7 Apparato digerente sottodiaframmatico OK

RAPPORTI:

Sulla faccia anteriore, lo stomaco è sopravanzato dal fegato, improntato dal muscolo diaframma, e più in

basso c’è uno spazio che delinea la parete addominale anteriore (triangolo di Labbè). L’escrescenza o

tubercolo omentale del fegato occupa la piccola curvatura dello stomaco. Sulla faccia viscerale del fegato vi

sono due ulteriori lobi, quadrato e caudato; quello quadrato è improntato dalla regione pilorica dello

stomaco e dal bulbo duodenale.

Sul lobo destro del fegato vi è un’altra impronta duodenale dovuta al duodeno. Sulla faccia posteriore, lo

stomaco prende rapporto col peritoneo parietale, fascia diaframmatica, diaframma e coste; più in basso

prende contatto col rene e col surrene sinistro contenuti nella loggia renale, dietro al peritoneo; si affaccia

in questo spazio anche il pancreas, in contatto con lo stomaco per mezzo della retrocavità degli epiploon; al

di sotto, la 4^ porzione del duodeno (porzione ascendente, che dalla 4-5^ vertebra lombare, risale), entra in

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contatto con il mesocolon trasverso e, per mezzo di questo, con lo stomaco; infine, più in alto prende

contatto con la milza.

Aprendo l’addome, al davanti si nota subito il grande omento, che origina dalla grande curvatura dello

stomaco. Il mesocolon trasverso taglia vicino al margine inferiore il pancreas, in una regione sovra e una

sottomesocolica. Il mesosigma è l’impianto del peritoneo viscerale che avvolge il sigmacolon,

intraperitoneale. Dalla parete anteriore della cavità peritoneale in corrispondenza della cicatrice ombelicale

si solleva il legamento ombelicale o rotondo; è situato alla base del legamento falciforme. Nel legamento

epatogastrico si trova il nervo vago. Dal plesso gastrico anteriore nasce il nervo gastroepatico del nervo

vago di sinistra, plesso esofageo anteriore, e questo decorre nel legamento epatogastrico fino al fegato.

Attraverso il legamento epatogastrico si intravede la volta della retrocavità degli epiploon, data dal lobo

caudato del fegato. Il processo caudato forma il forame di Winslow. L’aorta è retroperitoneale, ma dà dei

rami che possono essere intraperitoneali, quelli impari (tronco celiaco, mesenterica superiore e inferiore).

La regione pilorica si porta da sinistra a destra, un po’ in alto e indietro e si continua con il bulbo duodenale.

Lo stomaco è dotato di 3 tonache muscolari: questo per favorire il contatto tra chimo e succhi gastrici e la

progressione del tutto verso il duodeno. Lo strato esterno è dato da fibre longitudinali, lo strato intermedio

è fatto da fibre circolari, lo strato interno è fatto da fibre oblique, che nascono dall’incisura cardiale che si

portano alla grande curvatura dello stomaco, senza ricoprirlo interamente; nella piccola curvatura la tonaca

più interna è assente e abbiamo due fasci di fibre longitudinali che delimitano una doccia. Questo fa sì che

nel lume si crei una doccia che è la via gastrica breve, entro la quale il cibo può transitare più velocemente.

Nell’embrione, nella cavità celomatica troviamo il mesogastrio, dorsale e ventrale, con al centro il tubo

digerente. Il mesogastrio ruota a destra: ciò che è posteriore diventa sinistro, ciò che è anteriore diventa

destro. La rotazione è dovuta alla vacuolizzazione, cioè rarefazione, del versante destro della colonna di

mesenchima primordiale che unisce lo stomaco alla parete posteriore del tronco. La borsa omentale risulta

dal ripiegamento dello stomaco che non sbatte interamente sulla colonna; da qui si forma il pancreas, che

ruota e si fa in seguito retroperitoneale. Una rotazione sull’asse anteroposteriore di 270° forma l’intestino.

Nei longitipi lo stomaco è particolarmente allungato con un angolo in basso di 90°.

La coda del pancreas è avvolta dal peritoneo, così come il bulbo del duodeno. Il legamento pancreaticolienale

è in realtà un epiploon. Lo stomaco è irrorato da arterie che derivano anche dalla arteria lienale, attraverso

il legamento prima pancreaticolienale e poi gastrolienale. Questi legamenti inoltre chiudono a sinistra la

retrocavità degli epiploon. La fascia rettovescicale del Denonvilliers si porta in alto, dalla prostata, tra retto

e vescica, fino ad attaccarsi al peritoneo. Lo iato di Winslow è delimitato anteriormente dal legamento

epatoduodenale ed epatogastrico e posteriormente dal peritoneo parietale con il decorso della vena cava

inferiore, che si trova dietro alla triade portale (coledoco, vena porta, arteria epatica propria); in alto, il tetto

è dato dal lobo caudato e in basso, il pavimento è dato dal mesocolon trasverso e dalla coalescenza dei

foglietti peritoneali viscerali che hanno rivestito il bulbo del duodeno.

ARTERIE DELLO STOMACO

Il tripode celiaco nasce sotto alle arterie diaframmatiche inferiori che sono rami parietali. Immediatamente

si divide in arteria gastrica sinistra, che va verso la piccola curvatura dello stomaco, arteria splenica e arteria

epatica comune che entra nel contesto del piccolo omento. Quest’ultima dà luogo all’arteria

gastroduodenale, che si biforca in gastroepiploica di destra (che va verso la grande curvatura) e

pancreaticoduodenale superiore. L’arteria epatica propria dà l’arteria gastrica destra (o pilorica perché si

porta verso la zona pilorica) che si porta alla piccola curvatura. Anche l’arteria cistica è data dall’arteria

epatica propria. L’arteria gastrica di destra (pilorica) e sinistra (coronarica) si inosculano a pieno canale,

l’una nell’altra, senza suddividersi in rami collaterali; dal ramo arterioso che si forma partono i rami

discendenti anteriori e posteriori nella tela sottosierosa. La tonaca muscolare è irrorata dai rami muscolari

perforanti che perforano la muscolare e nella sottomucosa formano un secondo plesso e da qui si formano

dei rami sottomucosi che formano rami esterni per la muscolare e rami interni per la tonaca mucosa.

L’arteria lienale, raggiunto l’ilo della milza, si porta in seguito sulla grande curvatura dello stomaco. L’arteria

gastroepiploica sinistra e destra (che deriva dalla gastroduodenale) si inosculano a pieno canale, cioè senza

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capillarizzarsi, formando un vaso unico; la sinistra decorre sul margine superiore del pancreas ed origina

dall’arteria splenica o lienale. Si formano quindi due archi: uno sulla grande e uno sulla piccola curvatura. Le

arterie gastriche brevi (che nascono dall’arteria splenica, che nasce a sua volta dal tripode celiaco) si

portano in corrispondenza del fondo dello stomaco; vanno anche verso cardias ed esofago,

anastomizzandosi con le arterie esofagee inferiori che sono un ramo dell’aorta toracica.

Il vaso che si occupa della loggia sottomesocolica è l’arteria mesenterica superiore, che dà l’arteria

pancreaticoduodenale inferiore. Nella giunzione pancreatico duodenale, dal basso verso l’alto decorre la

pancreaticoduodenale inferiore della mesenterica superiore e dall’alto in basso la pancreaticoduodenale

superiore del tripode celiaco. La mesenterica superiore nasce, dall’aorta addominale, molto

retroperitonealmente e dà due arcate, anteriore e posteriore: si formano due pancreaticoduodenali

inferiori (si intende con questo termine, generalmente, quella posteriore). Da qui nasce l’arteria

pancreatica inferiore, che si trova nella loggia sottomesocolica ed è quindi un ramo della sottomesocolica, e

che darà rami più piccoli per i margini anteriore e posteriore inferiori del pancreas. L’arteria pancreatica

inferiore, similmente alla splenica, dà luogo a rami anteriore e posteriori più piccoli per il margine del

pancreas.

VENE DELLO STOMACO

Il versante venoso è analogo; nel caso dell’apparato digerente però le derivazioni sono molto diverse. Le

vene drenano nella vena cava inferiore (poco utilizzata, tranne che per i muscoli) e nella vena porta, in cui

drenano i vasi intra e retroperitoneali; quando la vena porta è in sovraccarico, delle anastomosi porta-cava

si mettono al servizio della circolazione generale. Il sistema della piccola curvatura è dato dalla vena

gastrica sinistra e destra, il sistema della grande curvatura dalla gastroepiploica sinistra e destra. La vena

gastrica di sinistra è anche detta coronaria (e anche l’arteria gastrica sinistra è detta coronaria) perché

abbraccia la piccola curvatura e si porta alla vena porta. La vena gastrica sinistra drena anche il plesso

venoso esofageo, tributario della vena azygos, che drena nella vena cava superiore. La gastroepiploica di

sinistra è tributaria della vena lienale, quella di destra, invece, è tributaria della mesenterica superiore. La

vena porta nasce dall’unione del tronco comune in cui drenano la mesenterica inferiore che si unisce alla

vena splenica (quindi tronco splenomesenterico) e del tronco della mesenterica superiore. I due tronchi

formano la vena porta a cui è direttamente tributaria la vena gastrica coronaria dello stomaco. Il tripode

portale è formato dalla vena porta, dall’arteria epatica propria e dal coledoco.

LINFONODI DELLO STOMACO

Si concentrano nella regione pilorica, in alto a sinistra e in basso a destra. Nella piccola curvatura si

concentrano in corrispondenza della porzione cardiale, nella grande curvatura si concentrano della regione

pilorica. Derivano da un plesso ricco sottomucoso che drena dalla muscolare e dalla mucosa, perfora la

muscolare, forma un plesso sottosieroso della grande e piccola curvatura e si porta ai linfonodi.

CONFORMAZIONE INTERNA

È estremamente irregolare. L’assenza dello strato più interno, a livello della piccola curvatura, dà la via

gastrica breve, contornata da due orli di fibre longitudinali che formano una doccia di percorrenza veloce

del contenuto gastrico. La regione pilorica termina in corrispondenza dell’orifizio pilorico, in cui prevale la

tonaca circolare. Le pliche gastriche determinano dei solchi permanenti che delimitano le aree o areole

gastriche che sono zone di mucosa in cui si aprono le fossette gastriche.

MICROSCOPICA

Nella regione pilorica le creste gastriche, assumono un andamento lamellare (sono villiformi), che formano

una continuità con la successiva porzione del duodeno. Queste fossette che si vengono a delimitare

raccolgono lo sbocco delle ghiandole gastriche propriamente dette (da 3 a 5), tubulari semplici, nello

spessore della tonaca mucosa. Queste sono caratterizzate dalle cellule fondamentali che prendono il nome

di cellule parietali o di rivestimento che producono HCl e sono perciò dette cellule ossintiche o ad acido

cloridrico. L’HCl garantisce abbassamento del pH a 2 e viene riversato nei capillari intracellulari, i quali, in

condizioni di st