Riassunto esame Infermieristica in chirurgia generale, Prof. Piccardo Claudia, libro consigliato Infermieristica medico-chirurgica, Brunner

ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN FASE POST-OPERATORIA

DIMISSIONE DALLA RECOVERY ROOM DELLA SALA OPERATORIA

Monitoraggio parametri e valutazione dei criteri per la dimissione dalla SO.

CRITERI DI VALUTAZIONE:

• Paziente sveglio e cosciente, risponde allo stimolo verbale, vie aeree pervie con

riflesso della tosse

• Attività respiratoria e saturazione O2 soddisfacenti [FR 10-20 atti/m e

SpO2>92%]: valori relativi alle condizioni di partenza della persona, perché se satura

92% in situazione normale non lo raggiunge subito

• Stabilità emodinamica e cardiovascolare senza evidenti alterazioni cardiache o

sanguinamento

• P.A. e F.C. sovrapponibili ai valori precedenti

• Recupero sensibilità e attività motoria

• Dolore ed emesi controllati, con prescrizione di analgesici e antiemetici

• Temperatura corporea entro limiti accettabili [>36°C] (rischio ipotermia per

esposizione dei visceri, immobilizzazione, vasodilatazione provocata da anestetici,

ambiente a 17/18 gradi che previene la proliferazione di batteri)

• Eventuale prescrizione di ossigenoterapia e fluidoterapia

SCALA DI ALDRETE: il paziente può essere trasferito in

reparto di degenza quando ottiene un punteggio totale

minimo di 8 in due valutazioni successive, in assenza di

punteggio = 0 per le singole voci. Non prende in

considerazione dei parametri importanti: temperatura,

presenza di vomito e dolore.

SCALA DI WHITE E SONG: principalmente chirurgia

ambulatoriale, il paziente può essere trasferito in

reparto di degenza quando ottiene un punteggio

totale minimo di 12, in assenza di punteggio = 0 per

le singole voci.

TRASFERIMENTO ALL’UNITA DI DEGENZA

Il periodo post-operatorio inizia nel momento in cui il pz lascia la SO fino alla

dimissione.

TRASPORTO DELL’ASSISTITO IN SICUREZZA:

• Da personale qualificato (sorveglianza durante il tragitto)

• Scelta di un percorso pulito e veloce

• Utilizzo di barelle con spondine

• Paziente in posizione sicura e ben coperto

• Attenzione ai presidi che devono essere ben fissati (drenaggi, SNG, CV..) e alle linee

infusionali

• Attenzione all’eventuale strumentazione (pompe, monitor..)

• Trasporto in T.I. necessita di personale infermieristico, talvolta con anestesista

ACCOGLIENZA IN REPARTO

-Supporto relazionale: avvisare i parenti, informarlo sull’intervento, orientamento

-Osservazione clinica

-Posizionamento del paziente

-Verifica della pervietà e del flusso degli accessi venosi

-Posizionamento dei sistemi di drenaggio qualora presenti

-Verifica delle prescrizioni

-Valutazione dei PV e dolore: segni vitali, stato di coscienza, ripresa della

minzione(entro 4-6h), medicazione e verifica drenaggio, controllare insorgenza di

nausea, vomito, brivido, ritenzione urinaria

-Posizionare il campanello di chiamata

Monitoraggio aggiuntivo in base alle condizioni cliniche: ECG e SpO2 in

continuo, monitoraggio arterioso invasivo, Pressione Venosa Centrale (4-10mmHg;

sbocco della vena cava superiore, se è aumentata c’è un sovraccarico di liquidi o al

contrario deplezione di liquidi), EGA (stato metabolico, elettroliti, valori dei gas per

stato respiratorio), indagini ematochimiche

Il monitoraggio viene effettuato ogni 30’ per le prime 2 ore, ogni ora per le

successive 4 ore e poi ogni 4 ore; adattati in base alle esigenze di ogni paziente.

CONSEGNA DELL’INFERMIERE DI SO:

• segni vitali al momento del trasferimento

• diuresi

• drenaggi e vie infusive posizionate

• perdite ematiche, caratteristiche dei liquidi drenati

• somministrazione di infusioni ed emoderivati

• fluidi somministrati in sala operatoria

• eventuali eventi critici insorti

• terapie in corso evidenziando terapie antalgica

• particolari cure e interventi necessari nel postoperatorio

GESTIONE DEL DOLORE POST-OPERATORIO

Il dolore postoperatorio è definito come un dolore acuto indotto dal danno tissutale

associato all’intervento. Sebbene la chirurgia e il trauma inducano dolore acuto, essi

potrebbero non costituire l’unica causa del dolore postoperatorio. Il controllo del dolore

migliora la percezione dell’esperienza perioperatoria.

DETERMINANTI:

-Soglia individuale del dolore e malattie concomitanti

-Sede e durata dell’intervento, natura della lesione

-Condizioni postoperatorie (drenaggi, sondino, cateteri vascolari, medicazioni)

La valutazione di efficacia di un trattamento del dolore può essere determinata solo

quando vengono usate

misure di valutazione del dolore e i pazienti vengono specificatamente interrogati

riguardo alla gravità del

dolore sofferto durante il ricovero. Eseguirla:

-a intervalli di tempo regolari e in funzione alla chirurgia e alla gravità del dolore

-ad ogni nuovo riscontro del dolore

-a intervalli adeguati dopo ogni intervento analgesico

VALUTAZIONE DEL DOLORE

-VRS

-NRS

-VAS

-Scale figurative

GESTIONE FARMACOLOGICA DEL DOLORE POSTOPERATORIO

-Farmaci antinfiammatori non steroidei

-Analgesici oppioidi

-Analgesia epidurale

-Analgesia EV, IM, SC, OS, transdermica

-Analgesia controllata della persona e ab

-PCA(Patient Controlled Analgesia): autosomministrazione di una dose aggiuntiva ma

predeterminata di farmaco analgesico per via endovenosa, sottocutanea o epidurale

attivando la pompa tramite un pulsante. Richiede l’educazione del paziente e

monitoraggio. Si riduce il tempo che intercorre tra la richiesta del farmaco e la

somministrazione.

COMPLICANZE POST-OPERATORIE

COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI

-Sanguinamento/emorragia

-Ipovolemia/shock

-Trombosi venosa profonda/tromboembolismo venoso

La maggior parte degli eventi avversi della funzione cardiovascolare si verifica entro le

2 ore successive; sono principalmente fenomeni aritmici(tachicardia/bradicardia) ed

emodinamici (ipotensione/ipertensione).

DIAGNOSI: rischio di sanguinamento, rischio di volume di liquidi

insufficiente, volume di liquidi insufficiente, rischio di trombosi.

ACCERTAMENTO CARDIOVASCOLARE

-FC/RITMO/AMPIEZZA: tachicardia >100 bpm, può essere conseguenza di dolore e

ansia associato a ipertensione, precede l’ipotensione se pz ipovolemico; se in presenza

di bradicardia la PA è stabile ed è ben mantenuta, osservare il paziente nelle ore

successive.

-PA: ipotensione frequente in fase postoperatoria, spesso improvvisa (100/65

mmHg), dovuta a perdite ematiche o indotta da farmaci; accertamento se <50 bpm o

>100 bpm. Ipertensione frequente in fase postoperatoria associata a rischi

postoperatori, indotta da stress, ansia, inefficacia della terapia e dolore

-TEMPO DI RIEMPIMENTO CAPILLARE: Tecnica non invasiva che permette di

valutare molto rapidamente la perfusione sistemica e consiste nel comprimere il letto

capillare e contare il tempo impiegato per la ricomparsa del flusso, facendo

riferimento al colorito della cute Generalmente inferiore a 2 secondi. Se > 3-5

secondi: alterazione perfusione tissutale periferica

-COLORE E TEMPERATURA DELLE MUCOSE: eventuale cianosi e cute fredda 

segno di alterazione della perfusione tissutale periferica

-COLORE E QUANTITA URINE: oliguria in risposta allo stress chirurgico, segno di

ipovolemia e riduzione della perfusione renale. Se persiste è segno di disidratazione

tardivo.

-SITO CHIRURGICO E DRENAGGI: monitoraggio della sede di incisione e della

quantità di sangue nei drenaggi per rilevare segni di sanguinamento. Segnare la

quantità di liquido contenuto nel drenaggio all’uscita dalla SO. Valutare la qualità

(ematico, siero-ematico, sieroso).

-BILANCIO IDRICO: precisa stima delle entrate e delle perdite idriche misurate nelle

24 ore; dovrebbe essere in pareggio. Entrate liquidi per os, nutrizione enterale,

liquidi ev, ossidazione cellulare(300ml/die); uscite perspiratio sensibilis e insensibilis



(espirazione 350 ml, evaporazione transcutanea 300 ml, sudorazione 100ml), urine,

feci, ristagno gastrico, vomito, drenaggi. Se in negativo è segno di deplezione di liquidi

o sanguinamento, mentre in positivo significa ritenzione idrica.

IPOVOLEMIA

Riduzione del volume di sangue circolante nell’organismo: alla base possono esserci

emorragie o perdite di fluidi corporei disidratazione



Segni: tachicardia e ipotensione, secchezza mucose e cute, confusione

DISIDRATAZIONE

Apporto di liquidi insufficiente nel periodo intraoperatorio a causa dell’esposizione

prolungata dei visceri, del digiuno prolungato, di vomito, febbre e diarrea. Particolare

attenzione a pazienti anziani (lo stimolo della sete si attiva più tardivamente, hanno

una sensibilità minore alla vasopressina, diminuisce la massa magra e aumenta il

tessuto adiposo che contiene meno liquidi) e pediatrici (una perdita idrica incide

molto di più perché ha riserve scarse, il bambino piccolo non sa riferire il bisogno di

bere, perspiratio insensibilis aumentata per febbre frequente, reni non abbastanza

sviluppati e non ritengono liquidi).

MANIFESTAZIONI CLINICHE:

• Sensazione di sete

• Ridotta elasticità e turgore cutaneo

• Cianosi con estremità fredde e marezzate

• Ridotta umidità mucose

• Contrazione della diuresi

• Tachicardia

• Tachipnea: iperventilazione per eliminare CO2 dell’acidosi

• Alterazione stato di coscienza

EMORRAGIA

Complicanza post-operatoria rara ma grave, durante le prime ore o anche dopo 2-3

giorni. Può essere evidente o nascosta in una cavità corporea.

Se la perdita di sangue è notevole la persona si presenta:

• agitata e assetata

• cute fredda, umida e pallida

• tachicardia e ipotensione

• tachipnea

• abbassamento della temperatura

SHOCK IPOVOLEMICO: segni e sintomi ingravescenti con oliguria e alterato stato

di coscienza (sonnolenza, confusione, perdita di coscienza)

GESTIONE IPOVOLEMIA

Intervento primario: ripristino del volume

Misure terapeutiche iniziali:

• contattare il medico

• determinare le cause dell’emorragia: ispezione sito chirurgico, incisione e drenaggi

• somministrare una trasfusione di sangue o emoderivati

-Pesare la persona tutti i giorni

-Monitorare segni e sintomi di disidratazione

-Bilancio idrico

-Incoraggiare all’assunzione di liquidi

-Somministrare liquidi EV

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Incidenza >40% per chirurgia ortopedica maggiore. Può portare a morte improvvisa

per embolia polmonare. Ipertensione arteriosa e presenza di vene varicose fattore di

rischio.

MANIFESTAZIONI CLINICHE:

-Dolenzia arto inferiore

-Senso di pesantezza all’arto, peggiorato dalla deambulazione

-Ede