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Anatomia I – Prof. Fornai

Apparato digerente sottodiaframmatico

Il nervo vago si accompagna all’esofago in tutto il suo tragitto. Nel quinto inferiore dell’esofago si formano due tronchi ben delimitati: tronco vagale anteriore e posteriore. L’ernia iatale (ernia: dislocazione di un viscere dalla sua dislocazione originaria) consiste nello spostamento del fondo dello stomaco nella cavità toracica.

Quando lo stomaco ernia nel torace, il contenuto dello stomaco passa nell’esofago, il cui epitelio non è secernente e quindi non possiede un film protettivo contro l’acidità (pH=2) del secreto dello stomaco, il chimo, e viene distrutto. Si avverte quindi bruciore retrosternale (pirosi) dovuto al reflusso gastroesofageo; l’erosione interessa la parete del lume del viscere (ulcera).

La digestione è il processo che porta alla scomposizione di strutture complesse ingerite fino a strutture semplici, che comincia con l’azione della saliva (amilasi). L’assorbimento, che comincia nel duodeno, comporta il passaggio di queste sostanze nel sangue e nella linfa.

Il fegato è molto più che una ghiandola: ha molte funzioni fondamentali nel metabolismo intermedio. Esso ha un circolo sanguifero proprio, quello portale: non riceve sangue arterioso dall’aorta, ma riceve principalmente sangue venoso (l’85% del sangue che riceve è venoso), che proviene dalla parete degli organi dell’apparato digerente e dalla milza, che entra nel fegato attraverso la vena porta, che ricapillarizza all’interno di esso; questo sangue viene rielaborato dal fegato, che neutralizza le sostanze tossiche, rappresenta una riserva di glicogeno, ecc. Ha anche funzioni endocrine: secerne angiotensinogeno, ad esempio.

Il pancreas a sua volta presenta isole di Langerhans responsabili della secrezione di circa 100 tipi diversi di ormoni: insulina, glucagone, gastrina, somatostatina…

L’apparato digerente, lungo 11 metri, cambia la propria struttura in rapporto alle diverse esigenze funzionali. L’epitelio pavimentoso composto si trova nell’esofago e nell’orifizio anale. Nell’esofago lo strato interno di fibrocellule muscolari lisce è circolare, quello esterno longitudinale, nell’uretere è il contrario. Nello stomaco l’epitelio è fatto di cellule batiprismatiche in un monostrato.

L’HCl è responsabile dell’acidità dello stomaco ed è prodotto dalle cellule parietali; il muco protegge la mucosa dello stomaco dalla sua azione distruttiva. La sottomucosa è presente in tutti gli organi dall’esofago al colon.

Il duodeno fa parte, insieme al digiuno e all’ileo, dell’intestino tenue, di piccole dimensioni a differenza dell’intestino successivo, crasso, di grandi dimensioni. Il duodeno forma una C che accoglie la testa del pancreas ed è un organo retroperitoneale; l’intestino tenue mesenteriale è lungo circa 7 metri, ed è totalmente fasciato dal peritoneo, che ne consente ampi spostamenti.

Lo stomaco è un organo intraperitoneale. La prima parte del duodeno è chiamata bulbo o parte superiore che si porta a destra e scende, dietro al peritoneo; nella sua parte terminale il duodeno si porta in avanti, in cavità peritoneale, a continuarsi con il mesenteriale (forma un meso che lo accompagna in tutto il suo decorso). Il peritoneo parietale fascia posteriormente l’addome; a un certo punto si solleva in una piega che si avvolge intorno all’organo: questo tratto è il meso, cioè un foglietto di peritoneo, un tramite dalla parete posteriore dell’addome agli organi, a cui portano vasi (nei legamenti essi non sono presenti).

L’epiploon è una piega del peritoneo, che, fasciato un organo, va a fasciarne un altro, portando sempre vasi con sé. Il duodeno differisce dal digiuno (viene chiamato digiuno perché nel cadavere lo si ritrova costantemente vuoto) e ileo; tra questi ultimi non c’è un limite netto, ma al primo spettano i 2/5 prossimali, al secondo i 3/5 distali del tenue mesenteriale. La flessura duodeno-digiunale rappresenta un punto netto di demarcazione tra cavità retro e intraperitoneale.

Il duodeno si distingue dal tenue mesenteriale per la presenza di ghiandole sottomucose oltre alle mucose (queste ultime presenti in tutto il tenue e chiamate ghiandole duodenali o del Brunner); è il duodeno a ricevere il secreto delle ghiandole extramurali (ne riceve la quantità maggiore) per la digestione degli alimenti. Il pancreas nasce da due abbozzi, perciò presenta due dotti diversi; il fegato e una parte del pancreas originano da un abbozzo comune per cui sboccano con un dotto comune nel duodeno.

I villi sono estroflessioni lamellari, ma quando sono pochi diventano conici; tuttavia nel duodeno sono solo lamellari (nel piloro, le creste gastriche hanno disposizione lamellare e sono dette creste villiformi). Questi villi aumentano la superficie assorbente e garantiscono, con le loro fibrocellule muscolari, la progressione della linfa nei vasi. Questi diventano sempre più radi e conici, fino a scomparire nell’ultima ansa dell’ileo.

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Sono estroflessioni della mucosa, ma ci sono anche estroflessioni della sottomucosa, chiamate pliche circolari. Gli enterociti presentano, inoltre, i microvilli e la superficie assorbente totale del tubo intestinale è di 500m².

Le valvole conniventi (pieghe circolari o di Kerckring, estroflessioni della sottomucosa) non si ritrovano né nel bulbo duodenale (in una radiografia si presenta ben disegnato, a differenza delle anse che si presentano fioccose) né nell’ultima ansa dell’ileo. I noduli linfatici li ritroviamo verso la fine del tenue come aggregati che sollevano la mucosa, come placche giallastre, e oltrepassano la mucosa sino a giungere alla sottomucosa.

Le ghiandole sono maggiormente presenti nel duodeno (ghiandole del Brunner o duodenali), nella sottomucosa, dove tra l’altro sboccano anche il dotto del fegato (diventato coledoco, lungo circa 10cm, dopo l’unione del dotto epatico comune e del dotto cistico) e il dotto pancreatico principale, che si uniscono dentro la parete del duodeno, formando l’ampolla duodenale di Vater, che è la camera comune che raccoglie la bile e i succhi pancreatici; nel duodeno sbocca anche il dotto pancreatico accessorio. In particolare, tutti questi condotti sboccano nella parte discendente del duodeno.

Il duodeno è composto da una parte superiore o bulbo a cui fa seguito una parte discendente concava a sinistra, una parte orizzontale e una parte ascendente che termina con la flessura duodenodigiunale.

Il peritoneo, che deriva dalla cavità celomatica primitiva, è una sierosa che riveste una parte della cavità addominale spingendosi fino alla cavità pelvica, a tappezzare la superficie superiore della pelvi. Vi sono organi che nascono primitivamente nella cavità pelvica, indipendentemente dal peritoneo, che sono infraperitoneali (vescica urinaria); gli organi dell’apparato digerente sono tutti secondariamente retro e infraperitoneali e francamente intraperitoneali.

Il rene si forma indipendentemente dalla cavità celomatica, accolto nella sua loggia ed è un organo retroperitoneale. La cavità addominale può essere divisa in logge, compartimenti; la presenza del colon trasverso e del suo meso peritoneale forma un setto che orizzontalmente divide l’addome in una loggia sovramesocolica e in una loggia, più ampia, sottomesocolica.

Tutti gli organi della prima sono irrorati dai rami del tripode celiaco, primo ramo viscerale impari dell’aorta addominale. Gli organi della sottomesocolica sono irrorati da un ramo impari dell’aorta addominale, l’arteria mesenterica superiore, che irrorano tutto il tenue, il cieco, il colon ascendente, il colon trasverso; nella parte sinistra del colon trasverso troviamo invece l’arteria mesenterica inferiore.

Il colon discendente, a livello del margine superiore della cresta iliaca, piega formando un sigma (sigmacolon) e si passa dal colon iliaco al colon pelvico, quando si passa il margine mediale del muscolo grande psoas (insieme il colon iliaco e pelvico formano il sigmacolon).

Dopo il sigma, il colon trapassa nell’intestino retto, ultima parte del crasso, formato da una parte dilatata, cioè il retto pelvico o ampolla rettale, e nell’ultima parte dal canale anale o retto perineale. Questa ultima parte è infraperitoneale: l’intestino retto è irrorato da un ramo terminale dell’aorta addominale, l’arteria iliaca interna, tramite l’arteria rettale media e rettale inferiore.

La loggia sovramesocolica deriva dalla parte più caudale dell’intestino anteriore; è composta da:

• Fegato: questo si porta dall’ipocondrio destro a parte del sinistro, è a forma di ovoide tagliato su un piano obliquo dall’alto in basso e da sinistra a destra di cui si sia tolta la parte inferiore sinistra. La flessura destra del colon e il fegato vengono a contatto; tuttavia c’è una fossa sulla faccia viscerale del fegato in cui si trova la colecisti, spostandosi a sinistra il suo margine inferiore sale e lascia spazio alla parete anteriore dello stomaco, che è un altro organo della loggia sovramesocolica e gli passa al di sopra per mezzo del lobo sinistro (in alto a sinistra lo stomaco è coperto dalla 5^ alla 9^ costa; rimane scoperto il triangolo di Labbè, che è la proiezione addominale dello stomaco, mentre la parte superiore dello stomaco, lo spazio semilunare di Troube, si proietta nella parte toracica).
• Stomaco: spesso paragonato a una bisaccia; il margine sinistro è molto più lungo del margine destro. In esso individuiamo una parte più alta, il fondo, determinata per un piano passante per l’incisura cardiale, una parte più estesa, il corpo, fino all’incisura o piega angolare (c’è anche un’incisura preantrale, dovuta al tono muscolare) ed una regione pilorica, formata da una parte più dilatata (antro pilorico), una più ristretta (vestibolo o canale pilorico) e da un orifizio pilorico. In seguito, troviamo il bulbo. La parte semilunare dello stomaco è in contatto con la pleura e il polmone, ed è la bolla gastrica, la parte dello stomaco piena d'aria e pertanto radiotrasparente, in quanto non raggiunta da