Riassunto esame Psicologia Clinica, prof. Gandino, libro consigliato Sviluppi traumatici, Liotti

Sviluppi traumatici

G. Liotti e B. Farina

Capitolo 1: Disturbi conseguenti allo sviluppo traumatico: il problema nosografico

Iniziamo col dire che vi è, nelle attuali classificazioni diagnostiche, un'inadeguatezza di fondo sui disturbi che conseguono ai traumi psicologici: la diagnosi di DPTS (disturbo post-traumatico da stress) copre solamente una parte di coloro che hanno subito traumi ripetuti e molteplici. Questo si spiega dopo una premessa: nella diagnosi del DSM IV, il DPTS è basato su un cluster di 4 sintomi che devono essere compresenti (attenzione, nel DSM 5 è diverso, i sintomi sono 5; lo vedrai poi in psicopatologia in magistrale): ricordi e vissuti intrusivi dell'esperienza traumatica; evitamento dei ricordi legati al trauma; ottunimento emotivo (emotional numbing); sintomi da eccessiva attivazione (hyperarousal).

Bisogna sapere, però, che questi criteri diagnostici da soddisfare per una diagnosi di DPTS (e, dunque, specie in America, per accedere alle cure) sono stati pensati per descrivere gli esiti di traumi singoli, puntuali (circoscritti nel tempo e nello spazio), generalmente gravi: coloro che hanno vissuto esperienze di traumi più diluiti nel corso del tempo ma ricorrenti, molteplici, in cui si sommano due o più forme di abuso o maltrattamento, ad esempio, non sono inclusi. Questo perché la loro sintomatologia è più complessa e diversificata, con valori sottosoglia, le memorie generalmente più vaghe, dunque è difficile farli rientrare nella diagnosi.

In ogni caso, la loro sofferenza è grave e va presa in considerazione in ambito clinico: vi sono state dunque più proposte da parte degli studiosi. Judith Herman, Van der Kolk propongono il Disturbo post traumatico da stress complesso (DPTSc) e in alternativa il Disturbo da stress estremo non altrimenti specificato (DSENAS).

Queste due categorie diagnostiche proposte per il DSM-IV sono indicative del concetto di trauma complesso: distinto dal trauma singolo, grave (esempio incidente stradale, abuso sessuale singolo, terremoto, catastrofi naturali), è inteso come prolungato nel tempo e reiterato nelle sue forme; è tipicamente di tipo interpersonale, in quanto nella maggior parte dei casi sono abusi e maltrattamenti inflitti all'interno di relazioni dalle quali la vittima non può sottrarsi (esempio torturatore-vittima; genitore abusante-figlio). Ciò che è importante è che il trauma complesso avrà conseguenze più gravi tanto più questo inizierà in età precoce e si prolungherà, tanto più se andrà a caratterizzare la maggior parte del periodo di maturazione della personalità (infanzia, pubertà e adolescenza).

Il quadro clinico del DPTSc prevede sette gruppi di sintomi:

• Alterazioni della regolazione di emozioni e impulsi: difficoltà a modulare la percezione e l'espressione di emozioni primarie come paura e collera, spesso con comportamenti autolesivi e impulsivi, che sono nettamente collegati al craving (desiderio forte di ciò da cui si è dipendenti) ricorrente in tutti i casi di dipendenze (sia da sostanze che comportamentali);
• Sintomi dissociativi e difficoltà dell'attenzione: stati di depersonalizzazione, derealizzazione, disturbi della memoria autobiografica, amnesie dissociative, ma anche deficit delle capacità attentive nonché di quelle metacognitive (mentalizzazione deficitaria) (li vedremo meglio nel prossimo capitolo);
• Sintomi somatoformi: sia i sintomi psiconeurologici dei disturbi di conversione del DSM IV sia altri sintomi somatoformi, come disturbi gastrointestinali funzionali e sindromi da dolore cronico;
• Alterazioni nella rappresentazione/percezione di sé: senso di impotenza e inaiutabilità, disperazione, inefficacia, con rappresentazioni multiple e ambivalenti di sé (ad esempio essere stati rovinati e segnati, ma contemporaneamente direttamente responsabili delle esperienze traumatiche, con conseguenti sentimenti di colpa e vergogna);
• Alterazioni nella rappresentazione/percezione delle figure maltrattanti: la dipendenza da coloro che sono la causa dell'esperienza traumatica può portare i soggetti a idealizzare le figure maltrattanti, tramite un meccanismo di identificazione all'aggressore (Ferenczi) o Sindrome di Stoccolma, per cui questo non viene percepito per le sue caratteristiche e azioni reali ma per la relazione stretta che innesca col soggetto. La teoria dell'attaccamento lo spiega con il fatto che pur di mantenere la vicinanza con la figura di riferimento (che siano i genitori, ma anche coniugi, carcerieri ecc) il soggetto sarebbe portato a mettere da parte la visione piena di rabbia e recriminazione per far posto a una rappresentazione rosea o comunque incoerente;
• Disturbi relazionali: gravi difficoltà nel riporre la fiducia negli altri, oscillazione brusca e disregolata tra la ricerca di vicinanza stretta e paura dell'intimità affettiva, comportamenti inappropriati di controllo della relazione (come violenza, minacce, gelosia estrema, ecc); le relazioni si basano generalmente su scambi emotivi forti e drammatici, così come nel DBP disturbo borderline di personalità nella richiesta contemporanea di intimità e lontananza, o così come nel disturbo dipendente di personalità nella richiesta continua di rassicurazioni e vicinanza a costo di un'oblatività coatta (sottomissione), o così come nel disturbo evitante di personalità, in cui il contatto fa paura;
• Alterazioni dei significati personali: lo sviluppo traumatico genera infine una serie di credenze patogene su di sé e sulla realtà, rigide e accompagnate dalla convinzione che sempre, comunque, sarà così come si è vissuto, ad esempio "è sempre drammatico e si è cattivi se si mostra dissenso verso una figura a cui si è legati" oppure "è inutile chiedere aiuto, tanto quelli che te lo potranno dare alla fine ti sfrutteranno per i loro scopi".

Capitolo 2: Trauma e dissociazione: i concetti di base e la loro storia

Per il DSM IV il trauma psicologico è l'esperienza personale diretta di un evento che causa o può causare morte o lesioni gravi, o altre minacce all'integrità fisica. Oltre a ciò, la definizione è estesa a includere degli aspetti relazionali: minacce gravi, cioè, non all'integrità fisica di un organismo ma al tessuto delle sue relazioni, cioè anche assistere a eventi che comportano morte, lesioni o minacce all'integrità fisica di altri o venire a conoscenza della morte violenta o inaspettata di altri con cui si è in stretta relazione.

Non è ancora sufficiente però, perché si riferisce troppo all'integrità fisica, quando le minacce non riguardano solo questa; il trauma è nel DSM IV infatti ampliato nella sua definizione dalla risposta al trauma, cioè dal fatto di essere emotivamente non sostenibile per chi lo subisce. Inoltre, si accompagna a un senso di inevitabilità, nonché genera senso di sfiducia conseguente all'impotenza del soggetto di fronte a esso.

Riassumendo: per evento traumatico si intende un evento stressante, al quale un individuo non si può sottrarre, che sovrasta la capacità di resistenza dell'individuo, fatto isolato e estremo; per sviluppo traumatico a condizioni stabili di minaccia soverchiante, da cui è impossibile sottrarsi, dura nel tempo e inficia le relazioni significative del soggetto: è il caso più comune e importante di trauma complesso.

La psicotraumatologia vede il suo pioniere in Pierre Janet, studioso di fine '800, che condizionò Freud nella sua iniziale (poi abbandonata) teoria della seduzione. Con l'introduzione del complesso di Edipo ogni origine fattuale, rilevabile nella realtà, delle isterie venne messa da parte in favore di un'eziologia derivata dalla conflittualità intrinseca tra desideri inconsci (raggiungere la madre) e difese dell'Io (negazione e rimozione, così da aderire ai divieti del Super-Io, principio paterno). Ferenczi, Bowlby, Heimann, che tentarono di recuperare l'ipotesi originaria, vennero tacciati di eresia.

L'interesse per l'origine ambientale della patologia psichica si riaccese con l'esplosione delle nevrosi di guerra dopo la WW2, cosa che riportò alla luce il concetto di trauma, ma si dovette attendere fino alla guerra in Vietnam perché i DPTS fossero considerati categoria riconoscibile dalla comunità scientifica e sanitaria. Viene inserito infatti nel DSM III del 1980, anche se con molti anni di colpevole ritardo.

Prima di parlare più approfonditamente di Janet, però, iniziamo col dire che trauma e dissociazione sono due concetti strettamente correlati: non solo a livello epidemiologico, perché co-occorrono quando li si rileva, ma anche e soprattutto nel meccanismo patogenetico, dunque all'origine, del trauma. Questo perché attiva meccanismi di difesa arcaici dalle minacce ambientali (freezing, cioè immobilità tonica, e immobilità cataplettica dopo le reazioni di attacco-fuga), a loro volta danno distacco: derealizzazione e depersonalizzazione, cioè sintomi dissociativi, nonché interruzione delle normali capacità di riflessione e mentalizzazione (deficit metacognitivo), tutte reazioni che ostacolano la normale integrazione dell'evento nella continuità della vita psichica.

Conseguenze a livello del Sé: frammentazione delle rappresentazione di sé, quindi molteplicità non integrata degli stati dell'Io, che a vari livelli e sfumature si presenta negli stati della patologia dissociativa (anch'essa non è unica, ma si presenta in diverse gradazioni, dalla meno alla più grave).

Tre autori principali nella storia del concetto di dissociazione: Jackson, Janet e Hilgard.

Jackson precorrendo la teoria dei sistemi motivazionali, sostiene la gerarchia delle strutture e funzioni mentali riflettenti la storia evoluzionistica (come nel modello tripartito di MacLean): a livello più basso e più antico si troverebbe idealmente il tronco encefalico, che presiede funzioni riflesse e automatiche, come quelle dell'alimentazione, del sonno, dell'accoppiamento e dell'attacco-fuga; a livello successivo si trova il sistema limbico, che presiede alla vita relazionale ed emotiva, collegato funzionalmente con i sistemi più bassi, che asserve a sé per gli scopi sociali sempre più complessi man mano che la specie si è evoluta; in ultimo, vi sarebbe la neocorteccia, in cui la mente arriva ad avere la facoltà massima di auto-rappresentarsi, ovvero, di avere funzione di coscienza e autocoscienza: questo è il livello più alto della capacità integrativa della mente. È anche evoluzionisticamente il sistema più recente, nonché il sistema, per Jackson, compromesso nella psicopatologia dissociativa: vi è una dissoluzione della capacità integratrice superiore, tale che l'attività a sé sottostante (emotiva e istintuale) sia a sua volta disregolata e possa emergere senza controllo.

Janet nota che le capacità integratrici della coscienza fondamentali sono tre: la sintesi personale, cioè di dare un senso di identità costante; la presentificazione, cioè di concentrarsi sul presente senza confondersi col passato; la funzione di realtà, che è la capacità di rappresentarsi e modificare mentalmente ciò che avviene (simile alla mentalizzazione). Janet parla di désagregation, cioè di perdita di coerenza nell'attività psichica a salire, cioè a partire dalla funzione di realtà per poi inficiare la presentificazione e la sintesi personale. Ciò che è essenziale in Janet è che, a differenza di ciò che dirà Freud dopo, le memorie traumatiche non vengono rimosse, in quanto intollerabili, dopo esser state registrate dalla coscienza, ma fin dall'inizio queste non si integrano nella sintesi personale attraverso la funzione di realtà! Inoltre, fu uno dei primi a incontrare pazienti con personalità multipla, attualmente considerabili come disturbi dissociativi dell'identità, e a formularne un'eziopatogenesi traumatica (per poi essere messo da parte per mezzo secolo).

Hilgard invece studiò, in una prospettiva detta neodissociativista, i pazienti sotto ipnosi, mostrando come, mentre non reagivano agli stimoli dolorosi, avevano di questi consapevolezza tramite scrittura automatica. Anche altri esperimenti, come quello sul neglect della casa in fiamme di Marshall e Halligan, fecero capire come la mente potesse essere capace di conoscenza implicita e dunque che la coscienza possa avere più livelli, che, in particolari condizioni, possano mostrare la loro molteplicità.

Capitolo 3: La riflessione contemporanea sulla dissociazione

Distinguiamo anzitutto tra sintomi dissociativi da detachment e da compartmentalization.

I sintomi da distacco rimandano tutti e direttamente all'esperienza di sentirsi alienati dalle proprie emozioni, dal proprio corpo, dal senso usuale della propria stessa identità (depersonalizzazione) e delle realtà a sé note (derealizzazione). Il termine classico di alienazione ben rappresenta quest'alterazione dell'esperienza di sé. Riguarda la coscienza in prima persona (fenomenica, cioè quella che ci permette la consapevolezza delle esperienze che si fanno): il primo effetto patogeno del trauma è quello di far perdere la confidenza con l'esperienza interna.

Sensazioni come quelle di vedersi dall'esterno, percepirsi come un estraneo, o sentirsi distaccati dai propri pensieri, emozioni e sensazioni corporee, sono tipiche della depersonalizzazione, che può avere anche altre declinazioni nell'emotional numbing (ottundimento emotivo): una sorta di anestesia emotiva che può essere esperita da livelli minimi, in cui ci si sente distanti dalle cose o poco coinvolti, a picchi massimi di vera morte interiore. Altra forma di detachment è il vuoto mentale terrifico, descritto come un vero e proprio buco nero, chiamato blank spell, in cui i soggetti vivono un momento di vuoto irreale, a volte talmente forte e doloroso da indurre a condotte autolesionistiche (quali tagliarsi, ustionarsi) per riappropriarsi dell'esperienza di sé tramite potenti sensazioni dolorose. Ricordiamo che tutto ciò è spiegato come reazione psichica all'emergere di importanti emozioni disorganizzanti, che causano lo scollegamento dei livelli funzionali normalmente tra loro integrati e sovrapposti.

Anche le modificazioni dell'immagine corporea, almeno quando si sommano a stati alterati di coscienza, tipiche dei disturbi da dismorfismo corporeo, possono essere ricondotte alla depersonalizzazione; così come i fenomeni di autoscopia, noti anche come OBE (out of body experience o esperienze extra-corporee), in cui il soggetto si percepisce lontano dal proprio corpo e in grado di potersi osservare dall'esterno.

Nello stato di derealizzazione il soggetto ha invece la sensazione di separatezza dal mondo esterno, come se lo si vedesse da una lastra di vetro o offuscato da un velo di nebbia; è descritto come una percezione di irrealtà della situazione, che diviene piatta, senza colore, senza vita o come in un sogno. Aggiungiamo che: spesso i sintomi da depersonalizzazione e derealizzazione sono concomitanti (tanto da arrivare a postulare nel DSM 5 il disturbo da deperson/derealizz); questi sono anche presenti, spesso, in coloro che soffrono di attacchi di panico (sensazione di scollegamento, di impazzire, di non ritorno). Altri sintomi di distacco sono il torpore, il disorientamento spazio-temporale, lo svenimento.

I sintomi da compartimentazione riguardano invece la coscienza in terza persona (cognitiva, coscienza d'accesso in quanto è verbale, ad immagini alle quali si ha accesso cosciente). Questi impediscono la connessione semantiche tra contenuti che normalmente dovrebbero poter convivere nella coscienza, ad esempio stati dell'io non integrati in cui gli episodi di vita diversi, o rappresentazioni di significato di sé non sono coerenti né coesi tra loro; o amnesia dissociativa, in cui i ricordi non sono più accessibili a causa della relegazione dello stesso in un nucleo dissociato non integrato né verbalizzabile. Quest'ultima è la più evidente: si riconosce dall'incapacità di rievocare importanti notizie personali, di solito di origine traumatica troppo estesa o troppo completa per poter essere spiegata da una normale dimenticanza.

Un tipo di compartimentazione più grave è costituita dalla fuga dissociativa, caratterizzata dall'allontanamento improvviso e inaspettato da casa o altrove, accompagnato dall'incapacità di ricordare il proprio passato e da confusione circa la propria identità personale. L'estremo, però, della compartimentazione è raggiunto nei Disturbi Dissociativi dell'Identità, in cui il senso di sé si sdoppia o si moltiplica in diverse personalità, talvolta paradossalmente coerenti e stabili al loro interno, con autonomi Io (chiamati alter) che, alternandosi tra loro, assumono il controllo del comportamento, dei pensieri e della memoria. Gli alter possono manifestarsi in forma completa, con evidenti cambiamenti nel tono di voce, comportamenti, stile di vita, con più Io dotati ciascuno di un proprio e separato senso di sé, o in forma incompleta, che possono essere confusi con errori di influenzamento, allucinazioni (voce nella testa di alcuni che non è sintomo di disturbi dello spettro schizofrenico bensì della presenza di alter) o fluttuazioni dell'umore (che non sono però da disturbo bipolare a cicli rapidi).