Tecniche di semeiotica e monitoraggio del cavo orale 1

GRAVIDANZA

LA

Comporta delle alterazioni Disiologiche sistemiche dovute al rilascio di ormoni che avviene durante la

gravidanza (es. progesterone, estrogeni, prolattina placentare, …). Le alterazioni sistemiche

5isiologiche intervengono su:

Stomaco possiamo avere un aumento della frequenza del reDlusso gastrico, nausea e vomito

à

o (specialmente nel primo trimestre).

Polmoni l’accrescimento del feto fa spostare verso l’alto il diaframma (ciò può creare

à

o compressione a livello gastrico con probabili disturbi) e può ridurre la capacità funzionale

polmonare, motivo per cui la paziente di gravidanza ha bisogno di un maggiore apporto di

ossigeno.

Sistema cardio-circolatorio gli ormoni rilasciati comportano una ritenzione di liquidi, un

à

o ipervolemia, un’anemia Disiologica (dovuto ad un sangue più diluito grazie alla ritenzione di

liquidi), un aumento della gittata cardiaca, un aumento della pressione arteriosa e un ritorno

venoso ritardato (dovuto anche all’ingombro addominale).

Reni aumenta la capacità di Diltrazione glomerulare e del Dlusso renale, oltre che un aumento

à

o del riassorbimento di Na , Cl e H O.

+ - 2

Le alterazioni che si operano nel cavo orale, invece, sono le seguenti:

Modi:icazioni qualitative salivari aumento della componente mucosa della saliva che

à

o favorisce un aumento dell’adesione batterica, abbassamento del pH salivare conseguente

all’alterazione ormonale e/o agli episodio di emesi (vomito) soprattutto nel primo trimestre,

mettendo la paziente a rischio di patologie del cavo orale. c’è poi un aumento di ioni come Fe, Ca +

e K .

+

Modi:icazioni quantitative salivari aumento della produzione salivare dal 2° al 5° mese di

à

o gravidanza

Modi:icazioni parodontali provocate dagli estrogeni e progesterone, dovute ad un

à

o ispessimento del tessuto epiteliale, anche a livello parodontale, un aumento della

desquamazione e un aumento della vascolarizzazione. In particolare quest’ultimo può portare

alla formazione di edema e di gengivorragia (sanguinamento al sondaggio). Questo processo si

può veriDicare in pazienti la cui igiene orale non giustiDica l’edema o gengivorragia (es. paziente

con buona igiene che ha comunque sanguinamento).

Provocate dal progesterone, in particolare, sono l’inibizione dei linfociti T (=riduzione delle

difese immunitarie), l’aumento della sintesi di prostaglandine (=aumentano la sensibilità

all’inDiammazione), la tendenza alla selezione di ceppi batterici subgengivali anaerobi

(Prevotella intermedia utilizza estrogeni e progesterone in alternativa alla vitamina K come

à

fattore di crescita).

In gravidanza le patologie più frequenti che si possono presentare sono:

Gengivite e parodontite: c’è una risposta immunitaria alterata che tende a favorire alcuni

§ batteri tra cui la Prevotella che sono in grado di riprodursi sfruttando gli ormoni in circolo. C’è

una maggiore suscettibilità all’inDiammazione, quindi si può presentare una gengivite anche in

presenza di poco bioDilm. La suscettibilità alla gengivite tende a mantenersi stabile dal 4° all’8°

mese, diminuisce verso l’ultimo mese, quando si ha un drastico calo della secrezione di questi

tipi di ormoni. La presenza di fattori ritentivi locali può chiaramente aggravare la situazione, ma

per fortuna è transitoria se curata adeguatamente.

Tanti studi hanno correlato la MP ad una nascita pre-termine sottopeso, è importante avere un

attenzione particolare all’igiene orale, sia domiciliare che professionale!

Epulide gravidica: è una manifestazione inDiammatoria che ha le stesse

§ basi eziopatogenetiche della gengivite. Va a deDinirsi come una

formazione extra gengivale benigna (si forma al sopra della gengiva). E@

una proliferazione del tessuto indotta da fattori ormonali, coadiuvata

dalla presenza di placca e stimoli irritativi locali come otturazioni

incongrue, protesi debordanti, presenza di carie.

Può essere sessile o peduncolata, generalmente ha un colorito rosso-

violaceo. Si localizza più frequentemente nella zona frontale del

mascellare superiore e più tendenzialmente nella papilla interdentale.

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Non c’è alcuna indicazione sul suo trattamento, in quanto essendo una formazione benigna

al termine della gravidanza regredisce completamente. Qualora però dovesse comportare

problemi funzionali in termini di interferire con l’occlusione, con la masticazione o nella

gestione delle manovre di igiene domiciliare, si può valutarne l’escissione.

Carie: è favorita nella sua insorgenza da tutto ciò che abbiamo detto prima, quindi modiDicazioni

§ quantitative e qualitative salivari, modiDicazioni nella dieta (pasti più frequenti e più cariogeni),

reDlusso gastrico (acidi dallo stomaco che abbassano il pH salivare) che aggredisce lo smalto, se

poi anche l’igiene orale non è frequente si va ad aumentare di molto lo sviluppo della carie. Lo

stress psicologico può contribuire, cambiano le priorità e ci può essere una minor attenzione alla

cura del cavo orale.

Per quanto riguarda il trattamento odontoiatrico delle donne in gravidanza, sarebbe opportuno

posticipare interventi complessi, non strettamente necessari e programmarli nel secondo trimestre,

che è la fase migliore in cui intervenire. Nel primo trimestre, infatti, c’è la fase organo-genetica in cui

c’è più frequenza di episodi emetici ed è più delicata, mentre nel terzo trimestre l’ingombro addominale

è massimo: il secondo trimestre si presenta quindi come il periodo ottimale per intervenire.

Dobbiamo impostare degli interventi brevi, ponendo molta attenzione alla prevenzione delle

infezioni crociate, lavorare a 4 mani se possibile, rimuovere eventuali stimoli olfattivi che

infastidiscano la paziente.

N.B. Nel terzo trimestre la donna incinta può sviluppare la sindrome della vena cava inferiore:

la vena cava inferiore porta il sangue non ossigenato dalla periferia (dagli arti inferiori) al cuore.

Nella paziente, che viene distesa sulla poltrona odontoiatrica, maggiore è l’ingombro

addominale, maggiore è la possibilità che l’addome faccia collassare la vena cava, causando

episodi ipotensivi.

Come gestire l’appuntamento? Sarebbe meglio eseguire i nostri trattamenti in posizione semi-

seduta e mai distesa. Se dovesse presentare qualche sintomo della sindrome farla distendere sul

Dianco sinistro, poiché la vena cava scorre a destra.

È importante istruire la paziente ad una precisa, corretta, attenta, costante e quotidiana gestione

del bio5ilm domiciliare, dando anche qualche consiglio sull’alimentazione (consigliare alimenti

gustosi ma non cariogeni), eseguire una 5luoropro5ilassi topica se necessario e consigliare dei

prodotti domiciliari speciDici. E@ importante aggiungere anche qualche consiglio di IOD riguardo al

bambino, spiegandogli quando fare la prima visita, come abituarlo all’igiene orale…

PUBERTÀ

LA

E@ un periodo di cambiamenti importanti: ci sono cambiamenti nella 5lora microbica orale in risposta

all’azione degli ormoni sessuali, un aumento della gengivite dovuta ad una scarsa igiene ma anche ad

un aumento della suscettibilità all’in5iammazione dei tessuti gengivali, un’iperplasia gengivale

(aumento del volume gengivale, soprattutto nel secondo e quinto sestante), c’è inoltre un picco di

incidenza della patologia cariosa (si modiDicano le abitudini alimentari, si riduce il controllo

genitoriale e c’è una minor attenzione all’igiene orale).

È fondamentale istruire alla buona igiene orale agendo su due fronti: sensibilizzando i genitori ma

soprattutto rivolgersi al ragazzo per fargli capire l’importanza di rimuovere la placca a casa, cercare di

fargli trovare una leva motivazionale.

Sarà necessario programmare appuntamenti periodici per monitorare l’insorgenza di carie, lo stato

di salute dei tessuti e di eventuali difetti dello smalto (i ragazzi spesso iniziano qui la terapia ortodontica

e dei difetti dell’igiene orale possono riDlettersi in difetti dello smalto).

Il ciclo mestruale

In relazione al cambiamento ormonale, il ciclo mestruale comporta un’alterazione ciclica dei livelli

ormonali in circolo che agiscono portando ad un aumento della cheratinizzazione e desquamazione

dei tessuti gengivali. I sintomi compaiono di solito qualche giorno prima dell’inizio del ciclo mestruale

e scompaiono al suo termine: possono ripresentarsi mensilmente.

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Contraccettivi orali

Ci possono essere delle pazienti che ci indicano l’assunzione di contraccettivi orali (pillola

anticoncezionale): in alcune di queste è stato talvolta segnalato un aumento dell’inDiammazione

gengivale (solitamente dopo 12 mesi) e una maggior risposta all’accumulo di placca. Anche in questo

caso è importante monitorare ed istruire. ALLERGIE

LE

E@ importante che il paziente ci segnali l’eventuale presenza di allergie a lui note, che possono essere:

- A sostanze: la più comune è l’allergia al lattice (usare altri guanti)

- A farmaci: alle penicilline (categorie di antibiotici), farmaci antidolori5ici, antisettici (come

la clorexidina) o molecole contenute nei dentifrici (come l’allergia al lattosio non dare

à

prodotti con la CASEINA)

Nell’anamnesi è importante registrare ed aggiornare ad ogni appuntamento la lista e il dosaggio

dei farmaci assunti dal paziente poiché determinati farmaci possono provocare alterazioni morfo-

strutturali dei tessuti parodontali, come:

- Farmaci che provocano ipertro5ia gengivale (es. CICLOSPORINA, farmaco antirigetto;

FENITOINA, farmaco antiepilettico; NIFEDIPINA, calcio-antagonista che ha azione anti-

ipertensiva).

- Farmaci che provocano alterazioni del 5lusso salivare (es. ANTI-IPERTENSIVI e alcuni

ANTIDEPRESSIVI) FUMO

IL

Nell’anamnesi è poi fondamentale indicare se il paziente è fumatore e in che misura. Il tabacco provoca

una vera e propria tossico-dipendenza e ha effetti:

- Tossico-irritativi dovuti alla nicotina, sostanza che provoca assuefazione, indipendenza e

à

responsabile di alcuni altri effetti come la costrizione dei vasi sanguigni; e a prodotti della

combustione, legati al processo di aspirazione, di liberazione del calore dato dalla combustione

della sigaretta.

- Cancerogeni c’è maggior rischio nei pazienti fumatori di sviluppare neoplasie maligne al cavo

à

orale e nelle vie aeree superiori.

Il fumo comporta un’alterata funzionalità dei neutro5ili data dalla cotinina (sostanza metabolita della

nicotina) abbassando la risposta immunitaria del paziente, un’alterazione dei meccanismi di

guarigione tissutale e una riduzione della microcircolazione ematica con vasocostrizione