Terapia tumori ematologici

TERAPIA DI SUPPORTO TRASFUSIONALE SINDROMI DA INSUFFICIENZA MIDOLLARE

Malattie cellula staminale. Rischio di evolvere a leucemia mieloide acuta. Manifestazione tipica: citopenia, linfociti risparmiati. Forme primarie: benzene, prodotti tossici, fumo, familiarità, predisposizione genetica. Forme secondarie: pregressa chemio, trapianto autologo.

1. SINDROMI DISPLASTICHE:

• espansione clonare della cellula mielodisplastica
• ematopoiesi inefficace
• trasformazione leucemica
• displasia > 10% : eritrociti -> sideroblasti ad anello, granulociti -> nucleo ipolobato, megacariociti -> megacariocito piccolo e binucleato
• biopsia per vedere se c'è fibrosi
• CD34 marker staminale
• Delezione 5q: favorevole -> LENALINOMIDE
• Delezione 7: sfavorevole
• Cariotipo complesso: più di 3 alterazioni
• Mutazioni tp53

Classificazione WHO PROGOSTIC SCORING SYSTEM che considera:

1. CLASSIFICAZIONE WHO:
1. MDS con displasia di singola linea
2. MDS con displasia multilinea
3. MDS con sideroblasti ad anello: singola linea o multilinea

MDS con eccesso di blasti: tipo 1 o 2II. NECESSITA' TRASFUSIONALEIII. IPSS: SCORE DINAMICO:
a. Valori di hb, piastrine, neutrofili
b. Percentuali di blasti
c. Alterazioni citogenetiche

MDS con delezione 5q
- MDS non classificabile
- ICUS: citopenia idiopatica di significato indeterminato
-Se i blasti superano 20 % si parla di LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA

Diagnosi
Sospetto se citopenia senza altri sintomi
Analisi sangue periferico dove rilevo anemia macrocitica
Se pz > 65 anni faccio aspirato midollare che vede: displasia > 10 %, megaloblasti, morfologie cellule
ANALISI MICROSCOPICA SU ALMENO 500 CELLULE E 30 MEGACARIOCITI

Terapia per BASSO RISCHIO
EPO- anemia
TPO- piastrinopenia
GM-CSF- neutropenia
Trasfusione cronica con terapia ferrochelante (rischio alloimmunizzazione)
Globulina anti-linfocitaria: se midollo ipocellulare

Terapia per RISCHIO INTERMEDIO 1
Trapianto allogenico se paziente ha meno di 65 anni

Terapia per RISCHIO INTERMEDIO 2 O ALTO:
se pz ha più di 65 anni uso DECITABINA, farmaci

demetilanti che riattivano genisoppressori metilati,ma noneradicano clone.Se pz ha meno di 65 anni: trapianto allogenico, con rischio ricaduta soprattutto se donatore è un familiareperché lattechimento è maggiore ma c'è meno capacità di eradicare il clone.

2.APLASIA MIDOLLARE

Assenza cellule staminali.

Cause congenite: anemia familiare, Fanconi

Cause aquisite:forma idiopatica, immunomediata, pure redd cell aplasia, agranulocitosi, da farmaci, radiazioni,infezioni, malattie ematologiche come la sdr. mielodisplastica e la emoglobinuria parossistica notturna,ALCHILANTI (utilizzati infatti come terapia di condizionamento pre-trapianto)

Ho solo midollo ADIPOSO (no ematopoietico, che di solito è un 35-40 %).

Esordio acuto con febbre, epistassi, astenia

Anemia normonormo, piastrinopenia,leucopenia

Iporeticolocitosi

EPO sierica elevata

Metabolismo del ferro normale

Striscio periferico per eslcudere blasti

Aspirato midollare: PUNCTIO SICCABiopsia ossea:

MIDOLLO IPOCELLULARE

Non avro alterazioni citogenetica (differenza con MDS)

NON SEVERA: cellularità minore di 30 % + due o piu citopenie

SEVERA: cellularità < 20 % + due tra:

• Neutrofili < 500/microlitro
• Piastrine < 20.000/microlitro
• Reticolociti < 60.000/microlitro

MOLTO SEVERA: uguale ma con neutrofili < 200/microlitro

Terapia di suppoporto con trafusioi, fattori di crescita, con antibatterico decontaminante tubo digerente(CHINOLONICO)

Antivirale anti-herpetico, antifungino, antibiotico.

Pz < 40 anni TRAPIANTO ALLOGENICO.è la terapia migliore inoltre non essendo una malattia neoplastica non horischio di ricaduta della malattia, ma solo rischio legato al trapianto, per cui posso proseguire terapiaimmunosoppressiva

Pz > 40 anni TRAPIANTO ALLOGENICO: immunosoppresione, visto che l’80 % sono immunomediate conCICLOSPORINA, GLOBULINA ANTILINFOCITARIA E CORTISONE, sebbene poi possa evolvere a malattia clonale.

Se entro 6 mesi mancata riposta

utilizzo ELTROMBOPAG, agonista recettore TPO3. EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA Patologia clonale della cellula staminale che rende i globuli rossi più sensibili alla lisi complemento mediata a causa di una mutazione che causa un inadeguato ancoraggio delle proteine CD55 e CD59 sulla membrana eritrocitaria, e così proteggono meno il GR dall'azione del complemento. Ho lisi complemento mediata di eritrociti, granulociti, piastrine e precursori midollari, con anemia emolitica cronica da difetto intrinseco che avviene di solito durante la notte. Il paziente si sveglia con le urine nere. C'è leucopenia e trombocitopenia. È TVP per coagulazione intravascolare dovuta ad emoglobinemia massiva negli arti inferiori e nel distretto splancnico e cerebrale soprattutto mattutina che da danno tubulo interstiziale fino alla IRA di tipo renale. Test di Ham e saccarosio un tempo per vedere sensibilità emazie al complemento in mezzo acido o a debole forza ionica. Oggi si usa.Favorevole

1. Citofluorimetria per quantificare CD55 e CD59
2. Reticolociti, LDH, bilirubina indiretta aumentati, riduzione aptoglobina
3. Classica
4. Subclinica
5. In corso di disordini midollari
6. Terapia con TAO ed eparina come profilassi contro eventi trombotici
7. Profilassi per rischio infettivo
8. Cortisone per stabilizzare membrana
9. Eculizumab, anticorpo monoclonale anti-C5 che blocca cascata complemento: non risolutiva
10. LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE
11. Terapia antileucemica di induzione: cicli di consolidamento con 3+7: 3 giorni antracicline (daunorubicina) + 7 giorni citosina arabinoside
12. Terapia di mantenimento: citosina arabinoside
13. In caso di BCR-ABL: IMATINIB, inibitore tirosin kinasi
14. Leucemia acuta promielocitica con genere PML-RAR ALFA: uso acido retinoico (vitamina A) + acido arsenico e antraciclina
15. LINFOMA DI HODGKIN
16. TERAPIA STADIO 1 E 2 A PROGNOSI FAVOREVOLE
17. PET-TC con RADIOTERAPIA SULLA SEDE LINFADENOPATICA + 2 cicli di Schema ABVD: ADRIAMICINA, BLEOMICINA, VINBLASTINA, DACARBAZINA
18. TERAPIA STADI 1 E 2 A PROGNOSI FAVOREVOLE

SFAVOREVOLE4 cicli di ABDV + RT

TERAPIA STADI 3 E 46-8 CICLI DI ABDV SENZA RT, tranne in caso di massa bulky20 % ha resistenza primaria10-15 % recede

TERAPIA IN CASO DI RESISTENZA

Regime IGEV:

• GEMCITABINA
• VINORELBINA
• I-FOSFAMIDE

Regime BEACOPP ESCALATED + TRAPIANTO AUTOLOGO

Meglio l'altro, questo dà rischio di citopenia e leucemia acuta secondaria

BRENTUXIMAB: ANTI-CD30 coniugato all'AURISTATINA

NIVOLUMAB/PEMBROLIZUMAB: ANTI-PD1 (4 linea, bridge verso il trapianto)

CART contro CD30 LINFOMA NON HODKIN

Linfomi a basso grado localizzato: RT localizzata

Linfoma a basso grado non localizzato asintomatico: wait and see

Linfoma a basso grado non localizzato sintomatico:

Induzione: CHEMIO IMMUNOTERAPIA CON RITUXIMAB

Mantenimento: RITUXIMAB