Riassunto esame Medicina di laboratorio, Prof. Calabrese Vittorio, libro consigliato Medicina di laboratorio, Milazzo

Emocoltura

L'emocoltura è un'importante procedura diagnostica per identificare le infezioni del sangue. Il campione da analizzare è proprio il sangue. Il campione viene seminato su terreno liquido. I tempi di analisi variano da 2 giorni fino a 10 giorni. Può essere seguita con metodo manuale (rischio di contaminazione maggiore e tempi più lunghi) oppure con metodo automatico. I microrganismi in circolo sono generalmente pochi per cui la quantità di campione da analizzare dovrà essere maggiore rispetto agli altri liquidi biologici, cioè 5-10 mL.

Come si fa?

• Preparazione: Prima di iniziare l'emocoltura, il professionista sanitario si igienizza le mani e indossa guanti sterili. Di solito viene utilizzato un disinfettante per pulire la pelle prima del prelievo del sangue.
• Prelievo del sangue: Viene scelta una vena appropriata per il prelievo del sangue, comunemente nel braccio. Prima di inserire l'ago, la pelle viene tesa per facilitare l'accesso alla vena.
• Flaconi di coltura: Per ridurre il rischio di contaminazione, vengono utilizzati flaconi di coltura sterili specifici per l'emocoltura. Di solito sono costituiti da tre flaconi: uno contenente un terreno di coltura che favorisce la crescita dei batteri aerobi (che richiedono ossigeno), uno per i batteri anaerobi (che crescono in assenza di ossigeno) e un altro per i miceti.
• Prelievo multiplo: Per aumentare le possibilità di rilevare eventuali microrganismi nel sangue, di solito vengono eseguiti più prelievi. Questo significa che vengono utilizzati più flaconi di coltura. Infatti, il campione al momento del prelievo potrebbe non contenere microrganismi, per cui è indicato effettuare più prelievi nell’arco della giornata ed in punti diversi.
• Chiusura e invio al laboratorio: Dopo il prelievo del sangue, i flaconi di coltura vengono sigillati in modo appropriato per prevenire la fuoriuscita di liquido e contaminazioni esterne. Vengono quindi etichettati in modo accurato con le informazioni del paziente e inviati al laboratorio. Si deve tenere conto che in circolo ci saranno anche fattori inibitori come opsonine, complemento, ecc.
• Incubazione e analisi: Una volta arrivati al laboratorio, i flaconi di coltura vengono posti in un incubatore a una temperatura ottimale per la crescita dei microrganismi. I flaconi vengono controllati regolarmente per la presenza di segni di crescita batterica o fungina. Se viene osservata la crescita, i microrganismi vengono identificati attraverso altre metodiche.

Sistemi per diagnosi rapida di sepsi

• PCR: Identifica gli agenti eziologici (gram+, gram-, funghi) responsabili al 90% della sepsi ma non è in grado di identificare tutti i microrganismi. Permette l’identificazione in meno di 6 ore e richiede un campione di 1,5 mL di sangue. Il sistema utilizzato prevede l’amplificazione del DNA. Il software utilizzato si chiama SIS (Sepsifast Identification Software).
• PCT (Procalcitonina): Viene prodotta dalle cellule C della tiroide e anche a livello extratiroideo (soprattutto fegato) in condizioni di infezioni gravi e sepsi e aumenta in circolo. I valori normali sono <0,05 ng/ml.

Infezioni del cuore

Molto genericamente le patologie del cuore possono essere raggruppate in ischemiche, nelle quali gli agenti infettanti hanno un'importanza relativa (eccetto Chlamydia Pneumoniae, che potrebbe causare ischemia miocardica) e non ischemiche, in cui gli agenti infettanti sono importanti (soprattutto i virus). Le patologie non ischemiche a loro volta si distinguono in patologie:

• Miocarditi;
• Pericarditi (spesso accompagnati da versamenti nel sacco pericardico, evidenziabili tramite ecocardio. Solitamente sono responsabili gli Enterovirus);
• Endocarditi (processi infiammatori che interessano le valvole cardiache sia valvole naturali sia artificiali - quindi potremmo parlare di valvuliti – o infiammazioni del setto e le sue conseguenti alterazioni. Le endocarditi da batteri/funghi sono sul versante luminale del cuore, cosa che un virus non potrebbe mai fare poiché parassita endocellulare obbligato).

Le miocarditi ad eziologia virale ammontano al 71%, le pericarditi al 78%.

Classificazione delle patologie cardiache

• Dell'infanzia: I più frequenti responsabili sono gli adenovirus;
• Dell’adulto: PVB19 è responsabile del 51% delle miocarditi e HHV6 del 22%. Inoltre, un 13% delle miocarditi riconosce una causa multipla dovuta a vari agenti infettanti (tra quali vi sono almeno un PVB19 o un HHV6). Dunque, in totale l'86% dei casi è legato a PVB19 e HHV6.

In realtà HHV6 può essere trasmesso per via germinale senza manifestazione di alcuna patologia virale, il che vuol dire che anche se si trova acido nucleico di HHV6 nella biopsia miocardica ciò non implica necessariamente una miocardite da HHV6. Per sapere se il ritrovamento di acido nucleico di HHV6 nella biopsia miocardica è indicativo di un'infezione da HHV6, occorre fare una valutazione comparativa con la radice di un sopracciglio, dal quale si estrae il DNA: se in questo DNA si ritrova acido nucleico di HHV6, tutto ciò che riguarda HHV6 può essere inficiato come significato clinico.

In caso di malattia congenita manifesta, per esempio, se all'ecografia è presente un'alterazione della struttura o un versamento pericardico nel feto oppure dopo la nascita si riscontrano soffi, il medico può porre subito diagnosi. Se si è in diagnosi prenatale si cercherà di valutare la presenza di virus/batteri nel liquido amniotico e la sierologia contando IgG e IgM nel siero della madre. La diagnosi neonatale invece prevede la ricerca dell'agente infettante nel sito di infezione (dunque prelievo di miocardio), la valutazione della risposta anticorpale e la ricerca del virus nel torrente circolatorio del bambino.

Le congenite tardive si manifestano dopo qualche mese o anno dalla nascita, quando sarà ormai tardi per rilevare l'agente infettante primitivo del bambino che nel frattempo è stato "bombardato" da una marea di patogeni; pertanto, la sierologia non serve a nulla (le IgM potrebbero già esser sparite). Anche l'anamnesi è difficile poiché i ricordi della paziente sono sfumati. Dunque, la diagnosi è possibile, ma solo campionando direttamente sul cuore.

In generale le patologie cardiache congenite sono da imputare a CMV, Coxsackie, PVB19, HHV6, Adenovirus, HCV, il virus della rosolia. L'indagine in gravidanza va fatta:

• Solo se c'è un'alta % di rischio;
• Solo se esiste una terapia;
• Solo se si può intervenire.

Infezioni sistema nervoso

Le infezioni del SN sono la meningite e l’encefalite, nelle quali il SN viene raggiunto per via ematica da batteri, funghi e virus. La diagnosi si fa tramite il liquor, prelevato (almeno 2 mL) con puntura lombare (rachicentesi) e messo in provetta sterile.

I microrganismi che più spesso danno questo tipo di infezioni sono:

• Neisseria Meningitidis, meningococco gram negativo responsabile di meningite e setticemia;
• Streptococcus pneumoniae, gram positivo responsabile di polmonite negli adulti;
• Haemophylus Influenzae gram negativo.

Il percorso diagnostico classico prevede esame batterioscopico (esame al microscopio) + esame colturale (isolo il batterio e faccio coltura su terreno selettivo). L’esame batterioscopico del preparato viene colorato con metodo di Gram. Viene effettuato su sedimento di liquor ottenuto con centrifugazione, in quanto in genere tali microrganismi sono poco numerosi e così con la centrifugazione si concentrano aumentando la possibilità di diagnosi sia attraverso l’esame batterioscopico che con l’esame colturale. Infatti, per effettuare diagnosi di specie, è essenziale affiancare l’esame batterioscopico all’esame colturale. Può inoltre essere utilizzata la sierologia per fare diagnosi precoce, andando ad utilizzare anticorpi specifici contro questi microrganismi (tuttavia questa ricerca può solo affiancare, ma non sostituire, l’iter diagnostico classico).

Invece, l’antibiogramma in genere non viene richiesto perché la scelta dei farmaci è limitata a quelli in grado di passare la barriera ematoencefalica ed inoltre richiede tempi più lunghi. Causa di meningite micotica è Cryptococcus neoformans, bastardi i piccioni. Causa di meningite virale, più frequente ma meno grave della batterica, è sostenuta soprattutto da Herpes virus, Retrovirus, Enterovirus. In questo caso per fare diagnosi ci si avvale delle indicazioni fornite dall’esame chimico fisico del liquor.

Liquor

Il liquor è il campione ideale nel caso in cui si hanno affezioni al SNC. Fisiologicamente esso è un liquido limpido e incolore. Se il liquor fosse non limpido e/o non incolore, avremmo delle indicazioni di base:

• Un liquor torbido o lattescente o francamente purulento è indice di infezione batterica;
• Un liquor limpido, ma nel cui caso siamo sicuri di un’infezione a livello encefalico, indica un’infezione virale (le meningiti virali sono definite “a liquor limpido”). Le infezioni virali possono dare un liquor limpido ma non necessariamente incolore, che in certi casi è limpido e xantocromico, cioè giallopaglierino, opalescente, derivante a volte dall’ossidazione della Hb, altre volte dalla presenza di sangue nel liquor stesso. Un liquor xantocromico indica un’infezione attiva e importante.

Se all’esame si riscontra anche qualche globulo rosso, bisogna pensare ad altro: ogni qualvolta possibile si dovrebbero preparare 3 provette perché nel momento in cui si va a fare l’introduzione dell’ago, si ha sanguinamento e cellule e tutto ciò sarà aspirato assieme al primo getto di liquor, il quale sarà pertanto contaminato e potrà dare risultato falsato in quanto queste cellule non provengono dal SN. Solitamente assieme al liquor si invia anche un campione di siero, poiché potrebbe esser utile ricercare non solo il virus o sue parti (acido nucleico e proteine) nel liquor, ma anche gli anticorpi nel siero. Questo perché gli anticorpi eventualmente trovati nel liquor potrebbero essere di origine ematica probabilmente passati in seguito ad alterazione della permeabilità della barriera ematoencefalica.

Per sapere se vi è un’alterata permeabilità della barriera ematoencefalica, si misura la quantità di albumina molto rappresentata a livello sierico, ma poco nel liquor dove potrebbe aumentare in concentrazione. Dunque:

• AbL (quanti anticorpi nel liquor) / AbS (quanti anticorpi nel siero)
• AlbL (quanta albumina nel liquor) / AlbS (quanta albumina nel siero)