Anatomia radiologica - Fegato, colecisti, vie biliari

SEGMENTAZIONE:

Le diramazioni della vena porta, dell’arteria epatica e dei vasi biliari permettono di individuare 8 segmenti

funzionalmente indipendenti .

Classificazione di Couinaud:

• I segmento o lobo caudato o di Spigelio

La vena sovraepatica media divide il lobo destro dal sinistro

• Il lobo sinistro comprende i segmenti II-III-IV(A-B)

• Il lobo destro comprende i segmenti V-VI-VII e VIII.

FEGATO: TECNICHE DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

 ESAME RADIOGRAFICO DIRETTO: È stato per anni l’unica tecnica disponibile per avere

informazioni, grossolane ed indirette, sulle condizioni del fegato. Con l’RX diretto dell’addome si ha

la percezione del fegato dall’opacità che esso determina in corrispondenza dell’ipocondrio di

destra. I suoi margini sono visibili solo parzialmente ed indirettamente dal rapporto con le strutture

gastro-intestinali circostanti contenenti aria. Effettuato, preferibilmente in ortostasi, su cassetta di

grosso formato disposta trasversalmente in modo da evidenziare tutto l’addome superiore e le basi

polmonari

 ECOGRAFIA: Tecnica di prima istanza nello studio del fegato. Paziente in posizione supina o in

decubito laterale sinistro. Sonde da 3,5 MHz. Accesso: sottocostale e intercostale. Esplorazione

ostacolata: meteorismo, obesità, steatosi marcata. La struttura ecografica del parenchima epatico è

caratterizzata da un tappeto di echi di piccole dimensioni e media intensità fittamente stipati e

distribuiti omogeneamente. I vasi portali e le vene sovraepatiche appaiono come strutture tubulari

ecoprive che solcano il fegato. Le vene sovraepatiche non mostrano pareti o mostrano pareti molto

sottili, al contrario della vena porta e delle sue diramazioni che presentano una parete nettamente

ecogena. Non si apprezzano i dotti biliari segmentari e le diramazioni più periferiche dell’arteria

epatica.

 TC ADDOME SUPERIORE: In relazione alla panoramicità della metodica, dimostra con estrema

precisione l’anatomia del fegato ed i suoi rapporti con organi e strutture contigue. Acquisizione

spirale: addome completo nello spazio di una singola apnea. Riduzione degli artefatti. Si

acquisiscono strati di 5-10 mm di spessore con scansione diretta o contrastografica (con possibilità

di rivalutare le immagini anche con spessore di 1 mm).

Dopo iniezione di mdc si evidenziano 3 fasi: F.vascolare (20-30 s dall’inizio del bolo) in cui aorta e

art. epatica sono opacizzate. F. venosa (50-60 s), in cui mdc raggiunge il circolo venoso cavale e

portale. F.di equilibrio (3 min.), in cui il mdc si pone in equilibrio tra vasi e compartimento

extracellulare.

 RM FEGATO: Utile nella caratterizzazione delle lesioni focali, superiore alla TC per la multiplanarietà

e per diagnosi di natura per l’avvento di nuovi mdc.

- Artefatti: da respirazione, da pulsazione cardiaca

- Parenchima epatico: in condizioni normali il parenchima epatico fornisce segnale omogeneo ,di

media intensità in T1 e ipointensa in T2.Vasi portali e vene sovraepatiche sono ben apprezzabili

come strutture tubulari prive di segnale. L’arteria epatica e le vie biliari hanno visulizzazione

inconstante.

 ANGIOGRAFIA FEGATO: - Preziosa per lo studio emodinamico del circolo portale, insostituibile per

un accurato bilancio preoperatorio. Importante esame di seconda istanza sulla base delle

indicazioni emerse dalle altre metodiche che l’hanno preceduta.

- Consiste nel cateterismo selettivo del tripode e dell’arteria mesenterica superiore. Potranno

essere associati in caso di dubbio i cateterismi superselettivi dei rami che da questi si dipartono

(arteria epatica, splenica, gastrica sinistra e altri. Dopo iniezione di mdc, il tempo di indagine verra

prolungato fino a 15-20s onde cogliere pienamente anche la fase di ritorno ematico portale.

VIE BILIARI: -Le vie biliari hanno una DISTRIBUZIONE MODALE: distribuzione delle vie biliari segue la

segmentazione portale ed arteriosa.

-Quindi stretta correlazione tra rami arteriosi portali e biliari per cui per la vascolarizzazione di un segmento

è deputata una sola arteria, un determinato ramo portale ed è drenata da un preciso dotto biliare.

Canali biliari intraepatici epiportali

Arteria epatica ipoportale

Canali segmentaricanali settorialiepatico dx e sx

EPATICO COMUNE ( lungo 35-45 mm diam 3-4 mm) origina in profondità dalla parte ds del solco trasverso

del fegato si dirige dall’alto in basso e da ds a sn nello spessore del ligamento epato-duodeenale.

COLEDOCO continua lungo l’asse dell’epatico comune ed in basso ed obliquamente in senso latero-

mediale verso la I porzione duodenale. Si riconoscono 4 porzioni :

• Sopraduodenale (2-5 mm)

• Retroduodenale ( faccia posteriore ginocchio sup duodenale )

• Porzione retropancreatica (margine sup testa pancreas –faccia posteriore)

• Intraparietale ( penetra nella II porzione duodenale papilla di vater)

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI VIE BILIARI:

• ECOGRAFIA: normalmente le vie biliari non sono visibili, lo diventano ecograficamente in casi

patologici; la VBP viene misurata mediante scansioni ascendenti oblique ( misura normale a tale

livello di 4 mm fino a 9 mm nei colecistectomizzati). La VBP si trova anteriormente alla vena porta

tra queste due cerchierello a contenuto ecoprivo (arteria epatica)

• TC VIE BILIARI: STUDIO DELLE VB indissociabile in TC dal fegato (metodica simile a quella illustrate

per il fegato). VBIE non visibili normalmente. VBP visibile all’ilo e lungo il lig. epato-duodenale per

presenza di grasso ( 4-6 mm)

• CPRE: TECNICA CHE COMBINA RADIOLOGIA ED ENDOSCOPIA . Incannulamento per via endoscopica

della papilla di Vater. Opacizzazione diretta con mdc idrosolubile delle vie biliari e del Wirsung.

È in grado di opacizzare albero biliare completo nonché i dotti pancreatici.

Possibilità di diagnosi e trattamento (posiz. endoprotesi, sfinterotomia con disostruzione da litiasi

ect..)

• PTC: Opacizzazione diretta per via trans epatica delle VB. Dipende dal grado di dilatazione delle VB .

Si usano attualmente aghi piu’ sottili per una tecnica piu’ sicura ed innocua. Controindicazione

assoluta alterazioni gravi della coagulazione

• CPRM: Acquisizione di immagini T2 pesate, nelle quali si ha visualizzazione di fluidi stazionari e

comunque a basso flusso (bile). Nelle sequenze T2 pesate per tale processo il segnale che proviene

dal sistema bilio-pancreatico è iperintenso, mentre pancreas, fegato e grasso peritoneale e il

sangue che ha un alto flusso sono ipointensi (fenomeno del vuoto da flusso).

COLECISTI: Struttura ovoidale ripiena di bile, localizzata in ipocondrio ds in corrispondenza della faccia

inferiore del fegato. Costituita da :

FONDO ( arrotondato e smusso, a contato con la parete addominale anteriore

a livello dell’estremità anteriore della X costa)

CORPO (in rapporto con la fossetta cistica del fegato, ricoperta da peritoneo)

COLLO (occupa l’estremità posteriore della fossetta cistica è situato nella parte superiore del margine libero

del ligam. Epato-duodenale

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI COLECISTI