10. Pressione arteriosa ed aterosclerosi

Pressione arteriosa e aterosclerosi

La circolazione del sangue ha un ruolo cruciale nel mantenimento della struttura e delle funzioni dei tessuti, sia con il rifornimento di nutrienti e ossigeno che con la rimozione dei prodotti finali del metabolismo. Questi processi di scambio sangue/tessuto sono assicurati sia da un’adeguata perfusione (quantità di sangue che arriva in un distretto) sia mediante un ricambio del sangue opportunamente rapido (velocità di flusso).

Alterazioni del sistema circolatorio

Le principali alterazioni del sistema circolatorio comprendono numerose condizioni patologiche, caratterizzate da un insufficiente o aumentato apporto di sangue ai tessuti. Dal punto di vista eziologico, sono caratterizzate dalle seguenti cause:

• Malattie del cuore o dei vasi (es: ipertensione, shock)
• Alterazioni del volume e della distribuzione del sangue e/o degli altri liquidi contenuti nei compartimenti extracellulare ed intracellulare
• Alterazione del sistema della coagulazione (trombosi)

Le alterazioni che possono contribuire all’insorgenza di condizioni patologiche a carico del sistema circolatorio sono:

• Emorragie
• Ipertermia
• Alterazione del flusso (ischemia, infarto, embolia, irregolarità e vortici)
• Alterazione della pressione arteriosa

Emorragia

L’emorragia è definita come la fuoriuscita di sangue nello spazio extravascolare in seguito ad interruzione della continuità e della tenuta di un vaso. L’interruzione può avvenire per motivi traumatici (ferite) o per motivi più complessi, come una placca aterosclerotica, che indebolendo la parete vasale facilita la formazione di una dilatazione (aneurisma) e in questa regione di minor resistenza la parete si rompe provocando emorragia.

Si parla semplicemente di emorragia nel caso di perdita esterna di sangue attraverso una ferita. Quando invece il sangue si raccoglie in spazi extravasali e cavità preformate si utilizza sempre una terminologia più adeguata e precisa:

• Petecchia: emorragia puntiforme di solito visibile su tessuti cutanei (< 2mm)
• Porpora: emorragie cutanee diffuse associate a malattie della coagulazione o condizioni tossiche che colpiscono le piastrine o le cellule endoteliali (> 3mm)
• Echimosi: emorragia superficiale di dimensioni variabili, raccolta nel sottocutaneo, di solito associata ad un trauma non lacerante la cute (> 1-2 cm)
• Grandi accumuli nelle cavità corporee (emotorace, emopericardio, emartrosi)

La perdita di sangue viene avvertita da barocettori e dai chemocettori, rispettivamente con riduzione della volemia e della quantità di O₂ disponibile. Questo dà luogo ad una serie di reazioni che tendono a tamponare la situazione di emergenza e a ripristinare la situazione iniziale:

1. Inizialmente una breve vasocostrizione che tende a mantenere i valori pressori, un aumento della frequenza cardiaca che aiuta il ritorno venoso e, infine, un richiamo di liquidi dagli interstizi per ripristinare la volemia.
2. A lungo termine, la normalizzazione della volemia è seguita da un lento ripristino del numero di cellule mediante stimolazione della formazione di nuovi elementi a livello midollare.

Ipertermia

L’ipertermia è la condizione di aumento della quantità di sangue contenuta in un tessuto dovuto a una reazione vasale di dilatazione, a livello del versante arterioso dei capillari, o di costrizione, a livello delle venule che drenano il sangue dai tessuti.

Si parla di ipertermia attiva quando l’afflusso di sangue arterioso è attivamente aumentato verso un determinato tessuto per mezzo di apposite aperture dette sfinteri precapillari che hanno la capacità di regolare la quantità di sangue che arriva ad un letto capillare. Nell’ipertermia attiva, che caratterizza le prime fasi dell’infiammazione, il tessuto è arrossato e caldo. L’ipertermia attiva è associata all’esercizio fisico, e ad alcune condizioni patologiche. Un esempio di manifestazione di ipertermia attiva è dato dalle vampate e dai rossori al viso frequenti in menopausa o nei casi di ipertiroidismo.

Si parla di ipertermia passiva quando l’accumulo di sangue a livello tissutale è causato da un difficoltoso deflusso venoso. La causa della stasi venosa può essere di natura diversa, locale (ad esempio una massa che comprime una vena importante) o sistemica (es: insufficienza cardiaca). Nell’ipertermia passiva il tessuto interessato è freddo e di colorito bluastro (cianotico) a causa della forte concentrazione di emoglobina ridotta presente nel sangue in condizione di stasi, dal quale i tessuti tendono a prelevare quanto più ossigeno possibile, trasformando l’emoglobina ossigenata in emoglobina ridotta.

Ischemia

L’ischemia è una mancanza assoluta o parziale di sangue in un organo o tessuto causata da un problema fisiologico o da problemi nel meccanismo cardio-circolatorio. Va distinta dall’ipossia, che denota una mancanza di ossigeno, di solito a causa di un problema polmonare, per carenza di ossigeno libero nell’aria. Nell’ischemia, le cause alla base dell’inadeguatezza del flusso sanguigno possono essere molteplici:

• Tachicardia: battito cardiaco molto rapido che non consente un adeguato compenso di O₂.
• Ipotensione: bassa pressione sanguigna che non irrora tutti i distretti corporei
• Compressione extravasale: il vaso viene costretto da corpi o masse esterne.
• Arteriosclerosi: ostruzione del lume vascolare da parte di placche lipidiche.
• Tromboembolia: ostruzione del lume vasale da parte di coaguli sanguigni (trombi) che possono staccarsi ed essere trasportati lontani dal sito di origine (embolia)
• Embolia liquida: presenza nel circolo di liquido amniotico ed altri liquidi
• Embolia gassosa: esempio malattia da decompressione dei sub.
• Vasocostrizione

Le conseguenze dannose dell’ischemia su cellule e molecole sono di varia natura:

• Effetti dall’anossia a breve e più lungo termine: l’anossia è la principale causa di danno perché causa una brusca caduta dei livelli di ATP (non avviene il metabolismo aerobico) e la perdita dell’omeostasi ionica, soprattutto del calcio citosolico.
• Effetti dati dalla mancanza di substrati metabolici, soprattutto del glucosio. Il sangue non riesce a rifornire le cellule di substrati metabolici che potrebbero aiutare le cellule a superare l’improvvisa crisi energetica.
• Effetti della riperfusione: è possibile che l’occlusione si astata temporanea per cui viene ristabilito il flusso di sangue nella zona di prima ischemia. Il ripristino del flusso ematico può causare paradossalmente danno da riperfusione-post ischemica che può essere più pericoloso dell’ischemia stessa. I danni si devono alla produzione di radicali liberi: quando non c’è sangue viene stimolata l’espressione di ossidasi che, ristabilito il flusso, creano radicali liberi, insieme ai mitocondri danneggiati che non riescono a ridurre completamente l’ossigeno. La terapia immediata in un soggetto con infarto riguarda l’inattivazione di queste ossidasi.
• Reazione infiammatoria stimolata dai tessuti circostanti all’area di necrosi ischemica come tentativo di riduzione del danno.

Maggiore è il periodo ischemico, minore è la possibilità di reversibilità: generalmente un danno ischemico diventa irreversibile oltre i 30 minuti, in questa stima è comunque da tenere in considerazione il tipo di tessuto colpito; i tessuti più sensibili all’inadeguato afflusso di sangue sono in ordine: cervello, cuore e reni.

Infarto

Per infarto si intende la necrosi di un tessuto per ischemia. Clinicamente l’infarto è una sindrome acuta provocata da un’insufficiente irrorazione sanguigna ad un organo o parte di esso, per un’occlusione delle arterie che portano il sangue in quel distretto. La principale causa di infarto è l’aterosclerosi. La regione colpita da infarto diviene necrotica: se il malato sopravvive alla fase acuta dell’infarto, l’organismo riassorbe i tessuti morti senza rigenerare la parte persa ma in quella zona forma una cicatrice di tessuto connettivo fibroso e l’organo interessato perde definitivamente una parte della sua funzionalità.