Anatomia del fegato e delle vie biliari, Appunti

PROIEZIONE.

Possiamo individuare con buona approssimazione la posizione del fegato tramite un'area che si estende dalla X costa destra alla linea

emiclaveare sinistra.

Il fegato non raggiunge la regione posteriore, perché dietro abbiamo il diaframma, i polmoni e il retro-peritoneo.

In sezione trasversale si vede che la vena cava viene completamente inglobata nel fegato. Questo rapporto è importante, perché la

vena cava rappresenta il mezzo di fissità principale del fegato. Dietro il fegato si formano le retrocavità dell'epiploon.

FEGATO ISOLATO.

Vediamo una faccia anteriore. Questa è a contatto con il diaframma e la parte anteriore dell'addome. Al centro si trova un solco

dentro il quale c'è il legamento falciforme. La parte inferiore di questo legamento è formata da un legamento fibroso, che è il residuo

della vena ombelicale. Il legamento falciforme è dato da un ripiegamento del peritoneo. Il legamento divide il fegato in due parti:

lobo destro e lobo sinistro. Il lobo destro è più ampio di quello sinistro e al di sotto di esso sporge la cistifellea. Quando la cistifellea

è infiammata, basta toccare lì e il paziente sente dolore. Il peritoneo riveste la faccia inferiore del diaframma e poi ripiega per

ricoprire la faccia anteriore del fegato. Non c'è una vera e propria faccia posteriore, il che vuol dire che questa zona viene considerata

più un margine posteriore. L'importante è capire che la faccia posteriore in realtà è una parte molto ristretta del lobo destro, il resto si

può chiamare margine posteriore. Il legamento coronario circonda il fegato nella sua parte superiore. Questo è rinforzato dai

legamenti triangolari.

Ci sono ben altri mezzi di fissità del fegato. Il fegato rimane in posizione perché all'interno del legamento coronario c'è una zona

libera, faccia nuda del fegato, che aderisce direttamente alla faccia del diaframma. Il fegato è appeso al diaframma. Ecco perché il

fegato segue i movimenti respiratori. La faccia nuda è un punto di contatto diretto con il diaframma e in cui i vasi linfatici sono in

diretto contatto con il diaframma. Un altro mezzo di fissità è la vena cava, che accoglie le vene che provengono dal fegato. Le vene

epatiche confluiscono nella vena cava inferiore. Questo significa che le diramazioni della vena cava si perdono nel parenchima del

fegato e questo rappresenta un altro mezzo di fissità.

Il fegato ha la forma di un ovoide. Margine anteriore è abbastanza acuto e passa direttamente alla faccia inferiore. Sulla faccia

viscerale del fegato troviamo dei solchi:

• solco longitudinale sinistro: non è altro che la continuazione di quello della faccia anteriore che viene attraversato del

legamento rotondo, residuo della vena ombelicale.

• Solco longitudinale destro: è meno profondo, meno ampio ed è diviso in due parti, parte anteriore e parte posteriore.

Tra questi due solchi c'è un solco trasverso che contiene l'ilo del fegato, in cui entrano l'arteria epatica, la vena porta ed escono le vie

biliari. Il fegato ha una secrezione esocrina e anche endocrina. Le strutture che formano il peduncolo epatico sono contenute nel

legamento epato-duodenale. La faccia viscerale, quindi si divide in 4 lobi:

• lobo sinistro

• lobo destro

• lobo quadrato anteriore

• lobo caudato posteriore: c'è una piccola impronte dell'esofago.

sulla faccia anteriore abbiamo due lobi, sulla faccia inferiore abbiamo quattro lobi. Questa suddivisione è solo macroscopica.

LEGAMENTI.

Una volta sezionato il fegato abbiamo la vena cava.

FORME STRANE.

Alcuni possono avere un fegato con forma differente. Il fegato può essere allungato, o con un lobo accessorio.

SUDDIVISIONE PARENCHIMALE.

Abbiamo detto che i lobi non corrispondono alla suddivisione interna. Usiamo una suddivisione del parenchima epatico che

corrisponde ai territori di suddivisione dei rami della vena porta. Questo ha un riscontro fondamentale per il funzionamento epatico.

La vena porta, entrando nel fegato, entra e si suddivide in due rami, destro e sinistro, da cui partono 4 rami ciascuno che vanno a

delimitare i segmenti epatici. Troveremo un certo numero di segmenti nel fegato, cioè 7. alternati, rispetto ai rami di suddivisione

della vena porta, ci sono le radici di formazione delle vene epatiche. Le vene epatiche si formano alla periferia di questi segmenti. In

questo modo delimitiamo non solo zone delimitate dalla vena porta, ma anche zone per individuare vene epatiche. Il primo segmento

coincide alla punta del lobo sinistro.

La vena porta determina la funzione del fegato: raccoglie il sangue che viene dalla cavità peritoneale e lo porta al fegato. È chiaro

che è una circolazione funzionale: il sangue viene shiftato e portato al fegato che provvede ad elaborare le sostanze digerite.

Il fegato è una ghiandola. Ci sono dei dotti che escono dal fegato che sono le vie biliari. Abbiamo i dotti biliari intraepatici. Ad un

certo punto tutti i dotti biliari che provengono dal fegato convergono in due dotti epatici, destro e sinistro. Questi si trovano in

corrispondenza dell'ilo. A questo punto i due dotti si uniscono nel dotto epatico comune. Questo si inserisce nel legamento epato-

duodenale. Ad un certo punto si inserisce il dotto cistico e da qui in avanti il dotto prende il nome di coledoco. Il coledoco sbocca

nella papilla duodenale maggiore.

CISTIFELLEA.

È una sorta di sacchetta a fondo cieco che serve a raccogliere la bile che viene continuamente prodotta dagli epatociti. A bile non

viene continuamente secreta perché viene secreta quando ce ne è bisogno. Di bile ne viene prodotta tanta, quindi nella cistifellea la

bile viene concentrata togliendo acqua. In questo modo i sali biliari possono precipitare e formare i calcoli. È formata da un corpo, da

un collo e poi continua nel dotto. Il coledoco a sua volta è molto importante. Riconosciamo 4 parti del coledoco:

• Il tratto: decorre all'interno del legamento epatoduodenale

• II tratto: passa dietro il bulbo duodenale.

• II tratto: passa dietro la testa del pancreas e la attraversa.

• IV tratto: porzione intramurale. Forma la plica longitudinale del duodeno.

Nella papilla maggiore i due dotti, coledoco e di Wirsung, si uniscono e formano un unico dotto. Chiamiamo papilla la sporgenza, oi

abbiamo l'ampolla che è la cavità interna che si viene a formare per la confluenza dei due dotti, poi abbiamo lo sfintere che è

l'organizzazione muscolare che gli sta intorno.

STRUTTURA.

Alcuni organi, come il polmone possono essere rimpiazzati da macchine, come il polmone o il cuore. Il fegato NON Può ESSERE

SOSTITUITO. Il fegato è l'organo che rinnova il sangue della circolazione sistemica. Il fegato filtra con il sistema portale tutto

quello che arriva dai vasi che irrorano gli organi dell'apparato digerente. Il fegato può essere considerato un organo di tipo esocrino,

infatti secerne la bile, ed endocrino. La gran parte del lavoro dell'organo è di tipo metabolico. Il fegato è il grande laboratorio

chimico dell'organismo. Dopo la cellula uovo l'epatocita è la cellula più attiva. È l'organo che sintetizza la maggior parte delle

proteine del sangue, come l'albumina che viene prodotta solo dal fegato. Se abbiamo un calo dell'albumina allora significa che il

fegato non lavora bene. Produce la protrombina e proteine di tipo enzimatico. Svolge la glicogeno sintesi e la glicogeno lisi. Per il

metabolismo dei lipidi ha la capacità di assorbire gli acidi grassi in base agli acidi nucleici. Il fegato è implicato nell'omeostasi

lipidica e nell'insorgenza dell'arteriosclerosi. Secerne inoltre numerosi ormoni: il GF1. Metabolizza gli ormoni estrogeni. Entra nel

metabolismo delle sostanze esogene, come i farmaci, l'alcol. Potremmo continuare ancora: metabolismo delle basi azotate,

dell'ammonio. Per questo è definito la centrale chimica dell'organismo.

A piccolo ingrandimento vediamo subito le caratteristiche dell'organo. Vediamo subito cordoni cellulari anastomizzati tra loro ed

intercalati a vasi. Questa è la struttura tipica delle ghiandole endocrine. Queste sono le lamine di Kiernan che formano dei veri e

propri labirinti. La forma è quella della spugna, dove i buchi sono rappresentati dai vasi. I vasi decorrono in vario modo. Sono vasi

sinuosi, da cui il nome di sinusoidi epatici. Se osserviamo il fegato nel maiale, vediamo una caratteristica che l'uomo non ha: una

serie di setti connettivali che dividono il parenchima in zolle, lobuli: il lobulo epatico. Questo ha forma esagonale ai cui vertici

abbiamo i vasi sanguigni e i dotti biliari. Queste formazioni prendono il nome di triade portale e attraversano il connettivo inter

lobulare o spazio portale. Oltre a questi tre vasi abbiamo i vasi linfatici e i nervi. Parliamo di triade portale, ma in realtà dovremmo

parlare di pentade portale. Nell'uomo non ci sono i tralci di connettivo. Nell'uomo la lobulazione non è definita, ma in realtà noi

riusciamo a costruire virtualmente le strutture lobulari. I lobi tra loro sono anastomizzati per l'assenza di setti connettivali. La

caratteristica della struttura lobulare è quella di avere in periferia dell'arteria e della vena, poi il sangue scorre nei sinusoidi e arriva

ad una vena centrale. Questa prende il nome di vena centrolobulare che costituiscono le radici della vena epatica. C'è un flusso

sanguigno centripeto, mentre il flusso biliare è centrifugo. Nel lobulo classico abbiamo questi elementi. Nel tempo sono state studiate

altre unità morfo-funzionali il lobulo classico è presente in natura e quindi è prediletto nell'analisi della struttura del fegato. C'è poi il

lobulo portale ipotizzato da Mall che mette al centro il dotto escretore. Mette l'accento sulla componente esocrina. C'è poi l'acino

descritto da Marcello Mal Pichi che pone al centro la parte vascolare. Individuiamo la zona peri portale, la zona intermedia e la zona

3 che si pone molto vicino alla vena centrolobulare. La parte più vicina al centro è quella maggiormente vascolarizzata. La zona peri

centrale è quella più povera di ossigeno. Gli epatociti presenti nelle varie zone hanno differenze ultrastrutturali differenti. Le zone più

periferiche presentano più RER, più glicogeno e presentano una maggiore capacità di sintesi proteica. Le cellule più vicine ai vasi

presentano maggior REL e sono più dedite alla sintesi di sostanze non proteiche e al metabolismo degli ormoni steroidei e allo

smaltimento dell'alcol. All'interno del lobulo e dell'acino esiste questa zonazione con questi gradienti funzionali.

SPAZIO PORTALE.

La vena porta è il vaso più grande