Radiologia

TECNICA DEL

DRENAGGIO

PERCUTANEO

TRANS-EPATICO

3.stabilizzazione

Se invece la stenosi è bassa si tratta di un tumore della testa del pancreas e in questo caso

si può fare anche con la CPRE incanulando la via biliare dalla porzione distale. 121

Con gli stessi meccanismi invece di lasciare un drenaggio, si può mettere uno stent, un

palloncino che si gonfia, dilata e risolve la stasi della via biliare, lasciando a livello della

stenosi un tubicino di maglia metallica che mantiene pervio il luma. Si esegue soprattutto nei

pazienti inoperabili, per risolvere la stasi per il maggior tempo possibile (che resta), se

invece il paziente è candidato alla chirurgia potrebbe essere una complicazione per la

procedura (è comunque un corpo estraneo) si opta per un drenaggio per curare la fase acuta.

Tuttavia il numero di pazienti che arriva alla chirurgia è molto piccolo, si devono indirizzare

comunque ai centri di elezione per queste patologie.

È sempre importante avere anche una conferma citologica per i tumori, si esegue sempre

anche una biopsia: il radiologo interventista durante le suddette procedure con una

spazzolina fa un brushing, gratta la stenosi e aspira del materiale per mandarlo alla citologia e

ottenere una conferma istologica che si tratti di un tumore maligno. Esistono rarissimi casi in

cui quello che sembrava una colangiocarcinoma si rileva essere una grossa colangite che dà la

stenosi (pseudotumor infiammatorio) che da un punto di vista dell’imaging è

assolutamente indistinguibile da un cancro.

(per PANCREAS e MILZA vedi appunti a pag. 139)

APPARATO URINARIO

l’ecografia oggi è una metodica molto utilizzata perché non usa radiazioni ionizzanti ed è un

esame a basso costo, reperibile sul territorio, è un indagine di primo livello.

La cistografia retrograda rimane ancora un esame importante.

La risonanza magnetica ha il vantaggio di non dare radiazioni ionizzanti ma è un esame lungo

e costoso per cui servono indicazioni precise.

La medicina nucleare va a studiare proprio la funzione.

=ANATOMIA=

I reni sono degli organi retroperitoneali. Sono pari e stanno ai lati della colonna vertebrale.

La posizione del polo superiore è a livello della 12° vertebra dorsale e il polo inferiore a livello

di L3.

Hanno una lunghezza di 12 cm, uno spessore di 3 cm e un diametro trasverso di 7 cm.

Non sono organi fissi e con l’espirazione profonda possono scendere anche fino a 4 cm,

passando dalla posizione supina alla posizione retta si muovono.

Sono alloggiati nella loggia renale in cui sono avvolti dal tessuto adiposo e dalle fasce quindi la

faccia posteriore si poggia sul quadrato dei lombi, pilastri del diaframma, pilastro del

diaframma e quadrato dei lombi poi l’aponeurosi del muscolo trasverso dell’addome e

medialmente c’è lo psoas. La faccia posteriore a destra e sinistra ha più o meno gli stessi

rapporti anatomici.

La faccia anteriore contrae rapporti diversi tra destra e sinistra: a destra abbiamo il fegato,

quindi la parte del lobo superiore è quello che dà l’impronta al parenchima epatico, più

inferiormente e medialmente prende contatto con la porzione discendete del duodeno

essendo u organo retroperitoneale ci va direttamente a contatto, poi ci parte anche la radice

del mesocolon che si attacca con il suo meso al retroperitoneo e qui nel polo inferiore

abbiamo tutta la radice dell’angolo colico destro; il rene sinistro è un po’ più in alto

nell’addome rispetto al destro e prende rapporto con la faccia lienale della milza nella parte

più superiore, c’è la radice del mesocolon trasverso che un po’ più in alto rispetto a destra, con

la coda del pancreas, c’è la giunzione tra l’ultima parte del duodeno e l’inizio del digiuno che è

intraperitoneale ma è lì vicino, poi abbiamo un margine mediale e un margine laterale su cui

si inserisce l’ileo renale che dà il passaggio ai vasi venosi e arteriosi (vediamo l’arteria renale

che entra, poi esce dal rene e si butta nella vena cava inferiore; attraverso l’ilo passano anche

122

il plesso nervoso e linfatico). La pelvi renale che è l’inizio dell’emuntorio cioè la parte che

raccoglie l’urina per trasportarla nella vescica, ha sede nell’ilo renale quindi questa pelvi è

appiattita in senso antero-posteriore e si continua con l’uretere il quale è molto lungo (può

raggiungere i 30 cm di lunghezza) e questo è il suo decorso naturale che non è proprio dritto

ma fa tipo una S perché deve passare nel bacino e poi scende giù nella pelvi.

I restringimenti fisiologici sono tre: giunzione tra la pelvi renale e l’uretere, poi scende

abbastanza dritto, incontra i vasi gonadici che non danno particolari problemi. Il problema è

quando deve passare nella piccola pelvi scavallando i vasi iliaci (altro punto di ristringimento

fisiologico), l’ultimo e più importante è quello della parte intravescicale cioè quando deve

passare dentro all’intrusore per arrivare nella vescica e questo deve essere anche un punto di

restringimento fisiologicamente continente perché deve peremettere all’urina di scendere giù

e non ritornare indietro altrimenti si ha una condizione di reflusso che è pericolosa.

Nell’uretere ci sono delle cellule pacemaker che sono a decolonizzazione autonoma e stanno

all’interno della pelvi renali tra i calici e l’inizio del bacinetto renale e queste mandano un

impulso che sulla muscolatura (l’uretere è fatti da due strati di muscolatura che vanno

cincroni) rilascia una contrazione che permette all’urina di fare una fisiologica peristalsi

anterograda quindi dall’alto verso il basso; quindi l’urina scende e arriva nella vescica (a quale

è un organo cavo, pari, costituito da tre strati di cui la più rappresentata è la muscolare).

Il muscolo della vescica si chiama detrusore ed è frammisto a molte fibre elastiche, in quanto

deve funzionare da serbatoio arrivando a contenere fino 250-300 cc di urina e questo avviene

grazie al fatto che tra le fibre muscolari ci sono queste fibre elastiche che permettono un

continuo aumento volumetrico dell’organo, che piano piano sale; è posizionato in pelvi i sede

extraperitoneale, cioè è sotto e può salire e oltrepassare la sinfisi pubica e prendersi il suo

spazio.

Gli ureteri arrivano alla base e si disegna un triangolo perché ha una muscolatura più spessa

all’interno della vescica, cosa importante per la funzione della minzione che è una funzione

involontaria ma volontaria e quindi dipende tutto da questo trigono vescicale dove abbiamo

in alto i due orifici ureterali dove arriva l’urina dai reni prodotta, arrivano lì e quando avviene

la minzione, deve scendere giù attraverso l’uretra per essere espulsa quindi all’apice di questo

triangolo, in posizione anteriore, c’è il collo vescicale che è molto importante perché tutte le

incoordinazioni funzionali sono dovute a una disfunzione di questo muscolo.

La differenza tra l’uretra maschile e femminile è

soprattutto di lunghezza: nella femmina l’uretra è

lunga 4 cm per cui anche l’incidenza delle infezioni

genito-urinarie è maggiore nella femmina rispetto al

maschio perché la via è più breve, nel maschio arriva

fino a 18 cm l’uretra e poi si divide in tre porzioni

(porzione prostatica che passa all’interno della

prostata, la porzione membranosa che è dove c’è il

diaframma e la porzione cavernosa che è quella più

lunga che è a manicotto avvolta dal corpi cavernosi del

pene). 123

In TAC noi riusciamo a riconoscere queste strutture, in parte

anche in ecografia per cui è importante saper distinguere ciò di

cui stiamo parlando e la funzione.

Questa è una sezione frontale del rene: nello strato più esterno

che sarebbe la corticale renale ed è sottile, e uno strato meno

spesso che è la midollare la quale è la parte più interna e al suo

interno contiene la piramide renali (le piramidi renali più o

meno sono 8-18). La piramide renale va a finire nel calice

perché all’apice della piramide c’è un’area cribrosa in cui ci

sono dei forellini che sono i dotti collettori dove è già formata

l’urina.

La corticale fa tutto lo

strato esterno e poi le colonne del Pertini che si approfondano nella midollare perché il

nefrone su tutta questa struttura ha diverse parti messe precise in una parte o l’altra del rene.

Intorno c’è la capsula renale e il bacinetto renale che ha i vari calici di secondo ordine/minori

e poi quelli maggiori.

I reni sono un organo molto vascolarizzato perché devono purificare tutto il sangue per

produrre l’urina per cui è il nefrone è composto da un polo vascolare e un polo renale che è

l’epitelio del rene stesso, quindi c’è l’arteria afferente che forma il glomerulo (porzione

convoluta di vaso che ha delle cellule anche fenestrate, che alloggia nella capsula di Bowman,

la quale ha il bolo urinario del glomerulo ed è costituita da un epitelio esterno che continua

nel tubulo convoluto il quale successivamente va nella ansa di Henle che è dove c’è il percorso

dell’osmolarità perché poi anche l’arteria scende giù e fa i vasa recta per cui si crea tutto un

discorso di osmosi per cui richiama le proteine per fare la preurina che aveva rilasciato e poi

da lì il tubulo renale distale e fa il dotto collettore (che sbucano nella membrana cribrosa) che

raccoglie numerosi nefroni e da lì si forma l’urina che andrà a finire in vescica.

Esame diretto ai reni:è un esame che ora si fa raramente, che oggi è stato sotituito dalla TAC

perché se fatta a basso dosaggio ha dei vantaggi. Nell’esame diretto si riesce ad individuare

l’ombra renale, ma se c’è tanto meteorismo intestinale non si vede bene perché va a coprire le

strutture sottostanti. Qui si vede l’ombra renale che sono due e qui, nel caso di una colica

renale, avremo un calco alla radiografia sarà bianco e lungo il decorso dell’uretere andiamo a

cercare qualcosa di bianco. Ad esempio come in questo caso, in cui ci sono dei calchi a stampo,

è senza contrasto la prima immagine e la seconda è con contrasto.

Nell’immagine si vedono dei calcoli che sono a stampo nei calici maggiori e minori e dall’altro

lato c’è un calcolo che fa tutto il calco della pelvi, quindi su questo la la