Anatomia Patologica I

A cura di Gian Maria Venturino

10/10/97

Esofago

Struttura

• Tonaca mucosa: epitelio pavimentoso monostratificato con uno straterello di epitelio basale importante per la rigenerazione (da questo strato iniziano anche i processi displastici)
• Tonaca propria (corion): nel 1/3 inferiore ghiandole mucose poggiano su muscolaris mucosae (è uno straterello di fibrocellule muscolari lisce) particolarmente esuberante (es. nelle esofagiti da reflusso gastro-esofageo, in cui si verificano delle ulcere e quindi la muscolaris mucosae si iperplasizza, aumenta in quantità)
• Tonaca sottomucosa: presenza di vasi linfatici importanti per diffusione carcinomi. Nell’esofago non c’è una netta differenza fra queste tre strutture (propria, corion, sottomucosa) ed inoltre la muscolaris mucosae può esserci come no; nel 1/3 inferiore ci sono dei rigurgiti, dei reflussi fisiologici e quindi ad un certo punto si creano delle esofagiti parafisiologiche, c’è la muscolaris mucosae per cui non si può dire con precisione se le ghiandole siano sopra o sotto.
• Tonaca muscolare propria: circolare e longitudinale
• Tonaca avventizia: non c’è una vera e propria sierosa

Diverticoli

Li si divide in base a dove sono localizzati ricordando sempre che possono essere congeniti o acquisiti. Esistono anche i falsi diverticoli (pseudodiverticoli). In base alla sede si distinguono:

• Faringo-esofagei (3° superiore): per lo più acquisiti, nascono prevalentemente per disordini della motilità, anticipato rilassamento del muscolo crico-faringeo durante la deglutizione
• Esofageo medio (3° medio): sono quelli da trazione in quanto si formano in seguito a linfadeniti e quindi flogosi, trazione cicatriziale. Linfadeniti cioè infiammazione dei linfonodi extra esofagei. Oppure anche per anomalie della motilità. Anche questi sono per lo più acquisiti
• Esofageo inferiore (3° inferiore): detti anche epifrenici, per disordini della motilità o ernia iatale

Se i vari strati della parete non ci sono è un diverticolo falso.

Lesioni vascolari

Sono poco importanti se non per le varici esofagee: dilatazioni tortuose (varicose) delle vene in particolare del plesso sottomucoso che si verifica prevalentemente in caso di cirrosi, nel 3° inferiore si crea uno shunt cava-porta, stesso fenomeno si verifica anche nelle emorroidi, nel plesso emorroidario e quello del retto, parlando sempre di cirrosi. Danno se si rompono, ulcerano, erodono (sono sottoepiteliali) dapprima piccole perdite e poi vere e proprie ematemesi (sangue dalla bocca proveniente dal gastroenterico), si possono quindi avere o anemie croniche o morte per ematemesi, collasso acuto.

Infezioni

Classificazione delle esofagiti in base all’agente eziologico: criterio ezio-patogenetico, flogosi virali, batteriche, protozoarie, fungine. Secondo il decorso: acuto, sub-acuto, cronico.

Acute: sierose, fibrinose, sierofibrinose, erosive, emorragiche.

Croniche: granulomatose, fibrosanti, atrofiche. Queste per lo più comportano atrofia dell’epitelio basale. La più frequente esofagite è quella da reflusso gastrico:

• Esofagite da reflusso
• Da prolungata intubazione gastrica durante interventi chirurgici lunghi
• Da ingestione di sostanze irritanti (alcool, acidi corrosivi ecc..)
• Bevande troppo calde
• Da sostanze irritanti
• Infezioni fungine (da candida albicans, nei soggetti debilitati da antibiotici o immunodepressi, nel HIV è una delle prime infezioni fa passare il soggetto in malattia conclamata)
• Terapia radiante
• Da terapia citotossica antineoplastica
• Penfigo o epidermolisi bollosa

Esofagite su base infettiva: batterica (tifo, scarlattina, TBC); su base tossica: virale (herpes virus, CMV, HIV); lesioni da corpo estraneo (bambini); da funghi: candida albicans e actinomices; da reflusso è detta peptica, spesso associata ad ernia iatale, l’ulcera può interessare anche la muscolaris mucosae, la tonaca muscolare (nell’esofago è più difficile, è più facile nello stomaco, l’ulcera è una soluzione di continuo che può essere anche a tutto spessore), l’epitelio esofageo è molto delicato, debole.

Esofago di Barret è un processo di metaplasia, epitelio esofageo in seguito a un insulto acido si trasforma in epitelio cilindrico di tipo gastrico (metaplasia gastrica) o prevalentemente di tipo intestinale (ileale, colon). È una metaplasia degli epiteli colonnari con ... (dopo rigenerazione, a partire dallo strato basale) con infiltrazione granulocitaria. È l’estrema conseguenza dell’esofagite da reflusso (esofagite peptica).

Leucoplachia non si verifica a livello esofageo, ma a livello della mucosa orale (placca biancastra dovuta all’ispessimento dell’epitelio pavimentoso malpighiano con una flogosi sottostante dovuta a stimoli irritativi per lo più nel cavo orale, è tipica quella da protesi dentaria e da pipa). È considerata lesione precancerosa. Anche nella vulva, vagina, cervice (portio cervicale).

Lesione precancerosa dell’esofago

• Esofagite cronica: diventa precancerosa quando su questa si instaura un processo di atrofia e su questo se ne instaura uno di displasia. La displasia epiteliale può evolvere verso il carcinoma squamoso.
• Distrofia e carcinoma in situ: associate a condizioni cliniche precancerose quali: acalasia, filosi (ipercheratosi palmare e plantare, ereditaria congenita), sindrome di Patterson-Kelly (anemia ipocromica, molto presente in Svezia).
• Esofago di Barret: è pre-k quando è associato a displasia (predispone ad adeno-k) perché aumenta il potenziale maligno. L’adeno-k, non verso l’epidermoide perché Barret è una neoplasia di tipo colonnare e quindi essendo un epitelio cilindrico ne deriverà un adeno-k.

Patologia epatica

14/10

• Ghiandola peso 1500 gr
• Rivestita da sierosa (capsula glissoniana)
• 2 lobi principali e 2 lobi minori (quadrato e caudato)

Vascolarizzazione

Ha un doppio apporto da vena porta e arteria epatica. Circolazione di tipo sinusoidale: vena porta → rami portali → negli spazi portali si formano delle vene distributrici → venule afferenti intralobulari (si sfioccano) → sinusoidi, sono le strutture più importanti nel senso che sono quelle che danno l’apporto, quelle in cui si versano determinate sostanze secrete (è una zona di scambio). Ed è qui che avviene l’interazione tra i diversi apporti vascolari: infatti a livello dei sinusoidi sfociano direttamente anche strutture che vengono dall’arteria epatica (interazione arteria epatica- vena porta) → inizio via efferente → vene centrolobulari → vene sottolobulari → vene sovraepatiche → vena cava inferiore. Arteria epatica → segue anche lei un decorso di apporto fino ai sinusoidi dopo di che ha un’uscita come la porta.

Struttura

Il fegato ha come tutti gli organi una struttura epiteliale epatocitaria e duttale (canalicoli, duttuli, dotti), e una componente stromale.

Struttura istologica dell’unità epatica

La struttura istologica del fegato può essere presa in considerazione, dal punto di vista funzionale, nutritizio, secondo due diverse strutture. Lobulo epatico, acino epatico.

• Lobulo di Kiernan: si basa su un concetto morfologico. È una struttura esagonale fittizia con al centro la vena centrolobulare e agli esagoni gli spazi portali. A livello degli spazi portali o della centrolobulare si localizzano (almeno all’inizio) le principali alterazioni morfologiche che caratterizzano una determinata patologia (es. patologia infiammatoria). Si riconoscono: aree centrolobulari, aree intermedie, aree periferiche (spazi portali o altri angoli). Altri tre angoli sono dati dai punti in cui si incontrano gli assi dei vasi terminali che originano dagli spazi portali più vicini; è suddiviso in area centrolobulare, intermedia e periferica.
• Acino di Rappaport: struttura costituita da lamine disposte intorno all’asse composto dai rami terminali della vena porta e dell’arteria epatica, con le vene centrolobulari poste alla periferia; zona 1 (molto O₂), zona 2 (medio O₂), zona 3 (poco O₂). Questa suddivisione non tiene conto però della diversa vascolarizzazione delle diverse zone: il secondo se consideriamo che l’arteria epatica e la vena porta (i loro rami terminali) siano un nucleo centrale con via via distanziandosi tutto il tessuto epatico che va verso la vena centrolobulare otteniamo invece una struttura che comprende zone diverse per quel che riguarda la loro nutrizione → zona 1 ad alto contenuto di O₂ (sotto c’è lo spazio portale, dove ci sono i rami più grossi, tutto ciò che è più vicino a questa zona è più irrorato, dove sostanze tossiche arriveranno prima perché sono convogliate da questi vasi, e dove sarà maggiormente sentita un’eventuale occlusione dell’arteria epatica. Quindi è una zona particolarmente sofferta. La zona 1 è quella dove si localizzano immediatamente i danni epatici, ma a lunga distanza essendo la meglio nutrita è quella che ha una maggiore capacità di adattamento. Se noi consideriamo poi a destra e a sinistra di questa zona, ci allontaniamo da essa avremo zone che hanno sempre meno contenuto di O₂ → zona 2 intermedia (anche questo è uno spazio fittizio), contenuto di O₂ → intermedio. Zona 3 meno ricca di O₂. Quindi l’acino di Rappaport è costituito da lamine disposte intorno all’asse che è costituito dai rami terminali della vena porta e dell’arteria epatica; le vene centrolobulari che sono già punto di efflusso del sangue sono periferiche. La quantità di O₂ che arriva decresce dalla zona 1 alla 3. Le lesioni da ... (date da accumulo di ferro in circolo) saranno sentite dove il sangue arriva prima; mentre lesioni da ipoossigenazione saranno sentite prima in altre zone perché qui è più nutrita. Diverse patologie sono distribuite almeno inizialmente in zone diverse, poi è chiaro che in seguito ne risentirà tutto il fegato. Non sono comunque entità distinte: è possibile studiare le patologie epatiche in tutte e due le situazioni, naturalmente se si considera il lobulo di Kiernan si valuteranno prevalentemente i danni portali, centrolobulari indipendentemente dal discorso dell’O₂, se si considera l’acino di Rappaport si valuteranno i danni secondo le tre zone.

Funzioni

Sono di diverso tipo:

• Metaboliche generali
• Di secrezione e produzione della bile
• Disintossicazione
• Eritropoietica (in embrione e feto), in condizioni patologiche il fegato risopperisce al bisogno (malattie emolitiche neonatali, mielofibrinosi, anemie gravi)

L’alterazione della maggior parte di queste funzioni viene utilizzato come parametro per valutare la funzionalità epatica (in un epatitico, in un epatopatico cronico, in trapianti di fegato, in tutto quelle che riguarda la patologia epatica → esami sierologici che sono indice di buono, corretto adempimento a queste funzioni).

• Omeostasi glicogeno e glucosio
• Sintesi di proteine plasmatiche, acidi biliari, urea e amminoacidi
• Sintesi e metabolismo dei lipidi
• Trasformazione ed eliminazione sostanze endogene ed esogene
• Eliminazione NH₃

Indici di funzionalità epatica: fattori coagulazione, albumina, in caso di autopsie di feti ed embrioni il fegato è ricchissimo di tessuto emopoietico, bilirubina (soprattutto indiretta, quella diretta aumentata è indice di colestasi).

Utero

4\11 Fulcheri

Nell’utero distinguiamo la esocervice (parte che aggetta in vagina) e la endocervice (o canale cervicale), il corpo e il fondo. Ci sono diversi epiteli di rivestimento. Nella mucosa si distinguerà uno strato basale, uno intermedio e uno superficiale. Nel canale cervicale si trova uno strato mucosecernente con presenza di cripte (non ghiandole, come nell’intestino crasso) che sono invaginazioni dell’epitelio. L’epitelio è di tipo cilindrico, semplice, a secrezione apocrina, le ghiandole endometriali sono immerse nello stroma citogeno che non è qualcosa di separato dalle ghiandole, ma è un elemento di interazione tra elementi stromali (di derivazione mesenchimale) ed elementi epiteliali, partecipa alle fasi del ciclo. Ci sono poi le tube che sono rivestite da epitelio cilindrico, cigliato, monostratificato. Le tube finiscono con delle fimbrie, mobili. C’è poi l’ovaio.

Quindi i genitali femminili, esclusa la gonade sono costituiti da quattro tipi di epiteli diversi, il cilindrico cigliato delle tube, il cilindrico apocrino dell’endometrio, quello mucosecernente del canale cervicale, l’epitelio piatto nella zona di trasformazione della cervice. Tutti questi tipi di epiteli, derivano da un’unica struttura embrionale, i dotti di Muller che nell’embrione si formano a partire dalla gonade e discendono paralleli per congiungersi a livello della vagina, i due dotti sono rivestiti da un epitelio estremamente totipotente capace di differenziarsi in vari tipi a seconda del tratto in cui si trova, ma l’epitelio di origine è il Muller, che è sorretto da un mesenchima anch’esso totipotente capace di differenziarsi in tante strutture come la parete delle tube, il corpo dell’utero o la parete della cervice. I due tubi si fonderanno poi a livello della cervice, del corpo dell’utero per rimanere invece separati dove ci sono le tube. Questo capita nell’uomo, ma in molti mammiferi l’utero rimane doppio. Anche nella donna può rimanere un ricordo di utero doppio e in questo consistono le maggiori patologie malformative congenite dell’utero, cioè l’utero doppio, quello bifido dove la fusione è parziale solo nella parte intermedia più bassa, quello bicorne dove il corpo è singolo ma gli angoli tubarici sono molto pronunciati a formare due coni, oppure l’utero setto cioè quello che ha la sua cavità divisa da un muro che è il tubo che non è riuscito a fondersi.

Metaplasia

Sostituzione di un tessuto con un altro di uguale origine. Ad esempio si ha la metaplasia ossea, adiposa, cartilaginea, ma sono sempre del tessuto mesenchimale. Così si ha la metaplasia squamosa, propria del canale cervicale; nella zona di passaggio fra canale cervicale e la portio c’è un punto, l’ostio uterino esterno, dove il salto tra l’epitelio cilindrico e quello piatto della esocervice non è netto, perché il canale cervicale cresce molto meno del corpo dell’utero, questo determina un meccanismo semplicissimo di protrusione all’esterno dell’epitelio cilindrico del canale, l’ostio uterino esterno si trova progressivamente fuori, cioè in ambiente vaginale; l’epitelio cilindrico esposto in vagina non può rimanere tale perché cambiano gli stimoli a cui è sottoposto e va incontro ad una metaplasia. Quella zona in cui l’epitelio da cilindrico diventa piatto si chiama zona di trasformazione. Tutte le volte che per qualche causa questa protrusione sia accentuata, si avrà esposto fuori dell’epitelio cilindrico che non avrà ancora avuto tempo di andare incontro a metaplasia; uno dei tumori più frequenti a carico dell’utero sono i leiomiomi, tumori benigni originati dalla muscolatura liscia della parete dell’utero, questi sono presenti praticamente in tutte le donne di una certa età, hanno dimensioni molto diverse, tra quelle veramente