5. Infertilita'_ inf. Maschile: cause e inf. Femminile: ovaio policistico, endometriosi, i vari tipi di amenorrea) + i plastificanti come causa di infertilità

TORSIONE

Innanzitutto, il funicolo spermatico è una struttura di forma tubolare che dal margine posteriore del testicolo risale fino a livello della cavità addominale dove termina. Al suo interno corrono dotto deferente, vene spermatiche, nervi e vasi linfatici. Gli spazi vuoti sono occupati dal muscolo cremastere che si estende fino a rivestire i testicoli contenuti nello scroto. In campo medico, la torsione testicolare indica una particolare ed evidente rotazione del testicolo attorno al proprio asse. Sebbene l'appellativo "torsione testicolare" dia un'idea immediata del disturbo in esame, sarebbe più corretto parlare di torsione del funicolo spermatico: infatti, è proprio la torsione di questo cordone che origina la cosiddetta torsione testicolare. Nella maggior parte dei casi, la torsione del testicolo è un'anomalia che colpisce i neonati, gli infanti e gli adolescenti; solo di rado si manifesta nell'uomo adulto. Il sintomo

Il principale problema è il dolore testicolare. Si tratta di una circostanza che richiede un intervento non appena compaiono i sintomi.

Tra le cause testicolari si annoverano anche alcune anomalie del numero dei cromosomi che causano alterazioni della struttura testicolare, come la sindrome di Klinefelter, indicata anche come 47 XXY. Gli individui con sindrome di Klinefelter hanno i genitali e i dotti interni normalmente di tipo maschile, ma i testicoli sono rudimentali e non sono in grado di produrre spermatozoi (gli individui sono, pertanto, sterili). Di solito sono alti, hanno braccia e gambe lunghe, piedi e mani grandi e organi genitali di piccole dimensioni (ipogonadismo). Negli individui affetti da questa patologia, oltre all'ipogonadismo, si ha una elevata produzione di ormoni FSH ed LH ed è per questo che si parla anche di ipogonadismo ipergonadotropo. Nonostante avvenga un parziale sviluppo in senso maschile, il sviluppo sessuale di tipo femminile è del tutto soppresso.

E’ frequente un lieve ingrossamento del seno (ginecomastia) e i fianchi sono spesso tondeggianti. Questo sviluppo sessuale ambiguo, riferito come intersessualità, può portare a uno sviluppo sociale anormale. Inoltre, spesso l’intelligenza è al di sotto della norma. Nel 1959 fu determinato il cariotipo degli individui affetti da sindrome di Klinefelter e si notò che era anomalo per quanto riguarda i cromosomi sessuali: si presenta, infatti, un cromosoma X in più. Questo è dovuto a una non disgiunzione del cromosoma X, cioè fallimento del cromosoma X a segregare correttamente nel corso della meiosi. Altre cause frequenti di infertilità maschile sono le DELEZIONI AZF localizzate sul braccio lungo del cromosoma Y. Mentre il cromosoma X è condiviso tra i due sessi, la presenza del cromosoma Y nelle cellule somatiche rappresenta una peculiarità dei maschi. Data l’abbondanza di sequenze non codificanti.

Per un lungo periodo di tempo questo cromosoma è stato considerato inerte dal punto di vista genetico e la sua estinzione futura è stata evocata da alcuni. Tuttavia questa visione pessimista è stata cambiata radicalmente in seguito all'identificazione di 27 geni a singola e multi-copia localizzati nella regione detta Male Specific Y (MSY). Questa regione è stata storicamente suddivisa in 3 regioni chiamate AZFa, AZFb, AZFc (Azoospermia Factor a,b,c). Le microdelezioni delle regioni AZF rappresentano la causa genetica più frequente di oligo/azoospermia. Queste regioni possono anche essere totalmente delete singolarmente, in coppia o tutte contemporaneamente. La regione più comunemente deleta è AZFc; più rare sono le delezioni delle altre due regioni.

POST-TESTICOLARICAUSE

Nelle cause post-testicolari (escretorie) la formazione di spermatozoi è normale, ma nell'eiaculato vi è una condizione di azoospermia, dovuta

all'ostruzione delle vie seminali. Queste ostruzioni possono essere distinte in ostruzioni prossimali o ostruzioni distali. Le prime interessano l'epididimo e/o i dotti deferenti e possono essere complete o parziali. Una delle cause di ostruzione prossimale è rappresentata dall'agenesia dell'epididimo e/o del dotto deferente, cioè mancato sviluppo di una o entrambe le strutture. Un'altra causa di ostruzione prossimale è la formazione di cisti. Anche le infezioni dell'epididimo possono essere una causa importante di ostruzione. Le ostruzioni distali, invece, interessano i dotti eiaculatori e, raramente, i dotti delle vescicole seminali. In caso di ostruzione delle vie seminali è possibile risolvere il problema con il prelievo di spermatozoi direttamente dai testicoli e successiva fecondazione in vitro. È stato osservato che i maschi affetti da fibrosi cistica sono infertili: la fibrosi cistica è associata ad agenesia.

bilaterale dei dotti (Congenital Bilateraldeferenti). Questa condizione viene definita con la sigla CBAVDA (Absence of the Vas Deferens = Assenza bilaterale congenita dei vasi deferenti). Ne deriva assenza di migrazione degli spermatozoi dal testicolo allo sperma, pur rimanendo intatta la funzione del testicolo di produrre spermatozoi e di consentire la sessualità (per questo si parla di infertilità e non di sterilità). L'infertilità maschile in FC è quasi la regola: si ritiene tuttavia che circa l'1-2% dei maschi con fibrosi cistica conservi capacità riproduttiva. Alla base del rapporto fra mutazioni del gene CFTR nel genotipo e l'infertilità maschile c'è l'ipotesi, ormai abbastanza fondata, che ci sia una maggiore sensibilità del tratto genitale maschile al deficit di proteina CFTR ancora durante lo sviluppo fetale. In termini molto sintetici si può dire che in questo caso è la quantità diCFTR normale prodotta in base alle caratteristiche genetiche del soggetto, maggiore può essere la compromissione dell'apparato riproduttivo. IMMUNOLOGICHE DELL'INFERTILITÀ -> CAUSE L'infertilità immunologica identifica l'impossibilità di concepimento causata dalla presenza di anticorpi che si legano a determinanti antigenici dei gameti maschili. L'insorgenza di anticorpi antispermatozoi (ASA) può influenzare la risalita delle vie genitali femminili da parte degli spermatozoi, può influenzare l'interazione spermatozoo-ovocita e può influenzare lo sviluppo embrionale. Gli ASA possono essere prodotti in entrambi i sessi. La presenza di anticorpi antispermatozoi nell'uomo si definisce autoimmunità, mentre nella donna isoimmunità. Il meccanismo dell'isoimmunità si realizza in quanto a ogni rapporto sessuale grandi quantità di antigeni, quali proteine seminali e cellule.

Le spermatiche del partner vengono immesse nelle vie genitali femminili. In condizioni fisiologiche la donna è protetta da tale carica antigenica grazie all'attività immunologica del muco cervicale e al reclutamento di neutrofili e macrofagi nella cervice uterina e nell'utero. Tale risposta avrebbe lo scopo di eliminare spermatozoi alterati. Altri fattori, invece, come il TGF-beta e le prostaglandine sono indispensabili per prevenire una risposta immunitaria antispermatozoo. Quando, nella donna, tali meccanismi di protezione immunologica vengono alterati si potrebbe instaurare una risposta immune antispermatozoo con formazione di anticorpi rilevabili a livello di siero, muco cervicale e fluido follicolare. L'autoimmunità, invece, può essere causata da:

• Traumi testicolari;
• Pregressi interventi chirurgici;
• Infiammazioni (orchiti, flogosi locali testicolari);
• Varicocele;
• Torsione testicolare;
• Infezione dell'apparato genitale;

Tumori maligni; Ostruzioni delle vie seminali. Gli operatori che esaminano il liquido seminale possono sospettare la presenza di anticorpi antispermatozoi quando: Sono presenti numerose zone di agglutinazione (adesione tra gli spermatozoi); Ci si trova di fronte ad un caso di infertilità inspiegata; In presenza di astenozoospermia, ovvero scarsa motilità degli spermatozoi, non associata a oligospermia (numero ridotto di spermatozoi). INFERTILITÀ FEMMINILE L'avanzare dell'età è strettamente connessa alla perdita di capacità riproduttiva della donna (a 30 anni la possibilità di concepire è intorno al 30-40%. Questa possibilità è ridotta al 10% a 40 anni). Alla nascita, la donna possiede una riserva ovarica (circa 400 mila ovociti) che va progressivamente impoverendosi col passare dell'età, azzerandosi alla menopausa. SINDROME DELL'OVAIO Alcune malattie o sindromi, come la POLICISTICO(PCOS), i disordini tiroidei o una ridotta riserva ovarica possono causare alterazioni del ciclo mestruale fino ad arrivare a quadri di anovulazione (assenza di ovulazione). L'ovaio policistico, noto anche come policistosi ovarica (PCO) o sindrome di Stein-Leventhal, è una condizione caratterizzata da ovaie ingrandite e piene di cisti di varie dimensioni. Solitamente questa sindrome è accompagnata da amenorrea (assenza di mestruazioni), irsutismo (aumento della peluria) e obesità. Queste manifestazioni cliniche sono da ricondurre al caratteristico incremento dei livelli plasmatici degli androgeni. Il 75% circa delle donne affette dalla sindrome dell'ovaio policistico presenta elevati livelli di ormone luteinizzante (LH) e livelli di ormone follicolo-stimolante (FSH) normali o lievemente diminuiti. Tali alterazioni sono dovute a una disregolazione ipotalamica. Fisiologicamente, l'LH stimola le cellule stromali dell'ovaio a produrre androgeni, i quali.

Sono convertiti in estrogeni. Nella sindrome dell'ovaio policistico la stimolazione cronica che l'LH esercita sull'ovaio determina l'ipertrofia della componente stromale della gonade e induce un'aumentata secrezione di androgeni. Un carico eccessivo di androgeni non riesce a essere correttamente aromatizzato (e, quindi, convertito in estrogeni). Tra gli androgeni che vengono maggiormente prodotti in questa sindrome si annovera l'androstendione e il testosterone. Un contributo fondamentale all'aumento degli androgeni circolanti risulta anche dovuto alla contemporanea ridotta sintesi epatica della SHBG (Sex Hormone-Binding Globulin), proteina carrier che determina l'inattivazione degli ormoni a cui è legata. Relativamente agli estrogeni, è noto che nella PCOS ci sia una condizione di iperestrogenismo relativo, la presenza cioè di una quota estrogenica non bilanciata da una corrispondente quota progestinica, dovuta al fenomeno

dell'anovu