Suture

Queste ferite possono essere facilmente infette data la natura dell’agente lesivo che può

essere sporco e/o arrugginito (rischio settico e tetano). Può avere un aspetto tumefatto:

gonfio, enfiato, livido, con riferimento a parti del corpo colpite da processi infiammatori.

Anche in questo caso deve essere valutato l’impotenza funzionale

3° Ferite Lacero-Contuse

Sono prodotte da una forza di trazione, stirante e dalla compressione

rapida e violenta dei tessuti tra un oggetto ed una superficie smussa o un

piano osseo convesso o angoloso. Possono essere prodotte da morsi di

animali, monconi di fratture ossee, ingranaggi, cinghie.

Si caratterizzano da una grande variabilità morfologica a margini irregolari e sfrangiati (sfilacciata),

ecchimosi (stravaso di sangue nel terzo spazio), sottominati. Può essere una singola lesione o lesioni

multiple. In queste un abbondante perdita di sostanza ed irregolarità dei tessuti. E’ importante

tracciare la quantità di tessuto lacerato per capire quanta materia è devitalizzata essendo stata

scollegata dalla rete vascolare. Vi è un alto rischio infettivo dato sia dall’agente lacerante che

dall’apertura verso l’esterno.

In questo caso si esegue una recentazione: in chirurgia, l'atto o il provvedimento con cui si tende a

favorire il processo di guarigione di una ferita o di un'ulcera cruentandone (induzione di

sanguinamento) i bordi in modo che venga ad assumere le caratteristiche di una ferita recente (v.

anche cruentazione).

4° Ferite d’Arma da fuoco

Indica un trauma causato da un proiettile che penetra nel tessuto cutaneo ed in quelli sottostanti. La

penetrazione dipende da Quantità di Moto e forma del proiettile. Le lesioni posso essere:

Ferite penetranti, quando il proiettile supera la resistenza offerta dalla cute e penetra

- all’interno del corpo; in questi casi si distinguono ferite a fondo cieco qualora il proiettile resti

indovato nei tessuti all’interno del corpo, ferite trapas-santi qualora il proiettile, ancora

dotato di una notevole energia cinetica, attra-versi il corpo. Nelle ferite trapassanti oltre ad

un foro d’ingresso e ad un trami­te, è presente un foro di uscita.

Ferite a doccia (o a semicanale o di striscio), quando la superficie cutanea sia interessata solo

- tangenzialmente dal proiettile.

Ferite da scoppio, quando il proiettile non si limita alla perforazione del bersaglio, ma ne

- provoca lo scoppio; è una ferita che interessa tipicamente gli organi cavi.

Ustioni da proiettili secondari, quando frammenti metallici del proiettile o oggetti (bottoni,

- fibbie, schegge), animati da forza viva, si comportano come proiettili.

Ferite contundenti, quando si produce una semplice ecchimosi o escoriazione sul corpo-

- bersaglio; ciò accade quando il proiettile raggiunge il corpo a bassa velocità ovvero se sparato

da armi difettose o se l’energia lesiva sia stata ridotta dalla lunga distanza alla quale era posto

il bersaglio o dall’impatto contro una superficie rigida (che ne ha assorbito parte dell’energia

cinetica) o se sia stato fortemente rallentato dall’utilizzo di un giubbotto antiproiettile.

Il foro di entrata presenta un diametro < al proiettile, alone ecchimoso o escoriativo. Presenta tracce

di ustione. Il foro di uscita ha un diametro maggiore rispetto al diametro di quello di entrata, ha dei

margini frastagliati.

Queste ferite possono indurre lesione viscerale, neurovascolare e scheletrica.

5° Ferite a lembo

L’agente lesivo agisce tangenzialmente alla superficie del tessuto. La

vitalità del lembo è assicurata dal peduncolo che lo connette ai tessuti

circostanti, se scollegati la ferita va incontro a necrosi. La performance

di guarigione è bassa.

6° Contusioni

è la conseguenza di un trauma diretto che non compromette l'integrità dei tessuti coinvolti (in caso

contrario, si parla più propriamente di ferita). Questa lesione è causata dalla compressione violenta

delle parti molli dell'organismo, esercitata da un corpo contundente.

L'azione lesiva del trauma è variabile, ma interessa principalmente i

vasi sanguigni e linfatici, determinando uno stravaso ematico con

dolore accentuato dai movimenti (sia attivi, che passivi) e dalla

pressione sulla parte. Può essere associata alla formazione di un

ecchimosi o edema, fino ad arrivare a necrosi. Questo varia a seconda

dell'entità della contusione, infatti essa può essere: lieve, media, grave.

La classificazione delle ferite è importante per capire fin da subito quali sono le azioni da intraprendere per

gestire al meglio la persona e migliorare la performance di guarigione.

Guarigione della ferita

La guarigione delle ferite è quell’ insieme di fenomeni biologici che portano alla riparazione di un tessuto

leso. L’esito biologico di guarigione è la cicatrice. Il tessuto cicatriziale ha funzionalità minori rispetto

all'originale non si parla di restituzio in integrum infatti non si ripristinano le condizioni originali. Questa

condizione è data dalla natura del neo-collageno e dalla sua disposizione.

Abbiamo una guarigione per prima intenzione. Realizzabile se non vi è un’ingente perdita di matrice ed i

margini sono netti, non complicati da ematomi, necrosi, infezioni. In questi casi i lembi vengono riavvicinati

con punti e lo spazio che residua è puramente virtuale e viene rapidamente occupato dal tessuto cicatriziale.

Seconda intenzione → è il caso delle lesioni più estese che profonde. Come nel caso delle ustioni o perdite

importanti di matrice, margini frastagliati ed aree necrotiche, soprattutto non pulite. Sono ferite che per

diversi fattori vengono lasciate aperte ed il processo avviene dal profondo della ferita. Vi è una crescita

tessutale dal basso che riempie il vallo.

Se noi avessimo una ferita grande e la si sutura, si creerebbe un ex vacuo (uno spazio libero) che si

riempirebbe di Siero, sostanza ricca di proteine e glucidi che diviene substrato per batteri. Quando ci sono

grosse cavità chiuse per prima intenzione (perché c’è un razionale giusto per fare ciò, ad esempio perchè è

pulita e si vuole rapidi ficare il tempo di guarigione) possono essere usate diverse strategie come il riempire

con tessuti sintetici e sterili lo spazio; tessuto che poi si assorbirebbe. Tuttavia è una procedura dall’alto

costo e a rischio di infezione quindi non sempre perseguibile.

Spesso si drena il siero attraverso un drenaggio in aspirazione attraverso l’effetto forlanini.

Un eccessiva compressione può determinare un buon esito nel vallo di ferita ma da problematiche di flusso

ematico e quindi problematiche ischemiche e secondo se devo mettere dei punti e d essi sono sotto tensione

ischemizzare. Se la ferita è sotto tensione va in ischemia. Il drenaggio permette di togliere il liquido, diminuire

la possibilità infettiva e non andare in ischemia.

Terza intenzione → questo tipo di guarigione riguarda le ferite chirurgiche andate incontro, nel decorso

post-operatorio, a una deiscenza (apertura/rottura) parziale o totale. Il trattamento di questa complicazione

prevede di norma la riapertura completa della ferita, la sua accurata detersione, l’asportazione delle aree

mortificate, un adeguato zaffaggio (Zaffare: inserire e stipare una garza sterile, a scopo emostatico).

In un secondo momento, valutata la situazione locale e dopo aver escluso la presenza di focolai di infezione,

si può procedere a una nuova sutura dei lembi.

Ciò favorirà il processo di guarigione che, in questo caso, sarà detto per III intenzione.

fenomeno della contrazione da rivedere

Le ferite di sendoa intenzione sono un casino da gestire perchè la guarigione dal fondo e lenta e abbiamo

l’effetto detto contrazione dei tessuti. Il problema è che se non è curata bene dal basso guarisce, in alto si

chiude e nel centro c’è una cavità.

Tanto che questa deve essere medicata si mettono garze, non stipate, si appoggiano sopra che hanno la

funzione di evitare di far chiudere i margini superficiali.

Processo di Cicatrizzazione

E’ costituito da diversi step:

1. Emostasi & Coagulazione:

Il suo scopo è quello di fermare o ridurre l’emorragia così da

preservare la funzionalità degli organi vitali qualora siano stati

compromessi da un danno, pertanto ciò vale anche per le

ferite cutanee degli arti periferici. Questa reazione porta

all’aggregazione delle piastrine, all’attivazione dei fattori della

coagulazione, la formazione di una rete di fibrina. Tutto al fine

di giungere al coagulo: un agglomerato di cellule (globuli rossi

e bianchi, piastrine) e proteine (fibrina).

2. Fase Infiammatoria

Vi è una fase di innesco: le cellule tissutali che vanno incontro a necrosi in conseguenza di un danno

emettono inequivocabili input biochimici. Segnali colti dalle cellule immunitarie, tra cui i mastociti e

fagociti, che rispondono secernendo mediatori chimici come le citochine e regolando il processo

infiammatorio.

Vi è una seconda fase in cui avvengono delle modificazioni vascolari. I Mastociti secernono istamina: un

mediatore che provoca la vasodilatazione del microcircolo e l’aumento della distanza tra le cellule

endoteliali, favorendo così la diapedesi: passaggio di elementi cellulari del sangue attraverso lo spessore

delle pareti dei capillari senza che vi siano lesioni delle stesse.

La migrazione delle cellule deputate alla fagocitosi, oltre ad un aumento dei leucociti grazie

all’incremento dell’apporto ematico della zona interessata. Queste modificazioni sono le dirette

responsabili dei 5 segni dell’infiammazione.

Per far sì che la successiva fase di proliferazione abbia inizio, è necessario che quest’ultima si arresti ad

un certo punto, e con essa anche l’azione dei mediatori chimici, le modificazioni vascolari e la migrazione

leucocitaria (con l’eliminazione della popolazione residente per apoptosi). Se ciò, per qualsiasi motivo,

non avviene, l’esito sarà una cronicizzazione dell’infiammazione che manterrà ‘in stallo‘ la ferita senza

poter progredire nel processo di guarigione.

3. Proliferazione e ri-epitelizzazione

Terminata con successo la risposta infiammatoria, la ferita prosegue con la fase proliferativa. Anch’essa

può essere suddivisa in varie sotto-fasi:

1° Angiogenesi → È il processo da cui nascono e si formano i nuovi vasi sanguigni a partire dagli estremi

vascolari del microcircolo sopravvissuto al danno tissutale.

2° Migrazione e proliferazione dei fibroblasti → Affinché la matrice provvisoria possa instaurarsi, è

necessario reclutare i fibroblasti nel sito della ferita. E