Prima lezione Otorinolaringoiatria generale

APRIAMO IL CAPITOLO DELLE PERDITE DI SANGUE:

-EMOFTOE= emissione, CON LA TOSSE, di un escreato mucoso, misto a sangue. Ma,

affinché ci sia l'emoftoe, l'escreato deve essere emesso con la tosse, in quanto ci deve

essere un meccanismo che dal basso, lo porta fuori.

-EMOTTISI= espulsione di solo sangue, con il colpo di tosse.

L'emoftoe e l'emottisi sono due segni e sintomi al tempo stesso, che hanno bisogno

della tosse per essere presenti. Se emettiamo sangue senza tosse, non possiamo

parlare di emoftoe ed emottisi.

OSTRUZIONE RESPIRATORIA, PATOLOGIA NASALE NASO-SINUSALE. [RIPASSARE

L'ANATOMIA]:

-OSTRUZIONE RESPIRATORIA NASALE= un soggetto respira male dal naso. Qui

dobbiamo chiedergli una cosa: cosa gli chiediamo per approfondire la sua sensazione?

UNILATERALE o BILATERALE? Noi abbiamo 2 fosse nasali nettamente divise da un setto

osteo-cartilagineo. Un paziente, infatti, può respirare male dal naso da una narice sola

(mentre l’altra è libera), oppure da tutte e due: questo indica stati patologici alquanto

diversi.

-RINORREA= fuoriuscita di una secrezione dalle fosse nasali, o cavità nasali. Anche qui

la rinorrea può essere unilaterale o bilaterale. La rinorrea è sintomo e segno: come

segno posso vedere il carattere della rinorrea, per esempio sierosa, o acquosa,

mucosa, muco-purulenta, il colorito, l'odore, se siano presenti striature di sangue, in

quanto queste caratteristiche ci danno delle informazioni sulla patologia.

-STARNUTAZIONE= sintomo e segno al tempo stesso; le starnutazioni ripetute sono

tipiche dei fenomeni allergici e in gergo si dice che più di due starnuti di seguito

possano essere indice di fenomeni allergici.

-EPISTASSI= fuoriuscita di sangue dalle fosse nasali; qualcuno la chiama rinorragia, ma

non è propriamente corretto. Adesso apriamo una parentesi clinica molto importante:

l'epistassi può essere unilaterale o bilaterale, è una situazione ACUTA, non cronica.

Può essere acuta o RECIDIVANTE, ma non può essere cronica! E la prima cosa da fare

di fronte all'epistassi è FERMARE L'EMORRAGIA. Solo in un secondo momento si cerca

di capire quale sia la causa del sanguinamento, ma solo dopo averlo fermato. Tutte le

epistassi le possiamo suddividere, da un punto di vista patogenetico ed

eziopatogenetico, in 2 grossi capitoli. La suddivisione semplice di questi due grossi

capitoli, ci apre la strada a tutta una serie di ragionamenti. Quale può essere, secondo

voi, il criterio patogenetico o eziopatogenetico in base al quale suddividiamo questi

due gruppi? Come possiamo suddividere l'epistassi? In base a CAUSE LOCALI e CAUSE

GENERALI: cosa significa? Le patologie che sono primitive del naso o delle fosse nasali

fanno parte delle cause locali; l'epistassi può essere spia, sintomo, a volte di esordio,

di una patologia di ordine generale. E questo è importante saperlo, perché se

l'intervento specialistico può essere chiamato in causa per fermare l'emorragia, in

realtà il tener in luce le singole interpretazioni (?51:20?) è un sintomo patogenetico del

perché, che non può in molti casi essere distrettorizzato allo specialista. Infatti,

l'epistassi, molte volte, è sintomo di esordio, specialmente nell'anziano, di una

patologia molto comune, quale l'IPERTENSIONE. E' molto frequente nei soggetti

anziani, ma a volte arriva anche nei giovani; e cosa significa questo? Significa che di

fronte ad un paziente con epistassi, comunque gli misuriamo la pressione. Se il

paziente ha 200/100 non basta tamponarlo, bisogna abbassargli la pressione. A volte,

anche nei soggetti giovani ci possono essere delle cause di ordine generale che, come

primo segno, ci danno le epistassi e sono le EMOPATIE. Di fronte ad un soggetto

giovane, anche adolescente, con episodi a volte ripetuti di epistassi, è buona norma

fare un accertamento ematologico; infatti, non è infrequente riscontrare piastrinopenie

o altre patologie che si manifestano con epistassi.

Le cause locali, per certi versi, sono differenziabili: sicuramente al primo posto ci sono

i TRAUMI, ma l'epistassi da trauma è facile da individuare, perché il trauma in sé è

molto evidente, sia dal punto di vista sintomatologico, che semeiologico e magari si

associa al politrauma; tuttavia, in questo caso, il momento diagnostico è limitato, in

quanto il tutto si limita a fermare l'emorragia. Invece, ci possono essere tante altre

cause locali, che devono essere valutate, trattate e per certi versi NON in fase acuta,

perché se il paziente perde sangue dal naso, la prima cosa da fare è tamponarlo,

quindi non si può ispezionare a dovere la fossa nasale.

Riassumendo: di fronte ad un'epistassi si ferma l'emorragia; in secondo luogo si apre il

discorso cause locali o cause generali e quindi si effettua un minimo di diagnostica

differenziale. Successivamente si procede ad una diagnostica più fine.

Domanda: se vi trovate di fronte ad un paziente con epistassi e non avete a

disposizione nessuno strumento per fermare l'emorragia, ad esempio nessun tampone

o altro, cosa fate? La MANOVRA UFFICIALE consiste nel procedimento seguente: con

pollice e indice palpare la radice del naso, partendo dalla glabella, nella piramide

nasale, scendere fino alla fine delle ossa nasali e all'inizio delle cartilagini; questa è

una parte molle; stringere le ali nasali fra pollice e indice verso il setto, cioè in senso

latero-mediale, bilateralmente. E facciamo abbassare la testa: 10 minuti in questa

posizione e in genere molte emorragie si fermano, perché viene effettuata un'emostasi

per COMPRESSIONE. Questa è, pertanto, la manovra ufficiale: testa bassa e digito-

pressione bilaterale delle ali nasali versus il setto, cioè in senso latero-mediale. Anche

se l'epistassi fosse unilaterale, la compressione deve essere ugualmente BILATERALE!

Ovviamente, non dobbiamo frantumare le ossa nasali del paziente (imparare bene

questa manovra, perché ci sono stati studenti bocciati a causa di una pressione troppo

forte); quindi bisogna palpare le cartilagini, comprimerle non in maniera eccessiva.

Proviamolo su noi stessi. Perché si fa questa manovra? Perché la zona anteroinferiore

del setto nasale è una zona riccamente vascolarizzata. Vi è un plesso, vi è la

confluenza di vari affluenti arteriosi ed è la zona da cui più frequentemente originano

le emorragie.

La testa deve rimanere bassa per evitare che il sangue defluisca e venga deglutito: il

sangue deglutito può causare dei fenomeni irritativi con vomito e in questo caso si

rischierebbe di scambiare un'epistassi con un'ematemesi che non esiste.

La compressione deve essere bilaterale, perché con la compressione unilaterale non si

può avere un adeguato controllo della forza e si rischia di spaccare il setto nasale, che

è una cartilagine e quindi nella foga di fermare l'emorragia si rischia di fare ulteriori

danni. La compressione bilaterale e simmetrica non ci fa creare danni, ma ci

garantisce una compressione idonea ad entrambe le ali nasali. Se la manovra non

funziona, bisogna fare un tamponamento e in seguito vedremo come e quali materiali

bisogna preparare. Il tamponamento può essere anteriore, posteriore o misto.

Nella patologia nasale possiamo avere tutta una serie di sintomi legati all'olfatto,

come l'alterazione dell'olfatto:

-IPOSMIA= diminuzione della capacità olfattiva.

-ANOSMIA= assenza della capacità olfattiva.

-PAROSMIA= viene confusa, involontariamente, una sensazione odorosa per un'altra.

-CAPOSMIA= è una sensazione odorosa sgradevole, che in realtà non esiste, perché

non c'è nessuna sostanza che la emana.

La PATOLOGIA NASO-SINUSALE è chiamata in causa come patologia capace di

provocare cefalea. Molte volte, un soggetto che ha mal di testa viene etichettato come

"sinusopatico". Sapete che esistono i seni paranasali, questo sistema di cavità scavato

nel massiccio facciale; sono in comunicazione con le fosse nasali; abbiamo i seni

FRONTALI, ETMOIDALI, SFENOIDALI E MASCELLARI.

molte volte, queste cavità sono soggette a delle patologie e possono causare mal di

testa, però nella pratica clinica vediamo che molti pazienti che soffrono di mal di testa

vengono etichettati come sinusopatici.

Non c'è niente di più falso! In linea di massima, possiamo dire che in tutti i soggetti

che soffrono di mal di testa, in base alle varie statistiche, i sinusopatici rientrano in

una percentuale del 9-10%. Quotidianamente vediamo soggetti che affermano di

avere mal di testa perché soffrono di sinusite, ma agli opportuni esami i seni

paranasali risultano perfetti e quindi si tratta di forme banali di cefalea.

Altra piccola particolarità: molte volte si fa fare l'RX ai seni paranasali, ma questo

esame non esiste più, non è più utilizzato, non serve, anzi, ha recato tanti danni,

perché a tutti hanno dato quella cura dei segni, classificandoli come sinusopatici e poi

arrivederci e grazie.

Oggi, la diagnosi si SINUSITE ACUTA è una diagnosi clinica, infatti non serve fare l'RX;

mentre, nelle forme complicate o croniche, l'unico esame serio è la TAC del massiccio

facciale, senza mezzo di contrasto, che ci dà subito un'idea della situazione sinusale e

tra l'altro è guida per eventuali opzioni chirurgiche. Quindi, attenzione al sintomo

cefalea. Può essere, come non può essere sintomo di una sinusopatia.

SINTOMATOLOGIA DI ORDINE OTOLOGICO: L'OTOLOGIA DELL'ORECCHIO (quali

sono i sintomi che provengono da una patologia dell'orecchio):

-IPOACUSIA= primo fra tutti; intende una diminuzione della capacità uditiva.

Ovviamente, l'ipoacusia può essere unilaterale o bilaterale perché abbiamo due

orecchie; e se siamo nel caso della bilaterale, cosa chiediamo a questo paziente? Se

sia SIMMETRICA o ASIMMETRICA. L'ipoacusia, infatti, può essere simmetrica, cioè la

riduzione della capacità uditiva è di uguale entità da ambo i lati; oppure ci può essere

una ipoacusia bilaterale asimmetrica, in cui un orecchio è migliore dell'altro o

viceversa.

Dopodiché apriamo il campo dei DOLORI DELL'ORECCHIO:

-L'orecchio genera dei dolori e il termine con cui li indichiamo sono OTODINIA e

OTALGIA, che sono praticamente sinonimi, però nella semeiologia classica questi due

sinonimi fanno capo a due situazioni diverse: oggi possiamo parlare indifferentemente

di otalgia (se ho un dolore all'orecchio, ho una otalgia); ma dobbiamo fare una

distinzione in base alle cause, infatti, il dolore all'orecchio riferito nella regione

aurico