugnoso.

Il parenchima polmonare alveolare è costituito da due tipi di cellule:

- Pneumociti di tipo I (P1): sono i più abbondanti e ricoprono il 95% delle

superficie degli alveoli costituendone la parete. Sono cellule epiteliali pavimentose

semplici. Si occupano degli scambi respiratori.

- Pneumociti di tipo II (P2): sono in numero molto ridotto e si trovano ai vertici

degli alveoli, in zone dette setti interalveolari. Hanno una forma rotondeggiante e

funzione secernente. In corrispondenza delle pareti degli alveoli si trovano

moltissimi capillari dell’arteria polmonare.

C’è un altro citotipo all’interno del lume dell’alveolo: i macrofagi alveolari, ultima

sentinella di difesa contro le particelle che sono riuscite ad arrivare fino agli alveoli.

Semplicemente per diffusione passiva l’ossigeno passa dall’alveolo al globulo rosso e

il globulo rosso cede CO all’alveolo: barriera aria-sangue costituita da:

2

Pneumociti di tipo I

• Membrana basale alveolare

• Membrana basale endoteliale

• Endotelio

In ogni capillare passa un unico globulo rosso per volta

per favorire gli scambi. La superficie dello pneumocita I

è rivestita da un velo di liquido. È un tensioattivo che

abbassa la tensione superficiale permettendo di

mantenere la forma sferica, più idonea ad aumentare la

superficie degli scambi respiratori. Se distendessimo tutti

gli alveoli la superficie di scambio respiratorio è molto

2

superiore a 100 m . Il tensioattivo che permette agli

alveoli di non collassare è prodotto dagli pneumociti di

tipo II, che grazie a formazioni multilamellari per

esocitosi rilascia nel lume dell’alveolo il fattore

surfattante. Questo si distribuisce sulla parete interna dell’alveolo permettendo di

mantenere la forma sferica.

Le pleure sono delle sierose e quindi c’è un mesotelio che poggia sul connettivo e

subito al di sotto inizia il parenchima polmonare.

!

!

!

Contenuto del mediastino superiore:

Timo

• Trachea

• Esofago

• Aorta e tronco polmonare

• Vene brachiocefaliche e vena cava superiore

• Vie linfatiche: rami linfatici (dotto toracico, tronchi broncomediastinici) e linfonodi

• mediastinici

Sistema nervoso vegetativo (tronco simpatico, nervo vago on il nervo laringeo

• ricorrente)

Nervo frenico

Contenuto del mediastino inferiore:

Mediastino anteriore: vasi linfatici retrosternali per il drenaggio della ghiandola

• mammaria

Mediastino medio: pericardio con basi prossimi al cuore, nervo frenico con vasi

• pericardiofrenici

Mediastino posteriore: aorta, esofago con plesso esofageo del nervo vago, dotto

• toracico, tronco simpatico con nervi splancnici, vena azygos e vene emiazygos, vie

di conduzione intercostali (arterie e vene intercostali posteriori, nervi intercostali)

Apparato Endocrino

!

Si differenzia dagli altri apparati splancnici perché è costituito da una serie di organi

discontinui, distanti e distribuiti in diversi settori corporei. È formato da un insieme di

ghiandole endocrine di diverse dimensioni che costituiscono organi veri e propri:

Ipofisi o ghiandola pituitaria

• Epifisi o ghiandola pineale

• Tiroide

• Paratiroidi

• Ghiandole surrenali

• (Timo): è un organo linfoide costituito prevalentemente da linfociti di tipo T, è la

• sede di maturazione dei linfociti T che in esso si differenziano. È anche un organo

di tipo linfo-epiteliale perché si sviluppa da un abbozzo di cellule epiteliali

colonizzato da linfociti provenienti prima dal sacco vitellino e poi dal midollo

osseo. Le cellule epiteliali di base producono una serie di sostanze dette timosine

che hanno un’attività rivolta agli stessi linfociti presenti nel timo ma anche a quelli

presenti negli organi linfoidi periferici per stimolarne la proliferazione e la

maturazione. Per via della capacità di produrre timosine, l’organo è classificato

anche come appartenente all’apparato endocrino.

Comprende anche una serie di organelli endocrini contenuti in organi che svolgono

altre funzioni:

Isole di Langerhans

• Corpo luteo

E piccoli gruppi di cellule endocrine:

Cellule follicolari e tecali nell’ovaio

• Cellule interstiziali di Leydig nel testicolo

Inoltre comprende il sistema neuroendocrino diffuso: cellule distribuite

nell’organismo che tendono a concentrarsi nell’apparato digerente (tonaca mucosa),

respiratorio, riproduttivo. Le cellule endocrine singole producono sostanze per

promuovere il buon funzionamento degli apparati nei quali sono contenute.

Non fanno invece parte dell’apparato endocrino quelle cellule che non sono

endocrine ma di fatto secernono sostanze ad attività endocrina (miocardiociti atriali,

cheratinociti, cellule che circondano i tubuli del rene, adipociti…)

L’apparato endocrino ha il compito di regolare le attività corporee per mantenere

l’omeostasi nonostante le variazioni dell’ambiente esterno. È sia un apparato della

vita vegetativa sia uno della vita di relazione, dato il rapporto stretto con l’ambiente

esterno. Ci sono organi destinati al controllo di un armonico sviluppo somatico

dell’organismo, altri per il controllo della riproduzione, altri ancora per un controllo

sul metabolismo basale e cellulare.

Riassumendo, le funzioni sono:

Mantenimento dell’omeostasi e adattamento all’ambiente

• Sviluppo somatico e neuropsichico

• Riproduzione

• Metabolismo

Condivide molte funzioni con l’apparato nervoso, ma hanno alcune differenze

fondamentali: Apparato nervoso Apparato endocrino

Campo d’azione Localizzato e mirato Diffuso

Bersaglio Neuroni, muscoli, ghiandole Tutti i tessuti

Inizio Immediato Graduale

Durata Breve termine Lungo termine

!

Possono derivare da tutti i tre foglietti embrionali:

Endoderma Ectoderma Mesoderma

Tiroide Ipofisi Corticale del surrene

Paratiroidi Epifisi Ovaio

Isole di Langerhans Midollare del surrene Testicolo

Sistema endocrino diffuso Cellule C parafollicolari

Sistema endocrino diffuso

Il fatto che abbiano derivazione embrionale diversa giustifica la definizione di

apparato e non di sistema.

Ormoni: sono sostanze che vengono rilasciate dalla cellula nel fluido interstiziale e

che in genere raggiungono il flusso sanguigno.

L’attività può essere di tipo:

Endocrina

• Paracrina, con cui una cellula influenza l’attività delle cellule vicine tramite i fluidi

• interstiziali

Autocrina, quando la cellula influenza la propria attività.

Una cellula endocrina riesce a svolgere l’attività su un’altra cellula solo se questa

possiede ed espone i recettori per la sostanza. I recettori possono trovarsi o sulla

membrana o all’interno della cellula (nel citoplasma o nel nucleo).

Classi chimiche di ormoni:

Liposolubili: hanno un’azione finalizzata a modificare l’attività genica, quindi

• vengono prodotte nuove proteine. L’ormone entra nella cellula ma l’attività è

piuttosto lenta.

Steroidei (derivati del colesterolo)

• Ormoni tiroidei (tirosina)

Idrosolubili: hanno bisogno di un recettore sulla membrana cellulare, non entrano

• ma si attiva un secondo messaggero che promuove una modificazione dell’attività

enzimatica della cellula con un’azione più veloce.

Peptidi, proteine, glicoproteine

• Amminici: catecolamine, melatonina, serotonina, istamina

• Eicosanoidi

Controllo della secrezione ormonale: serve a fare in modo che nell’organismo ci sia

una quantità di ormoni sempre adeguata rispetto alle esigenze.

Solitamente è di tipo retroattivo o a feedback e prevede che la secrezione sia

• regolata o dalla concentrazione dell’ormone nel circolo o dagli effetti determinati

sull’organismo. Esempio: le ghiandole paratiroidi producono e secernono il

paratormone ipercalcemizzante, che promuove l’aumento di calcio nel sangue. Se

la concentrazione si riduce, le paratiroidi sono stimolate a produrre paratormone,

che entra in circolo, raggiunge il tessuto osseo, trova recettori sugli osteoclasti e si

innalza la calcemia fino alla concentrazione adeguata. (Feedback corto).

Feedback lungo: le ghiandole endocrine hanno solitamente un meccanismo di

• controllo che prevede anche l’ipofisi e l’ipotalamo (parte del diencefalo). Per

esempio quando nel sangue diminuisce la concentrazione di ormoni tiroidei questa

riduzione è percepita a livello dell’ipotalamo, che rilascia un apposito ormone di

rilascio (TRH), che raggiunge l’ipofisi stimolandola a sua volta alla secrezione di

(TSH), che raggiunge la ghiandola tiroide e la stimola a produrre ormoni tiroidei.

La concentrazione aumenta finchè viene riportata a livelli adeguati.

!

Ipofisi

Si trova nella testa, in posizione mediana, alla base del cranio. Ha forma ovoidale,

con asse maggiore di 1-1,5 cm e pesa meno di 1 g. È connessa con un peduncolo

all’ipotalamo. È localizzata nella sella turcica dello sfenoide, in particolare nella

fossetta ipofisaria. È vicina al seno paranasale sfenoidale, separata da una sottile

parete ossea.

Nella sella turcica l’ipofisi è circondata dalla dura madre, una meninge. Le meningi

sono 3: la più interna, aderente all’encefalo e al midollo spinale, è la pia madre, poi ci

sono aracnoide e dura madre. Tra pia madre e aracnoide c’è uno spazio

subaracnoideo contenente liquor (liquido cefalorachidiano). Nella dura madre ci sono

vasi e seni venosi. La dura madre circonda anche l’ipofisi e forma al di sopra

dell’ipofisi un setto, il diaframma della sella, che isola l’ipofisi rispetto all’ambiente

sovrastante. L’apertura del diaframma costituisce il passaggio del peduncolo che

connette l’ipofisi con l’ipotalamo. Le meningi sono innervate e ogni stiramento delle

meningi viene rilevato con fibre nervose dolorifiche.

# È costituita da due porzioni differenti:

Adenoipofisi o ipofisi anteriore, la parte più estesa (75%) costituita da 3 porzioni:

• Parte distale o anteriore

• Parte intermedia: è separata da una linea di frattura dalla parte distale.

• Parte tuberale

Neuroipofisi o ipofisi posteriore:

• Lobo posteriore

• Peduncolo infundibulare

• (Eminenza mediana): in generale viene attribuita all’ipotalamo

!

Sviluppo: embrione di 5 settimane. L’ipofisi è di origine ectodermica. Dalla fine

della 3ª settimana dall’ectoderma dello stomodeo, al confine con l’intestino anteriore,

si diparte un diverticolo che sale verso l’alto e tende ad avvicinarsi agli abbozzi delle

vescicole encefaliche. Contemporaneamente dall’abbozzo del diencefalo si forma

un’evaginazione che va verso quella dell’ectoderma dello stomodeo. Si costituiscono

quindi:

- Gemma neuroipofisaria, di origine diencefalica

- Tasca di Rathke che proviene dall’ectoderma dello stomodeo.

La tasca di Rathke si allunga verso la gemma neuroipofisaria tanto da rendersi

indipendente rispetto allo stomodeo. Verso la 20ª settimana è completamente

sviluppata: la neuroipofisi è un’estroflessione del diencefalo, l’adenoipofisi deriva

dallo stomodeo. La fessura fra neuroipofisi e adenoipofisi è il residuo della tasca di

Rathke.

Fossa di Atwell: la porzione anteriore della tasca comincia a proliferare attivamente

in direzione laterale con due propaggini che vanno a definire una depressione

centrale, detta fossa di Atwell. La fossa di Atwell viene riempita dall’adenoipofisi in

formazione, che costituisce un setto centrale e due porzioni laterali pian piano

sostituite da tessuto adenoipofisario.

Rapporti anatomici: il chiasma ottico è una struttura localizzata superiormente e

anteriormente all’ipofisi che dà passaggio alle vie ottiche. Nella sella turcica dello

sfenoide è presente anche il solco per il chiasma ottico, connesso direttamente ai due

fori ottici attraverso cui decorrono i due nervi ottici che trasportano informazioni

visive dai bulbi oculari: raccolgono informazioni dalla propria metà del campo visivo

e da una parte del controlaterale. Ciascuno dei due nervi ottici trasporta quindi

informazioni relative a tutto il campo visivo e a parte del controlaterale. Superati i

fori ottici i due nervi si avvicinano e formano il chiasma ottico, in cui una parte delle

fibre nervose (quella relativa al campo periferico) si incrociano.

Lateralmente all’ipofisi c’è il seno cavernoso della dura madre. Un tratto della

carotide interna decorre nel seno cavernoso, ma la carotide interna non è l’unica

struttura che vi decorre, poiché ci sono anche strutture nervose: nella parete laterale la

branca oftalmica e la branca mascellare del nervo trigemino, più superiormente due

dei nervi dell’oculomozione (III e IV, oculomotore comune e trocleare), medialmente

insieme alla carotide interna decorre l’abducente (VI).

L’ipofisi è in rapporto anche con l’ipotalamo. Superiormente all’ipotalamo è presente

una cavità encefalica (3° ventricolo) contenente liquido cefalorachidiano.

La vicinanza con il seno paranasale sfenoidale rende quest’area utile dal punto di

vista chirurgico quando si deve intervenire per asportare un adenoma ipofisario.

Neuroipofisi

: non è costituita da tessuto epiteliale ghiandolare ma da tessuto

nervoso: sono fibre nervose amieliniche frammiste a cellule gliali (pituiciti). Queste

fibre provengono da neuroni che hanno il corpo cellulare nell’ipotalamo. All’interno

dell’ipotalamo ci sono molti corpi di neuroni raggruppati in nuclei. Ciascun nucleo

contiene corpi destinati a una certa funzione. Nucleo sopraottico e nucleo

paraventricolare (lateralmente ad uno dei ventricoli encefalici): i neuroni con i corpi

in questa sede mandano gli assoni all’ipofisi in cui trovano i capillari sanguigni, dove

vengono secreti i prodotti sintetizzati nei corpi cellulari. La neuroipofisi non produce

ormoni, ma li accoglie e li mantiene in deposito per rilasciarli quando necessario. I

neuroni nel nucleo paraventricolare producono ossitocina, che promuove le

contrazioni uterine durante il travaglio, stimolate dalla testa del feto. L’ossitocina è

importante durante l’allattamento perché la suzione del capezzolo promuove la

produzione di ossitocina, che a sua volta stimola le cellule mioepiteliali del capezzolo

a secernere latte. L’ossitocina promuove anche l’affettività e la cura parentale:

favorisce il prendersi cura della prole e l’affettività tra due individui che hanno una

relazione sessuale.

L’ormone prodotto nel nucleo sopraottico è l’antidiuretico (ADH) o vasopressina,

che favorisce il risparmio di acqua. Nella porzione terminale del tubulo renale

promuove il riassorbimento di sodio e acqua. È detto anche vasopressina perché

promuove la vasocostrizione.

Adenoipofisi

: nell’ipotalamo sono presenti nuclei di neuroni con corpi di piccole

dimensioni (tra cui il nucleo arcuato) che secernono a seconda dell’utilità o ormoni di

rilascio o ormoni di inibizione per la funzionalità dell’adenoipofisi. Dall’ipotalamo si

trasferiscono attraverso fibre nervose fino al peduncolo ipofisario e si fermano alla

rete capillare, dove vengono rilasciati. L’adenoipofisi è una ghiandola endocrina a

cordoni avvolti a nido. L’ipofisi è vascolarizzata da due arterie pari e simmetriche: le

arterie ipofisarie inferiori, rami della carotide interna nel suo tratto intracavernoso, e

le arterie ipofisarie superiori emesse con una certa variabilità: a volte sopra il seno

cavernoso, a volte come ramo del poligono di Willis. Le arterie ipofisarie inferiori

vascolarizzato la neuroipofisi, le arterie ipofisarie superiori invece raggiungono la

porzione superiore del peduncolo, si ramificano ripetutamente fino a formare una

ricca rete capillare detta plesso primario di un sistema complessivo detto sistema

portale ipotalamo-ipofisario. In corrispondenza del plesso capillare vengono

rilasciati i neurormoni (RF, IF), che percorrono i capillari del plesso primario. Il

plesso primario lungo il suo decorso si risolve in una serie di vasi detti vasi portali,

perché interposti tra due plessi capillari. Al termine dei vasi portali si ha una seconda

rete capillare chiamata plesso secondario del sistema portale ipotalamo-ipofisario.

Qui gli ormoni raggiungono per diffusione le cellule adenoipofisarie per regolarle

nella loro funzione.

I vantaggi di un sistema di questo tipo sono:

Gli ormoni prodotti dall’ipotalamo non devono circolare in tutto l’organismo,

• quindi possono essere prodotti in piccole quantità direttamente destinate all’ipofisi

e non hanno necessità di diluizione

Non c’è il tempo perché gli ormoni vengano degradati durante il loro passaggio

• L’azione è immediata

Dalla neuroipofisi e anche dalla adenoipofisi emergono piccole venule che si

raccordano in vene ipofisarie destinate ai seni venosi della dura madre, in particolare

al seno cavernoso. Il seno cavernoso drena a sua volta il sangue venoso o nel seno

petroso superiore o nel seno petroso inferiore, nei pressi della rocca petrosa del

temporale. Il seno petroso inferiore drena il suo sangue nella vena giugulare interna,

mentre il superiore deve fare un percorso più lungo.

Microscopica: si notano aree diverse per colorazione. Sono cellule epiteliali

ghiandolari organizzate in nidi, ciascuno delimitato da tessuto connettivo. Tra un nido

e l’altro passano capillari sanguigni con decorso tortuoso (sinusoidi fenestrati). Sono

presenti cellule acidofile (rosse) accanto a cellule basofile (blu) e cellule che non si

colorano. Non c’è una polarità morfo-funzionale.

# Tipi cellulari:

Cromofobe, forse cellule a riposo o forse troppo attive

• Cromofile acidofile: secernono ormoni peptidici o proteici

• Cromofile basofile: secernono ormoni glicoproteici

Pars intermedia : nell’uomo è rudimentale, è tessuto ghiandolare. Si osservano aree

molto dilatate riempite di una sostanza amorfa. Ci sono cellule basofile che tendono

spesso a formare dilatazioni cistiche. Nell’uomo servono a poco, in altre specie

animali secernono POMC (proopiomelanocortina): è un pro-ormone (ancora

inattivo) che viene suddiviso in parti e forma ormoni di diverso tipo. Può formare

endorfine, melanocitostimolante, adenocorticotropo. Nella pars intermedia forma

MSH (stimola la formazione di melanina nei melanociti).

Parte distale

:

Acidofile: cellule somatotrope e mammotrope. GH (somatotropo, ormone della

• crescita, promuove la proliferazione cellulare) e PRL (prolattina, promuove lo

sviluppo della ghiandola mammaria e la produzione di latte).

Basofile: cellule gonadotrope, tireotrope e corticotrope. FHS e LH

• (gonadotropine), TSH (tireotropo), ACTH (adrenocorticotropo). Sono ormoni

destinati alla regolazione delle gonadi, della tiroide e della porzione corticale delle

surrenali.

!

!

! Epifisi (ghiandola pineale)

È attribuita a tutti gli effetti al diencefalo. Ha

la forma di una piccola pigna, localizzata nella

testa posteriormente e superiormente

all’ipofisi. È di piccole dimensioni, non

raggiunge 0,5 cm e pesa quasi 0,5 g. È una

ghiandola nota fin dall’antichità (nel 200 d.C.

Galeno la considerava la sede dell’anima).

Con l’avanzare dell’età questa ghiandola tende

alla calcificazione, quindi era percepita come

un corpicciolo indurito nel sistema nervoso. Si

trova inferiormente alla parte posteriore del

corpo calloso, una formazione di sostanza bianca (insieme di fibre nervose) che

consente la comunicazione fra i due emisferi telencefalici. La ghiandola è alloggiata

in una depressione formata da una parte del mesencefalo, che dorsalmente presenta

una lamina formata da 4 estroflessioni (lamina quadrigemina). La ghiandola pineale

si trova in una depressione fra i due collicoli superiori.

È stato scoperto che produce e secerne melatonina. È costituita da neuroni

modificati, i pinealociti, organizzati in cordoni irregolari affiancati da gruppi di

cellule gliali. Nella matrice extracellulare via via con l’aumentare dell’età è possibile

trovare piccole concrezioni calcaree responsabili della formazione della “sabbia

epifisaria" o “sabbia pineale”.

La produzione di melatonina non è costante nel tempo: viene prodotta soltanto

durante le ore di buio. L’ipotalamo informa la ghiandola pineale sulla presenza di

luce o buio: il bulbo oculare raccoglie informazioni visive e le invia attraverso un

insieme di fibre nervose, detto tratto retino-ipotalamico, all’ipotalamo. Tra i nuclei

dell’ipotalamo ce n’è uno detto nucleo sovrachiasmatico al di sopra del chiasma

ottico, importante perché favorisce la sincronizzazione dei ritmi circadiani

dell’organismo. I parametri biologici rimangono entro un range di normalità potendo

variare nell’arco delle 24 ore. Il nucleo sovrachiasmatico con connessioni dirette, ma

soprattutto con il sistema nervoso vegetativo informano la ghiandola pineale riguardo

alle condizioni di illuminazione. La melatonina collabora con il nucleo

sovrachiasmatico nella sincronizzazione dei ritmi circadiani tanto che viene usata da

tempo per limitare i sintomi da jetleg dopo un volo transcontinentale. La melatonina

induce il sonno e tende ad abbassare la temperatura corporea. Può essere usato come

farmaco che tratta l’insonnia primaria solo in soggetti che hanno più di 55 anni,

perché inibisce l’attività delle gonadi e quindi l’attività dell’ipofisi nella secrezione di

gonadotropine.

!

Tiroide

Sviluppo: la prima parte dell’intestino faringeo sta dando origine all’abbozzo della

lingua (endoderma). 3ª-4ª settimana: inizia a formarsi un gettone epiteliale che si

spinge verso il basso formando il dotto tireoglosso: discende nel collo fino a

raggiungere la posizione definitiva della ghiandola tiroide. Raggiunte quella

posizione, l’estremità si espande a formare l’intera ghiandola.

A quel punto il dotto tireoglosso va incontro ad atrofia. In

alcuni casi rimangono residui o molto vicini alla base della

lingua oppure lungo l’intero percorso originale del dotto, che

possono essere formati da tessuto tiroideo funzionante o

possono andare incontro a una dilatazione cistica.

Normalmente rimane solo il foro cieco alla base della lingua.

Sede, forma e dimensioni: Si trova nel collo, in posizione

mediana, anteriormente nello spazio viscerale mediano, a

contatto con la laringe e la trachea. Si chiama in questo modo

per via del rapporto di contatto con una delle cartilagini che

costituiscono lo scheletro della laringe, detta cartilagine tiroide, proiettata in avanti a

formare uno “scudo” (è quella che forma il pomo d’Adamo).

Anteriormente è in rapporto con i muscoli sottoioidei, che non raggiungono la linea

mediana ma lasciano libera una piccola porzione che lascia intravedere parte della

tiroide. È avvolta dalla fascia cervicale superficiale, media e dal dispositivo fasciale

connettivale che va ad avvolgere i visceri del collo. È avvolta anche dalla guaina

peritiroidea, che oltre ad avvolgere la ghiandola tiroide si porta posteriormente per

andare a fissarsi alla laringe e alla trachea. Questa guaina consente il movimento

consensuale della tiroide rispetto alla laringe durante la deglutizione.

È formata da due lobi laterali connessi da una porzione centrale di tessuto tiroideo

chiamato istmo. Ha un’estensione in lunghezza di qualche centimetro (pari circa alla

lunghezza della falange prossimale del pollice), 2-3 cm in larghezza, 1 cm in

profondità, con un peso variabile in relazione alle condizioni di concentrazione di

iodio ambientale. Mediamente pesa 20 g, ma in scarsità di iodio è costretta ad un

maggio lavoro e tende a diventare iperplasica. Soprattutto a sinistra nel 50% delle

persone oltre ai due lobi è presente un ulteriore piccolo lobo detto lobo piramidale

che è il risultato della permanenza di una parte del dotto tireoglosso.

Rapporti: lateralmente si pone in rapporto con il fascio vascolonervoso del collo

(carotide comune, giugulare interna e nervo vago). Posteriormente è in rapporto

anche con 4 piccole ghiandole endocrine: le ghiandole paratiroidi, 2 superiori e 2

inferiori, che risultano in genere quasi infossate nei lobi ghiandolari tiroidei,

responsabili della secrezione di paratormone ipercalcemizzante. Sono tanto vicine e

piccole che durante un intervento di asportazione della tiroide c’è il rischio di

asportarle. Almeno una deve essere preservata per evitare l’ipocalcemia, che provoca

ipereccitabilità di neuroni e cellule muscolari.

È in rapporto anche con due nervi, che sono rami del nevo vago: il nervo vago

durante il suo percorso verso il basso emette il nervo laringeo superiore e il nervo

laringeo inferiore (o ricorrente perché ritorna verso la laringe a destra dopo aver

circondato l’arteria succlavia, a sinistra dopo aver circondato l’arco aortico). Il nervo

laringeo superiore innerva uno dei muscoli della laringe responsabile della tensione

delle corde vocali, quindi una sua lesione determina l’impossibilità di variarne la

tensione e di conseguenza l’impossibilità di variare la tonalità dei suoni (voce debole

e monotona). La lesione del nervo laringeo inferiore (ricorrente) è peggiore perché

innerva i muscoli responsabili dell’abduzione e dell’adduzione delle corde vocali. Se

sono abdotte si ha raucedine ma riesce a respirare, se invece rimangono in adduzione

il soggetto fa anche fatica a respirare.

L’esofago tende a essere dislocato un po’ a sinistra rispetto al piano mediano di

simmetria e quindi è possibile che il lobo sinistro contragga rapporto anche con

l’esofago. Un ingrossamento della tiroide oltre a determinare un gozzo anteriormente

può andare a comprimere sia la trachea che l’esofago posteriormente con problemi di

disfagia o dispnea. Invece non comprime lateralmente il fascio vascolonervoso per

via dell’inserzione del muscolo sternotiroideo sulla cartilagine tiroide della laringe.

Vascolarizzazione: Riceve l’arteria tiroidea superiore come ramo della carotide

esterna e l’arteria tiroidea inferiore come ramo del tronco tireocervicale, a sua volta

ramo dell’arteria succlavia. Queste due arterie sono costanti e in un 10% dei soggetti

c’è anche l’arteria tiroidea ima, un’arteria che può essere ramo o della carotide

comune, o dell’arteria anonima ma anche dell’arco aortico.

Il drenaggio venoso è garantito da 3 vene pari e simmetriche sempre presenti:

Vena tiroidea superiore, l’unica satellite del ramo arterioso, raggiunge la giugulare

• interna

Vena tiroidea media, raggiunge la giugulare interna

• Vena tiroidea inferiore, raggiunge il tronco venoso brachiocefalico

Sulla superficie della tiroide si realizza una rete vascolare venosa e arteriosa nello

spazio pericoloso del collo compreso fra la guaina peritiroidea e la capsula che

riveste la ghiandola come organo pieno parenchimatoso.

Caratteristiche istologiche: è una

ghiandola a follicoli, l’unica presente nel

nostro organismo. I follicoli tiroidei si

organizzano in gruppi separati da tessuto

connettivale: dalla capsula connettivale

che riveste l’organo si dipartono verso

l’interno setti connettivali che

suddividono l’organo in tanti lobuli

irregolari per forma e distribuzione. Nei

lobuli si concentrano follicoli tiroidei, che

possono avere dimensioni analoghe ma

molto spesso differenti: si possono

individuare contemporaneamente macro e

micro follicoli. La parete dei follicoli è costituita da tireociti che sintetizzano

tireoglobulina, assumono ioni ioduro dal circolo sanguigno e nel lume del follicolo

si accumula la tireoglobulina (con residui di tirosina) che viene progressivamente

iodata (1 o 2 volte). I residui tirosinici iodati si avvicinano a formare i precursori di

T3 (iodato 3 volte) o T4 (iodato 4 volte). La tireoglobulina iodata rimane nel lume in

deposito finchè non è stimolata dal TSH ipofisario a secernere ormoni. La ghiandola

è anche innervata, riceve fibre dal sistema nervoso vegetativo e quindi in qualche

modo la secrezione degli ormoni è condizionata anche da input nervosi. Nel lume dei

follicoli tiroidei si accumula colloide che costituisce un’importante scorta per

l’organismo: la tiroide riesce a fornire una quota adeguata di ormoni per circa 100

giorni anche se non viene stimolata dal TSH. Il TSH attraverso appositi recettori sui

tireociti favorisce il riassorbimento di colloide, la fusione con i lisosomi, il clivaggio

del preormone con la formazione di ormoni tiroidei messi in circolo.

Entrano in tutte le cellule dell’organismo, promuovendo il metabolismo cellulare:

favoriscono il consumo di ossigeno per il metabolismo. Questa funzione avviene a

tutte le età. A questa funzione se ne associano altre 2 importanti per l’accrescimento:

gli ormoni tiroidei insieme all’ormone della crescita favoriscono l’armonico

accrescimento scheletrico. Se mancano gli ormoni tiroidei durante la fase

dell’accrescimento insorge un nanismo: il tronco si accresce in modo quasi normale,

mentre gli arti accrescono in maniera ridotta. Inoltre, soprattutto nel 1° anno di vita,

gli ormoni tiroidei hanno un ruolo importante nella maturazione e nello sviluppo del

SNC.

La ghiandola è responsabile anche della secrezione di calcitonina, prodotta dalle

cellule C parafollicolari. Si tratta di cellule di dimensioni maggiori distribuite o tra i

tireociti o nell’interstizio tra i follicoli. Nei comuni preparati istologici in genere non

si vedono. La calcitonina è un ormone antagonista al paratormone secreto dalle

paratiroidi perché è ipocalcemizante: favorisce la deposizione di calcio nelle ossa. È

stata molto utilizzata come prevenzione contro l’osteoporosi nelle donne in

menopausa, ma si è visto che questo ruolo è solo complementare rispetto agli effetti

più importanti del paratormone. Inoltre l’assunzione cronica di calcitonina aumenta

l’insorgenza di tumore e quindi ora non si usa più.

I tireociti si dispongono in un solo strato di cellule, un epitelio monostratificato che in

genere si presenta cubico ma capita anche che all’interno della medesima tiroide ci

siano follicoli con epitelio diversificato: alcuni con epitelio cilindrico, sono quelli dei

follicoli in attività metabolica, che stanno producendo o riassorbendo tireoglobulina.

Follicoli invece con epitelio cubico basso quasi pavimentoso sono i follicoli

quiescenti.

Nel connettivo si dispongono capillari sanguigni, spesso con andamento tortuoso.

Paratiroidi

Ghiandole di piccole dimensioni (0,5 cm e 0,5

g) di forma ovoidale, lenticolare, a volte

assimilate a chicchi di riso, localizzate

posteriormente alla tiroide. Possono essere sia

esternamente alla guaina peritiroidea, sia fra la

guaina e la capsula, o a volte infossate nel

parenchima tiroideo. Generalmente sono 4, in

alcuni casi possono essere 2 o sovrannumerarie.

Le due ghiandole paratiroidi superiori hanno una posizione relativamente costante: si

ritrovano in genere sempre in quella posizione, mentre le inferiori sono mediamente

in corrispondenza del polo posteriore della tiroide o altrove nel collo: in prossimità

dell’osso ioide o più inferiormente nel collo o più inferiormente nel mediastino.

Questo perché le paratiroidi originano dalle tasche faringee: l’intestino faringeo

intorno alla 4ª settimana va incontro a modificazione: l’endoderma interno da luogo a

evaginazioni dette tasche faringee (4 per lato).

- Le ghiandole paratiroidi superiori provengono dalla 4ª tasca faringea e devono

fare un percorso breve.

- Le inferiori invece si sviluppano a partire dalla 3ª tasca faringea, dalla quale si

sviluppa anche il timo, che deve discendere fino al mediastino. Può portare con se

nello sviluppo la ghiandola paratiroide inferiore.

Secerne paratormone attraverso cellule endocrine organizzate in cordoni irregolari

in un parenchima d’organo organizzato in lobuli irregolari.

Nei lobuli paratiroidei ci sono gruppi di cellule che secernono paratormone (cellule

principali) affiancate, soprattutto con il passare del tempo, a gruppi di cellule con

dimensioni maggiori e più chiare dette cellule ossifile (non se ne conosce la

funzione).

Il paratormone è un ormone ipercalcemizzante, favorisce l’incremento della

concentrazione di calcio nel sangue e svolge la sua attività promuovendo l’attività

degli osteoclasti nel tessuto osseo. Promuove la sua azione anche favorendo il

riassorbimento di calcio a livello del tubulo renale e l’attivazione della vitamina D

(prodotta in forma inattiva dai cheratinociti). Il passaggio renale è promosso dal

paratormone e la vitamina D attivata promuove a sua volta l’assorbimento di calcio a

livello intestinale. Ghiandole surrenali

Oltre il peritoneo parietale posteriore ci

sono una serie di organi extraperitoneali:

pancreas, duodeno, ghiandole surrenali,

reni.

Le ghiandole surrenali sono in posizione

alta: si trovano in corrispondenza del polo

superiore dei due reni. Sono organi pari e

simmetrici anche se non sono affatto

geometricamente simmetrici: hanno forma

e collocazione diversa.

Surrene destro: forma di piramide triangolare a facce concave. È disposta

• superiormente al polo superiore del rene ma tende a rapportarsi anche con l’inizio

della sua faccia mediale.

Surrene sinistro: forma semilunare, tende a collocarsi superiormente al polo

• superiore del rene ma anche e quasi prevalentemente in posizione mediale.

Le due ghiandole si trovano quasi alla medesima altezza (T12) anche se i due reni

hanno collocazione altezze diverse (il destro è 1-2 cm più in basso per la presenza del

fegato).

Ciascuno dei due surreni si trova insieme al rene in uno spazio connettivale ben

delimitato da una fascia connettivale, la loggia renale, circondato da tessuto adiposo.

Rene e surrene sono separati tra loro da un dispositivo connettivale piuttosto lasso. È

piuttosto facile separare chirurgicamente rene e surrene e nel caso in cui i due reni

tendano a scendere verso il basso i surreni invece rimangono nella loro posizione

originaria. Sono in rapporto posteriormente con il pilastro laterale del diaframma e

spesso con il trigono lombocostale, l’interstizio che si crea tra il pilastro laterale e le

inserzioni costale.

Anteriormente il surrene destro è in rapporto con il fegato, a sinistra con una serie di

organi: lo stomaco, la milza ed il pancreas.

Medialmente ai due surreni decorrono i grossi vasi. La vena cava inferiore è in

rapporto con quello di destra, l’aorta con quello di sinistra (ma i rapporti non sono

mai diretti).

Anche il surrene è riccamente vascolarizzato: ciascuno riceve un apporto di sangue

arterioso da almeno 3 rami nonostante sia relativamente piccolo (3-4 cm in altezza, 1

cm in profondità, peso 5-10 g).

Arteria surrenale media, direttamente dall’aorta addominale

• Arterie surrenali superiori dalla frenica inferiore

• Arteria surrenale inferiore dall’arteria renale

Raggiunta la superficie del surrene i vasi arteriosi si ramificano formando una rete

superficiale: non è presente un ilo che dia ingresso alla vascolarizzazione arteriosa,

ma il sangue proviene da più parti.

Il drenaggio venoso è assicurato dalla vena surrenale che fuoriesce dall’ilo del

surrene con funzione parziale: passa la vena, i vasi linfatici e i nervi. Ciascuna delle

due vene surrenali ha destino diverso:

Vena surrenale destra: confluisce nella vena cava inferiore

• Vena surrenale sinistra: affluisce alla vena renale sinistra

• Struttura microscopica:

È un organo non omogeneo nella sua struttura, tanto che

è possibile individuare in ciascun surrene una porzione

periferica corticale e una porzione profonda midollare.

Corticale: più estesa, 80-85%, ha aspetto più compatto

• Midollare: minore, spesso presenta formazioni cavitarie

anche di grandi dimensioni

Ha una propria capsula di rivestimento esterna che non

invia setti importanti all’esterno ma semplici tralci di

connettivo reticolare con funzione di sostegno

La corticale ha aspetto compatto ma non omogeneo, per

cui si individuano 3 aree distinte:

Regione glomerulare (15%): cellule di dimensioni

minori che si organizzano in cordoni raggomitolati.

Producono e secernono ormoni mineralcorticoidi

(aldosterone, importante per il controllo dell’equilibrio

idrosalino perché promuove il riassorbimento renale di

sodio e acqua).

Regione fascicolata (80%): cordoni di cellule disposti

ordinatamente e quasi paralleli. Tra i cordoni ci sono

sinusoidi. Hanno dimensioni maggiori, aspetto più chiaro

e schiumoso perché contengono molte gocce lipidiche.

Produce ormoni glucocorticoidi, tra cui il principale è il cortisolo. Ha un ruolo nel

promuovere la resistenza dell’organismo alle situazioni di stress: in caso di stress

interviene prima la midollare del surrene e poi la fascicolata produce

glucocorticoidi fornendo un substrato energetico, cioè tende a fornire zuccheri

all’organismo.

Regione reticolare (5%): cordoni di cellule che si anastomizzano, secernono

• ormoni androgeni (non testosterone, androgeni deboli tra cui il DHEA). Nel

maschio il DHEA non ha particolare ruolo, nella femmina è importante perché

promuove il desiderio sessuale e rimane l’unica fonte di ormoni estrogeni dopo la

menopausa perché possono essere convertiti ad estrogeni.

La zona fascicolata è controllata dall’ACTH, che promuove anche la secrezione da

parte della reticolare e in misura ridotta della glomerulare. I mineralcorticoidi

vengono secreti non tanto per l’ACTH ma per la secrezione di renana da parte del

rene.

Corticale e midollare svolgono funzioni nettamente differenti perché derivano da

foglietti embrionali differenti

La corticale deriva dal mesoderma laterale (splancnopleura) e sintetizza ormoni

• steroidei. Si sviluppa dalla 5ª settimana.

Dalla 7ª settimana la corticale viene colonizzata nella parte profonda (midollare) da

• altri tipi cellulari che provengono dalla cresta neurale e sono quindi di derivazione

ectodermica. Sono assimilabili a cellule che formano i gangli simpatici del sistema

vegetativo (la midollare del surrene è ritenuta un ganglio modificato).

Nella midollare del surrene ci sono cellule in grado di secernere catecolamine

(adrenalina e noradrenalina). La noradrenalina è il neurotrasmettitore usato dal

sistema nervoso simpatico. La midollare non è fondamentale per la sopravvivenza

perché adrenalina e noradrenalina hanno una funzione di supporto al nostro sistema

nervoso vegetativo. Favoriscono le risposte dell’organismo quando si deve reagire o

fuggire, ma non sono vitali.

Vascolarizzazione interna: le arterie surrenali che si ramificano sulla superficie

dell’organo inviano arterie nella profondità del surrene:

Arterie brevi per la corticale: si capillarizzano nella corticale ma si continuano poi

• con i capillari della midollare.

Arterie lunghe per la midollare: riceve un doppio apporto di sangue (arterioso con

• le arterie lunghe e invece ricco di ormoni e non completamente arterioso con le

arterie brevi).

!

Sistema endocrino diffuso

Le cellule del sistema endocrino diffuso si trovano del tutto isolate oppure a piccoli

gruppi distribuite in molti organi dell’organismo am con predilezione per apparato

digerente (soprattutto nella tonaca mucosa, ma anche nelle ghiandole annesse in

particolare pancreas), respiratorio, urinario e riproduttivo. Possono svolgere

un’attività di tipo endocrino: vengono immesse in circolo e si distribuiscono a tutto

l’organismo, ma più spesso hanno un’attività paracrina e cioè si dirigono verso

cellule limitrofe o addirittura autocrine. Non si vedono nei preparati comuni per

l’anatomia microscopica (non vanno descritte).

Il sistema endocrino diffuso venne riconosciuto ufficialmente negli anni ’70 quando

si cominciò ad identificare gli ormoni prodotti da queste cellule e le cellule stesse con

procedure di immunoistochimica. Si decide di chiamarlo sistema delle cellule APUD

(Amine Precursor Uptake and Decarboxilation): cellule che assumono e

decarbossilano precursori delle ammine per trasformarli in ammine biogene. Ci si

rese conto che non tutte le cellule avevano questa caratteristica.

Comprende spesso cellule cromaffini e argentaffini/argirofile, ma non tutte.

Poi si decise che tutte queste cellule fossero tutte di origine ectodermica (dalle creste

neurali), ma possono derivare anche dall’endoderma, soprattutto quelle che fanno

parte del canale alimentare (sistema GEP, gastroenteropancreatiche).

La caratteristica che sembra davvero accumulare queste cellule è che producono

ammine o peptidi che possono agire come ormoni soltanto oppure sia come ormoni

sia come neurotrasmettitori del SNC. Spesso si sente parlare di sistema

neuroendocrino diffuso data la capacità di alcune sostanze prodotte di agire anche

come neurotrasmettitori.

Tra le più importanti sostanze secrete da queste cellule ce ne sono 3, tutte secrete dal

sistema GEP:

Gastrina: secreta da cellule neuroendocrine dello stomaco in risposta all’arrivo di

• un bolo alimentare. Percepisce l’arrivo del bolo e promuove l’attivazione della

secrezione o della motilità gastrica.

Quando il chimo entra nel duodeno stimola cellule neuroendocrine contenute in

• questa porzione a secernere secretina e colecistochinina (CCK) che a loro volta

promuovono la secrezione pancreatica o la contrazione della colecisti con

immissione di bile e succhi pancreatici nel duodeno.

Le cellule del sistema GEP promuovono le attività del canale alimentare e delle

ghiandole annesse.

Apparato urinario

!

Sede lombare alta, lateralmente alla colonna vertebrale. I due reni entrano almeno

parzialmente in rapporto con le coste fluttuanti e in particolare la 12ª. Il rene di destra

è più inferiore di quello di sinistra (1-2 cm) per la presenza del fegato. I due reni

hanno una forma a fagiolo. Il margine mediale di ciascuno dei due reni costituisce

l’ilo dell’organo. Almeno il rene di sinistra è in rapporto con lo stomaco e entrambi a

destra e a sinistra sono in rapporto con parte del colon.

Le vie urinarie comprendono:

• Vie urinarie superiori:

- Calici minori e maggiori

- Pelvi renale o bacinetto renale

- Uretere

• Vie urinarie inferiori:

- Vescica

- Uretra

Al rene compete la produzione di urina, all’uretere il trasporto, alla vescica

l’accumulo temporaneo di urina, all’uretra il compito di convogliare verso l’esterno

l’urina. L’uretra maschile è attraversata anche dal liquido seminale.

La produzione di urina serve per:

Eliminare sostanze inutili o tossiche dall’organismo, prodotti azotati del

• metabolismo cellulare che derivano dalla degradazione delle proteine, degli acidi

nucleici, di altre sostanze. In particolare p’urea è il prodotto terminale della

degradazione delle proteine e delle basi azotate pirimidiniche (citosina timina

gracile). L’acido murico è il risultato della degradazione delle basi azotate

puriniche degli acidi nucleici. Il rene elimina anche creatinina, prodotto di

degradazione della creatina usata per produrre energia senza bisogno di ossigeno

nelle prime fasi della contrazione muscolare. Anche farmaci che hanno circolato e

sono stati metabolizzato e resi inattivi vengono eliminati con le urine.

Regolazione dell’omeostasi, volume dei liquidi extracellulari, dell’equilibrio idro-

• salino, del pH ematico (equilibrio acido-base), della pressione arteriosa

Sintesi di ormoni: calcitriolo (vitamina D in forma attiva), renina, eritropoietina

• (stimola la produzione di globuli rossi nel midollo osseo).

I reni sono organi addominali extraperitoneali (retroperitoneali) addossati alla parete

addominale posteriore. Si collocano in sede lombare in rapporto con la XII costa a

qualche centimetro (2-3) dalla cresta iliaca. Hanno forma appiattita a fagiolo.

Occupano uno spazio tra T12 e L3, ha una lunghezza di circa 10-12 cm. La larghezza

è circa metà della lunghezza, la profondità è metà della larghezza.

Si individuano:

Polo superiore

• Polo inferiore

• Margine mediale, si incava all’interno del rene e corrisponde all’ilo dell’organo

• Margine laterale

La superficie è globalmente liscia, in vicinanza del margine mediale ci sono solchi

che sono il risultato di ciò che rimane di un’iniziale lobatura dell’organo. Durante il

periodo di vita fetale il rene si sviluppa come organo lobato suddiviso in macroaree.

Si va rapidamente perdendo in periodo perinatale e intorno ai 4-5 anni di vita

scompaiono tutte le tracce della lobatura.

La lobatura del rene può permanere come anomalia. Un rene può anche mancare

(agenesia renale). Può anche esserci un rene soprannumerario funzionante con un

proprio sistema di vie escretrici, in genere con un urgere che confluisce in quello

dell’organo dellos tesso antimero o che sbocca in modo autonomo nella vescica.

Ci può essere un rene ectopico, che occupa una posizione diversa da quella che

dovrebbe avere (più in alto, più in basso, dal lato sbagliato). Frequentemente si

presenta il rene a ferro di cavallo: un unico rene formato per fusione dei due poli

inferiori, tendenzialmente è un rene con posizione più bassa perché l’arteria

mesenterica inferiore impedisce l’ascesa dei due reni.

Sviluppo

III settimana di sviluppo embrionale, con la gastrulazione si formano i 3 foglietti.

Verso la fine della settimana il mesoderma comincia a suddividersi in aree differenti,

ciascuna destinata allo sviluppo di un groppo di organi. Lateralmente alla notocorda il

mesoderma parassiale, intermedio e laterale. Dal mesoderma intermedio ha origine

l’apparato urinario. All’inizio della IV settimana l’embrione si ripiega conducendo

alla formazione dell’intestino primitivo. L’endoderma e una parte del sacco vitellino

forma intestino primitivo (anteriore, medio e posteriore). La parte terminale

dell’intestino posteriore è inizialmente una formazione unica che corrisponde alla

cloaca. Posterolateralmente all’intestino primitivo nei due antimeri il mesoderma

intermedio comincia a differenziarsi tentando inizialmente di formare le strutture

dell’apparato urinario. Servono 3 tentativi, ognuno dei 3 corrisponde a una fase dello

sviluppo e a una parte soazuale dello sviluppo dell’apparato. Inizialmente nella

porzione più cefalica il pronefro, che regredisce ma serve per indurre il mesonefro

che rapidamente viene suddividendosi in due parti:

• Tubuli mesonefrici anteriori

• Dotto mesonefrico di Wolff posteriormente

Ciascun tubulo si raccorda a vasi sanguigni in via di sviluppo. Si costituisce una

prima formazione escretrice dell’embrione, che comincia a produrre il liquido non

destinato a creare prodotti di scarto ma che contribuisce alla formazione del liquido

amniotico fino alla IX-X settimana. Sotto al mesonefro si sta sviluppando il

metanefro. Il dotto mesonefrico di Wolff termina nella cloaca.

Il metanefro è costituito da una msaa di tessuto che comici a a differenziarsi e viene

rapidamente raggiunto da un’estroflessione del dotto di Wolff per cui in sede

metanefrica si raccolgono la gemma ureterica (estroflessione del dotto) e la massa

metanefrica dando inizio alla formazione dell’apparato urinario definitivo. Se la

gemma e il blastema non si incontrano si ha agenzia del rene.

La gemma ureterica si allunga rapidamente dirigendosi verso la massa metanefrica e

rapidamente comincia a ramificarsi dando origine all’insieme delle pelvi renale, dei

calici minori e dei calici maggiori. Un’ulteriore ramificazione dagli abbozzi dei calici

maggiori dà origine agli abbozzi dei dotti collettori.

Il blastema metanefrico va differenziandosi e forma una serie di tubuli che si

raccordano rapidamente ai dotti collettori ad un’estremità, all’altra a vasi sanguigni

formando nell’insieme i nefrosi, unità morfofunzionale del rene.

La gemma ureterica fa parte del dotto mesonefrico di Wolff, che si raccorda alla

cloaca sboccandovi. La cloaca si suddivide in due porzioni per lo sviluppo di un

setto: la parte posteriore dà origine all’intestino retto, l’anteriore al seno urogenitale

da cui si sviluppano la vescica e l’uretra. Il dotto mesonefrico di Wolff termina nella

porzione della cloaca che darà origine allo sviluppo della vescica.

!

Nella cavità addominale il rene è ospitato in uno spaizo connettivale ben definito, la

loggia renale. Nella loggia il rene è a stretto contatto con il surrene, con vasi

sanguigni linfatici nervi e linfonodi, il tutto immerso in tessuto adiposo perirenale

(capsula adiposa del rene). Non svolge funzioni di deposito ma ha un ruolo

prettamente protettivo: anche in condizione di dimagrimento non scompare.

La fascia renale è la continuazione della fascia trasversale addominale che si porta

posteriormente;: raggiunto il livello corrispondente al rene si suddivide in due lamine

che costituiscono il foglietto anteriore e il posteriore della fascia connettivale renale

che delimita la logge renale. Posteriormente la fascia renale si appoggia e finisce

quasi col fondersi con il dispositivo fasciale che riveste i muscoli della parete

addominale posteriore: l’ultima parte del muscolo trasverso, il quadrato dei lombi e il

grande psoas. La fascia si inserisce e termina in corrispondenza dei corpi vertebrali

da T12 a L3. Anteriormente la fascia renale è sottile, viene chiamata fascia del

Gerota. Si unisce con la fascia del Gerota controlaterale, quindi le due logge

comunicano tra di loro.

Tra il rene e la porzione terminale del colon ascendente si crea un dispositivo

connettivale che corrisponde a una parte della fascia del Gerota detta fascia di Toldt.

È un dispositivo molto denso che si crea perché in origine tutto il colon è

intraperitoneale, poi il colon ascendente e discendente hanno un meso che si accolla

al peritoneo parietale posteriore e le due parti diventano connettivo denso.

Superiormente la fascia renale nei suoi due foglietti si chiude dopo aver circondato

anche il surrene e si fissa al diaframma. Inferiormente i due foglietti si avvicinano ma

non confluiscono: la loggia renale inferiormente tende a rimanere aperta.

Quando si deve trapiantare un rene (es insufficienza renale grave) i due reni non

funzionanti vengono lasciati nella loro sede (tranne per il rene policistico) e il rene

trapiantato viene posizionato in posizone pelvica. Facilmente rimane in questa sede e

ci sono i vasi iliaci comodi per ripristinare la vascolarizzazione. Il nuovo uretere

viene rabboccato direttamente alla vescica. Il rene trapiantato non è posizionato

superiormente perché la loggia connettivale inferiormente è aperta e dunque

facilmente tenderebbe a scendere verso il basso. Il rene e il surrene sono separati tra

loro da uno strato di connettivo lasso, per cui i due organi sono separabili e ciascuno

dei due surreni è strettamente connesso alla porzione superiore della fascia renale. In

caso di ptosi renale il rene discende e il surrene rimane al suo posto. Capita

raramente, più facilmente nei soggetti molto magri. Nel caso di un rene ectopico

l’uretere è corto, nel caso di un rene ptosico l’uretere ha una lunghezza normale ma

data la discesa tende ad assumere un percorso tortuoso. Se il decorso tortuosa

sfavorite il decorso dell’urina si ha predisposizione alla calcolosi o alle infezioni delle

vie escretrici superiori.

Il peduncolo vascolare, la loggia renale e la pressione addominale positiva tendono a

mantenere il rene in posizione. Fisiologicamente i reni si spostano ad ogni atto

inspiratorio/espiratorio o passando dalla posizione supina a quella eretta.

Rapporti

Sono in rapporto posteriormente con la 12ª costa, con il muscolo trasverso, quadrato

dei lombi e psoas. Anteriormente alla parete addominale posteriore decorrono nervi,

in particolare l’ultimo nervo toracico (sottocostale) e due nervi che sono rami

collaterali del plesso lombare (ileoipogastrico e ileoinguinale).

Data la posizione dei due reni all’inizio del ‘900 Giordano ha proposto una manovra

da effettuare per verificare una patologia renale soprattutto di tipo ostruttivo o

infiammatorio. Percuotendo la regione lombare nella posizione che vede

profondamente la presenza dei reni con il margine ulnare della mano se è presente

una patologia renale si evoca un dolore anche intenso. Si può sfruttare anche l’area

compresa nell’angolo costovertebrale per verificare lo stesso dolore.

Anteriormente ai due reni i rapporti cambiano:

- Rene destro: è in rapporto con il fegato, con la flessura destra del colon e in parte

con il duodeno. Rimane un’area non in rapporto, con uno strato connettivale e il

peritoneo parietale che separano il rene. Anteriormente ci sono anche le anse

intestinali.

- Rene sinistro: è in rapporto con il pancreas, la milza posterolateralmente, lo

stomaco, colon discendente. Un’area inferiore prevede un rapporto indiretto con le

anse intestinali.

Ilo:

Le formazioni che raggiungono l’ilo del rene sono vasi, nervi.

Arteria renale

• Vena renale

• Pelvi renale, non l’uretere che vi fa seguito con limite non definibile, in genere il

• limite inferiore del margine mediale del rene.

Oltre l’ilo si apre nel rene uno spazio cavo non costituito da parenchima renale, detto

seno renale occupato dalle primissime vie renali:

Calici minori: sono circa 12

• Calici maggiori: confluenza di un gruppo di calici minori

• Pelvi renale: confluenza di calici maggiori

• Tessuto adiposo (continuazione della capsula adiposa).

Configurazione interna: è suddiviso in due posizioni distinte, una più periferica

(corticale) e una più profonda (midollare). La porzione midollare del rene non è

continua in profondità ma suddivisa in aree che vengono chiamate piramidi renali.

Ciascuna piramide ha forma piramidale conica con una base che guarda verso la

corticale e con un apice ristretto detto papilla renale raccordato direttamente ad un

calice minore. Tra una piramide renale e l’altra si interpone corticale del rene a

formare una colonna renale. In corrispondenza della base di ciascuna piramide la

midollare si estroflette a formare una serie di raggi midollari. La corticale quindi si

introflette tra le piramidi e i raggi midollari si estromettono verso la corticale

suddividendola. Un territorio che comprende la piramide e la corticale circostante

corrisponde ad un lobo renale. Nel feto è ben distinto.

Ciascun raggio midollare circondato da corticale limitrofa costituisce il lobulo renale.

Ogni lobo renale corrisponde ad un calice minore.

L’urina è il risultato di un processo di filtrazione del sangue, quindi c’è una ricca

vascolarizzazione a partire dalle due arterie renali, rami pari dell’aorta addominale

che emergono a livello di L1 appena sotto l’arteria mesenterica superiore. Sono due

arterie elastiche con calibro di circa 0,5 cm che ricevono almeno il 20% della gittata

cardiaca (1-1,2 litri di sangue al minuto). Nel 20-25% dei casi si aggiungono ulteriori

arterie multiple che entrano dall’ilo o che raggiungono il polo inferiore o superiore. Il

rene si sviluppa originariamente in sede pelvica, poi tra la VI e la IX settimana di vita

embrionale per un maggiore accrescimento della regione sacrale rispetto alla lombare

c’è un’ascesa relativa dei due reni. Durante il percorso relativo vengono

progressivamente rivascolarizzati da nuove arterie renali in formazione. In

corrispondenza dell’ilo del rene le arterie renali sono profonde rispetto alle vene

renali. L’ordine anteroposteriore è: vena renale, arteria renale, pelvi renale.

Ciascuna delle due arterie renali a destra e a sinistra prima di entrare nell’ilo si

suddivide in un ramo anteriore e un ramo posteriore.

- Ramo posteriore: rimane in genere singolo e diventa una delle arterie segmentali

del rene, l’arteria segmentale posteriore

- Ramo anteriore: si suddivide in 4 rami segmentali anteriori. Ciascuna arteria

segmentale ha ul carattere di un’arteria terminale: il sangue è destinato a una

specifica area del rene.

Ciascuna arteria segmentale raggiunge il parenchima renale attraversando il seno

renale e poi si suddivide in due arterie interlobari, che decorrono al confine tra la

piramide renale e la corticale fino alla base di ciascuna piramide renale. Durante il

percorso emettono rami trasversali.

Raggiunta la base della piramide l’arteria interzonale continua a costeggiare la

piramide e diventa arteria arcuata o arciforme. Da ciascuna arteria arcuata hanno

origine rami interlobulari per la superficie esterna del rene oppure arterie con

direzione opposta verso la piramide renale, che percorrono fin quasi alla papilla

(arterie rette vere). Da ciascun ramo diretto alla corticale si dipartono arteriole

afferenti ad un glomerulo renale. In questa sede il sangue viene filtrato con

formazione di un’urina primitiva. Il ritorno venoso è sostanzialmente satellite del

circolo arterioso.

Mentre le arterie segmentali sono di tipo terminale, le vene che lasciano il

parenchima renale si anastomizzano ampiamente tra loro.

Il nefrone è l’unità morfofunzionale del rene. Il parenchima renale è costituito da

circa 1 milione di nefrosi per ogni rene. Tendono a ridursi con l’età e non se ne

formano di nuovi dopo la nascita.

Ciascun nefrone è formato da:

Corpuscolo renale (di Malpighi)

• Glomerulo renale (ramificazione dell’arteriola afferente)

• Capsula di Bowman: parte iniziale del tubulo renale che circonda il glomerulo

Tubulo renale

• Tubulo contorto prossimale

• Ansa di Henle

• Tubulo contorto distale: non sbocca direttamente all’apice di una piramide

• renale per imboccare il calice minore, ciascun nefrone è raccordato a

un’ulteriore struttura tubulare detta dotto collettore che origina dalla gemma

ureterica.

Nella porzione corticale del rene si ritrovano i corpuscoli renali e le porzioni

convolate del tubulo renale. La midollare è costituita dalle parti rettilinee del neurone

e dei dotti collettori.

L’80-85% dei nefrosi sono nefroni corticali, hanno un corpuscolo renale nella

porzione più periferica della corticale del rene e un’ansa di Henle relativamente corta

che o decorre in un raggio midollare o nella parte più vicina alla base di una piramide

renale.

Il 15-20% sono detti iuxta midollari e hanno un corpuscolo vicino al confine tra

corticale e midollare con ansa di Henle lunghissima quasi fino alla papilla renale.

Sono importantissimi per le funzioni dell’ansa di Henle.

Oltre il nefrone anche il tubulo collettore dà un contributo alla modificazione della

composizione dell’urina, che diventa urina definitiva in corrispondenza della papilla

renale.

La glomerulonefrite è una patologia infiammatoria dei reni che interessa i glomeruli

renali e può decorrere in modo acuto, subacuto o cronico con manifestazioni diverse

(ematuria, proteinuria, insufficienza renale, cilindri eritrocitari).

!

Struttura: i corpuscoli renali si vedono sempre bene al MO nella corticale del rene.

Sono spazi tondeggianti circondati sa uno spazio otticamente vuoto. Intorno a ciascun

corpuscolo si vedono sezioni di strutture cavitarie con parete propria che fanno

pensare a strutture tubulari con decorso convoluto. Nella corticale del rene è infatti

presente la parte convoluta del tubulo.

Ogni glomerulo renale è il risultato della ramificazione di un’arteriola afferente.

Il sangue che ha circolato nei capillari del glomerulo si raccoglie in unico vaso

arterioso detto arteriola efferente. Attraverso l’arteriola afferente entra nel glomerulo

sangue da filtrare e attraverso l’arteriola efferente esce dal glomerulo sangue arterioso

filtrato. Si costituisce quindi una rete mirabile arteriosa: capillari che si interpongono

fra arteriole.

Il corpuscolo renale è completato dalla porzione iniziale a fondo cieco del tubulo

renale. Durante lo sviluppo del rene il glomerulo renale in formazione si avvicina al

tubulo renale in via di sviluppo, il fondo cieco del tubulo si invagina e accoglie il

glomerulo renale. Le due arteriole afferente ed efferente non hanno lo stesso calibro:

la afferente ha sempre calibro maggiore della efferente. Dall’arteria interlobare o

dalla interlobulare si diparte un’arteriola afferente che ha calibro maggiore della

corrispondente efferente che fuoriesce dal glomerulo renale.

In questo modo si forma un gradiente di pressione tra i due vasi e per pressione

idrostatica il sangue contenuto all’interno del glomerulo renale è invitato a

fuoriuscire.

Dall’arteriola efferente il sangue continua decorrendo in altri vasi sanguigni che

formano una rete di capillari intorno al tubulo renale fornendo i nutrienti per gli

elementi che costituiscono il tumulo renale stesso.

I nefroni corticali sono abbondanti ma con ansa di Henle poco estesa.

Gli iuxta midollari sono meno numerosi ma importanti. Oltre all’arteriola efferente ci

sono rami che formano la rete capillare peritubulare nella corticale ma si formano

anche arterie che si dirigono verso la piramide renale e la percorrono in modo

rettilineo per quasi tutta la lunghezza formando altre arterie rette, dette arterie rette

spurie. Sono già passati nella corticale e quindi contengono sangue arterioso filtrato.

Il corpuscolo renale è completato dalla parte iniziale a fondo cieco del tubulo renale.

Questa porzione iniziale è detta capsula di Bowman o spazio urinario o spazio

glomerulare o camera glomerulare. Circonda quasi completamente il glomerulo

renale tranne in corrispondenza dell’immissione e della fuoriuscita delle due arterie

(polo vascolare). Dove la capsula di Bowman si continua con il resto del tubulo si ha

il polo urinario o uranifero del corpuscolo renale.

Tutto il tubulo renale ha una parete di epitelio di rivestimento semplice con

caratteristiche variabili. Della capsula di Bowman si identificano:

- Rivestimento esterno o foglietto parietale, fatto da epitelio pavimentoso semplice.

Serve solo a delimitare la parete

- Foglietto glomerulare o interno: epitelio monostratificato fatto da cellule altamente

differenziate dette podociti. Hanno corpo cellulare e nucleo ben evidente e dal

corpo di ciascun podocita si dipartono prolungamenti che si ramificano più volte

formando processi primari, secondari e terziari di calibro via via minore. Il

podocita si adagia sulla parete di un capillare glomerulare. I processi primari

abbracciano parti dei capillari; quelli secondari si embricano gli uni con gli altri; i

processi terziari sono detti pedicelli o piedi terminali dei podociti. I pedicelli si

trovano uno vicino all’altro ma non a contatto: tra un pedicello e l’altro ci sono

sottili fessure di filtrazione (25-30 nm) attraverso cui passa il filtrato glomerulare.

Podociti - membrana basale dei podociti - membrana basale delle cellule endoteliali -

cellule endoteliali.

Le due membrane basali si fondono a formare una struttura unica detta membrana

basale glomerulare.

Il filtrato glomerulare va dal sangue alle cellule endoteliali fenestrate (con

fenestrature non chiuse da diaframma) nella parete del capillare, alla membrana

basale glomerulare, ai pedicelli dei podociti. Nell’ambito della fessura di filtrazione

c’è un sottilissimo diaframma membranoso che contribuisce al filtro complessivo tra i

capillari del glomerulo e la capsula di Bowman.

I podociti sono rivestiti da un glicocalice ricco di acido sialico che conferisce una

carica negativa importante. La carica negativa a livello dei pedicelli impedisce ai

pedicelli di attaccarsi uno con l’altro e costituisce una barriera alla filtrazione perché

tutte le sostanze con carica negativa presenti nel sangue fanno fatica ad attraversare il

filtro. La barriera è una struttura sottile, non raggiunge 0,5 µm. La membrana basale

glomerulare è estesa 0,3-0,33 µm a cui si aggiunge l’endotelio fenestrato dei capillari

e i pedicelli con la fessura di filtrazione con il diaframma membranoso carico

negativamente. Anche la membrana basale glomerulare è carica negativamente.

Attraverso la barriera passa:

- Acqua (passivamente dalle fenestrature, la membrana basale glomerulare e le

fessure di filtrazione)

- Ioni, più facilmente se la carica è positiva

- Piccole molecole

Non riescono a passare tutte le molecole con peso molecolare superiore a 68 kDa.

L’albumina ha peso molecolare di 69 kDa, ha carica negativa e quindi è dissuasa dal

passare.

Passa il glucosio che verrà riassorbito.

Con la glomerulonefrite le capacità filtranti vengono alterate, viene meno la

membrana basale glomerulare, i pedicelli si distaccano dalla membrana basale, viene

meno la carica negativa e quindi si ha la fuoriuscita di albumina dal sangue

(proteinuria). Se è seria si alterano anche le cellule epiteliali e quindi fuoriescono i

globuli rossi (ematuria).

Tra un capillare e l’altro del glomerulo renale è presente un tessuto connettivo

specializzato detto mesangio intraglomerulare. È formato da cellule mesangiali di

natura connettivale che hanno acquisito proprietà e capacità specifiche: costituiscono

un sostegno per il glomerulo renale, producono la matrice del mesangio, hanno

capacità fagocitarie (raccolgono detriti, immunocomplessi) e capacità contrattili che

permettono di regolare il calibro die capillari del glomerulo renale regolando la

velocità di filtrazione.

Nelle infiammazioni le cellule infiammatorie e altre sostanze si depositano nel

mesangio chiudendo progressivamente il lume dei capillari dei glomeruli renali

(insufficienza renale).

Al corpuscolo renale fa seguito il tubulo renale:

Tubulo contorto prossimale

• Ansa di Henle

• Tubulo contorto distale

Al nefrone fa seguito un dotto collettore che nella porzione più vicina alla papilla è

detto dotto papillare (confluenza di più dotti collettori).

Nel dotto collettore è ancor possibile la modificazione dell’urina, nel dotto papillare è

definitiva e sta sboccando nelle prime vie urinarie.

Al tubulo renale e al dotto collettore compete un’importante funzione di

riassorbimento di sostanze o di secrezione di sostanze in relazione all’esigenza in

ciascun istante. Il filtrato glomerulare è abbondantissimo (180 l di urina primitiva al

giorno).

Il tubulo renale ha una parete di epitelio di rivestimento semplice con caratteristiche

diverse a seconda del tratto considerato.

I corpuscoli renali non sono in tutta la corticale, c’è un tratto più superficiale in cui

non sono presenti detta cortex corticis.

Se si osservano sezioni di tubuli che hanno lo stesso andamento si tratta una parte al

confine tra corticale e midollare. Della porzione esterna corticale si osservano i raggi

midollari e più profondamente l’inizio della porzione midollare del rene. Spesso si

trovano sezioni di vasi sanguigni arcuati anche di grosso calibro.

Sezioni di formazioni tubulari tutte dispose nella medesima direzione, epitelio

semplice alla parete con lume evidente, le vie urinarie a partire dai calici minori

hanno epitelio di transizione. La papilla renale al confine col calice minore ha già un

urotelio.

Tubulo contorto prossimale: epitelio di rivestimento semplice cubico/cilindrico

basso. Il polo urinario del corpuscolo renale comprende questa regione. L’epitelio è

costituito da cellule dotate di moltissimi microvilli anche lunghi in estensione perché

si occupa del riassorbimento del filtrato glomerulare. I microvilli aumentano la

superficie disponibile. Sul versante basale ci sono mitocondri con invaginazioni

dell’epitelio bacillare perché sono cellule molto attive dal punto di vista metabolico.

Il tubulo contorto prossimale riassorbe il 75-70% dell’acqua filtrata e selettivamente

una serie di sostanze: aminoacidi, glucosio, eventualmente la quota di albumina

passata e ioni. Inoltre ha una funzione di secrezione di altri ioni.

Ansa di Henle: il tubulo contorto prossimale nel suo ultimo tratto si fa rettilineo e al

termine dell’ansa di Henle c’è un segmento più spesso.

Nel raggio midollare come nella piramide renale si vedono sezioni rettilinee del

tubulo renale o del dotto collettore. L’epitelio è pavimentoso semplice, soprattutto nel

tratto più sottile. L’ansa di Henle ha un ruolo importantissimo soprattutto nei nefroni

iuxta midollari. Riassorbe il 15% dell’acqua filtrata ma soprattutto aumenta

l’osmolarità dell’interstizio della piramide renale. Questa iperosmolarità secondo un

gradiente crescente di concentrazione che aumenta in corrispondenza della papilla è

utile per poter concentrare l’urina nel tratto successivo quando decorre nel dotto

collettore. Prepara un ambiente favorevole al riassorbimento di acqua che si svolge

nel dotto collettore. L’ansa di Henle è costituita da due bracci: uno che discende nella

midollare e uno che risale verso la corticale con permeabilità differenti. Il braccio

discendente riassorbe acqua, quello ascendente è del tutto impermeabile all’acqua ma

permette la fuoriuscita di abbondanti quantità di ioni, in particolare sodio e cloro,

determinando un aumento importante di ioni nell’interstizio della midollare del rene.

I vasi retti (arterie rette vere e spurie e vene rette) danno un contributo importante

insieme all’ansa di Henle con un movimento di ioni alla formazione di un gradiente

osmotico (meccanismi di moltiplicazione dell’osmolarità e di scambio

controcorrente).

Tubulo contorto distale: epitelio di rivestimento con cellule cubiche che presentano

pochi microvilli (non si forma un orletto a spazzola). A parità di calibro del tubulo

cambia l’estensione del lume: nel contorto distale il lume è più dilatato. Al termine

dell’ansa di Henle il tubulo contorto distale torna ad occupare la corticale del rene.

Oltre ad eventuali processi secretivi ha un importante ruolo nel riassorbimento di

sodio, permesso solo se è presente aldosterone. L’aldosterone è un ormone

mineralcorticoide della corticale del surrene. È possibile il riassorbimento di acqua

(meno attivo) solo se è presente l’ormone antidiuretico (ADH) prodotto dal nucleo

sopraottico dell’ipotalamo e trasportato alla neuroipofisi.

Dotto collettore: epitelio di rivestimento cubico semplice con calibro complessivo

+

del tubulo maggiore di quello del tubulo. Svolge funzioni di riassorbimento di Na e

acqua (8-17%). Il riassorbimento di sodio è meno importante, mentre è fondamentale

il riassorbimento di acqua mediato dalla presenza di ADH.

Il tubulo contorto distale e il dotto collettore sono responsabili del riassorbimento di

una quantità di acqua variabile in base ai liquidi introdotti con la dieta. L’aldosterone

e l’ADH vengono secreti in quantità conseguente.

Il diabete insipido è legato al fatto che il nucleo sopraottico dell’ipotalamo non è in

grado di secernere un corretto ormone antidiuretico oppure mancano i recettori a

livello del rene. Se manca ADH il soggetto produce 10-15 l di urina al giorno. Si

rischia la disidratazione.

Dotto papillare: ultimo tratto del dotto collettore, presenta un epitelio cilindrico

semplice. L’urina è definitiva, lascia il rene attraverso orifizi all’apice della papilla

renale ed imbocca un calice minore.

Apparato iuxtaglomerulare: il tubulo contorto distale raggiunge il corpuscolo

renale in corrispondenza del polo vascolare e si interpone fra l’arteriola afferente e

quella efferente. In questo tratto modifica le caratteristiche di parte del suo epitelio,

che tende a diventare cilindrico con un affollamento di cellule tanto che aumenta il

numero dei nuclei e l’insieme è quello di un addensamento cellulare. Questa porzione

è detta macula densa. Tra le due formazioni si interpone mesangio extraglomerulare.

L’insieme del tubulo contorto distale con la sua macula densa, l’arteriola afferente e il

mesangio extraglomerulare costituisce l’apparato iuxtaglomerulare del rene.

Le cellule della macula densa si comportano come osmocettori: sono in grado di

rilevare la concentrazione di ioni nel tubulo contorto distale. Si attivano quando viene

percepita una riduzione della concentrazione di ioni sodio: viene interpretata come

una riduzione della quantità di liquidi presenti nell’organismo. La parete dell’arteriola

afferente nel tratto più vicino alla macula densa si differenzia e le cellule muscolari

della parete dell’arteriola afferente costituiscono cellule dette iuxtaglomerulari che

sono barocettori che registrano variazioni della pressione arteriosa nell’arteriola. Si

attivano se viene percepita la riduzione della pressione arteriosa sistemica. Le cellule

della macula densa che percepiscono variazione del sodio inviano segnali al

mesangio extraglomerulare (cellule ilari). Questi segnali con modalità paracrina

vengono trasferite alle cellule iuxtaglomerulari dell’arteriola afferente. Le cellule

mesangiali comunicano anche con quelle del mesangio intraglomerulari

promuovendo variazioni nella velocità di filtrazione del sangue.

Il segnale dai barocettori attivati e dalle cellule della macula densa induce la

produzione di renina, che promuove la produzione dell’angiotensinogeno nel fegato

che si trasforma in angiotensina I, poi angiotensina II grazie all’enzima ACE.

L’angiotensina attivata promuove la secrezione di aldosterone da parte del surrene e

quindi si determina il riassorbimento di sodio e acqua a livello dei tubuli contorti

distali. Aumenta quindi la pressione arteriosa e si riequilibrano i valori del sodio.

!

Compiti:

Corpuscolo renale: filtrazione del sangue

• Tubulo contorto prossimale: riassorbimento attivo di acqua e sodio. È obbligatorio:

• che avviene necessariamente.

Ansa di Henle: crea un ambiente

• Midollare: riassorbimento di sodio e acqua facoltativo mediato dalla presenza

• rispettivamente di aldosterone e ADH.

Apparato iuxta glomerulare: produce urina

• Cellule iuxta gromerulari dell’arteriola afferente sono sensibili a variazioni di

• pressione del sangue che scorre, se si riduce producono renina

Macula densa: sensibili a riduzione della concentrazione di sodio nel tubulo

• renale. Se la percepiscono informano le cellule iuxta glomerulari attraverso la

mediazione del mesangio per la secrezione di renina

La renina viene prodotta in seguito a una riduzione del volume di sangue in circolo.

Si produce anche la pressione arteriosa e ne viene filtrato meno nel glomerulo, c’è

meno concentrazione di sodio: viene stimolata la produzione di renina che attiva la

produzione di aldosterone da parte del surrene con un meccanismo a cascata enzimale

con lo stimolo a un maggior riassorbimento di sodio seguito al riassorbimento di

acqua: aumenta il liquido e il sodio, si ripristina l’omeostasi iniziale.

!

Vie urinarie

!

Calici minori

: strutture a forma di coppa raccordate a ciascuna papilla renale. Sono

circa 12 con ampia variabilità. Ogni calice minore corrisponde ad un lobo renale.

Ciascuno dei calici minori confluisce in un calice maggiore.

Calici maggiori

: sono 2-3 con forma tozza o allungata.

pelvi renale

Confluiscono nella circondata all’interno del seno renale dai vasi e dal

tessuto adiposo perirenale che entra attraverso l’ilo del rene.

La pelvi renale si dirige verso l’ilo del rene e vi fuoriesce. Va via via restringendosi,

nel punto di maggior restringimento termina rispetto ed inizia l’uretere (a livello circa

del limite inferiore del margine mediale del rene).

I vasi renali rispetto alla pelvi renale sono anteriori, l’unico vaso posteriore è il ramo

posteriore di suddivisione dell’arteria renale. È più facile accedere all’organo da

dietro per estrarre i calcoli di grossi dimensioni.

La pelvi renale posteriormente si appoggia allo psoas, anteriormente è ricoperta dai

vasi renali. Con la loro interposizione contrae rapporto a destra con il tratto

discendente del duodeno, a sinistra con la flessura duodenodigiunale o in alternativa

con il pancreas.

Struttura:

Calici e pelvi renale sono organi cavi a tonache sovrapposte con tonaca mucosa che

ha l’epitelio di transizione o urotelio, una lamina propria connettivale e

profondamente alla tonaca mucosa una tonaca muscolare non particolarmente spessa.

Presenta due caratteristiche peculiari in corrispondenza dei tratti iniziale dei calici

minori, dove tende ad ispessirsi. È costituita da fasci a disposizione circolare che

costituiscono una sorta di sfintere per la papilla renale. Inoltre è presente in

corrispondenza della tonaca muscolare cellule muscolari lisce atipiche che fungono

da pacemaker per un’attività di tipo peristaltico che riguarda i calici, la pelvi e anche

l’uretere. L’urina raggiunge il calice minore tramite la parte cribrosa della papilla e

poi viene invitata a scorrere tramite onde di flusso che si realizzano circa 5/6 volte al

minuto. Al termine dell’uretere l’urina entra in vescica in modo quasi continuo.

Esternamente c’è la tonaca avventizia, tessuto connettivo che si continua con quello

che delimita il seno renale e si raccorda alla capsula connettivale che riveste il rene.

!

Uretere

: lungo organo cavo che trasferisce urina dalla pelvi renale fino alla vescica

nella cavità pelvica. Si inimica come origine dell’uretere il punto più ristretto della

pelvi renale, limite inferiore del margine mediale del rene. La terminazione nella

vescica è invece ben individuabile per la presenza di un orifizio di ingresso.

Gli ureteri discendono nella cavità addominale e pelvica con decorso quasi verticale

nel primo tratto ma caratterizzato da 2 curvature nella cavità pelvica: prima piega

lateralmente e poi si dirige medialmente in avanti fino a raggiungere la vescica con

un decorso complessivo extraperitoneale (posteriormente al peritoneo parietale

posteriore).

Tra le varianti più frequenti l’uretere bifido: il raddoppio dell’uretere in genere

associato anche a due pelvi renali, bilaterale o monolaterale. In genere l’uretere bifido

non prevede un doppio sbocco nella vescica ma i due ureteri confluiscono insieme

per formare un’unica porzione terminale. Questo avviene perché dal dotto

mesonefrico di Wolff la gemma ureterica in genere è unica. Si avvicina verso la

massa metanefrica e poi comincia a ramificarsi. Se questa interviene prima

dell’incontro col rene l’uretere diventa bifido.

ha un calibro di 3-4 mm

Restringimenti fisiologici:

- Istmo superiore o colletto: maggior riduzione di calibro della pelvi renale (giunto

pielouretereale)

- Istmo inferiore o restringimento iliaco: Punto di passaggio dalla cavità addominale

alla pelvica, deve sormontare i vasi iliaci esterni formando una flessura diretta

anteriormente

- Restringimento vescicale o intramurale: Punto di ingresso dell’uretere nella

vescica. Fessure ristrette che seguono immediatamente al percorso di 1,5 cm

intramurale nella parete della vescica circondata dal muscolo detrusore con

decorso obliquo verso il basso. Serve a impedire il reflusso di urina dalla vescica

verso l’uretere durante la minzione, quando la parete si contrae per consentire la

minzione il muscolo si contrae, riduce il lume dell’uretere anche per la presenza di

una pressione nella vescica impedendo il flusso retrogado. Allo sbocco dell’uretere

è presente lateralmente una piega mucosa nella vescica che si comporta come una

valvola.

La maggior parte dei calcoli renali si fermano spesso nelle vie urinarie, soprattutto a

livello dei restringimenti (generalmente nel 2° o nel 3°) e generalmente sono cristalli

di sali di calcio.

Rapporti:

• Parte addominale:

-­‐ Posteriormente: psoas

-­‐ Anteriormente dx: tratto discendente duodeno, sx: flessura duodenodigiunale;

nella parte più inferiore: arterie e vene genitali, anse dell’intestino tenue.

-­‐ Medialmente: dx: cava interiore, sx: aorta addominale

• Parte pelvica: supera i vasi iliaci esterni, si pone anteriormente all’iliaca interna

(tronco anteriore). In questo suo decorso contrae rapporto con la parete pelvica

laterale, in particolare entra in rapporto con il m. otturatorio interno e raggiunta la

spina ischiatica volge in avanti e medialmente.

- Maschio: raggiunge posteriormente la vescica, e si dispone a definire il suo tratto

intramurale tra il dotto deferente (superiore) e le vescichette seminali (inferiore).

- Femmina: si dirige verso la spina ischiatica, ed è in rapporto posteriormente con

l’ovaio. Raggiunta la spina ischiatica si porta in avanti e medialmente, in questo

tratto incrocia l’arteria uterina. Si avvicina alla parte posteriore della vescica

avvicinandosi al collo dell’utero e alla porzione superiore della vagina.

Parte vescicale: ha un decorso di 1,5 cm all’interno nella parete della vescica con

• decorso obliquo verso il basso, prima nello spessore del muscolo detrusore della

vescica, poi tra questo e la tonaca mucosa determinando la piega ureterica. (Questo

muscolo impedisce il reflusso di urina dalla vescica all’uretere durante la minzione:

quando la vescica si contrae, il muscolo si contrae, comprime il lume dell’uretere

impedendo il reflusso). In corrispondenza dello sbocco dell’uretere della vescica

c’è una piega della mucosa che funziona da valvola.

Cavità pelvica:

- Pavimento della pelvi: è formato da un diaframma pelvico, a sua volta formato da

2 muscoli: il più esteso è l’elevatore dell’ano con i suo fasci pubococcigei e

ileococcigei. È completato posteriormente dal muscolo ischiococcigeo che

completa quasi totalmente il pavimento pelvico tranne la porzione anteriore,

occupata dal diaframma urogenitale o dal trigono urogenitale. Superficialmente al

dispositivo membranoso c’è il muscolo trasverso profondo del perineo.

- Parete laterale: muscolo otturatorio interno

- Parte posteriore (posteriormente alla spina ischiatica) è formata dal muscolo

piriforme.

Vascolarizzazione: riceve un ramo dall’arteria renale e rami dalle arterie vescicali

all’inizio e alla fine. Nel suo percorso riceve rami dai vasi che incontra: rami dalle

arterie genitali, dalle arterie iliache (in genere le comuni), nella femmina dall’arteria

uterina, vaginale, nel maschio dall’arteria vescicolo-deferente.

Struttura:

Tonaca mucosa: epitelio di transizione a cui fa seguito una lamina propria. In alcuni

• ureteri questo connettivo è molto ampio, più densi vicino all’epitelio e più ampio

vicino alla muscolare. In questi casi è possibile considerare la presenza di una

tonaca sottomucosa.

Tonaca muscolare (invertita rispetto al digerente): muscolatura liscia organizzata in

• uno strato longitudinale interno e circolare esterno. Nel tratto inferiore in prossimità

della porzione intramurale si aggiunge uno strato longitudinale esterno. Tra i

fascetti in alcuni ureteri è presente connettivo, tendenzialmente più lasso tra i

fascetti muscolari, più denso nella zona più vicina alla mucosa.

Tonaca avventizia: connettivale.

• Tessuto adiposo esterno

!

Vescica

È un organo che svolge funzioni di deposito temporaneo dell’urina; presenta quindi

ampie variazioni di forma, dimensioni, posizione, rapporto con gli organi circostanti

che dipendono dal sesso, dall’età e dallo stato di riempimento dell’organo. Quando la

vescica è vuota presenta una forma schiacciata, se si riempie diventa ovoidale o

addirittura globosa. Occupa una posizione pelvica, ma a distensione completa può

anche superare il limite dello stretto superiore ed entrare nella cavità addominale. Nel

neonato è il posizione sovrapubica nella parete addominale anteriore perché la cavità

pelvica è molto ristretta (la posizione definitiva è raggiunta nella pubertà).

Ha una capacità 300 ml, ma tollera bene per ritardo della minzione anche 500-600 ml

di urina, poi subentra una sensazione dolorifica per la distensione.

Si identificano:

- Apice che guarda verso il margine superiore della sinfisi

- Base posteroinferiore o fondo della vescica

- Corpo (faccia anteriore, posteriore e due laterali), subisce le maggiori variazioni di

posizione in base al riempimento

- Collo: la porzione al limite con l’uretra

Peritoneo:

È extraperitoneale, sottoperitoneale (rivestita solo nella faccia superiore). Il peritoneo

parietale dalla parete addominale anteriore riveste la cavità anteriormente, supera lo

stretto superiore, non raggiunge il pavimento pelvico perché si dispongono visceri

pelvici circondati da peritoneo parietale. Il connettivo riempie gli spazi tra gli organi

viscerali. La vescica nel farsi addominale in parte riesce a spostare il peritoneo

parietale debolmente adesso alla parete addominale anteriore e il tratto che diveta

addominale rimane extraperitoneale. Questo permette di entrare in vescica con una

puntura sovrapubica. Il peritoneo parietale dalla parete addominale anteriore si riflette

rivestendo la parte anteriore della vescica, dopodiché si ribatte sull’utero nella

femmina determinano il cavo vescicouterino, nel maschio si riflette sul retto

determinano il cavo rettovescicale (di Douglas). Il corrispettivo del cavo di Douglas

nella femmina è il cavo rettouterino. Rivestita la faccia superiore della vescica il

peritoneo si riflette lateralmente sulla parete laterale della piccola pelvi, formano il

cavo laterovescicale o parietovescicale.

Le pareti pelviche sono rivestite da connettivo addensato che forma la fascia pelvica

parietale (fascia trasversale), continuazione della fascia trasversale della cavità

addominale; a questa si aggiunge una fascia pelvica viscerale che riveste ciascuno

degli organi presenti della cavità pelvica: c’è una fascia vescicale, prostatica.. Tra i

due “foglietti” della fascia c’è tessuto connettivo endopelvico - fascia endopelvica -

che riempie tutti gli spazi che ha caratteristiche diverse a seconda della sede che

occupa:

-­‐ Connettivo lasso (f: vescica – utero – retto, m: vescica – retto): si dispone tra

formazioni ossee e organi e consente la distensione o l’adattamento di forma

reciproco: si ritrova per esempio tra sinfisi pubica e vescica, tra vescica e utero,

vescica e retto, tra utero e retto e posteriormente al retto

-­‐ Connettivo denso: fascia/setto vescicovaginale e vescicoprostatica

-­‐ Connettivo denso: circonda vasi sanguigni, organi cavi come l’uretere nel suo

tratto pelvico e il dotto deferente, oppure forma legamenti connettivali di

sostegno per gli organi viscerali

Rapporti: sono tutti mediati da tessuto connettivo endopelvico.

Anteriormente: sinfisi pubica (spazio connettivale retropubico che tende ad

• arricchirsi di tessuto adiposo. Se la vescica diventa golosa è in rapporto almeno

parzialmente con la parete addominale anteriore

Inferiormente: uretra in corrispondenza del collo, a livello della base nella femmina

• parete anteriore della vagina e nel maschio con la prostata (attraversata interamente

dall’uretra)

Posteriormente: nel maschio ci sono le vescichette seminali ed il dotto deferente,

• poi il retto

Superiormente: nella femmina l’utero e le anse intestinali, nel maschio le anse

• intestinali e il tratto terminale del colon sigmoideo che si raccorda con il retto.

Lateralmente: pareti pelviche che via via si vanno restringendo, con

• l’interposizione almeno nel tratto superiore di un cavo formato dalla riflessione del

peritoneo parietale dalla faccia superiore della vescica alle pareti laterali pelviche

(cavo laterovescicale)

Mezzi di fissità:

- Continuità con l’uretra, che fissa il collo e la base della vescica

- Legamenti vescicali anteriori (parte del connettivo denso endopelvico) che

connettono la vescica alla sinfisi pubica

- Legamenti vescicali posteriori: solo nel maschio, raccordano la vescica al retto

- Legamento ombelicale mediano: connette la vescica con l’ombelico, contiene un

cordoncino fibroso dato dall’obliterazione dell’uraco, porzione intraembrionale

dell’allantoide che connette l’allantoide extraembrionale con l’intestino primitivo.

Capita che l’uraco non si obliteri (nel neonato fuoriesce urina dall’ombelico),

oppure possono rimanere tratti di cellule dell’uraco con dilatazioni cistiche e

trasformazione neoplastica a livello della parete addominale.

- Legamenti ombelicali laterali: connettono le pareti laterali della vescica con

l’ombelico. Sono l’obliterazione delle due arterie ombelicali che portano sangue

deossigenato dalle iliache interne alla placenta. Si obliterano dopo la nascita quasi

completamente, tranne il tratto più vicino alla biforcazione dalla iliaca interna. Il

tratto non obliterato si continua con le arterie vescicali superiori.

Configurazione interna:

Presenta una mucosa che si solleva in pieghe trasversali presenti i tutto il limite

interno della vescica salvo che in un area detta trigono vescicale che corrisponde a

collo e base delimitata dai due orifizi ureterali e l’orifizio uretrale interno o meato

uretrale interno. È delimitato posteriormente da una piega che s forma per il decorso

obliquo e intramurale dei due ureteri, detta piega interureterica. Posteriormente dsi

definisce un infossamento detto fossa retroureterica. È importante dal punto di vista

clinico nel maschio per via dell’ipertrofia della prostata: si approfondisce provocando

la stasi urinale con rischio di infezioni batteriche.

Il collo della vescica in particolare nel maschio oltre al muscolo decrusore ha una

componente muscolare circolare che corrisponde allo sfintere interno dell’uretra o

preprostatico. Nel maschio collabora tonicamente alla continenza ma serve anche

come sfintere genitale perché si contrae in corrispondenza dell’eiaculazione per

evitare il reflusso retrogrado dell’eiaculato nella vescicola. È innervato dalla

componente ortosimpatica del SNA.

Vasi:

Arterie: dal tronco anteriore dell’iliaca interna.

Rami costanti: arterie vescicali superiori, la continuazione dell’arteria ombelicale nel

tratto non obliterato

Rami non costanti: arterie vescicali inferiori. possono essere rami dell’iliaca interna

(tronco anteriore) oppure rami di rami viscerali dell’iliaca interne oppure assenti.

Vene: plesso superficiale, poi vene satelliti delle arterie.

Struttura:

Tonaca mucosa: urotelio di rivestimento e lamina propria, può essere

• particolarmente estesa e formata da connettivo denso in prossimità dell’urotelio,

lasso esternamente tanto da costituire una sorta di sottomucosa.

Tonaca muscolare: muscolo detrusore della vescica, fasci di muscolare separati da

• connettivo ricco di fibre elastiche per consentire variazioni di dimensione.

Dovrebbero essere 3 strati: longitudinale interno, circolare, longitudinale esterno.

Tonaca avventizia/sierosa: la sierosa è presente solo nella porzione rivestita da

• peritoneo (faccia superiore).

!

Uretra

Consente la fuoriuscita di urina dall’organismo con differenze importanti nei due

sessi.

È lunga solo qualche cm nella femmina, con percorso rettilineo e 18-20 cm nel

maschio con percorso diverso.

Femmina:

Fa seguito alla vescica in corrispondenza del collo con un meato uretrale interno, ha

decorso rettilineo e obliquo verso il basso e in avanti sboccando nel vestibolo della

vagina delimitato dalle piccole labbra attraverso l’orifizio uretrale esterno. Il primo

tratto è pelvico, poi attraverso il pavimento pelvico, le formazioni perineali. Sbocca

anteriormente allo sbocco della vagina e posteriormente al clitoride. È fra la sinfisi

pubica e la vagina.

Struttura:

• L’epitelio è analogo a quello delle vie urinarie in quasi tutto il suo percorso, poi

modifica le sue caratteristiche perché dovendo sboccare all’esterno diventa epitelio

pavimentoso composto. La mucosa contiene ghiandole mucose che sboccano nel

lume. Le inferiori si raccolgono formando la ghiandola parauretrale di Schene, ha un

secreto mucoso ed è la struttura omologa della prostata maschile. I dotti confluiscono

in due dotti che sboccano in corrispondenza del meato uretrale esterno in

corrispondenza dell’orifizio.

È circondata da una tonaca muscolare costituita da muscolare liscio e muscolare

• striato. Il liscio prevede uno strato longitudinale interno e circolare esterno, che

funge da sfintere interno dell’uretra femminile. All’esterno del liscio si dispone

muscolo striato che costituisce lo sfintere striato dell’uretra che regola il controllo

volontario della minzione

Tessuto connettivale

!

Maschile:

- Porzione posteriore, fissa: tratto pelvico, prostatico

- Porzione anteriore, mobile: tratto perineale, membranosa

- Uretra peniena: uretra spongiosa (circondata da tessuto erettile)

Descrive una serie di curvature.

Cuvatura sottopubica: stabile

• Curvatura prepubica: variabile

Il lume non è costante, presenta 3 restringimenti: 2 in corrispondenza dei meati

interno e esterno, uno in corrispondenza dell’uretra perineale o membranosa

(attraversamento pavimento pelvico). Questo rende l’inserimento del catetere

vescicale nell’uomo più delicato che nella donna.

Struttura: urotelio inizialmente, poi modifica le sue caratteristiche fino a diventare

pavimentoso composto in corrispondenza del meato uretrale esterno. La tonaca

mucosa comprende piccole ghiandole mucose che sboccano nel lume e è circondata

da tonaca muscolare liscio solo nel tratto iniziale intraprostatico e membranoso. C’è il

dispositivo sfinterico preprostatico.

Lo sfintere striato è subito al di sotto della prostata in corrispondenza dell’uretra

perineale insieme al muscolo trasverso profondo del perineo.

- Tratto pelvico: è interamente circondata dalla prostata. Presenta una cresta

posteriore particolarmente evidente nella sua porzione centrale. La cresta uretrale

posteriore nel sollevarsi determina due solchi (seni) prostatici laterali in cui la

prostata riversa il suo secreto. Nel tratto centrale è particolarmente evidente e

forma il follicolo seminale, dove c’è lo sbocco di un piccolo condotto a fondo

cieco detto utricolo prostatico, residuo dello sviluppo dell’apparato (omologo

dello sviluppo della porzione superiore della vagina e dell’utero). In

corrispondenza del collicolo seminale sboccano anche i due dotti eiaculatori.

- Uretra membranosa: in corrispondenza dello sfintere striato dell’uretra sono

presenti due ghiandole bulbouretrali che secernono un fluido che si dispone lungo

il lume dell’uretra: durante l’eccitazione sessuale producono un secreto alcalino

che ha la funzione di neutralizzare l’ambiente acido dell’uretra, a scopo protettivo

per gli spermatozoi. Funge anche da fluido lubrificante.

- Uretra spongiosa: Il tratto terminale in corrispondenza del glande si dilata nella

fossa navicolare e poi si restringe nel meato esterno.

!

Drenaggio linfatico nell’apparato urinario

Nell’insieme gli organi dell’apparato urinario drenano linfa nei linfocentri aortici con

linfonodi pre/para/retroaortici, linfocentri lungo l’iliaca interna esterna e interna,

linfocentri lungo l’iliaca comune linfonodi inguinali superficiali e profondi.

Il rene drena nei linfonodi paraortici, l’uretere drena in linfocentri diversi a seconda

del tratto: linfonodi paraortici o iliaci comuni e interni. La vescica verso i linfonodi

iliaci così come l’uretra femminile. L’uretra maschile drena in parte nei linfonodi

iliaci, il tratto terminale drena nei linfonodi inguinali.

Innervazione dell’apparato urinario

Tranne m. sfintere striato dell’uretra, l’apparato urinario è innervato dal SNA.

Efferenze ortosimpatiche: primi 2 lombari e ultimi 3 toracici. Parasimpatiche: dal

comparto sacrale e craniale (vago)

Reni: ultimi 3 neuromeri toracici e primo lombare. Efferenze gangli paravertebrali,

proseguono come nervi splancnici verso il plesso celiaco da cui si dipartono fibre

postgangliari o alcune fibre raggiungono i plessi secondari renali come fibre

pregangliari; da questi plessi ganglionati le fibre postgangliari raggiungono il rene.

Fibre ortosimpatiche a significato vasomotorio: regola la pervietà dei vasi sanguigni.

Il rene riceve innervazione parasimpatica (non si sa cosa serva) che provengono dai

centri del tronco simpatico veicolati dal n. vago; riguarda calici, pelvi renale e tratto

superiore dell’uretere.

Uretere: centri efferenti ortosimpatici: L1-L2 e alcuni toracici con efferenze

ortosimpatiche che raggiungono plesso celiaco e raggiungono il plesso ipogastrico e

arrivano fino ai plessi pelvici. Fibre vasomotrici e sfintere liscio dell’uretra

(preprostatico).

Lo sfintere striato dell’uretra è innervato dal plesso sacrale attraverso il nervo

pudendo.

!

Apparato riproduttivo

! Gonadi: produzione e maturazione dei gameti, produzione e secrezione di ormoni

• (attività endocrina)

Vie genitali: garantiscono la possibilità di trasporto e nutrimento dei gameti e

• l’incontro, nella donna anche lo sviluppo di un embrione, il mantenimento della

gravidanza e l’espletamento del parto.

Genitali esterni

L’organizzazione dei due apparati maschile e femminile è analoga e lo sviluppo è

simile.

Fino alla VI settimana conclusa di sviluppo embrionale l’embrione non presenta

caratteri distintivi maschili/femminili. Dalla 4ª alla 6ª settimana di sviluppo

l’embrione è definito ad uno stadio di tipo indifferente.

Il mesoderma si divide in parti. Alla 4ª settimana di sviluppo l’endoderma e parte del

sacco vitellino dà origine all’abbozzo dell’intestino primitivo. Posterolateralmente il

mesoderma intermedio nei due antimeri inizia a differenziarsi con caratteristiche

spaziali e temporali: il superiore dà origine al pronefro, transitorio che si riassorbe

rapidamente ma serve perché induce la differenziazione del tratto successivo, il

mesonefro. Il mesonefro si differenzia a sua volta nel dotto mesonefrico di Wolff che

via via allungandosi raggiunge e confluisce nella cloaca e una serie di tubuli

mesonefrici. Il mesonefro serve per indurre la formazione del metanefro (gemma

ureterica e blastema metanefrico) che daranno origine a rene e uretere.

Il mesonefro non è solo una struttura transitoria ma va sviluppandosi anche in

larghezza, mentre il mesoderma laterale somatico e splancnico si delamina

circoscrivendo i limiti della cavità celomatica. Il mesonefro si ispessisce tanto che

determina la formazione di due pieghe che guardano verso la cavità celomatica e

sono rivestiti da epitelio celomatico. L’epitelio celomatico situato nella porzione

intermedia del mesonefro si differenzia ulteriormente: prolifera, si ispessisce, forma

un rilievo, la cresta genitale.

Contemporaneamente l’epitelio celomatico si introflette dando origine ad un dotto

che decorre parallelamente al dotto mesonefrico di Wolff detto dotto paramesonefrico

di Müller. Siamo alla 6ª settimana.

La cloaca si sepimenta in due porzioni distinte e indipendenti: una posteriore che dà

origine al retto, una anteriore detta inizialmente seno urogenitale primitivo da cui si

differenziano in sequenza la vescica e l’uretra. La vescica rimane connessa

all’allantoide, si forma l’uraco che diventerà legamento vescicale mediano. Più

distalmente si forma il seno urogenitale definitivo. Sia quello che l’abbozzo

dell’intestino retto sono chiusi da una membrana: inizialmente è unica, la membrana

cloacale, poi si originano due distinte. Anteriormente c’è la membrana urogenitale

destinata a scomparire. Contemporaneamente le cellule germinali primitive situate in

corrispondenza del sacco vitellino in prossimità dell’allantoide (vengono

dall’epiblasto) migrano continuando a moltiplicarsi per mitosi fino a raggiungere la

cresta genitale. Lo fanno sfruttando il mesentere primitivo dorsale che connette

l’intestino primitivo alla parete posteriore dell’embrione. Colonizzano la cresta

genitale e si differenziano le due gonadi:

- Se l’individuo è un maschio il gene Sry del cromosoma Y produce il fattore di

determinazione testicolare con la formazione di cellule del Sertoli e interstiziali di

Leydig. Le cellule del Sertoli che hanno cominciato a differenziarsi producono

l’ormone antimulleriano determinano la rapida regressione dei due dotti

paramesonefrici. Potrebbero restare porzioni. Rimangono pervi i due dotti di Wolff

che danno origine alle vie genitali: epididimo, dotto deferente, vescichetta

seminale e dotto eiaculatore.

- Se l’individuo è femmina non viene prodotto il fattore e si differenzia nell’ovaio. I

due doti mesonefrici di Wolff degenerano rapidamente. Ne rimangono talvolta solo

due piccole porzioni come residuo embrionario nella porzione prossimale o distale.

I due dotti di Muller convergono e si fondono: daranno origine alle due tube

uterine nel tratto separato, l’utero e il terzo superiore della vagina nel tratto

associato e fuso al controlaterale.

Le due pieghe urogenitali confluiscono anteriormente in un rigonfiamento detto

tubercolo genitale. Lateralmente alle due pieghe si determinano due ulteriori

rigonfiamenti detti rigonfiamenti genitali o cercini labioscrotali.

- Femmina: il tubercolo genitale ha uno sviluppo modesto, dà origine al clitoride. Le

due pieghe rimangono separate e danno origine alle piccole labbra. I due

rigonfiamenti genitali si differenziano nelle grandi labbra.

- Maschio: il tubercolo genitale forma corpo del pene, allungandosi stira le due

pieghe urogenitali che man mano si avvicinano. Si forma dapprima una doccia

destinata a chiudersi ed essere inglobata nel corpo del pene. Le due pieghe

urogenitali danno origine al tratto penino dell’uretra maschile. Dai due

rigonfiamenti genitali ha origine la borsa scrotale.

Tra le anomalie di sviluppo possibili più frequenti ci sono:

Ipospadia 1:300, difetto di sviluppo del seno urogenitale. Le due pieghe urogenitali

• si avvicinano ma non si chiudono e si saldano come dovrebbero: il meato uretrale

esterno non corrisponde all’estremità libera del pene ma si realizza in un punto

qualunque, più frequentemente distalmente, del corpo del pene sulla sua faccia

ventrale.

Raccordo fra uretra peniena e porzione esterna: in corrispondenza del glande si

realizza un’invaginazione delle cellule più superficiali che formano un condotto

inizialmente a fondo cieco che poi si raccorda con l’uretra peniena in formazione.

Nell’ipospadia il meato uretrale esterno funzionale si dispone sulla faccia inferiore

del pene e il meato uretrale anatomico all’estremità libera del pene rimane un

condotto a fondo cieco. Il problema principale è che il getto di urina ha direzione

anomala: si interviene entro i 2 anni ricostruendo l’uretra peniena e raccordandola

alla porzione più distale.

Apparato riproduttivo femminile

!

- Gonadi o ovaie

- Vie genitali:

- Tube uterine

- Utero

- Vagina

- Genitali esterni o vulva:

- Monte del pube

- Grandi e piccole labbra

- Vestibolo della vagina

- Clitoride e bulbi del vestibolo: formazioni erettili

- Ghiandole vestibolari

Si individua un tratto superiore che corrisponde a ovaie, tube e utero e un tratto

inferiore che comprende la vagina e i genitali esterni. Le gonadi e le tube uterine

vengono considerati gli annessi dell’utero.

Peritoneo: sono localizzati nella cavità pelvica o in sede perineale. La cavità

peritoneale non raggiunge inferiormente il pavimento pelvico ma termina il

corrispondenza di una serie di organi pelvici rivestiti dalla porzione più inferiore del

peritoneo parietale. Il peritoneo parietale anteriore si riflette sulla superficie superiore

della vescica e da qui si ribatte sull’utero formando un cavo detto cavo

vescicouterino. Il peritoneo parietale dopo aver rivestito quasi interamente l’utero si

riflette posteriormente sul retto e forma il cavo rettouterino (di Douglas), punto più

declive della cavità peritoneale. Lateralmente alla vescica il peritoneo descrive la

formazione di due cavi poco profondi, i cavi laterovescicali, prima di riflettersi sulle

pareti laterali della piccola pelvi. In corrispondenza dell’utero forma lateralmente una

piega doppia chiamata legamento largo dell’utero che si porta fino alla parete laterale

della piccola pelvi. Ancora più posteriormente il peritoneo parietale nel portarsi alla

parete laterale della pelvi forma due cavi pararettali.

Ovaio : si trova in cavità pelvica, posterolateralmente all’utero, in vicinanza della

parete laterale della piccola pelvi. Anteriore all’articolazione sacroiliaca appena al di

sotto di un piano che passa per lo stretto superiore. Ha una forma ovoidale, viene

assimilato a una grossa mandorla con asse maggiore sagittale di circa 4 cm. Pesa

meno di 10 g. Si individuano:

- Polo superiore

- Polo inferiore

- Faccia mediale

- Faccia laterale

- Margine anteriore

- Margine posteriore

Appare biancastro ed è l’unica struttura con quella colorazione in quell’area.

La superficie varia in relazione all’eta della femmina: prima dell’età fertile è liscia,

poi diventa via via irregolare tanto maggiormente quanto più ha oculato dando

origine poi a corpi albicanti.

Nella cavità pelvica è alloggiato in un infossamento della parete laterale detto fossetta

ovarica.

Limiti:

Posteriormente: uretere

• Superiormente: vasi iliaci esterni

• Anteriormente: legamento largo dell’utero che sta raggiungendo le pareti laterali

• della cavità pelvica

Inferiormente: limite non ben definito

Tra l’ovaio e la parete laterale della pelvi decorrono anche dei vasi: rami del tronco

anteriore dell’iliaca interna, in particolare i vasi otturatori che si dirigono verso la

membrana otturatoria per attraversarne il canale.

Ai vasi sanguigni è associato in genere anche un nervo, il nervo otturatorio: ramo

terminale del plesso lombare destinato all’innervazione di muscoli della loggia

mediale della coscia, porta fibre nervose sensitive dalla regione mediale inferiore

della coscia. In caso di annessite (in particolare ooforite o ovarite) tra i sintomi può

esserci un dolore della cute della regione mediale inferiore della coscia.

Oltre all’uretere posteriormente, oltre alla parete laterale della piccola pelvi, il polo

superiore dell’ovaio è in rapporto con la tuba uterina.

Medialmente e posteriormente all’ovaio ci sono le anse intestinali.

È possibile un rapporto con il colon sigmoideo a sinistra e a destra con l’appendice

vermiforme.

Mezzi di fissità: presenta una serie di legamenti, tra cui il vero mezzo di fissità è il

legamento sospensore dell’ovaio. È una struttura connettivale che nel tratto pelvico è

rivestita da peritoneo parietale e contiene i vasi genitali: l’arteria ovarica (ramo

dell’aorta addominale) raggiunta la cavità pelvica giunge al polo superiore dell’ovaio.

Anche le vene ovariche che inizialmente sono molte, poi diventano due e infine una

sola con destino diverso:

- Sinistra: vena renale sinistra

- Destra: vena cava inferiore

Il tratto pelvico dei vasi genitali circondato da una guaina connettivale e circondato

da peritoneo parietali forma il legamento sospensore dell’ovaio.

Legamento che pone in comunicazione il polo inferiore dell’ovaio con l’angolo

superiore dell’utero: legamento ovarico o uterovarico o proprio dell’ovaio. È un

mezzo di connessione.

Mesovario: dipendenza del legamento largo dell’utero, che termina superiormente in

corrispondenza della tuba uterina. Posteriormente il legamento largo dell’utero dà

origine a un’ulteriore piega detta mesovario che circonda interamente l’ovaio per poi

tornare sul legamento largo dell’utero. È un mezzo di connessione.

Vascolarizzazione:

- Arteria ovarica: raggiunge il polo superiore dell’ovaio

- Ramo ovarico dell’arteria uterina: inserzione nel mesovario, ilo dell’ovaio.

L’arteria uterina decorre alla base del legamento largo dell’utero, in

corrispondenza del ramo superiore dà un ramo per l’ovaio e un ramno per la tuba

uterina. Le due arterie si raccordano e anastomizzano in corrispondenza dell’ilo

dell’ovaio

Ritorno venoso:

Dall’ovaio emergono vene che definiscono un plesso superficiale detto plesso ovarico

o plesso pampiniforme da cui originano una serie di vene ovariche che poi diventano

due e infine una unica.

Struttura: è pieno parenchimatoso, presenta disomogeneità diffusa e presenta:

- Porzione profonda meno compatta caratterizzata da tessuto connettivo e vasi

sanguigni in abbondanza, midollare dell’ovaio

- Porzione superficiale compatta ma non uniforme, la corticale. Ha una base

connettivale e contiene i follicoli ovarici o eventualmente uno o più corpi lutei

oppure corpi albicanti.

Presenta formazioni con parete propria che possono essere otticamente vuote o con

contenuto amorfo oppure specificamente un contenuto strutturato. Sono presenti

almeno 3 formazioni piene con struttura differente rispetto al resto della corticale:

sono le sezioni di 3 corpi lutei. Nella corticale ci sono grosse cellule uovo circondate

da una formazione più o meno cavitaria a parete spessa: follicoli ovarici.

Si possono trovare follicoli di vario tipo:

Se non è ancora in età fertile all’interno dell’ovaio ci sono follicoli primordiali

• Se è già stata raggiunta l’età fertile nell’ovaio ci sono follicoli a diverso stadio

• maturativo

Cellule della linea germinativa organizzate a cordoni. Anche gli ovociti più periferici

che sembrano immersi nello stroma della corticale sono rivestiti da cellule follicolari

appiattite: follicoli primordiali.

Ovocita, zona pellucida, cellule follicolari: è un follicolo primario che sta diventando

secondario.

- Follicolo primario: circondato da uno strato singolo di cellule follicolari cubiche

- Follicolo secondario: si associano altri strati di cellule che formano le cellule della

granulosa

Il connettivo dell’ovaio è denso e ricco di cellule, tanto che somiglia quasi a un

muscolare liscio.

Sulla superficie dell’ovaio si trova non una sierosa ma un monostrato di cellule

epiteliali cubiche basse detto epitelio germinativo dell’ovaio. È una differenziazione

di peritoneo che conferisce aspetto traslucido e non lucido come tutti gli altri organi

pelvici rivestiti da peritoneo.

Cellule della teca interna: natura connettivale, responsabili insieme a cellule

interstiziali della secrezione di androgeni che vengono rapidamente convertiti in

estrogeni dalle cellule della granulosa.

Follicolo preantrale: tra le cellule della granulosa si identificano spazi otticamente

vuoti, le cellule follicolari cominciano a secernere liquor follicoli con aspetto diverso.

Follicolo antrale: presenta una cavità che sposta via via l’ovocita in posizione

eccentrica. Si pone di lato rivestito da uno strato sottile di cellule della granulosa:

cumulo ooforo.

L’ovocita viene espulso nella cavità peritoneale. Dopo l’ovulazione le pareti del

follicolo ovarico collabiscono, piccoli vasi sanguigni dello strato recale del follicolo

ovarico si rompono con una piccola emorragia e quasi immediatamente le cellule

della teca interna e della granulosa si trasformano e diventano cellule luteiniche.

Cellule epiteliali ghiandolari endocrine che secernono progesterone: cordoni

ghiandolari di cellule endocrine piuttosto grosse con aspetto chiaro tipico delle cellule

che producono ormoni steroidei. Tra un cordone e l’altro c’è una ricca

vascolarizzazione con sinusoidi. Il corpo luteo raggiunge le dimensioni di circa 1 cm,

poi se non è avvenuta fecondazione va incontro a degenerazione, cadono i livelli di

progesterone ematico e piano piano nell’arco di un paio di mesi viene sostituito da

tessuto connettivo fibroso denso formando il corpus albicans.

Tube uterine

: trombe di Falloppio, ovidotti, salpingi, tube di Falloppio. Pongono

in connessione l’ovaio con l’utero. Sono in cavità pelvica, hanno lunghezza di circa

12 cm. È rivestito da peritoneo: il legamento largo dell’utero termina rivestendo

ciascuna delle tube uterine. Dispone anche di un meso: mesosalpinge. È un organo

molto mobile. Nel mesosalpinge è possibile ritrovare residui embrionali prossimali

del dotto di Wolff che regredisce (epoforon): non hanno importanza clinica se non

perché quando rimane un residuo embrionario può dar luogo a dilatazione cistica o

trasformazione neoplastica. La terminazione del dotto di Wolff come epoforon dà

origine a un’appendice vescicolosa che ha un omologo nel maschio.

Porzioni distinte in direzione lateromediale:

1. Infundibulo o padiglione della tuba uterina: porzione dilatata, forma

imbutiforme. All’estremità presenta 12-15 espansioni digitiformi dette fimbrie.

Una viene detta fimbria ovarica e connette direttamente la tuba con l’ovaio nel

legamento tubo-ovarico. Le fimbrie fluttuano libere e si ispessiscono per

iperafflusso ematico durante il periodo ovulatorio. L’ispessimento e i movimenti

attivi determinano una corrente che invita l’ovocita espulso dall’ovaio a

imboccare la tuba uterina. La tuba presenta quindi un’apertura verso la cavità

addominale

2. Porzione ampollare: più dilatata, sede della fecondazione.

3. Istmo: porzione ristretta, termina con una breve porzione intramurale.

L’ostio addominale è evidente in caso di isterosalpingografia con mezzo di contrasto

nelle vie genitali femminili: inizialmente si evidenziano i tratti inferiori delle vie

genitali, le tube uterine, le fimbrie e poi il mezzo di contrasto si disperde nella cavità

peritoneale.

Vascolarizzazione:

Doppia:

- Arteria ovarica: ramo tubarico

- Arteria uterina: ramo per la tuba uterina

Si anastomizzano a pieno canale lungo la tuba ed entrano all’interno dell’organ.

Vene tubariche che fanno capo o al plesso ovarico o al plesso uterino.

Struttura:

Tonaca mucosa: epitelio cilindrico semplice in cui convivono due tipi cellulari

• distinti: cellule cilindriche ciliate che favoriscono lo spostamento dei gameti lungo

la tuba e cellule secernenti sostanze lubrificanti per il condotto o nutritive per i

gameti. Lamina propria connettivale. La tonaca mucosa si solleva in pieghe molto

lunghe tanto da definire il lume come un lume labirintico. Le pieghe della mucosa

tubarica possono unirsi tra loro

Tonaca muscolare: movimenti di tipo peristaltico, va via via ispessendosi dalla

• porzione laterale.

Utero

: Organo impari mediano collocato nella cavità pelvica con caratteristiche di

mobilità in buona parte. Modifica la sua posizione in relazione allo stato di

riempimento degli organi circostanti:

- Anteroinferiormente la vescica

- Posteriormente il retto

Modifica anche le sue dimensioni: nella nullipara adulta ha un asse maggiore lungo

circa 8 cm.

Ha forma a pera rovesciata un po’ appiattita anteroposteriormente, che consente di

individuare:

Faccia anteriore o vescicale

• Faccia posteriore o intestinale

• 2 margini laterali

Nell’utero si identificano 2 porzioni:

- Corpo: 2/3 dell’organo

- Collo o cervice: 1/3 infero-posteriore

Tra corpo e collo c’è un restringimento detto istmo dell’utero. Nell’ambito del corpo

supero-anteriormente allo sbocco delle due tube uterine c’è una parte detta fondo.

Il lume interno è appiattito, ha in sezione una forma triangolare in corrispondenza del

corpo e una forma di canale fusiforme in corrispondenza della cervice uterina.

Si forma a partire dalla fusione inferiore dei due dotti paramesonefrici di Müller.

L’anomalia più frequente di sviluppo è la presenza di un setto (utero setto) che può

dividere o parzialmente o totalmente la cavità interna. Se riguarda invece l’utero in

toto, viene detto utero bicorne. La presenza di un utero setto o bicorne comporta non

un rischio di infertilità ma una maggiore possibilità di aborti spontanei, una tendenza

al parto prematuro o alla presentazione podalica del feto alla fine della gravidanza.

Utero didelfo: è più raro e deriva dalla mancata fusione dei due dotti paramesonefrici.

La cervice uterina presenta specifiche caratteristiche: è lunga qualche cm, cilindrica,

presenta al suo interno un canale con un inizio che corrisponde all’orifizio uterino

interno ed una fine che corrisponde all’orifizio uterino estero. Il collo dell’utero può

essere suddiviso in:

- Endocervice: porzione sopravaginale

- Esocervice o portio o muso di tinca: porzione intravaginale. Ha caratteristiche

differenti in relazione all’età.

Nullipara: l’orifizio esterno è tendenzialmente circolare, via via assume la forma di

una fessura tanto più allungata quanto maggiore è il numero di parti. Spesso c’è uno

zaffo di muco spesso in relazione al momento del ciclo ovarico o allo stato di

gravidanza. Nel periodo periovulatorio il muco è particolarmente acquoso e filante

per favorire il passaggio degli spermatozoi, nelle altre fasi e soprattutto durante la

gravidanza diventa viscoso, una sorta di “tappo mucoso” protettivo.

Orientamento:

- La faccia anteriore guarda infero-anteriormente, la posteriore postero-

superiormente. L’asse maggiore della vagina e quello del collo dell’utero formano

un angolo di 90/100° detto angolo di antiversione.

- L’asse maggiore del corpo e quello del collo formano un altro angolo aperto ancora

più ottuso con variazione fra 100° e 170° dettata dallo stato di riempimento

sottostante detto angolo di antiflessione. Fisiologicamente un utero è antiverso e

antiflesso.

Abbastanza frequentemente, soprattutto in seguito alle gravidanze, capita che l’utero

si presenti retroverso o retroflesso. Di per sé ai fini della fecondazione e di una

possibile gravidanza non è grave, il problema maggiore è relativo al fatto che

rivolgendosi verso l’alto perde il sostegno della vescica sottostante e se si associa a

un indebolimento del pavimento pelvico implica una maggiore facilità dell’utero a

discendere verso il basso e prolassare.

Mezzi di fissità: L’utero è quasi completamente rivestito da peritoneo che

riflettendosi sulla faccia vescicale forma il cavo vescicouterino e posteriormente

forma il cavo di Douglas.

Tutto il fondo e il corpo sono intraperitoneali a tutti gli effetti, ma non è rivestita una

parte del collo dell’utero: la faccia anteriore e i suoi margini laterali.

Lateralmente si forma una piega peritoneale, il legamento largo dell’utero. Dai

margini laterali dell’utero si porta fino alla parete laterale della piccola pelvi

ponendosi anteriormente alle due ovaie. Il limite superiore è in corrispondenza della

tuba uterina che avvolge (mesosalpinge) e posteriormente forma il mesovario. La

porzione collocata inferiormente viene detta anche nell’insieme mesometrio. I due

foglietti alla base si allargano, sono occupati da tessuto connettivale e dai vasi uterini.

Nella cavità pelvica i due legamenti larghi sono orientati obliquamente dall’alto in

basso dall’avanti indietro.

Non è un mezzo di fissità reale.

Gli altri 2 legamenti uterini connettivali che non sono reale mezzo di fissità ma di

connessione sono:

- Legamento ovarico: legamento connettivale che connette il polo inferiore

dell’ovaio con l’angolo superiore dell’utero subito inferiormente allo sbocco della

tuba uterina e in posizione un po’ posteriore.

- Legamento rotondo dell’utero: più anteriormente, origina in corrispondenza

dell’angolo superiore dell’utero appena inferiormente allo sbocco della tuba

uterina. È diretto in un primo tempo verso la parete laterale della pelvi

anteriormente fino a raggiungere l’ostio addominale nel canale inguinale, che

percorre interamente fino a sboccare in corrispondenza del suo orifizio

sottocutaneo per sfioccarsi in corrispondenza delle grandi labbra e del monte del

pube. Connette quindi l’utero con tessuto sottocutaneo dei genitali esterni

sfioccandosi. Può assumere importanza ai fini della fissità e stabilizzazione quando

l’utero diventa gravidico.

Questi due formano una sorta di sollevamento nel legamento largo dell’utero.

La cervice uterina è la parte dell’utero più fissa e mantenuta in sedere il rapporto

della vagina e per il sostegno che riceve da una serie di legamento connettivali e dal

tono muscolare del pavimento pelvico.

Legamenti connettivali: nella cavità pelvica è presente connettivo pelvico che

presenta

- In corrispondenza delle pareti della cavità un addensamento: foglietto parietale

della fascia pelvica

- Si addensa anche intorno a ciascuno degli organi pelvici formando il foglietto

viscerale della fascia pelvica

- Connettivo endopelvico fra i due foglietti

L’area in cui il foglietto parietale si riflette sul foglietto viscerale: il punto di

riflessione è costituito da connettivo particolarmente denso detto arco tendineo della

fascia pelvica. Questo aro tendineo costituisce una serie di legamenti che si

interpongono tra gli organi pelvici o tra gli organi e la sinfisi pubica anteriormente e

l’osso sacro posteriormente.

- Legamento utero-retto-sacrale: posteriore

- Legamento utero-vescico-pubico: anteriore

Legamenti a decorso trasversale che fanno parte del connettivo endopelvico:

- Legamento cardinale o cervicale trasverso o parametrio: è in rapporto con il

legamento largo dell’utero. La base del legamento largo insieme l legamento

cardinale costituiscono il parametrio.

Vascolarizzazione:

- Arterie uterine, rami del tronco anteriore dell’iliaca interna. L’arteria uterina

discende lungo la parete laterale della pelvi, raggiunge la spina ischiatica e poi si

porta verso l’utero decorrendo alla base del legamento largo incrociata

inferiormente dall’uretere. In corrispondenza dell’istmo dell’utero si divide in due

rami:

- Ramo di minor calibro per il collo e la vagina sottostante

- Ramo di calibro maggiore, risale in modo tortuoso lungo il margine laterale

quasi fino allo sbocco della tuba uterina o l’origine del legamento ovarico

→ ramo per l’ovaio e ramo per la tuba

- Rami dell’arteria vaginale

- Ramo tubarico dell’arteria ovarica

- Circolo venoso satellite delle arterie: plesso superficiale → vena uterina → vena

iliaca interna

Struttura:

La parete è spesssa circa 1-2 cm, formata da 3 tonache:

- Tonaca mucosa: endometrio. È la tonaca caratterizzata da maggiore variabilità a

partire dall’età puberale fino al termine del periodo di vita fertile.

- Porzione basale: minima, sempre presente, spessa meno di 1 mm

- Porzione funzionale: guarda verso il lume, soggetta a modificazioni circa

mensili in base al ciclo mestruale.

Epitelio cilindrico semplice. Nel periodo prepubere può essere anche cubico o ciliato

associato a una lamina propria costituita da tessuto connettivo in cui sono immersi

tubuli di ghiandole esocrine con caratteristiche differenti a seconda dello stadio

funzionale:

- Fase proliferativa: tubuli ghiandolari a decorso rettilineo.

- Fase secretiva: tubuli ghiandolari che assumono decorso tortuoso, vanno

rapidamente aumentando le proprie dimensioni. Precocemente sono

solo tortuosi, nella fase escretiva tardiva all’interno dei tubuli compare

del secreto e cominciano ad evidenziarsi aree di sfaldamento. Sono

costituite da cellule ghiandolari simili all’epitelio di rivestimento

dell’organo

- Tonaca muscolare: miometrio. Non esiste una tonaca sottomucosa. Tessuto

muscolare liscio distribuito in almeno 3 strati differenti, spesso con fasci ad

andamento obliquo e nello strato intermedio spesso sono presenti sezioni di vasi

sanguigni. Viene anche detto strato vascolare del miometrio. Ci sono anche fibre

elastiche che rendono conto della distensibilità dell’utero durante la gravidanza.

L’arteria uterina entra come arterie arcuate (ad arco) che si anastomizzano nello

strato vascolare del miometrio. Dalle arterie arcuate hanno origine arterie rette

destinate alla vascolarizzazione dello strato basale dell’endometrio oppure arterie

spirali che con decorso sempre più tortuoso vascolarizzano lo strato funzionale.

Verso il termine della fase escretiva tardiva, quando cadono i livelli ematici di

progesterone, le arterie spirali destinate all’endometrio vanno incontro a

vasocostrizione: l’endometrio diventa ischemico, si deteriora, diventa necrotico →

rottura delle arterie spirali → emorragia con eliminazione di sangue con fattori

anticoagulanti e endometrio necrotico.

- Tonaca sierosa/avventizia (solo nella superficie anteriore del collo): perimetrio

Il limite fra endocervice e corpo dell’utero presenta una modifica improvvisa

dell’epitelio di rivestimento: la lamina propria presenta ancora tubuli ghiandolari,

invaginazioni dell’epitelio di rivestimento. Non presenta strato funzionale e basale,

prevale esternamente il connettivo della lamina propria rispetto alla tonaca

muscolare. All’orifizio uterino esterno l’epitelio diventa pavimentoso composto non

cheratinizzato: giunzione squamocolonnare. Fino alla pubertà è contenuta nel canale

cervicale e non si vede osservando la portio. Dopo la pubertà tende a sporgere verso

la vagina, cambiano anche le caratteristiche macroscopiche dell’epitelio.

Questo epitelio cilindrico semplice sporgente trova all’interno della vagina un

ambiente decisamente acido, quindi è destinato a trasformarsi divenendo

pavimentoso composto non cheratinizzato → metaplasia squamosa.

C’è un maggiore rischio di trasformazione anche in senso neoplastico.

!

Vagina

: condotto fibromuscolare elastico dispensabile che pone in connessione

l’utero con il vestibolo della vagina. È un condotto rettilineo orientato obliquamente

dall’alto in basso da indietro in avanti con lunghezza che varia: anteriormente è lunga

circa 7 cm, posteriormente circa 9 cm. Questa differenza di lunghezza è dovuta al

fatto che va a circondare l’esocervice dell’utero formando il fornice vaginale, più

profondo posteriormente.

Rapporti:

- Anteriore: la vescica superiormente e inferiormente l’utero

- Posteriore: retto. Tra questi organi è interposto il connettivo endopelvico come

piano di clivaggio.

- Più inferiormente è in rapporto con il pavimento pelvico, costituito

prevalentemente dal diaframma pelvico cui si aggiunge anteriormente il

diaframma o trigono urogenitale. Inferiormente al dispositivo fasciale è collocato

il muscolo trasverso profondo del perineo.

- Laterale: muscolo elevatore dell’ano e più inferiormente il trasverso profondo del

perineo, rivestito da un dispositivo fasciale presente sia superiormente sia

inferiormente (membrana perineale). La membrana costituisce il limite fra lo

spazio perineale profondo e lo spazio perineale superficiale.

- Inferiormente alla membrana perineale, lateralmente alla vagina, ci sono i muscoli

trasverso superficiale del perineo (che insieme al trasverso profondo contribuisce

alla stabilizzazione) il muscolo bulbospongioso e ischiocavernoso. Centro

tendineo del perineo: corpo perineale, attraverso cui passano anche incrociandosi

fibre muscolari striate che irrobustiscono l’area e provengono da muscoli vari

rendendolo un punto importante per il mantenimento del tono muscolare.

- Trasverso superficiale: tra corpo perineale e tuberosità ischiatica

- Bulbocavernoso: tra corpo e clitoride

- Ischiocavernoso: tra tuberosità ischiatica e clitoride

Nel piano perineale superficiale lateralmente alla vagina ci sono i due muscoli

bulbocavernosi. Lateralmente alla vagina nella porzione inferiore c’è anche muscolo

striato che proviene dall’uretra e vi costituisce lo sfintere striato.

Struttura:

• Epitelio pavimentoso composto non cheratinizzato particolarmente ricco di

glicogeno e glicoproteine che vengono usate da lactobacilli presenti fisiologicamente

per la produzione di acido lattico che riduce il pH dell’ambiente proteggendo la

vagina da infezioni e microorganismi patogeni.

• Lamina propria: non sono presenti ghiandole, il muco presente proviene dalla

cervice uterina. È ricchissima di fibre elastiche che spiegano la distensibilità in senso

soprattutto anteroposteriore durante il parto

Tessuto muscolare liscio

Durante il parto c’è una compressione di retto e uretra.

In genere la parete della vagina non si lacera, mentre le strutture più superficiali si

possono lacerale e soprattutto il muscolo bulbocavernoso del piano perineale

superficiale. Per evitare una lacerazione irregolare del perineo superficiale o per

velocizzare un parto quando il feto si blocca lungo il canale del parto si interviene

con lacerazione mirata: si taglia la parte posteriore delle grandi labbra, una parte del

muscolo bulbocavernoso e della mucosa vaginale. Solitamente non si fa sul piano

mediano di simmetria per evitare il centro perineale.

Vascolarizzazione:

- Arteria vaginale, tronco anteriore dell’iliaca interna.

- Ramo discendente dell’arteria uterina

- Arteria pudenda interna (ramo parietale del tronco anteriore dell’iliaca interna)

- Ritorno venoso satellite

!

Genitali esterni (vulva)

Insieme di organi:

- Vestibolo della vagina: spazio delimitato dalle piccole labbra, dove sboccano

anteriormente l’uretra insieme alle ghiandole parauretrali di Schene e orifizio

vaginale, determinanti da una membrana (imene) che si lacera con il primo

rapporto sessuale e si riduce dopo il parto. Sboccano anche le ghiandole

vestibolari maggiori, che si differenziano da piccole ghiandole vestibolari minori.

- Ghiandole del Bartolino: sboccano postero-lateralmente all’orifizio

vaginale, secernono il secreto durante l’eccitazione sessuale (sono

l’omologo delle ghiandole bulbouretrali nel maschio)

- Piccole labbra: due pieghe cutanee che non contengono tessuto adiposo, si

delimitano in corrispondenza del clitoride che rivestono formando il prepuzio del

clitoride e un piccolo frenulo.

- Clitoride: ha un contenuto di tessuto erettile: due piccoli corpi cavernosi che si

continuano lateralmente formando le radici dei corpi cavernosi e che si

dispongono in corrispondenza e seguendo la branca ischiopubica dell’osso

dell’anca. Sono rivestiti superficialmente dai due muscoli ischiocavernosi

- Profondamente alle piccole labbra ci sono altre due strutture con tessuto erettile:

bulbo del vestibolo (omologo del tessuto erettile spongioso che circonda l’uretra

peniena maschile.

- Grandi labbra: pieghe cutanee ricche di tessuto adiposo che si continuano

anterosuperiormente con il monte di Venere particolarmente ricco di tessuto

adiposo sottocutaneo.

!

Drenaggio linfatico del riproduttivo femminile

- Ovaio: para-aortici, iliaci

- Tuba: para-aortici, iliaci

- Utero: iliaci, para-aortici, inguinali

- Vagina: iliaci, inguinali

- Genitali esterni: inguinali (perchè c’è il legamento rotondo nel canale

inguinale)

Innervazione:

Parasimpatica: S2-S4 con nervi splancnici pelvici

• Ortosimpatica: centri effettori negli ultimi neuromeri della colonna

• intermedia: T10-L2 con percorso diverso a seconda che riguardi ovaio e

porzione laterale della tuba uterina o gli altri organi

Ovaio: plesso celiaco → plesso ovarico che si dispone intorno ai vasi

• genitali

Altri organi: plesso pelvico → plesso uterovaginale

Genitali esterni: componente sensitiva somatica che vede coinvolto il nervo

• pudendo, ramo terminale del plesso pudendo.

!

Apparato riproduttivo maschile

! Gonade o testicolo

• Vie spermatiche:

• Rete testis

• Dotto deferente

• Condotto eiaculatore

• Uretra (tratto comune)

Ghiandole annesse alle vie

• Vescichette seminali

• Prostata

• Ghiandole bulbouretrali (di Cowper)

Genitali esterni

• Scroto

• Pene

!

Testicolo (didimo) : funzione riproduttiva e endocrina. Forma ovoidale appiattita

in direzione mediolaterale. Per ogni testicolo si identificano:

- Polo superiore

- Polo inferiore

- Faccia mediale

- Faccia laterale

- Margine anteriore

- Margine posteriore: rapporti con le vie spermatiche

I due testicoli in genere non sono alla stessa altezza, solitamente il sinistro è più

inferiormente del destro ed è un po’ più pesante.

Migrazione dei testicoli: si sviluppa nella cavità addominale e durante lo sviluppo

fetale la parte superiore della cavità addominopelvica ha sviluppo maggiore quindi

c’è una discesa apparente fino all’anello addominale del canale inguinale. Alla fine

del 7° mese inizia la discesa finale, percorre tutto il canale inguinale guidato da un

legamento sottile che pone in connessione il testicolo con la borsa scrotale:

gubernaculum testis. Alla nascita il testicolo in genere occupa la posizione definitiva.

Nel 3% dei neonati è in una sede precedente: es. canale inguinale, soprattutto nei

bambini nati pretermine. Entro il 1° anno di vita nell’80% dei casi di criptorchidismo

la situazione si risolve spontaneamente. La spermatogenesi si svolge in modo corretto

a una temperatura di 2-3 °C inferiore alla corporea, quindi c’è il rischio di infertilità e

neoplasie testicolari.

Il testicolo può anche occupare una posizione impropria e inusuale.

Durante la discesa nel canale inguinale fino alla borsa scrotale il testicolo porta con

sé un processo, un’estroflessione del sacco peritoneale. Il peritoneo vaginale si

estroflette insieme al testicolo e la porzione superiore con il tempo si oblitera: il sacco

di derivazione peritoneale si isola e si rende indipendente dal resto del peritoneo. Le

cellule della parete producono anche un film sieroso che favorisce o scorrimento dei

due foglietti.

Il sacco (tonaca vaginale propria) riveste buona parte del testicolo e dell’epididimo

all’interno del sacco scrotale. Può capitare che si produca troppo liquido in seguito a

infiammazione: idrocele.

Il testicolo è ospitato nella borsa scrotale, un sacco di natura fibromuscolare rivestito

da cute. Deriva dai due cercini labioscrotali che si sono differenziati dal seno

urogenitale → si avvicinano uno all’altro fino a fondersi, superficialmente in

corrispondenza della borsa scrotale è presente un rafe mediano e profondamente

risulta suddivisa in due cavità indipendenti da un setto di divisione.

- Cute

- Sottocute: si arricchisce profondamente di uno strato muscolare liscio: muscolo

Dartos. Si contrae in condizione di freddo o si rilascia quando aumenta la

temperatura ambientale o corporea (es: febbre). La contrazione determina il

corrugamento della cute per evitare di disperdere calore.

- Fascia spermatica esterna (fascia cremasterica)

- Muscolo cremastere: tessuto muscolare striato, diretta dipendenza del muscolo

obliquo interno. Si contrae per via riflessa quando fa freddo determinando il

sollevamento del testicolo, che si avvicina il più possibile all’anello inguinale

sottocutaneo.

- Fascia spermatica interna (tonaca vaginale comune): dipendenza della fascia

trasversale

Di per se il testicolo è rivestito da una capsula connettivale spessa detta tonaca

albuginea. Dalla capsula di rivestimento esterna si dipartono setti connettivali che

suddividono il testicolo in rane logge (200-300 lobuli) ciascuno contenente un

piccolo gruppo di tubuli seminiferi. Ciascun setto dalla tonaca albuginea è diretto

verso il margine posteriore del testicolo ma prima di raggiungerlo confluiscono fra

loro per formare il mediastino del testicolo: è un ambiente connettivale localizzato

posteriormente.

Tra un setto connettivale e l’altro il parenchima è costituito da 1-2-3-4 tubuli

seminiferi a decorso contorto. Ciascuno è rivestito da una membrana basale ed ha una

parete costituita dall’epitelio germinativo: epitelio composto con cellule di

morfologia differente da uno strato all’altro verso il lume. Le cellule del Sertoli non si

distinguono.

Tra un tubulo seminifero e l’altro c’è tessuto connettivo che forma lo stroma

dell’organo e nell’ambito di quel connettivo ci sono sezioni di vasi sanguigni o

linfatici e gruppi di cellule epiteliali ghiandolari di grosse dimensioni (cellule

interstiziali di Leydig), piuttosto chiare, di tipo endocrino che secernono testosterone.

Anche le cellule del Sertoli producono sostanze ad attività ormonale, per esempio

l’inibina.

Vascolarizzazione:

- Arteria spermatica/genitale (ramo dell’aorta addominale): attraversa il canale

inguinale

- Arteria deferenziale/vescicodeferenziale, ramo del tronco anteriore dell’iliaca

interna

- Posteriormente al testicolo si forma un plesso pampiniforme, il corrispettivo del

plesso pampiniforme dell’ovaio. Dal plesso pampiniforme originano 3 o 4 vene

testicolari che percorrono il canale inguinale e in cavità addominale confluiscono

in 2 vene gesticolati che accompagnano l’arteria → confluiscono in una vena che a

sinistra raggiunge la vena renale e a destra la vena cava inferiore.

Può capitare che le vene del plesso pampiniforme si dilatino, diventando varicose →

varicocele. Capita molto più frequentemente a sinistra per la stessa ragione per cui il

sinistro è più inferiore: è più difficoltoso il drenaggio venoso. A destra affluisce

facilmente nella vena cava inferiore mentre a sinistra raggiunge la vena renale in

modo quasi perpendicolare.

Rete testis: i tubuli seminiferi percorrono ciascuno dei lobuli, si dirigono

posteriormente verso il mediastino e in modo improvviso terminano proseguendo con

un breve tratto rettilineo: tubulo retto. L’epitelio da germinativo diventa cubico

semplice. I tubuli retti confluiscono anastomizzandosi fra loro in una rete testis che

nell’insieme costituisce l’inizio delle vie spermatiche. Le vie spermatiche originano

all’interno del testicolo in corrispondenza del mediastino. Sono circondati da alcune

fibrocellule muscolari lisce che contraendosi favoriscono la progressione degli

spermatozoi in un fluido prodotto dalla cellule del Sertoli (sono ancora privi di

motilità).

Epididimo : alla rete testis fa seguito una organo a forma di una grossa virgola,

localizzato interamente nella borsa scrotale postero-lateralmente al testicolo.

L’epididimo è in rapporto anche nei due poli del testicolo: la porzione terminale (la

coda dell’epididimo) è connessa al polo inferiore del testicolo e insieme sono

connessi al fondo della borsa scrotale tramite ciò che rimane del gubernaculum testis.

→ Legamento scrotale. Se è lungo e lasso il testicolo è mobile nella borsa scrotale.

L’epididimo è formato da una testa, un corpo e una coda.

Condottini efferenti: decorso convoluto a formare un cono vascoloso dell’epididimo o

lobulo conico o cono dell’epididimo. L’insieme forma la testa dell’epididimo.

Ciascuno confluisce nel cono vicino fino a formare un unico canale dell’epididimo. È

molto convoluto, raggiunge 4-5-6 m.

Struttura:

Testa: i condottini efferenti sono costituiti da una serie di tonache. Epitelio di

• rivestimento cilindrico semplice con ciglia per favorire la progressione degli

spermatozoi e uno strato sottile di cellule muscolari lisce. È molto spesso sollevato

in creste.

Corpo: il canale dell’epididimo ha una parete differente. L’epitelio diventa

• pseudostratificato e sulla superficie delle cellule la specializzazione è costituita da

stereociglia. Le stereociglia sono lunghi microvilli che spesso si associano tra di

loro. Lo strato esterno muscolare va via via ispessendosi. Le stereociglia hanno la

funzione di assorbire il fluido che accompagna fino a quel tratto gli spermatozoi e

proviene dal testicolo. L’epitelio del canale dell’epididimo presenta anche cellule

ad attività secernente: secerne sostanze glicoproteiche e enzimi che favoriscono la

maturazione degli spermatozoi, che nella coda si raccolgono e rimangono in

deposito avendo acquisito la loro motilità. Le cellule muscolari lisce nel canale

dell’epididimo presentano contrazioni peristaltiche lente che favoriscono la

progressione degli spermatozoi. Nella coda ha innervazione adrenergica

ortosimpatica in corrispondenza dell’eccitazione sessuale: contrazioni intense

prima dell’eiaculazione favoriscono la progressione rapida degli spermatozoi.

Tonaca connettivale superficiale: tonaca albuginea dell’epididimo.

Dotto deferente:

- Porzione testicolare, in rapporto posteriormente con il testicolo, termina in

corrispondenza della testa dell’epididimo.

- Porzione funicolare, il dotto deferente fa parte in quel tratto del funicolo

spermatico formato da un insieme di organi e formazioni vascolari e nervose

circondate da un involucro diretta dipendenza dell’aponeurosi dell’obliquo esterno.

→ fascia spermatica esterna. È diretto verso l’anello inguinale sottocutaneo. Tra il

livello della testa e l’anello sottocutaneo c’è il tratto superficiale del funicolo. Il

funicolo spermatico raggiunge l’anello sottocutaneo del canale inguinale: il canale

inguinale è uno spazio scavato attraverso la parete addominale anteriore, collocato

superiormente alla porzione mediale del legamento inguinale che ne costituisce il

pavimento. Anteriormente è formato dall’aponeurosi del muscolo obliquo esterno,

il tetto è il margine inferiore dell’obliquo interno e del trasverso, la parete profonda

è formata dalla fascia trasversale. L’anello sottocutaneo è formato dall’aponeurosi

dell’obliquo esterno, l’anello profondo è formato dalla fascia trasversale. Il

funicolo spermatico raggiunge l’anelo sottocutaneo, percorre il canale e raggiunge

l’anello inguinale profondo. Il margine mediale di questo anello è rinforzato e in

rapporto con i vasi epigastrici inferiori (iliaca esterna). I vasi epigastrici inferiori

costituiscono il limite per la definizione nella parete addominale anteriore della

fossa inguinale mediale e fossa inguinale laterale. Sono due punti di debolezza

attraverso cui possono erniare i visceri addominali. Se l’erniazione si verifica in

corrispondenza della fossa mediale si ha un’ernia diretta (rigonfiamento in

prossimità della borsa scrotale ma indipendente. Se riguarda la fossa laterale è

detta indiretta, sfrutta l’anello inguinale profondo.

Funicolo spermatico:

- Dotto deferente

- Arterie testicolare

- Vene originate dal plesso pampiniforme

- Vasi linfatici

- Nervi

Sono circondati dal muscolo cremastere, dipendenza dell’obliquo interno, e i suoi 2

rivestimenti fasciali: fascia spermatica esterna e interna. Tra le due fasce decorre

anche un nervo: il n. genitofemorale. È un ramo collaterale del plesso lombare che

decorre anteriormente al m. psoas parallelamente all’uretere e ad altezza variabile

nella cavità addominale si divide in un ramo cutaneo per il femore e uno genitale:

nervo misto che innerva il muscolo cremastere e la cute dello scroto ma anche la

regione più superiore e mediale della coscia. Il riflesso cremasterico si innesca

quando viene toccata la superficie della coscia anteromediale superiore →

contrazione riflessa del cremastere con sollevamento del testicolo che si avvicina

all’anello inguinale.

Non fa parte del funicolo spermatico ma decorre nel canale inguinale in n.

ileoinguinale con il suo ramo genitale che innerva la cute dei genitali esterni, in

particolare della borsa scrotale.

Dopo il canale inguinale il funicolo circonda i vasi epigastrici inferiori.

- Porzione adodminopelvica: supera i vasi epigastrici inferiori, parte laterale della

piccola pelvi, poi passa anteriormente all’uretere e raggiunge la faccia posteriore

della vescica. L’ultima porzione risulta dilatata → ampolla deferenziale. Decorre

sulla faccia posteroinfeirore della vescica avvicinandosi al controlaterale.

Lateralmente a ciascuno c’è la vescichetta seminale corrispondenza. Termina alla

base della prostata dopo essere confluito con il dotto escretore della vescichetta

seminale.

Il lume del dotto deferente è molto spesso, soprattutto la muscolatura liscia.

Decorre in uno spazio connettivale extraperitoneale e quindi ha una tonaca

avventizia. L’epitelio è simile a quello dell’epididimo e piano piano modifica le

caratteristiche divenendo simile a quello delle vescichette seminali (cilindrico

semplice).

Vascolarizzazione:

- Arteria deferenziale/vescicodeferenziale (corrispettivo dell’arteria uterina nella

femmina). A volte dall’iliaca interna si dirama un’arteria tratto comune di

un’ulteriore arteria vescicale inferiore e deferenziale, a volte sono indipendenti

dall’origine.

Vescichette seminali : ghiandole esocrine che si estendono per qualche cm nello

spazio connettivale compreso tra la vescica anteriormente e il retto posteriormente.

Risalgono verso l’alto fin quasi all’uretere e fino al cavo di Douglas. Sono due

formazioni tubulari dalle quali si dipartono diverticoli, ciascuno dei quali è la

porzione secernente della ghiandola. Cellule epiteliali cilindriche.

Servono a produrre la maggiore quota del liquido seminale (fino all’80% del volume

dello sperma). Producono un fluido molto ricco di fruttosio e altri substrati energetici

utili per la formazione di ATP (acido citrico…).

Secernono prostaglandine che favoriscono la contrattilità muscolare delle vie

spermatiche e anche delle vie genitali femminili. È un secreto alcalino che serve per

enutraluzzare l’acidità dell’ambiente dell’uretra maschile e dell’ambiente vaginale.

È un fluido viscoso.

Condotti eiaculatori: sboccano in corrispondenza del collicolo seminale

nell’uretra prostatica, subito inferiormente all’otricolo prostatico (condottino a fondo

cieco, residuo del dotto paramesonefrico di Müller).

Prostata : ghiandola esocrina della forma di una castagna in cui si identifica una base

superiore e un apice inferiore. Dimensioni variabili in base all’età, raddoppia il

proprio volume nel periodo peripuberale in cui si sviluppa in modo definitivo.

Rimane invariata fino a circa 50 anni. ø 4cm.

- Base

- Apice

- Faccia anteriore

- Faccia posteriore

È collocata fra sinfisi pubica e retto (in senso anteroposteriore) o fra la vescica e il

trigono urogenitale (in senso superioinferiore).

Anteriormente risulta connessa in modo consistente alla sinfisi pubica da legamenti

connettivali, parte dell’arco tendineo della fascia pelvica.

Posteriormente tra la prostata e il retto c’è tessuto connettivo endopelvico, piano di

clivaggio.

Fasci del muscolo elevatore dell’ano, lateralmente alla prostata c’è il plesso pelvico

poi differenziato in maschio e femmina.

La prostata è attraversata dall’uretra prostatica e dai due dotti eiaculatori → può

essere suddivisa in:

- Lobo medio: compreso tra dotti eiaculatori e uretra prostatica

- Lobo anteriore: anteriormente all’uretra

- 2 Lobi laterali: posteriormente all’uretra

Viene suddivisa in zone non demarcabili dal punto di vista anatomico:

- Zona centrale (20%): la parte che circonda i dotti eiaculatori, non va spesso

incontro a alterazioni patologiche.

- Zona transizionale (5%): circonda la porzione più prossimale dell’uretra

prostatica. Spesso qua ha origine l’ipertrofia prostatica benigna.

- Zona periferica (70%): zona che va incontro a trasformazione neoplastica maligna.

Struttura: ghiandola esocrina ramificata. Stroma connettivale e fibromuscolare che

si distribuisce fra un adenomero e l’altro. Connettivo superficiale della capsula

prostatica, oltre c’è una guaina prostatica dipendenza del connettivo ileopelvico.

Stroma fibromuscolare con adenomeri più o meno dilatati caratterizzati da un epitelio

cilindrico semplice, molto spesso sollevato in creste. Ciascuno può presentare in

secreto ghiandolare, che può diventare un corpo consistente (corpo amilaceo) → con

l’età possono calcificare. Produce circa il 20% del liquido seminale, è un secreto

lattescente responsabile della lattescenza dello sperma che contiene substrati

energetici, prostaglandine e runa serie di enzimi tra cui PSA che hanno la funzione di

mantenere fluido il liquido seminale. È debolmente acido ma complessivamente non

influenza il pH alcalino del liquido seminale.

È detta anche ghiandola otricolare per l’irregolarità. Superficialmente alveoli,

profondamente dotti escretori o tubuli.

Pene

- Radice in sede perineale.

- Corpo, porzione libera che termina con il glande.

Insieme di formazioni erettili: 2 corpi cavernosi affiancati dorsalmente e un corpo

spongioso o corpo cavernoso dell’uretra ventralmente che ospita l’uretra peniena.

La cute riveste tutto il corpo, raggiunge il glande e poi si riflette internamente

andando a fissarsi alla base del glande: piega cutanea del prepuzio che a pene flaccido

riveste quasi completamente il glande.

Può capitare che sia particolarmente ristretto configurando la fimosi che potrebbe

impedire anche forzando la liberazione del glande.

Ciascuna delle 3 formazioni erettili alla base (radice del pene) presenta una

dilatazione. Il corpo spongioso dell’uretra si dilata formando il bulbo dell’uretra,

lateralmente i due corpi cavernosi temeranno formando le due radici dei corpi

cavernosi. Il bulbo dell’uretra aderisce alla membrana perineale, rivestimento fasciale

inferiore del m. trasverso profondo del perineo in vicinanza del centro tendineo. Le

due radici dei corpi cavernosi seguono il margine dell’angolo sottopubico.

Il bulbo dell’uretra è attraversato dai dotti escretori delle due ghiandole bulbouretrali,

che sboccano nell’uretra.

Più superficialmente ci sono i muscoli perineali superficiali: il bulbo dell’uretra è

rivestito dal muscolo bulbocavernoso. Le radici dei corpi cavernosi sono rivestiti dal

muscolo ischiocavernoso.

La contrazione dei due muscoli dà un contributo alla stabilizzazione dell’erezione.

Involucri:

- Cute

- Sottocute

- Tonaca Dartos

- Fascia del pene: separa due vene dorsali del pene

- Tonaca albuginea: riveste ciascuno dei due corpi cavernosi e li mantiene uniti.

Apparato sospensore: 2 strutture legamentose,

- Legamento fundiforme: una superficiale (dipendenza della linea alba) che si

delamina a circondare e soste

- Legamento sospensore: connette la sinfisi pubica con la base del corpo del pene.

Vascolarizzazione

Arteria pudenda interna, ramo parietale del tronco anteriore dell’iliaca interna.

• Lascia la cavità pelvica vicino alla spina ischiatica, percorre esternamente il

pavimento pelvico, raggiunge la radice del pene, dà un ramo perineale e uno

genitale (arteria del pene). A sua volta dà origine a un’arteria dorsale arteria

profonda (cavernosa), e arteria bulbouretrale.

Rami dell’arteria pudenda esterna della iliaca esterna

• 2 vene dorsali profonda (→iliaca interna) e superficiale (→ femorale o grande

• safena): separate dalla fascia del pene.

Tessuto erettile: stroma connettivale con cellule muscolari lisce disperse all’interno e

un insieme di dilatazioni vascolari dette seni o cavernule. Nel corpo spongioso

dell’uretra hanno ampiezza minore e complessivamente il corpo spingiodo dell’uretra

dà rigidità minore.

Ricevono sangue da due tipi di arterie:

- Circolo nutritizio dalle due profonde o cavernose del pene e dalla bulbouretrale

- In caso di uno stimolo sessuale sangue dalle arterie elicine o spirali.

Generalmente sono chiuse (muscolatura contratta) e il sangue o decorre nei seni.

In caso di stimolazione il sistema nervoso parasimpatica determina il rilassamento

della muscolatura delle arterie elicine → vasodilatazione delle arterie elicine,

iperafflusso di sangue. La dilatazione dei seni e delle cavernule comprime vasi

venosi riducendo il reflusso sanguigno. Al termine dell’eiaculazione per

l’ortosimpatico le arterie elicine si contraggono, si riduce l’afflusso di sangue,

defluisce il sangue con la vena dorsale profonda del pene.

Drenaggio linfatico:

- Testicolo: para-aortici, iliaci

- Epididimo: para-aortici, iliaci


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (6 anni)
SSD:
Università: Milano - Unimi
A.A.: 2014-2015

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher roby_catta di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anatomia umana e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano - Unimi o del prof Sforza Chiarella.

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