Vizi valvolari

●​ IV TONO DA RIDOTTA DISTENSIBILITÀ DEL V.SX

●​ SOFFIO MESOSISTOLICO DA MALFUNZIONAMENTO DEL MUSCOLO PAPILLARE

●​ SOFFIO A GRIDO DI GABBIANO PER ROTTURA DI CORDE TENDINEE

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8.2 Trattamento dell’insufficienza mitralica

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Sicuramente questi pazienti devono effettuare la profilassi per l’endocardite batterica, quindi spesso

devono essere trattati con l’antibiotico terapia, di solito si usa amoxicillina che viene fatta un’ora

prima di fare la procedura e otto ore dopo. Oltre alla profilassi bisogna ristabilire il ritmo cardiaco,

infatti un paziente può diventare fibrillante perché ha una dilatazione atriale causata da

un’insufficienza valvolare (che appunto causa aumento delle pressioni all’interno dell’atrio e quindi

poi la dilatazione), condizioni che possono causare fibrillazione. Per gestire la fibrillazione atriale

vengono somministrati anticoagulanti, inoltre si possono somministrare diuretici perché a volte

questi pazienti hanno una piccola quota di congestione polmonare che poi evolvendo può

determinare un danno di tipo cardiologico, come dispnea o ipertensione polmonare.

PROLASSO MITRALICO

Un particolare tipo di insufficienza mitralica, associata ad una chiusura sistolica anomala con

protrusione nell’atrio sinistro di uno o entrambi i lembi. Ne deriva la sindrome di barlow, con

ampio spettro di gravità. Viene distinto in primario o idiopatico, per alterazioni del collagene che

alterano l’intero apparato valvolare (immagine associata all’ecocardio con lembi a paracadute

durante la sistole, floppy valve), e secondario, associato a malattie del tessuto connettivo (Marfan,

Ehlers Danlos).

Le conseguenze emodinamiche sono le stesse dell’insufficienza ma può causare un incremento di

tensione sui muscoli papillari durante la sistole, causare quindi ischemia e disfunzione dei muscoli

che facilitano lo stesso prolasso e provocare alterazioni all’ECG ed aritmie.

Manifestazioni cliniche: palpitazioni e precordialgie, dolori atipici, senza correlazione con lo

sforozo (per questo distinguibili da quelli da angina), astenia e dispnea, lipotimia o sincope legati ad

aritmie maggiori o a ipertensione. Possibile ischemia cerebrale transitoria per emboli a partire da

formazioni trombotiche sul versante atriale.

9.CICLO CARDIACO

Un ciclo cardiaco dura 800 millisecondi, una diastole dura 500 millisecondi, con un volume che in

media è di 150 ml, mentre la sistole è molto più rapida, circa 300 millisecondi, con una gittata di

100 ml, un volume telesistolico di 50 ml e una pressione all’interno del ventricolo intorno a 120

mmHg, cioè la pressione arteriosa, quell’onda sfigmica che si trasmette e che si ritrova poi misurata

all’arteria omerale.

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10.STENOSI AORTICA​

La stenosi aortica è una malattia delle semilunari

aortiche, le semilunari aortiche sono tre, ma a volte si

può trovare una valvola aortica bicuspide (è una

malformazione congenita) e spesso i soggetti che

hanno una valvola aortica bicuspide sviluppano più

frequentemente una stenosi aortica, per la turbolenza

del sangue attorno le cuspidi anormali e i fenomeni

infiammatori e degenerativi che ne derivano. Inoltre

rende più facile alcune endocarditi infettive. ​

Patologia in costante incremento, tipica dell’età adulta per processi infiammatori o degenerativi di

fibrosi e calcificazione delle cuspidi, con formazione di aderenze e fusione delle commissure.

La stenosi aortica è caratterizzata dall’ostruzione al flusso del sangue dal ventricolo sinistro verso

l’aorta, anche in questo caso si avrà lo sviluppo di gradiente trans valvolare, ma mentre nella stenosi

mitralica era tra l’atrio sinistro e il ventricolo sinistro, in questo caso si sviluppa tra il ventricolo

sinistro e l’aorta. Un’altra particolarità dell’aorta è che questa può presentare una stenosi

valvolare, ma può anche presentarsi una stenosi sotto valvolare o sopra valvolare, cioè che

colpisce la prima parte dell’aorta ascendente.

Oggi è accertato il coinvolgimento di patologenesi simili a quelle dell’aterosclerosi: ipertensione e

ipercolesterolemia. ​ ​

10.1Stenosi sotto valvolare

La stenosi sotto valvolare è una stenosi membranosa ed è molto difficile da riconoscere, a volte si

può vedere all’ecocardio ma non è sempre facile; i pazienti che hanno una stenosi valvolare

membranosa molto spesso hanno una cardiomiopatia ostruttiva molto importante, sono pazienti

che non vanno solo operati a livello dell’aorta ma che devono anche effettuare una resezione della

parte sotto valvolare. Questo indica come la stenosi aortica non sia solo valvolare (che quindi

riguarda solo i lembi della valvola), ma ci può essere appunto una membrana al di sotto della

valvola; all’ecocardio si può notare una valvola che magari si apre e si chiude perfettamente, quindi

i lembi sembrano normali, però si nota comunque una riduzione o un aumento del gradiente trans

mitralico attraverso la valvola.

​ Spesso quando questi pazienti vengono​

sottoposti a intervento cardiaco perché hanno un​

edema polmonare acuto incalzante (e per questo​

non hanno una vita normale, non possono​

neanche fare un passo che subito compare​

dispnea), l’intervento di sostituzione valvolare​

diventa necessario. Nel momento in cui si cerca​

di cucire la nuova valvola all’anulus si danno i

punti quest’ultimo viene tirato e si stacca il punto

(soprattutto negli anziani), è difficilissimo cucire e

sostituire la valvola aortica in un paziente

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anziano; motivo per cui l’alternativa chirurgica che si usa è la TARI, cioè la sostituzione della

valvola aortica attraverso il catetere, attraverso il polso radiale.

​ La stenosi è molto frequente nei pazienti con edema polmonare acuto o quando si hanno segni di

congestione polmonare, specialmente nei pazienti la cui diagnosi viene effettuata tra la sesta e

settima decade di vita. La degenerazione fibrocalcifica si ha nei pazienti molto anziani. Infine nella

malattia reumatica si nota un inspessimento dei lembi valvolari con accorciamento dei margini e a

volte si può avere anche la fusione delle commessure; per cui si tratta di una valvola che si apre solo

per un piccolo ostio e per questo è una valvola non competente.

L’area valvolare aortica di norma è tra 3-4 cm^2 ,nel

momento in cui è presente una stenosi l’apertura è

insufficiente ma soprattutto sarà insufficiente la chiusura

perché rimane una piccola parte aperta e le calcificazioni

distruggono le commessure dei lembi che dovrebbero

normalmente combaciare tra loro, cosa che appunto in

questo caso non succede causando la stenosi.

​ I lembi valvolari dipendono dalla morfologia della valvola,

dall’età, dal sesso, dalla presenza di malattie metaboliche

come dislipidemie, ipertensione, diabete; tutte condizioni che determinano alterazione a carico di

questi tessuti e iniziano l’aortosclerosi (sclerosi, degenerazione dei lembi valvolari) con

infiammazione, infiltrazione lipidica e differenziazione dei miofibroblasti; successivamente si avrà

la progressione della malattia fino ad arrivare alla stenosi. Inizialmente ci sarà soltanto una

progressione della malattia con alterazione delle commessure laterali, successivamente ci sarà

un’ostruzione quasi completa con incompetenza totale delle valvole.​

Quando si presenta un paziente con stenosi aortica è possibile distinguere 3 fasi:

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1. Fase in cui non è presente la valvulopatia, le

cuspidi valvolari sono normali e non c’è

gradiente trans valvolare (gradiente che si

misura attraverso l’ecocardiogramma, esame che

misura la velocità di flusso attraverso la valvola,

bisogna fare un algoritmo attraverso

l’ecocardiogramma).

2. Aortosclerosi, è presente un gradiente trans

valvolare molto basso (tra 10 e 20 mmHg)​

3. Stenosi aortica, in cui le cuspidi aortiche

saranno inspessite, calcifiche e ipomobili, quindi

più lente, la velocità di apertura delle cuspidi sarà

diversa; ma soprattutto in questo caso il gradiente trans valvolare sarà maggiore di 20 mmHg.

L’area della valvola sarà ridotta, l’ostio non sarà normale, ma più basso, cosa che in un paziente

anziano è anche normale, ma nel momento in cui c’è un gradiente trans valvolare maggiore di 40

mmHg allora la stenosi aortica è severa. Un paziente con la stenosi aortica severa ha indicazione per

effettuare una sostituzione valvolare.

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L’ostacolo allo svuotamento sistolico provoca una riduzione della pressione a valle della stenosi,

quindi della gittata, con una riduzione pressoria arteriosa che provoca i quadri di angina e sincope.

Di conseguenza il ventricolo svilupperà un sovraccarico pressorio importante che determinerà

un’ipertrofia concentrica, perché ci sarà un sovraccarico di pressione notevole; l’ipertrofia

determina anche un aumento del consumo di ossigeno cosa che causerà anche uno stress di

parete e riduzione della compliance ventricolare. La maggiore rigidità fa slire la pressione

diastolica quindi per ottenere un riempimento completo del ventricolo sarà l’atrio sinistro a dover

contrarsi più energicamente e ipertrofizzare di conseguenza e possono insorgere quadri di

fibrillazione atriale. La triade sintomatologica del paziente con stenosi aortica associata alle

alterazioni emodinamiche è :

1. Sincope: per riduzione della pressione arteriosa dovuta alla minore quantità di sangue che

esce in aorta. ​

2.​ Angina pectoris (perché si ha il ventricolo che si ipertrofizza e un eccessivo consumo

ossigeno, incremento dei valori pressori diastolici e compressione dei vasi subendocardici

con ischemia e angina e sforzo )​

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3.​ Dispnea (compare nel momento in cui lo stadio di malattia è avanzato e quindi le

conseguenze emodinamiche dell’atrio si ripercuotono nel circolo polmonare)

La stenosi aortica può evolvere verso quadri di insufficienza verticolare sinistra con

compromissione della funzione contrattile e dilatazione del ventricolo.

E.O.

-​ polso arterioso piccolo e tardo (da lenta ascesa dell’onda pressoria)

-​ itto della punta più energico e prolungato per ipertrofia ventricolare

-​ fremito precordiale corrispondente al soffio

-​ soffio sistolico di bassa frequenza, aspro, sul focolaio aortico e al II spazio intercostale sx, in

crescendo e decrescendo perché segue l’andamento del sangue durante la sistole, quindi è il

tipico soffio a diamante

-​ Click da eiezione per apertura brusca della valvola rigira che segue a breve distanza il

I tono. S