5. Infertilita'_ inf. Maschile: cause e inf. Femminile: ovaio policistico, endometriosi, i vari tipi di amenorrea) + i plastificanti come causa di infertilità

INFERTILITA’

La procreazione è la base per l’esistenza dell’umanità. Nel 90% delle coppie in cerca di

progenie, la gravidanza avviene spontaneamente mediante il rapporto sessuale; nel

rimanente 10% delle coppie, tuttavia, per ottenere il concepimento si rende

necessario un supporto medico. L’infertilità è stata definita secondo i criteri dell’OMS

(Organizzazione Mondiale della Sanità) come l’incapacità di concepire dopo almeno 12

mesi di rapporti sessuali non protetti attuati con una frequenza congrua. E’ opportuno

distinguere tra infertilità primaria (riferita a coppie che non sono mai riuscite a

concepire) e infertilità secondaria (riferita a coppie in cui a una prima gravidanza,

indipendentemente dall’esito della stessa, non è conseguito nessun altro

concepimento). Stimare la percentuale di coppie infertili nel mondo e in Italia risulta

particolarmente problematico. Nonostante ciò, vi è un generale accordo che tale

problema coinvolga circa il 10-20% delle coppie nei paesi industrializzati. Negli ultimi

vent’anni l’incidenza di tale fenomeno ha subito un notevole incremento legato a vari

fattori fra i quali vanno segnalati l’inquinamento ambientale, la diffusone del fumo di

sigaretta, alterate abitudini alimentari, comportamenti sessuali, con il loro potenziale

di trasmissione di malattie infettive, fattori psico-emozionali. A tutto questo bisogna

aggiungere la nuova posizione assunta dalla donna nella vita lavorativa, economica,

culturale. Le donne sono, infatti, spinte ad accantonare la maternità per un certo

periodo in cui si dà la priorità alla realizzazione personale ed alla carriera, ma questa,

in termini biologici, non è una strategia vincente. Ad incidere sulla fertilità è anche

l’etnia: infatti, le donne appartenenti all’etnia degli indiani d’America risultano quelle

biologicamente più fertili. Le donne che vivono in aree urbane, inoltre, si riproducono

di più rispetto a quelle che vivono in campagna, perché nelle aree urbane c’è più

possibilità di incontro rispetto a quelle non urbane. La stabilità economica è un altro

fattore che influisce notevolmente sul tasso di crescita di una popolazione. Inoltre, va

considerata la presa di coscienza sempre più forte da parte della classe medica che un

problema di fertilità non può essere attribuito sempre e comunque alla partner

femminile, come accadeva in passato, ma vanno sempre considerati

contemporaneamente i due membri della coppia.

INFERTILITA’ MASCHILE

Classicamente le cause di infertilità maschile vengono divise in pre-testicolari,

testicolari e post-testicolari.

PRETESTICOLARI

CAUSE

Le cause pretesticolari (secretorie) sono rappresentate da quelle situazioni nelle quali i

testicoli sono potenzialmente normo funzionanti, ma è assente la stimolazione da

parte degli ormoni specifici ipofisari. Una condizione in cui si ha carenza di ormoni

ipofisari, quali le gonadotropine, prende il nome di ipogonadismo

ipogonadotropo congenito (CHH). Le gonadotropine sono una famiglia di tre

ormoni: FSH (o ormone follicolo stimolante); LH (o ormone luteinizzante); hCG

(gonadotropina corionica umana). Sono tutti degli eterodimeri, cioè costituiti da

due diverse subunità ed hanno in comune una catena di 92 aminoacidi che costituisce

la subunità beta. FSH ed LH sono prodotti dall’adenoipofisi; l’hCG, invece, è prodotto

dalla placenta nel caso in cui un embrione si impianti nell’utero. FSH ed LH sono

presenti sia nei maschi che nelle femmine; mentre l’hCG è presente solo nelle

femmine. Tutti questi ormoni vengono secreti in seguito a stimolazione da parte di altri

ormoni quali gli ormoni per il rilascio delle gonadotropine (ormoni GnRH).

Questi ultimi vengono prodotti dall’ipofisi e dall’ipotalamo. Nel maschio, l'LH stimola la

produzione di testosterone; l’FSH, invece, attiva la produzione della proteina

legante gli androgeni (ABP), che è importante nel legare il testosterone e

permettere la sua localizzazione a livello dei tubuli seminiferi dove induce la

maturazione degli spermatozoi. Venendo meno ormoni come FSH e LH, come accade

nell’ipogonadismo ipogonadotropo, verrà meno anche la produzione degli

spermatozoi. Un esempio di ipogonadismo è rappresentato dalla sindrome di

Kallmann. Questa patologia si caratterizza dall’associazione fra la carenza

dell’ormone rilasciante gonadotropine (ormone GnRH) e la mancanza di senso

dell’olfatto, definita anche come anosmia. La sindrome di Kallmann è provocata da

modificazioni di geni come il gene KAL1 (nella maggior parte dei casi è questo il gene

ad essere interessato da mutazioni causando l’insorgenza di questa patologia), il gene

FGFR1, il gene PROKR1, il gene PROK2, il gene CH7 ecc. Normalmente il gene

KAL-1 (localizzato sul cromosoma X) codifica per una proteina, detta anosmina. Tale

proteina permette ai neuroni GnRH secernenti di aderire ai neuroni olfattivi durante lo

sviluppo embrionale e, lungo di essi, migrare fino a raggiungere la loro sede

ipotalamica definitiva. La presenza di mutazioni sul gene KAL-1 comporta l’assente

produzione di anosmina o una sua profonda alterazione, causando un arresto della

migrazione dei neuroni olfattivi e GnRH secernenti e il conseguente duplice difetto di

ipogonadismo e anosmia. Quando ad essere mutato è il gene KAL-1, quindi, si parla di

ipogonadismo anosmico; quando ad essere mutati sono gli altri geni prima citati si

può avere una ridotta capacità di percepire gli odori (ipogonadismo iposmico) o una

normale capacità di percezione degli odori (ipogonadismo normosmico). Dato che

ormoni come FSH ed LH sono implicati anche nello sviluppo degli organi riproduttori,

gli individui affetti da questo tipo di patologia sono caratterizzati da piccole dimensioni

dell’organo genitale e da una mancata discesa dei testicoli (condizione che prende il

nome di criptorchidismo). Nel corso dell’adolescenza, la maturazione sessuale e lo

sviluppo dei caratteri sessuali secondari sono alterati: ad esempio, non si ha la

caratteristica modificazione del tono della voce, la massa muscolare è ridotta rispetto

alla norma, la distribuzione dei peli è alterata.

Molto spesso, la carenza di gonadotropine può essere causata anche da tumori

cerebrali che compromettono il rilascio di gonadotropine; esiste, inoltre, un numero

crescente di individui con ipogonadismo ipogonadotropo da abuso di anabolizzanti.

Altre condizioni croniche e acute, quali la tubercolosi, la cirrosi epatica ecc. possono

determinate quadri più o meno gravi di ipogonadismo.

TESTICOLARI

CAUSE

Nelle cause testicolari sono le strutture testicolari a essere alterate a causa di

patologie di vario tipo, quali malattie genetiche; criptorchidismo; orchiti infettive e

post-traumatiche; flogosi o infezioni del tratto genitale (prostatiti, vescicoliti ed

epididimiti); varicocele; radiazioni; immunità anti-spermatozoo; malattie metaboliche;

neoplasie; stress ossidativo ecc.

Il rappresenta la causa testicolare più comune di infertilità maschile.

VARICOCELE

Con questo termine si fa riferimento a un'alterazione patologica delle vene testicolari,

che hanno la funzione di drenare il sangue dai testicoli. Tale alterazione consiste,

sostanzialmente, in una dilatazione delle vene, che spesso provoca un gonfiore in

corrispondenza del testicolo interessato. Sembrerebbe che il varicocele sia causato da

un malfunzionamento del sistema di valvole presente sulla parete interna delle vene.

In condizioni normali, questo sistema di valvole obbliga il sangue a viaggiare in

un'unica direzione, che è verso il cuore; in caso di varicocele, il loro malfunzionamento

permetterebbe al sangue di tornare indietro, modificando l'anatomia dei vasi venosi in

cui ristagna. L’infertilità associata al varicocele è dovuta proprio al ristagno di sangue

nelle vene spermatiche. Questo ristagno di sangue causa un anomalo aumento della

temperatura attorno ai testicoli; aumento della temperatura che, a lungo andare,

pregiudica la formazione dello sperma e le capacità di movimento degli spermatozoi.

L’ORCHITE è un infiammazione di uno o entrambi i testicoli e si associa, in un

quarto dei casi, alla parotite (o comunemente conosciuta con il nome di orecchione).

Tranne alcuni casi particolari (per lo più orchite secondaria a parotite), il disturbo è

quasi sempre associato ad un interessamento infiammatorio

dell'epididimo (epididimite) e pertanto prende, più correttamente, il nome di orchi-

epididimite. L’orchite causa sterilità solo quando interessa entrambi i testicoli.

Un’altra causa testicolare che provoca infertilità è la DEL FUNICOLO.

TORSIONE

Innanzitutto, il funicolo spermatico è una struttura di forma tubolare che dal margine

posteriore del testicolo risale fino a livello della cavità addominale dove termina. Al

suo interno corrono dotto deferente, vene spermatiche, nervi e vasi linfatici. Gli spazi

vuoti sono occupati dal muscolo cremastere che si estende fino a rivestire i testicoli

contenuti nello scroto. In campo medico, la torsione testicolare indica una particolare

ed evidente rotazione del testicolo attorno al proprio asse. Sebbene l'appellativo

“torsione testicolare” dia un'idea immediata del disturbo in esame, sarebbe più

funicolo spermatico:

corretto parlare di torsione del infatti, è proprio la torsione di

questo cordone che origina la cosiddetta torsione testicolare. Nella maggior parte dei

casi, la torsione del testicolo è un'anomalia che colpisce i neonati, gli infanti e gli

adolescenti; solo di rado si manif