1 Ateriosclerosi

HDL)

Lesioni arteriose:

Fin dalla nascita lo spessore dell’intima non è costante nell’ambito di uno

stesso segmento arterioso: vi sono infatti aree di ispessimento

eccentrico ed aree di ispessimento diffuso. 1

L’ispessimento eccentrico si ritrova esclusivamente in corrispondenza

delle biforcazioni per continuarsi senza soluzione alcuna

nell’ispessimento diffuso che è l’aspetto normale di alcuni segmenti

dell’albero arterioso, quali i principali rami delle coronarie.

L’ispessimento intimale non rappresenta di per sè una lesione.

Tuttavia le lesioni parietali tendono a svilupparsi più facilmente nei segmenti

arteriosi con intima più spessa.

La classificazione di Stary identifica:

:

Cellule schiumose isolate

Strie lipidiche

Preateromi

Ateromi

Fibroateromi

Le cellule schiumose isolate costituiscono una modalità di accumulo

lipidico arterioso in minima quantità ed a localizzazione esclusivamente

intracellulare, non sono visibili macroscopicamente.

Le strie lipidiche sono lesioni rappresentate da strati di cellule con

inclusioni lipidiche: minima è la quantità di lipidi a localizzazione

extracellulare. Le cellule contenenti lipidi sono soprattutto i macrofagi e,

in numero minore le cellule muscolari lisce. Vi sono anche accumuli lipidici

extracellulari derivati dalla necrosi di cellule ripiene di materiale lipidico.

Le cellule isolate e le strie lipidiche sono presenti fin dai primi anni di vita

Il preateroma è la lesione di transizione tra la stria lipidica e l’ateroma

propriamente detto. La caratteristica di questa lesione è il cospicuo

accumulo lipidico extracellulare. Questo avviene in forma di particelle che

distruggono a coesione strutturale delle cellule muscolari liscie. In questa

fase, malgrado il cospicuo ispessimento della parete, non si ha riduzione

del lume arterioso

.

L’ateroma è la lesione più tipica, caratterizzata dalla fusione delle

particelle lipidiche extracellulari in un grosso nucleo. Il nucleo lipidico

dell’ateroma contiene rare cellule muscolari liscie disperse e sparpagliate:

i macrofagi, di cui già diversi andati incontro a necrosi, non sono presenti

in questo nucleo, ma piuttosto lo circondano all’esterno. Compare nella

pubertà.

Lesioni arteriose: 2

Il fibroateroma è la lesione più avanzata, ed è caratterizzata da un

cappuccio fibroso che riveste la lesione sul versante luminale. Il cappuccio

fibrosi è costituito da cellule muscolari liscie all’interno di una densa

matrice contenente collagene e capillari. Emorragie microscopiche sono

talora presenti in corrispondenza di aree neovascolarizzate.

Il fibroateroma cresce di dimensioni lentamente nel tempo. È una lesione

instabile che può complicarsi con emorragia intraplacca, rottura, trombosi

sovrapposta.

Compare nella terza decade di vita e si sviluppa lentamente.

E’ in questo stadio che le lesioni arteriosclerotiche diventano sintomatiche

in quanto si realizza un’ostruzione del flusso ematico con produzione di

ischemia.

Il complicarsi delle lesioni arteriose costituisce il principale meccansimo

responsabile dell’infarto miocardico e cerebrale, delle arteriopatie

obliteranti agli arti e dell’ischemia mesenterica.

Patogenesi dell’aterosclerosi

L’ipotesi patogenetica più accreditata è detta “della risposta alla lesione

endoteliale”.

La sofferenza endoteliale si traduce in un aumento della permeabilità nei

confronti dei costituenti plasmatici ed in una adesione di piastrine e

moniciti all’endotelio leso.

Fattori di crescita liberati dalle piastrine e dai monociti inducono la

migrazione e la proliferazione di cellule muscolari liscie all’interno

dell’intima.

Diversi fattori quali Iperlipidemia, ipertensione arteriosa, fumo di

sigaretta, diabete mellito producono il primitivo danno endoteliale che

mette in moto poi tutte le reazioni cellulari coinvolte nell’aterogenesi.

Da molti anni si ritiene che l’aterosclerosi abbia le caratteristiche dei

processi infiammatori cronici. La risposta della parete arteriosa è molto

particolare, ad es. i granulociti sono rari nell’aterosclerosi. Un ruolo

importante è invece svolto dai macrofagi derivati dai monociti circolanti e

dal linfociti T.

I macrofagi attivati presentano antigeni riconosciuti dai linfociti T che

rispondono a loro volta con la produzione di citochine che amplificano il

processo infiammatorio.

La risposta al danno endoteliale ripetuto ripara o demarca la zona lesa per

mezzo di una risposta fibroproliferativa.

E’ dimostrato che le placche con cappuccio fibroso denso e continuo sono

stabili e solo raramente si complicano con la trombosi. 3

Da studi autoptici è emerso che nella maggioranza degli infarti mortali si

osserva un assottigliamento o erosione o rottura del cappuccio fibroso.

Accumuli di macrofagi e di materiale lipidico intra ed extracellulare sono

evidenti a livello dei siti di erosione o rottura.

Lo stress emodinamico legato all’escursione sisto-diastolica della

pressione arteriosa precipita la complicanza trombotica a livello dei più

vari siti vulnerabili.

Quando il processo infiammatorio è molto attivo ed esteso si osserva un

aumento delle concentrazioni plasmatiche di proteina C reattiva e

fibrinogeno (markers di infiammazione).

L’aterosclerosi è una malattia multifattoriale ed il vario combinarsi dei

diversi fattori di rischio condiziona l’estensione e la gravità del processo

arteriosclerotico, nonchè le localizzazioni preferenziali.

L’ipercolesterolemia ad esempio, ha un ruolo patogenetico di primo piano

nella coronaropatia, così come l’ipertensione lo ha nell’ aterosclerosi

cerebrale e fumo e diabete nelle arteriopatie obliteranti agli arti.

Ipercolesterolemia:

I livelli di colesterolo plasmatico sono strettamente correlati alle più gravi

manifestazioni dell’aterosclerosi coronarica, infarto miocardico acuto,

angina pectoris, morte improvvisa.

Nelle ipercolesterolemie familiari, l’aumento delle LDL plasmatiche

determina accumulo lipidico nelle pareti delle arterie di medio e grosso

calibro. Si realizza così un aterosclerosi diffusa e precoce la cui

manifestazione clinica principale è la cardiopatia ischemica.

Per l’ipercolesterolemia si può parlare di vero e proprio fattore eziologico

non solo fattore di rischio.

Evidenze sperimentali dimostrano l’elevato potenziale aterogeno della

LDL dopo che abbiamo subito modificazioni ossidative.

La vit E che è trasportata nel sangue all’interno delle LDL svolgerebbe un

ruolo centrale nel prevenire le modificazioni ossidative, inibendo la

formazione delle lesioni aterosclerotiche.

Il sequestro delle particelle lipoproteiche dentro l’intima può separare le

lipoproteine da alcuni antiossidanti plasmatici e può favorire la loro

ossidazione. Le lipoproteine modificate danno inizio ad una reazione

infiammatoria che comporta la produzione di vari segnali molecolari,

coinvolti nelle tappe successive di formazione e sviluppo della lesione.

Aterosclerosi 4

Il processo aterosclerotico inizia nell’infanzia con lo sviluppo delle strie

adipose ricche di lipidi, macrofagi e cellule muscolari lisce che si

localizzano all’interno della T. Intima arteriosa.

Qui possono depositarsi accumuli di Colesterolo.

STRIE ADIPOSE: riscontrabili in AORTA POCO DOPO LA NASCITA;

riscontrabili in Aa Coronarie: circa a partire dal 15° anno di età.

PLACCA FIBROSA: compare circa verso i 25 anni di età.

E’ lesione biancastra, si ispessisce fino a protrudere nel lume dell’arteria,

può occludere il lume vasale.

ATEROMA. Placca complicata: emorragia, degenerazione, ulcerazione,

formazione trombi murali di fibrina e piastrine.

Aterogenesi-Class AHA

I Les. Iniziale: isolati macrofagi schiumosi

II Strie lipidiche: accumulo di lipidi intracellulari (pl. Reversibile)

III Les. Intermedia: accumulo di lipidi anche nella matrice extracell.,

comparsa di Calcio intra ed extracellulare.

IV Ateroma:core lipidico formato da ammassi di lipidi extracellulari.

(pl.vulnerabile)

V Fibroateroma: core lipidico ricoperto da cappuccio fibroso (fibroateroma

Va), prev calcifico (Vb), prev fibrotico(Vc).

(pl. Complicata)

VI Placca ulcerata: danneggiata in superficie con erosioni, ematomi,

ulcerazioni o trombi. *************

Lesioni I, II, III: precursori silenti di lesioni avanzate

Lesioni IV, V, VI: lesioni avanzate, da cui originano eventi clinici

Fattori di rischio:

NON MODIFICABILI:

ETA’

• GENERE

• ANAMNESI FAMILIARE DI ATEROSCLEROSI PRECOCE

• FATTORI PSICOSOCIALI

• FdR “EMERGENTI”

• 5

MODIFICABILI: IperColesterolemia, Ipertensione arteriosa, abitudine

tabagica. Obesità- Sedentarietà- Diabete mellito-Anticoncezionali orali-

• Stress- Fattori comportamentali- Etilismo

* Menopausa precoce

• METABOLICA

§ SINDROME

• Prevenzione primaria: E’ quella che si attua su popolazione sana.

Prevenzione secondaria: E’ quella che si attua su individui che hanno già

avuto un evento ischemico.

Infarto miocardico acuto (IMA):

IMA = Ischemia prolungata (occlusione persistente di un r.

• coronarico)

Angina= ischemia transitoria

• IMA = interruzione totale dell’apporto di sangue a una zona del

• miocardio. Tale evento è spesso indipendente dal fabbisogno

miocardico.

IMA sede elettrocardiografica

Inferiore: D2, D3, aVF

• Anteriore: D1, aVL

• Anteriore esteso: D1, aVL, V1-V6

• Settale: V2,V3,V4

• Ima esteso al Ventricolo Destro: precordiali destre

• “Ima non Q”

•

IMA

-Interruzione totale dell’apporto di sangue dovuta a trombosi su

ateroma complicato, che precedenteente aveva ristretto del 70-80% il

lume vasale. 6

-Rottura placca- emorragia all’interno della placca o erosione dell’intima

sul cappuccio fibroso- trombo-trasforma restringimento critico

in occlusione totale.

Ischemia miocardica:

E’ il risultato di carenza di apporto di sangue arterioso al muscolo

• cardiaco.

Può essere in rapporto ad aumentato fabbisogno

• Può essere in rapporto ad anemizzazione (diminuzione di O2)

• Può essere causata da spasmo coronarico.

•

Forme cliniche:

ANGINA STABILE

• ***************

• ANGINA INSTABILE

SCA

INFARTO MIOCARDICO ACUTO

Sintomi: angor tipico*. Durata > 20’. Spesso associato a diaforesi!

• *Retrosternale- costritti