Riassunto esame Neurologia e psicopatologia funzionale, Prof. Ferini Strambi Luigi, libro consigliato Neurologia-Manuale di Apprendimento, Monaco

ICTUS CEREBRI

➡ ARTERIA CEREBRALE MEDIA (Emisfero cerebrale, superficie laterale)

• Emiparesi -> Corteccia motoria parietale e frontale controlaterale
• Afasia Motoria -> Area motoria del linguaggio, lobo frontale dominante

Il fatto che ci sia un disturbo motorio più un’afasia vuol dire che va ad interessare anche l’aria di Broca e quindi sicuramente l’arteria cerebrale media.

➡ ARTERIA CEREBRALE POSTERIORE (Emisfero cerebrale, superficie inferiore)

• Emianopsia omonima -> Corteccia occipitale calcarina (Emianopsia= deficit nel campo visivo)
• Cecità corticale -> Lobi occipitali bilateralmente
• Deficit di memoria -> Ippocampo

Se non muovo bene la gamba è facile che sia arteria cerebrale anteriore.

➡ ARTERIA BASILARE (tronco cerebrale, giunzione ponto-midollare)

• Paralisi faciale -> VII nc omolaterale
• Paresi abduzione occhio -> VI nc omolaterale
• Atassia -> Peduncolo cerebellare medio

cervelletto

Parliamo di parte posteriore e quindi di arteria basilare quella che va a irrorare il tronco cerebrale e quindi dove ci sono i nuclei e i nervi cranici.

➡ ARTERIA VERTEBRALE (tronco cerebrale)

• Vertigine, Nistagmo -> Nucleo vestibolare
• Atassia, caduta laterale -> Emisfero cerebellare

Dai sintomi possiamo in qualche modo arrivare a stabilire qual è la zona interessata. Ad esempio, se un soggetto è afasico e se è destrimane è un problema emisferico sinistro, a meno che non sia un problema di fibrillazione striale che può avvenire da qualunque parte e quindi un embolo che può partire sia da destra che da sinistra. Se il problema, però, è legato ad una placca che ha fatto staccare un pezzo sicuramente se c'è afasia è una placca che si trova nel territorio carotoideo di sx, viceversa se uno ha disturbi del linguaggio questo è stato dovuto ad una placca del territorio di destra.

Due regole

1. Tra un ictus carotideo e un ictus del territorio vertebro-basilare in generale la prognosi è più favorevole negli ictus del territorio vertebro-basilare rispetto a quelli carotidei. Se andiamo a vedere grossolanamente qual è l'evoluzione di un ictus ischemico vertebro-basilare e un ictus ischemico della carotide, quelli della parte posteriore sono quelli che hanno un'evoluzione migliore. Dal punto di vista clinico, a volte un ictus posteriore magari fa quasi più paura perché c'è la paresi del facciale o magari il soggetto non riesce a stare in piedi perché c'è un'atassia importante, e invece magari chi ha l'ictus carotideo ha l'ictus però sembra meno grave. In realtà, però, nel soggetto con l'ictus carotideo i deficit gli rimangono per sempre mentre quell'altro con un ictus posteriore riesce a recuperare.
2. Se facciamo una TAC ad un...

individuo che è arrivato al pronto soccorso e che ha avuto un ictus nelle prime 36 ore la TAC è assolutamente negativa, perché non vediamo ancora il danno tissutale nelle prime ore dall’evento.

ICTUS CEREBRI

PRESENTAZIONE CLINICA

• La rapida risoluzione dei sintomi in un TIA suggerisce la risoluzione dell’ischemia sottostante, ma quando i sintomi persistono per più di 1-2 ore si verificano spesso piccole zone di infarto.
• Nella prima mezz'ora oppure se ho un TIA dove ho ad esempio una difficoltà a muovere la mano ho una difficoltà a parlare in genere si risolve tutto, ma se invece la disartria mi dura 5/6 ore oppure il deficit mi dura 7/8 dieci ore e poi si risolve sono sempre nell’ambito di TIA (attacco 24 ore), però più durano i sintomi nell’ambito delle 24 ore e più è facile che magari si formi una piccola zona di infarto. Quindi al di là del fatto che da

sinistro partonoe diventano emboli)

• La terapia anticoagulante orale nella fibrillazione atriale cronica ha notevolmente ridotto il rischio di ictus in questi pazienti. Per questo la fibrillazione atriale è un fattore di rischio controllabile perché con la terapia anticoagulante evitiamo che si formino i trombi.

ICTUS CEREBRICOMPLICANZE

• Rischio di recidiva precoce: Quando c'è il TIA che è un campanello di allarme ma non lo prendiamo in considerazione. Invece il TIA significa che entro 6 mesi si ha un alto rischio di avere un ictus.
• Infarcimento emorragico: Infarcimento emorragico è il concetto di quello che si chiama infarto rosso. Infarto rosso perché quando c'è un infarto il cervello si protegge e quindi cerca di pompare tanto che ha sofferto l'ischemia sangue nelle zone intorno. Facendo arrivare tanto sangue nella zona questo sangue che arriva a volte, arriva in maniera esagerata e può creare delle

piccole rotture deivasellini che sono intorno alla zona ischemica. C'è un'ischemia ma l'infarto si definisce rossoperché ci può essere qualche stravaso di sangue intorno legato proprio a questa tendenza di fararrivare tanto sangue.

Edema perilesionaleA volte si può creare un edema intorno alle zone infartuale anche se non è frequentissimo.

Convulsioni (rare nell'ictus acuto, 5-10% complicanza tardiva)Le convulsioni (crisi epilettiche) che sono rare nell'ictus ischemico acuto però possono essere unacomplicanza tardiva. Anche nell'ictus ischemico quando poi si forma la cicatrice, questa cicatrice può andare a stirare la corteccia e quindi dare poi delle crisi epilettiche magari dopo 1, 3 annidall'evento ischemico. Non è però frequentissimo vediamo come è presente nel 5/10% dei casi.

ICTUS CEREBRIINDAGINI DIAGNOSTICHE

TAC cerebraleRicordiamoci però che in

fase acuta può essere negativa.

• RMN (sensibilità maggiore per gli infarti di piccole dimensioni)
• Angio RMNPer vedere anche i vasi oltre che i tessuti cerebrali.
• Angiografia cerebralePer vedere la situazione più precisa dei vasi.
• Ecocolor doppler TSAEcodoppler dei tronchi sovraortici
• Valutazione cardiologica (ECG, Holter ECG, Ecocardiogramma)
• Esami ematologici (emocromo, VES, elettroliti, PT, PTT, test di coagulazione) Per vedere che non ci siano problemi a livello di sangue troppo grasso.

Nel fare tutti questi esami se c'è un soggetto di 30 anni che ha un ictus ischemico quale potrebbe essere la causa più probabile? Se c'è un soggetto giovane dobbiamo pensare sempre che si tratti di un problema di terapia con moltiplicazione atriale. Un soggetto di 70 anni è più facile pensare a una placca, in quasi tutti i soggetti con pressioni, colesterolo e età è più facile che

Si formi a livello delle arterie. Se un soggetto ha 30 anni è difficile che si tratti di una placca ma è molto più probabile che si tratti di un problema di fibrillazione atriale. Nel caso di ictus di un soggetto giovane prima di andare ad esplorare tante altre cose va fatta subito la valutazione cardiologica per pensare che tutto possa essere legato ad un problema cardiaco. (ci può far vedere l'andamento dei vasi e se ci sono placche)

ICTUS CEREBRI: TERAPIA

Qual è la terapia per l'ictus cerebrale e ischemico?

• Trombolisi (< 3 ore senza evidenza di emorragia): Fare una terapia per sciogliere i trombi. Va fatta il prima possibile proprio per impedire che il trombo abbia creato un'alterazione, un'ipossia di tessuto. Prima di fare una trombolisi devo essere tranquillo e sereno, deve capire che si tratta di un ictus ischemico e non un ictus emorragico. Questo perché se è un ictus emorragico e