Abuso e Maltrattamento nell'infanzia

Maltrattamento e abuso all'infanzia

Che cos'è l'abuso sessuale?

Ottica clinica

• È il coinvolgimento di un minore da parte di un partner preminente, in attività sessuali;
• Un attacco destabilizzante alla personalità del minore;
• L'intensità e la qualità degli esiti dannosi derivano dal bilancio tra le caratteristiche dell'evento (precocità, durata, frequenza, gravità degli atti sessuali, relazione con l'abusante) e i fattori di protezione.

Il danno è maggiore quanto più resta nascosto, non viene attivata protezione e l'esperienza non viene elaborata.

La definizione di violenza sessuale su minori ha due punti critici:

• La natura delle interazioni sessuali
• Il tipo di relazione tra abusante e vittima.

In tempi meno recenti la definizione era molto ampia, successivamente compaiono definizioni più restrittive che considerano solo un atto sessuale che implichi il contatto fisico. Secondo Malacrea e Lorenzini (autrici del libro), l'abuso sessuale è ogni situazione in cui il bambino sia tratto a espressioni sessuali alle quali, in ragione alla sua giovane età, non può acconsentire con consapevolezza.

Il concetto di violenza è centrale nella definizione di abuso, ma nel caso di bambini vittime, risulta ambiguo e l'uso della forza e della violenza esplicita si dimostra raramente necessario. Chi mette in atto comportamenti di autorità vuole soddisfare i bisogni di potere e di dominio, piuttosto che di piacere. La maggior parte dei casi di incesto si verificano senza "violenza oggettiva", direttamente esercitata, perché la vittima vive l'interazione con coscienza ristretta. Molti racconti fanno emergere che l'abuso avviene dopo una preparazione che ha l'effetto di legare la vittima a livello psicologico.

Emprise = forma estrema di una relazione impari che si caratterizza per l'influenza dominante che un partner esercita sull'altro, all'insaputa di quest'ultimo. Il bambino è preso in una relazione che ha un effetto alienante: non comprende il senso delle intenzioni, l'abusante fa credere alla vittima di amare quello che sta subendo, la confonde.

La creazione di questo rapporto avviene attraverso tre dinamiche:

• Effrazione: penetrazione in una proprietà privata con rottura delle frontiere e dei limiti del territorio.
• Captazione: ha lo scopo di appropriarsi dell'altro, nel senso di catturare la sua fiducia, attirarlo, privarlo della libertà. Attraverso tre strumenti: lo sguardo, la parola e il toccare.
• Programmazione: necessaria per assicurare la continuità e la durata dell'emprise. Condizionare la vittima per indurre in lei comportamenti predefiniti. Il bambino avvertirà tali comportamenti come indipendenti dal programmatore.

Gli abusanti usano diversi modi per avvicinare il bambino o la sua famiglia: giocano con lui, gli insegnano uno sport, a suonare, ricorrono a un "esca", mentre altri fanno leva sull'affetto e l'amore. Alcuni dicono espressamente alla vittima di non dire nulla, altri usano la pressione psicologica circa il rischio, altri ancora presentano l'abuso come un gioco.

Ottica giudiziaria

La Legge 66/96 si presta a critiche ma ha introdotto importanti principi. Reati contro la libertà sessuale inseriti nel titolo relativo ai reati contro la persona, sancisce che ogni forma invasiva della libertà sessuale incide sul processo di strutturazione della personalità. Seconda modifica: raggruppamento in un unico reato dell'ipotesi di violenza che precedentemente era distinta in due ipotesi: la congiunzione carnale ottenuta con violenza e gli atti di libidine violenti, poiché si è ritenuto lesivo qualsiasi tipo di atto sessuale.

• Art. 609-bis C.P.: reato di violenza sessuale.
• Art. 564 C.P.: Incesto: rapporti sessuali all'interno della famiglia.

Il ruolo dell'allontanamento è inizialmente di interrompere la tensione che travolge i protagonisti della vicenda, l'onnipotenza dei genitori viene arginata. Tuttavia, le vittime che vengono allontanate da casa migliorano in modo paragonabile a coloro che non lo sono.

È difficile definire la frequenza degli abusi dato che molti non vengono denunciati e su quelli denunciati non esistono statistiche affidabili. Da notare è l'emergere di azioni sessuali connesse a criminalità organizzata. Esiste anche la possibilità che i bambini riferiscano abusi inesistenti e che adulti recuperino false memorie d'abuso.

Esperienza traumatica

Ferenczi nel 1949 aveva ipotizzato che l'esperienza traumatica di un abuso nell'infanzia potesse portare a deficit specifici nello sviluppo dell'Io e delle relazioni oggettuali.

Che cosa si intende per esperienza traumatica? Trauma come il risultato di un "colpo" o di una serie di "colpi" improvvisi che destabilizzano temporaneamente il giovane.

M. propone due tipi di trauma:

• Conseguenza di un evento unico e improvviso: tendenza a tornare sul ricordo, dettagliato e ben impresso.
• Quello che deriva da un abuso prolungato e ripetuto: più ricorrente paralisi psicologica e diniego.

Effetti dell'abuso sessuale

Sono molti i disturbi che possono emergere da un abuso e sono numerose anche le ricerche che dimostrano che aver subito un abuso aumenta la probabilità di strutturare un disturbo di personalità.

Tre sottotipi di conseguenze all'abuso sessuale:

1. Effetti iniziali: diversi disturbi della sfera emotiva possono presentarsi.
2. Effetti a medio termine.
3. Effetti a lungo termine.

Disfunzioni emotive

L'abuso può portare all'aggravamento di comportamenti che, se non sono preoccupanti in se stessi perché si verificano nella maggior parte dei bambini, lo diventano se si presentano molto frequentemente (difficoltà di addormentamento, comportamenti regressivi, difficoltà scolastiche, …).

• La depressione risulta essere il disturbo con maggiore incidenza in questo ambito: modello dell'impotenza (Waker) un bambino che viene abusato riceve un'intensa stimolazione negativa attraverso la sua interazione con l'adulto che si prende cura di lui. I bambini possono tentare di dare un senso alle circostanze attraverso la convinzione che la responsabilità delle cose negative che gli capitano sia da attribuire alle proprie qualità, così da sviluppare un intenso senso di colpa.
• L'ansia costituisce un altro dei principali sintomi appartenenti al gruppo delle disfunzioni emotive. Il comportamento ansioso ha origine dal fatto che l'abuso del bambino avviene in un ambiente confusivo, allarmante, in cui sono compresenti vincoli affettivi e elementi disfunzionali (intrusione, abbandono, svalutazione, sofferenza). Elementi costitutivi dei disturbi ansiosi: ipervigilanza non sempre giustificata, eccessiva preoccupazione per il mantenimento del controllo, eccessiva preoccupazione per il corpo, cefalea, mal di stomaco, nausea e disturbi del sonno, anoressia, asma.

Secondo Bolwby e Ainsworth l'abuso può compromettere il senso di sicurezza e la credenza in un modo giusto e certo. Un episodio di abuso durante la fase di attaccamento nell'infanzia può alterare la capacità relazionale: i problemi connessi all'attaccamento non possono essere gli unici elementi causali dello sviluppo del senso di ansia e di paura. La gravità dell'abuso sembra predire i classici sintomi del PTSD, mentre l'incidenza del legame di attaccamento appare predittiva di angoscia, depressione e disturbi della personalità.

Può avere conseguenze anche nell'età adulta con, nella maggior parte dei casi, il presentarsi di disfunzioni sessuali.

• PTSD come possibile diagnosi. Ci si riferisce ad alcuni sintomi psicologici che si verificano in relazione ad eventi altamente angoscianti e fisicamente distruttivi. Si presenta secondo una precisa sequenza di fasi:
  1. Fase acuta: compaiono reazioni immediate di disorganizzazione, sentimenti di vulnerabilità, bisogno di isolarsi.
  2. Reazioni a breve termine: emozioni e sentimenti più articolati;
  3. A lungo termine: implicano la perdita di fiducia in se stessi e sintomi depressivi.

Tale sindrome può apparire in qualsiasi momento dopo l'esperienza traumatica e persiste fino a quando non viene curata. Se non si segue una terapia c'è la tendenza all'elaborazione secondaria: depressione cronica, senso di colpa, bassa autostima.

• Anche i disturbi psicosomatici si possono presentare a lungo termine: l'incidenza dei problemi alimentari è così elevata che alcuni ricercatori ritengono che l'eventualità dell'abuso debba sempre essere investigata nell'anamnesi. Anche i disturbi del sonno compaiono spesso.

Problemi comportamentali

Suscitano maggiore interesse in chi si occupa di salute mentale e giustizia, soprattutto se sono conseguenze a lungo termine che si presentano nell'età adulta. L'abuso sessuale infatti aumenta il rischio personale di compiere un crimine in età adulta. L'uso di sostanze psicoattive e dell'alcol danno risultati immediati come pain-killer per molti soggetti che soffrono di depressione, ansia o ricordi sconvolgenti. L'associazione tra uso di droghe e alcol è ben documentata dalla ricerca di Briere e Rnutz: pazienti sessualmente abusate hanno una probabilità dieci volte maggiore di usare sostanze stupefacenti. Molti altri disturbi comportamentali possono conseguire all'abuso, tra cui:

• Automutilazione: danno o deturpazione del corpo autoinflitta e non accettabile per la società, per ridurre la tensione psichica collegata a una percezione negativa e al senso di colpa. Provoca un senso di calma nell'immediato ma risulta grave nel tempo perché porta a circoli viziosi, che spiegano la resistenza alla cura. Comportamenti correlati a disordini alimentari e ai tentativi di suicidio.
• Comportamenti sessuali compulsivi e con partner diversi. Può apparire come ricerca di intimità in conseguenza alla forte deprivazione precedente. Comportamenti che si presentano in periodi di depressione, in cui ci si percepisce di essere abbandonati.

Quattro aree problematiche:

• Area dello sviluppo ontogenico, comprende sia fattori di patologia individuale derivanti dall'abuso sia quelle delle esperienze famigliari precoci;
• Microsistema che comprende sia l'esposizione della vittima al rischio che i fattori che spingono l'abusante a credere di poter agire aggressivamente e la vittima a non sapere di essere assertiva;
• Esosistema (sistema di appartenenza);
• Macrosistema (sistema culturale di appartenenza).

• Binging and purging: i soggetti con problemi alimentari spesso riferiscono storie di abuso nell'infanzia, in particolare quelli bulimici.
• Suicidio: comportamento estremo in risposta all'abuso. Non cercano la morte in sé ma la fine di una vita di sofferenze dopo il fallimento di altri tentativi. Questi comportamenti possono essere associati a pensieri di omicidio nei confronti dell'abusante.

La dinamica che può spiegare tali disturbi comportamentali fa riferimento alla necessità di ridurre la tensione conseguente all'esperienza traumatica. Si pensa che tale modello di risposta riduttrice di tensione sia appreso durante e/o in seguito alle esperienze traumatiche, quando ogni sistema per evitare il dolore viene rinforzato. I bambini imparano a distrarsi e ciò potrebbe creare un circolo vizioso che influenzerebbe lo sviluppo. Il soggetto sperimenterà altre esperienze stressanti che risulteranno simili ai problemi non risolti che riguardano l'abuso, manifestando così rabbia e ansia.

Il gioco dei bambini abusati presenta determinate caratteristiche:

• La ripetitività compulsiva, fino a quando qualcuno non dice loro di fermarsi;
• Il legame inconscio tra il gioco e l'evento;
• La mancanza di elaborazione e la mancanza di difese, il gioco come una ripetizione grezza dell'evento;
• Fallimento nel gioco di fornire sollievo all'ansia;
• Possibilità che il gioco coinvolga secondariamente anche bambini che non hanno subito il trauma;
• La pericolosità.

Tuttavia, questo tipo di gioco non ha successo nel sollevare il bambino, perché questo non riesce a identificarsi in qualcun altro. Fallisce anche la possibilità di fornire una buona conclusione all'evento. Infine, tenta di affrontare un evento esterno reale piuttosto che un'esperienza interiore, la finzione non potrà mai maneggiare il problema. Un altro disturbo diffuso è la produzione di comportamenti sessualizzati.

Disturbi nelle relazioni interpersonali

Alcuni abusati sperimentano difficoltà nei settori sociali meno visibili, come le relazioni con gli altri. Problemi che possono avere conseguenze molto gravi. Queste consistono in paura e ambivalenza tra il desiderio di sperimentare legami di attaccamento e il sentirsi in essi vulnerabili. La qualità dell'attaccamento sembra mediare non solo le reazioni emotive del bambino all'abuso sessuale, ma anche la sua capacità di far fronte concretamente alla situazione.

La fiducia è un sentimento che causa difficoltà nelle persone che sono state maltrattate. Un altro problema è l'associazione tra l'entrare in relazione e rischiare il maltrattamento: si può generare il rischio che la vittima sia nuovamente coinvolta nell'abuso in un contesto relazionale diverso. Compare la tendenza a idealizzare eccessivamente le persone o a esserne dipendenti. E può avvenire un eccessivo interessamento per le questioni sessuali. Questo panorama contraddittorio deriva dalla confusività che ha circondato la vittimizzazione sessuale e dall'uguale confusività dei meccanismi difensivi conseguenti. Quindi da una parte, un abusato può voler evitare i pensieri che riguardano la sessualità, per le associazioni dolorose; d'altra parte, essere messi al corrente precocemente sulle questioni sessuali può incrementare l'interesse della vittima riguardo questi argomenti. Infine, possono credere che la sessualità sia l'unico modo per avere qualcuno vicino. È possibile che si verifichi una spinta all'abuso nei confronti di una nuova generazione: la vittima diventa perpetratore.

Un altro tipo di comportamento è la manipolazione, si riferisce a quei comportamenti, in partenza non aggressivi, messi in atto per ottenere beni e servizi da coloro che altrimenti non li concederebbero, probabilmente perché vedono il mondo come un ambiente ostile. Il comportamento aggressivo è invece opposto ai comportamenti precedenti, questo appare come una manifestazione del trauma a esso legato. Anche in questo caso la conseguenza è l'isolamento, che porta a sua volta all'incremento dell'aggressività.

Effetti a livello cognitivo

La capacità di formarsi opinioni significative riguardo a se stessi, agli altri e al mondo, che si basa sull'apprendimento nell'infanzia, nel caso di abuso, viene compromesso. Tre dinamiche particolarmente distruttive che generano il trauma e che hanno la capacità di alterare, oltre al tono affettivo, anche la percezione del mondo e di sé:

• Stigmatizzazione: messaggio negativo che la vittima riceve dall'abusante, interiorizzazione di giudizi negativi che produce il senso di colpa.
• Tradimento
• Impotenza

Effetto comune dell'abuso è l'ipervigilanza e la percezione di essere sempre in pericolo, aggravata dalla mancanza di difese contro queste minacce porta all'impotenza appresa, sensazione di non avere scelta e di essere senza risorse. La realtà dell'autovalutazione negativa può essere data anche dal tentativo di dare un senso a quello che è successo. Considerando il problema da un punto di vista non relazionale ma più personale si possono notare distorsioni a livello di memoria e di pensiero.

La dissociazione è la principale di queste disfunzioni: rottura difensiva della normale connessione esistente tra pensieri, sentimenti, comportamenti e ricordi, adottata per ridurre l'angoscia. Tre comportamenti dissociativi molto comuni tra le vittime:

• Estraneazione: separazione cognitiva dell'individuo dall'ambiente al momento del trauma
• Distacco/paralisi: stati in cui la persona diminuisce l'intensità delle sensazioni negative associate ai pensieri
• Auto-osservazione: le persone abusate fanno l'esperienza di vedere se stessi dal di fuori negli eventi in cui sono direttamente coinvolti.

PSTD complesso (Herman) si presenta essenzialmente in persone che per condizioni psicologiche, fisiche o economiche dipendono da un'altra, come nel caso di donne maltrattate, di bambini che subiscono abuso o di persone ostaggio o in stato di prigionia. I sintomi consistono in un'alterazione nella regolazione degli affetti e degli impulsi, nella somatizzazione, dissociazione, alterazioni patologiche della propria identità e delle relazioni e in una alterazione, sia del sistema di significati sia della percezione del persecutore. Nella forma semplice la ripetizione dell'esperienza può essere sotto forma di memorie intrusive, nella complessa, la persona può nuocere a sé o a qualcun altro. Questa forma presenta sintomi eterogenei da cambiamenti di personalità e da un'elevata probabilità di ripetere l'esperienza attraverso comportamenti aggressivi, eterodiretti e autodiretti (diagnosi differenziale disturbo borderline: in età adulta può essere considerato come sindrome post-traumatica complessa che ha avuto esito in un funzionamento non adattivo della personalità).

Limite estremo di gravità di una vasta gamma di esiti, che vanno da quello fuggevole e non bisognoso di cura a quello derivante da eventi traumatici ripetuti e prolungati. Le tre principali sindromi attribuite alle vittime del trauma sono: il disturbo psicosomatico, borderline e disturbo di personalità multipla.

Fattori di gravità

Fattori che contribuiscono a rendere maggiormente vulnerabile il bambino: fattori intrinseci all'abuso e fattori che intervengono dopo la scoperta dell'abuso. Fattori intrinseci all'abuso: maggior frequenza e durata, presenza di diver