Riassunto esame Infermieristica clinica, Prof. Finardi Stefania, libro consigliato Diagnosi infermieristiche (nanda), trattato di cure infermieristiche , Saiani Brugnolli

INFERMIERISTICA

CLINICA 1

Parametri vitali, gestione delle

lesioni, bilancio idroelettrolitico,

nutrizione

Dottoressa Finardi Stefania

Univeristà vita salute San Raffaele

Infermieristica clinica 1 (Prof. Finardi)

• Parametri vitali e dolore

• Le cure dell’igiene personale

• Integrità della cute, gestione delle ferite e delle lesioni da pressione

• Modello nutrizionale metabolico

• Il bilancio ideo-elettrico

Saiani L., Brugnoli A. Trattato di Cure infermieristiche 2° ed. Napoli: Sorbona, 2020

Nanda international, Diagnosi infermieristiche 2021-2023

Processo infermieristico

È un processo, ciclico, flessibile e basato sulle prove di efficacia.

*razionale scientifico= prove di efficacia= fare delle cose supportate dalla letteratura (libri di testo

a tema scientifico/medico)

Fase 1 —> Accertamento= raccogliere dei dati per capire le condizioni del paziente (domanda da

porsi: qual è il problema del paziente?)

Fase 2 —> Diagnosi infermieristica= identificare problema e cause

Fase 3 —> Pianificazione= identificare risultati attesi e gli interventi appropriati (es: pianifico che il

pz entro fine settimana deve riuscire a camminare fino a fine corridoio) creando un programma

operativo, cioè quello che devo fare come chiamare il Fisioterapista.

Se il pz non raggiunge l’obbiettivo, si valuta la situazione e si cambia il piano, se la condizione

fase 2.

clinica del pz peggiora si torna alla Parametri vitali (PV)

I parametri vitali sono delle rilevazioni che vengono fatte per vedere se il sistema

cardiocircolatorio funziona nella maniera corretta.

Sono: battito cardiaco (polso arterioso), saturazione, temperatura corporea, pressione (pressione

arteriosa), respiro.

Servono perché, una loro alterazione può indicare un cambiamento delle funzioni fisiologiche della

persona inoltre servono per identificare diagnosi.

I parametri vitali sono di responsabilità del infermiere e in alcuni casi si delega ad altri operatori

sanitari, però l’interpretazione dei dati rimane competenza del infermiere.

Si rilevano, nel momento da accettazione in ospedale, prima, durante e dopo la somministrazione

di farmaci (questo può variare da farmaco a farmaco es: la tachipirina abbassa la temperatura

corporea) e operazioni chirurgiche, procedure diagnostiche invasive, quando le condizioni cliniche

variano (es: comparsa di una nuova sintomatologia).

Per rilevare i parametri vitali, si utilizzano delle tecniche (metodologia): palpazione, auscultazione

e ispezione è importante conoscere i range di riferimento, ma esistono dei valori individuali che

possono variare per l’assunzione di farmaci per esempio.

Importante è anche controllare che gli strumenti siano corretti per il pz e il loro corretto

funzionamento, bisogna controllare l’ambiente circostante, utilizzare i PV per scegliere se

somministrare dei farmaci.

Importantissimo è informare il pz dei risultati ottenuti e documentare i dati rilevati.

Il polso arterioso

Il cuore

Il cuore è un organo cavo, suddiviso in quattro camere: due atri e due ventricoli, divisi tra loro da

pareti chiamate setti.

Il cuore di un neonato pesa circa 20-21 grammi, mentre nell’adulto 250-300 grammi.

Il cuore è posizionato dentro lo sterno spostato leggermente a sinistra e poggiato sul diaframma.

È composto dal pericardio, che è una sacca seriosa che lo protegge, l’epicardio, il miocardio (il

cuore), l’endocardio (costituisce le pareti interne del cuore).

Il cuore è formato da un tessuto

muscolare striato, ed è un muscolo

involontario.

Nel cuore sono presenti 4 valvole, che

controllano il sangue tra atri e ventricoli:

valvola tricuspide e valvola mitrale, dette

valvole atrioventricolari e tra cuore e vasi

sanguigni; valvola polmonare e valvola

aortica chiamate valvole semilunari.

I vasi sanguigni che comunicano con il

cuore garantiscono lo scambio tra

ossigeno e anidride carbonica da e verso

organi e tessuti: sono le vene (cava

inferiore e cava superiore) che portano il

sangue carico di anidride carbonica dagli

organi e dai tessuti al cuore.

L’arteria polmonare e la vena polmonare che garantiscono il flusso di sangue tra cuore e polmoni.

Mentre L’aorta è la principale arteria del corpo umano che ridistribuisce il sangue carico di

ossigeno all’organismo.

Durante la fase di diastole, le valvole tra atri e ventricoli sono aperte, la muscolatura delle camere

è rilassata e il sangue scorre liberamente tra camere e atri. In questa fase le valvole semilunari

sono chiuse, impedendo che il sangue entri nei letti vascolari.

Durante la sistole, atri e ventricoli si contraggono in maniera coordinata: prima gli atri (sistole

atriale) e poi i ventricoli (sistole ventricolare). Nella contrazione ventricolare la pressione del

sangue spinge l'alto le valvole atrio-ventricolari e ne provoca la chiusura, non permettendo che il

sangue torni negli atri, e il sangue viene pompato nelle vene effluenti, vale a dire quelle attraverso

il quale il sangue esce dal cuore.

il nodo seno-atriale è un piccolo componente del complesso sistema neuro-elettrico cardiaco

(sistema di conduzione del cuore) e che ne regola autonomamente il battito. È il pacemaker

naturale del cuore.

Il polso arterioso

Gli impulsi elettrici che partono dal nodo seno-atriale viaggiano attraverso il muscolo cardiaco

stimolandone la contrazione.

Ad ogni contrazione ventricolare le pareti della aorta si distendono e si origina la pulsazione (onda

sfigmica), che si propaga nei vasi sanguini.

Dobbiamo rilevare alcune caratteristiche

• La frequenza sono i battiti per minuto

à

• Il ritmo ritmo costante/veloce/lento

à

• Ampiezza la forza

à

• Simmetriaà il cuore pompa nello stesso modo a sx e dx

Frequenza cardiaca

La frequenza cardiaca è il numero di contrazioni ventricolari al minuto, la sua unità di misura sono i

battiti al minuto.

I range di accettabilità:

età FC (battiti minuto)

neonato 120-160 bpm

bambino 90-140 bpm

Età prescolare 80-110 bpm

Età scolare 75-100 bpm

Adolescente 60-90 bpm

Adulto 60-100 bpm

Quando si esce da questi parametri abbiamo delle problematiche come bradicardia (FC< 60 bpm),

tachicardia (FC> 100 bpm) e deficit di polso cioè una contrazione inefficace, che non consente di

sentire l’onda a livello periferico.

Quando il ritmo che è un intervallo regolare tra un battito cardiaco e quello successivo, un battito

tardivo, mancato indica un’aritmia.

Quando c’è un’aritmia si fa un ecc (elettrocardiogramma), che funziona tramite degli elettrodi che

devono essere posizionati in più zone (derivazioni).

Derivazioni precordiali

V1 Primo spazio intercostale

à nel quarto spazio intercostale parasternale di

àV2

sinistra

nel quinto spazio intercostale

àV4

nell’eminemiclaveare di sinistra

nello spazio fra V2 e V4

àV3 nel quinto spazio intercostale sulla linea ascellare

àV5

anteriore sinistra.

nel quinto spazio intercostale sulla linea ascellare

àV6

sinistra

Ampiezza

Riflette la forza della pulsazione e l’adeguatezza dell’apporto di sangue è determinato:

• Dal volume di sangue eiettato ad ogni contrazione contro le pareti delle arterie

• Dall’elasticità della parete arteriosa che conduce al sito di rilevazione.

Il polso può essere: assente, filiforme/ debole, pieno, alternante (piano-debole)

Simmetria

Confronto tra le rilevazioni in entrambi i polsi o emisomi (lato destro, lato sinistro), per esempio,

come nel caso di trombosi, dissezione aortica.

Dai polsi periferici si può rilevare simultaneamente, mente il polso carotideo va misurato

singolarmente.

Accertamenti

Alcuni fattori possono influenzare la frequenza cardiaca, lo capisco tramite un’intervista e

osservazione:

Þ Età

Þ Farmaci

Þ Esercizio fisico

Þ Emozioni

Þ Temperatura corporea

Þ Cambiamenti posturali (da eretti il nostro cuore fa più fatica a pompare quindi i battiti

saranno più alti)

Þ Emorragie

Þ Identificazione di segni di alterazioni cardiovascolari palpitazioni, pallore cutaneo,

estremità fredde

Le variabili per la misurazione della frequenza cardiaca sono: la scelta del sito, scelta di strumenti e

tecnica appropriati. la scelta del sito è importante per una riuscita efficacie.

I più frequenti sono il radiale e l’apicale, nelle situazioni

di emergenza si usa il carotideo.

Nei bambini si rileva al sito temporale, sulla tempia.

Scelta tecnica e strumenti

Metodo palpatorioà polsi periferici con l’utilizzo di 2/3

dita

Metodo auscultatorioà orologio e stetoscopio

Tecnica:

• Analizzo i fattori che possono influenzare la rilevazione

• Scegliere sede e metodo

• Se al pz è già stata presa la fc, controllare la cartella

infermieristica

• Predisporre il materiale necessario, stetoscopio,

orologio e antisettico per le mani

• Effettuare igiene delle mani

• Identificare la persona assistita (nome, cognome, data di nascita)

• Informare il pz di ciò che stiamo andando a fare

• Verificare che il pz sia a riposo, in posizione supina o seduta.

Rilevazione del polso radiale

• Spostare i vestiti esponendo l’area di rilevazione e chiedere alla persona di mantenere

l’avanbraccio rilassato e polso esteso.

• Porre i polpastrelli sopra l’arteria radiale comprimendola leggermente per non

comprimerla

• Se il ritmo è regolare moltiplicare i battiti rilevati in 30 secondi per 2

• Se il ritmo è irregolare, palpare e controllare le pulsazioni per 60 secondi

• Avviso il pz del dato rilevato

• Igiene delle mani

Non usare pollice perché la mia pulsazione può essere confusa con quella del paziente!!!

Rilevazione del polso apicale

• Spostare i vestiti per esporre la zona

• Individuare il punto di massimo impulso

• Auscultare il primo e secondo tono cardiaco

• Valutare il ritmo e intensità dei toni

• Auscultare i toni cardiaci per un minuto

• Comunicare alla persona il dato rilevato

• Pulire il materiale utilizzato ed effettuare l’igiene delle man

Per entrambi i casi: documentare il dato rilevato (data, ora), confronto con i dati rilevati

all’intervista, confrontare il dato radiale con quello apicale e annotare la differenza infinte

decidere quando controllare la FC del paziente.

Diagnosi (NANDA Internetional) (guarda le slide)

Riassumendo:

• Qualora si identifichi una frequenza cardiaca anormale palpando un polso periferico, il

passo successivo è valutare il polso apicale (auscultazione toni cardiaci per verificare il

ritmo)

• I dati relativi al polso sono fondamentali per l’accertamento della condizione del paziente e

spesso costituiscono dati avvaloranti alcune ipotesi diagnostiche

• I dati relativi al polso acquisiscono particolare rilevanza per l’accertamento in alcune

condizioni cliniche (es. dopo intervento chirurgico in particolari distretti, in presenza di

vasculopatie periferiche) Bibliografia

PA, Perry AG. Fondamenti di infermieristica.

àPotter

7° ed. Milano: Elsevier, 2011. Capitolo 28, pag. 452-459.

L, Brugnoli A. Trattato di Cure Infermieristiche. 2° ed. Napoli: Sorbona, 2020. Capitolo 7,

àSaiani

pag.202-206 La Pressione Arteriosa (pa)

È la forza esercitata dal sangue pompato dal muscolo cardiaco, sulle pareti di un’arteria.

È un indicatore della salute vascolare.

• pressione sistolicaà è il punto di pressione massima, quando il sangue viene pompato

nell’aorta e le arterie

• pressione diastolica è il punto di pressione minima rilevata durante la diastole.

à

Unità di misura=mmHg millimetri di mercurio

à

Per scrivere la pressione, prima si scrive la diastolica poi la sistolica

Fisiologia della PA

La pressione arteriosa riflette il rapporto tra queste variabili emodinamiche:

Þ gittata cardiaca, cioè il sangue che viene messo in circolazione in un minuto

Þ resistenza vascolare periferica

Þ elasticità delle arterie

Þ volemia, cioè la quantità di sangue che circola nel nostro corpo

Þ viscosità ematica, densità del sangue

tutte queste variabili si influenzano reciprocamente, per far si che la PA e la FC rimangano in

equilibrio.

Gittata Cardiaca

FC x Gittata sistolica= gittata cardiaca

La gittata cardiaca diminuisce in caso di riduzione della FC e all’inverso se la FC aumenta anche la

gittata cardiaca.

Resistenze vascolari periferiche

Resistenza al flusso sanguigno determinato dal tono muscolare e dal diametro dei vasi sanguigni.

Influenzano la PA, perché se il lume vascolare viene ridotto, la pressione tende ad aumentare.

Al contrario, se i muscoli allargano le arterie, il lume è più grande la pressione è minore.

Elasticità

In alcune situazioni fisiologiche, le pareti arteriose sono elastiche e dilatabili.

con l’aumentare della PA, il diametro delle pareti dei vasi sanguigni aumenta per compensare il

cambiamento di pressione.

In alcune patologie, le pareti dei vasi sanguigni perdono elasticità e non riescono a compensare i

cambiamenti, pressori aumentano la resistenza periferica al flusso sanguigno.

Volemia

Il volume del sangue circolante nel sistema vascolare.

Se la volemia aumenta (infusione di fluidi endovenosi), aumenta anche la PA, mentre al contrario,

se la volemia diminuisce, potrebbero essere presenti emorragie e grave disidratazione e

diminuisce anche la PA.

Viscosità ematica

La densità del sangue, se il sangue è denso, al cuore serve più forza per far circolare il sangue.

Se l’ematocrito (quantità di globuli rossi nel sangue), quindi se l’ematocrito aumenta, il flusso

ematico diminuisce e di conseguenza la PA e la forza contrattile aumenta.

Riassumendo

- la pressione non è costatante, ma influenzabile

- non esiste un valore unico per tutta la popolazione

- esiste un valore abituale, per ciascun paziente

- una sola rilevazione non può riflettere in modo adeguato la PA abituale di un paziente

- il monitoraggio infermieristico si basa, sull’analisi dell’andamento, della PA nelle diverse

situazioni e in risposta ad eventi di natura fisiologica e patologica.

Le alterazioni della PA

1) ipertensione arteriosa

a) è spesso asintomatica

b) pressione diastolica superiore a 90mmHg e/o sistolici superiori a 140 mmHg

c) spesso associata a ispessimento e perdita di elasticità delle pareti arteriose

2) Fattori di rischio

a) modificabili

i) fumo di sigaretta, alcol, sedentarietà, obesità, elevato apporto di sodio, stress

b) non modificabili

i) familiarità, diabete, età avanzata, etnia

3) ipotensione arteriosa

a) patologia spesso sintomatica

b) valori di pressione arteriosa, sistolica inferiori a 90 mmHg

c) è associata alla dilatazione arteriosa, emorragie massive, incapacità del muscolo cardiaco di

svolgere adeguatamente la funzione di pompa.

4) Ipotensione ortostatica (posturale)

a) riduzione improvvisa della pressione arteriosa e/o comparsa di segni e sintomi di

ipotensione, successivamente al passaggio attivo nella posizione eretta.

b) utile registrare la posizione del paziente al momento della rilevazione

Sintomatologia

Ipertensione Ipotensione

Cefalea Vertigini e/o capogiri

Epistassi Offuscamento della vista

Arrossamento del volto Svenimento/sincope

Astenia Cute fredda, umida e pallida

Spesso asintomatica Possono esserci anche: respirazione rapida e

superficiale

Possono esserci anche: polso flebile e

tachicardia

Accertamento -metodi e strumenti

- età

- stress

- esercizio fisico intervista

- variazioni circadiane, sonno/veglia

- etnia

- cambiamenti posturali

- farmaci

- sintomi di alterazioni della PA

- identificazione di segni di alterazioni della PA osservazione ed esame

- Palpazione e auscultazione della PA obbiettivo

Metodologia

- metodo diretto (invasivo), richiede l’inserimento di un sottile catetere all’interno di

un’arteria, il quale viene connesso tramite un trasduttore alla strumentazione, per il

monitoraggio emodinamico

- metodo indiretto

metodo palpatorio, è il metodo che permette la rilevazione della pressione

o arteriosa sistolica, utilizzando solo lo sfigmomanometro

metodo auscultatorio è un metodo di rilevazione della pressione sistolica e

o diastolica che si avvale dell’utilizzo dello sfigmomanometro e del fonendoscopio.

- criteri per la scelta

controllare le condizioni dello strumento

o scelgo il bracciale in base al mio paziente

o bracciale il 40% Più largo della circonferenza del braccio

§

il bracciale va posizionato centralmente rispetto al braccio

o

- scelta della sede

arti superiori

o utilizzo del metodo diretto (invasivo) radiale, brachiale

§ utilizzo del metodo indiretto, radiale brachiale

§

arti inferiori

o utilizzo del metodo diretto, femorale poplitea

§ utilizzo del metodo indiretto, poplitea

§ Rilevazione della PA

Metodo indiretto

- analizzare i fattori che possono influenzare la PA

- a partire dalla condizione clinica scegliere la sede e il metodo

- preparare il materiale (antisettico, sfigmomanometro e fonendoscopio)

- igiene mani

- identificazione della persona

- informare l’assistito

- verificare che l’assistito sia a riposo, in posizione supina con gli arti inferiori, piedi

appoggiati e non incrociati.

Metodo indiretto palpatorio

- scoprire l’ar