Addome acuto, Infermieristica clinica in area critica

EPIGASTRIO:



- gastroduodenite acuta,ulcera e perforazione gastroduodenale

- pancreatite acuta

- patologie extraddominale ( infarto miocardico inferiore, aneurisma dissecante dell’aorta)

IPOCONDRIO SX:



- patologia splenica (infarto, distensione acuta della capsula)

- necrosi o perforazione di neoplasia della fessura splenica

- patologia extraddominale(infarto miocardico inferiore, pleuropolmonite della base sinistra,

infarto polmonare basale)

FIANCO E FOSSA ILIACA DX:



- appendicite acuta

- ileite acuta o riacutizzazione del morbo di Crohn

- necrosi o perforazione di neoplasie ileo-cecali

-patologia ginecologica (salpingite acuta,torsione di cisti ovarica, gravidanza tubarica)

-patologia urologica (calcolosi uretrale, necrosi di neoplasie renali

MESOGASTRIO:



-infarto intestinale

- rottura di aneurisma aortico

IPOGASTRIO



- patologa urologica (ritenzione urinaria acuta,cistite,neoplasie vescicali,prostatite)

- pelviperitonite(appendicite,annessite)

-coliche uterine

FIANCO E FOSSA ILIACA SX:



- diverticolite

-perforazione o necrosi di neoplasie del sigma

-volvolo del sigma

-patologia ginecologica

-patologia urologica

DOLORE ADDOMINALE DIFFUSO:

- peritonite generalizzata

- occlusione intestinale

-colon irritabile ed enterocoliti

-numerose cause di falso addome acuto

IL PERITONEO:

La cavità peritoneale è uno spazio virtuale rivestito da peritoneo

Il peritoneo è una membrana sierosa che riveste i visceri e la parete addominale

Si divide in peritoneo parietale e viscerale

Cavità peritoneale propriamente detta Sono in comunicazione tra loro tramite il

Retrocavità degli epiploon  forame di Winslow

Il peritoneo è un epitelio monostratificato che ricopre un sottile strato di connettivo

Solo il peritoneo parietale e fornito di fibre nervose sensitive. Il peritoneo è dotato di tre

proprietà:

Filtrazione

Assorbimento

Plastico

SEMEIOTICA FISICA DELL’ADDOME :

L’esame obiettivo dell’addome si esegue di solito col paziente in posizione supina.

Manovre fondamentali:

ISPEZIONE

PALPAZIONE

PERCUSSIONE

ASCOLTAZIONE

A queste va aggiunta l’esplorazione rettale e vaginale

Ispezione e palpazione possono richiedere altre posizioni: seduta, laterale, lateroventrale,

ortostatica, etc.

Ispezione:

con essa si rivelano diverse caratteristiche tra quali : Pallore - ittero - cianosi - lesioni da

grattamento - alterazione sistema pilifero – sudorazione

Addome: piano - globoso - retratto - respirante - fisso - cicatrici - tumefazioni - disegno

vascolare sottocutaneo

∆ il paziente con peritonite non ha una addome respirante perche lo sfregamento delle

pleure gli provoca dolore

Decubito: obbligato - variabile - antalgico

Cosa guardo con l’ispezione:

CONFORMAZIONE (costituzione, globosità, etc.)

AUMENTI DI VOLUME / ASIMMETRIE

- diffusi (meteorismo, ascite, cisti voluminose)

- circoscritti (meteorismo, masse solide o liquide)

MOVIMENTI RESPIRATORI (respiro costale o addominale)

PERISTALSI / PULSAZIONI

CONDIZIONI TEGUMENTI

- integrità, ferite, ematomi

- cicatrici, strie

- orifizi fistolosi e caratteristiche materiale emesso

RETICOLI VENOSI (identificazione direzione corrente)

- circoli cavo-cavali

- circoli porto-cavali (“caput medusae”)

OMBELICO (introflesso, piano, estroflesso; fistole, flogosi)

ERNIE CON IMPEGNO ESTERNO

Palpazione:

Mano calda, deve essere posta a piatto sull’addome iniziando la palpazione dal quadrante più

lontano rispetto al dolore riferito, con affondamento progressivo e delicato

Con essa posso sentire e valutare:

• Zone di resistenza limitata o resistenza diffusa (contrattura addominale)

• Eventuali masse

• Eventuali raccolte liquide

• Valutazione di pervietà porta erniaria

• Valutazione di eventuali ernie su cicatrici

• Valutazione fegato-milza

• Termia

TIPI DI PALPAZIONI

• PALPAZIONE CON UNA MANO

Mano ds appoggiata a piatto, a ds del paziente (a sn se esaminatore mancino), con

falangi distali appena infossate. Palpazione dapprima superficiale, dalle aree che si

presumono non dolenti, meglio se dal basso verso l’alto (valutazione organi

ipocondriaci), quindi aumento graduale della pressione (palpazione profonda).

• PALPAZIONE A MANI SOVRAPPOSTE

Sempre profonda; la mano di sopra preme, mentre quella di sotto cerca di raccogliere

rilievi.

• PALPAZIONE COMBINATA O BIMANUALE

Utile per valutare milza, reni, organi cavi distesi, masse, loro mobilità, fiotto addominale

(v. oltre).

• PALPAZIONE UNIDIGITALE

Necessaria per esplorazione di orifizi erniari o ricerca punti dolorosi

• PALPAZIONE A SCOSSE

Per formazioni solide in presenza di ascite

La palpazione deve saggiare sistematicamente quadrante per quadrante, zona per zona per

fornire informazioni relative a:

1. Stato della parete ed eventuali alterazioni a suo carico

2. Condizioni della parete, in rapporto a possibili patologie a carico

di visceri interni (riflessi parietali)

3. Dolorabilità e reazione a manovre semeiologiche (punti dolorosi)

4. Organi addominali: volume e caratteri

5. Presenza di masse abnormi o versamento

Condizioni della parete, in rapporto a possibili

patologie a carico di visceri interni (riflessi parietali):

Trattabilità (condizione normale)

-

- Algesia ed estesia cutanea (dolore sia viscero-parietale che somatico)

- Contrattura (reazione peritonitica):

• provocata (“contrattura di difesa”)

• dolore di rimbalzo (rebound o segno di Blumberg)

• spontanea (“rigidità”)

- Dolore provocato o dolorabilità

• associata a segni di reazione peritonitica

• senza segni di reazione peritonitica: la palpazione di “punti dolorosi” può evocare una

“contrazione di difesa” di significato viscerale o viscero-parietale, da non confondere

quindi con la contrattura

Percussione:

Molto meno importante della palpazione, utile per delimitare organi o formazioni solide, rilevare

versamenti o presenza di aria libera

SUONO OTTUSO: deriva da percussione su organi parenchimatosi o su strutture cave ripiene

di liquido o solidi (alimenti, feci)

- area di ottusità epatica (percussione dall’alto, lungo

l’emiclaveare e l’ascellare media)

• assoluta (fegato a contatto della parete senza

interposizione del polmone)

• relativa (polmone interposto tra fegato e parete)

- area di ottusità splenica (percussione lungo l’ascellare media)

- ottusità ipogastrica (globo vescicale, utero gravido)

- masse solide o formazioni cistiche

- ascite (è ottusa l’area ove è disposto il versamento, con

concavità verso l’interno, dove si dispongono anse timpaniche)

SUONO CHIARO, TIMPANICO: deriva dalla percussione di organi cavi con componente

aerea, o da presenza di aria libera.

- timpanismo gastrico (bolla gastrica

che si orizzontalizza in posizione

supina): area di Traube

assoluto (area di Weill)

relativo (area coperta da polmone)

- timpanismo intestinale

(caratteristiche non uniformi e

variabili secondo ripienezza, fase

digestiva, etc.)

aria libera (scomparsa aia di ottusità

- epatica: timpanismo assoluto e

relativo)

Auscultazione:

Gorgoglio e guazzamento, di scarso significato, sono provocati dalla palpazione di strutture ad

aumentato contenuto liquido e gassoso.

I reperti ascoltatori consistono sostanzialmente in:

- Rumori peristaltici (borborigmi)

- Sfregamenti

- Soffi

Rumori peristaltici: variabili fisiologicamente, a seconda di sede, fase digestiva e

caratteristiche individuali, per intensità, timbro, ritmo, frequenza. Sono fenomeni difficili da

descrivere, se non, in presenza di sospetta occlusione intestinale, in termini di:

- AUMENTO (fasi iniziali dell’ileo meccanico)

- RIDUZIONE (ileo paralitico o meccanico tardivo)

Sfregamenti: periepatiti e perispleniti fibrinose

Soffi: rumori vascolari (turbolenze attraverso segmenti stenotici o entro sacche

aneurismatiche, da fistole artero-venose, etc.)

Esplorazione rettale: E’ un’indagine preziosissima, sensibile e specifica, e alla portata

di qualunque medico, che potrebbe riconoscere, e a volte risolvere, molte condizioni di

osservazione comune.

Ciononostante, viene sempre delegata allo

specialista.

Paziente in posizione supina con mano controlaterale che esplora l’addome.

Guardare sempre la punta del dito esploratore( se dito pulito no feci nell’ampolla rettae

possibile occlusione intestinale). L’esplorazione rettale, vaginale e retto-vaginale possono

essere eseguite per via combinata, bimanuale

L’esplorazione rettale fornisce informazioni relative a:

- contenuto rettale

- patologia anorettale e perienorettale

- patologia urologica

- patologia ginecologica

- patologia addomino-pelvica( infiammazione del cavo di Douglas dolore se viene toccato )

Anamnesi:

Deve essere eseguita con estrema pazienza e con estrema dolcezza

Familiare

✶ Fisiologica

✶ Patologica remota

✶ Patologica prossima

✶

IL DOLORE :

All’origine del dolore addominale vi possono essere stimoli chimici(infiammazione,variazione

di pH,ischemia) o meccanici(distensione della capsula di organi parenchimatosi o della parete

di visceri cavi,spasmo della muscolatura liscia, trazione di legamenti e mesi, infiltrazione o

compromissione di tronchi nervosi) singolarmente o in associazione.

Del dolore bisogna valutare bene

• Sede

• Tipo (acuto - progressivo - continuo - colico - periodico - terebrante)

• Irradiazione

• Variazione nel tempo

• Disturbi associati (vomito - alterazioni alvo - febbre - vertigini - lipotimie)

In base alla causa e alla sua evoluzione, il dolore addominale si può

presentare:

A carattere viscerale

1- : Il dolore viscerale ha origine da recettori situati nel-

la parete di visceri, a livello dei vasi ematici, del mesentere, del peritoneo viscerale e parietale

posteriore.

meccanismo d’azione degli stimoli algogeni:

- aumento di pressione del viscere da distensione o contrazione.

- anossia ischemica (es.infarto intestinale) attraverso l’accumulo di cataboliti acidi che

abbassano la soglia del dolore.

Il dolore viscerale puro è generalmente rappresen-tato sulla linea mediana, e sono valide le

seguenti

corrispondenze:

-Dolore in sede epigastrica: visceri derivanti dall’intestino embrionale prossimale (Stomaco

e Duodeno)

-Dolore in sede mesogastrica: visceri derivanti dall’intestino embrionale intermedio (Digiuno,

Il