Podologia speciale 1

Ortopedia del piede

Data: 16/05/2023

Bambino con dolore al ginocchio

Bambino che ha 2-3 anni, dall'oggi al domani gli viene un dolore al ginocchio e zoppica. Ecco le possibili cause:

• Anamnesi
• Febbre: reazione infiammatoria dovuta a un processo infettivo (batterio) superiore a 38,5°. I bambini con febbre alta stanno benissimo, ma non camminano.
• Osteomielite: visibile radiograficamente.
• Artrite settica: pus dentro l’articolazione.
• Denti: la gengiva stessa produce una porta di entrata per i batteri e va dove c’è maggiore vascolarizzazione.
• Febbre in precedenza: essudato trasparente, sinovite transitoria e reattiva prodotta dallo stato infettivo.
• Artrite fugace: età di insorgenza nei primi cinque anni colpisce l’anca, ma i bambini riferiscono dolore al ginocchio. Coxite transitoria: patologia più frequente.

Età 5-10 anni: Osteocondrosi

• Perthès: deformazione della testa del femore (diventa quadrata), difficoltà deambulatoria e zoppia produrranno il mancato sviluppo. Bambino spesso piccolo e magro.
• Malattia di Blount: deformità al piatto tibiale (solo un emipiatto), meno frequente ma produce una deformità molto severa.
• Osteocondrosi di un osso breve o lungo: quella epifisaria interessa l’osso lungo.
• Osteocondrosi del polo prossimale della rotula/del polo distale della rotula.

Osteocondrosi epifisarie

Sono meno frequenti. Le apofisarie sono facilmente diagnosticabili perché basta toccarle perché il bambino abbia dolore, ci sono edema, rossore e zoppica quando a riposo (altalenante).

Età 10-14 anni: Patologie del piede

Il dolore è difficile da localizzare.

• Articolazione dolorosa: verificare se c’è dolore cercando di togliere tutto quello che c’è vicino, nel senso di isolare l’articolazione interessata per non intaccare il movimento delle altre.
• Osteocondrite dissecate: dolore dell’articolazione indefinito. Produrrà dolore isolando il problema.

Fase 1

Dolore con il carico, il paziente dice di avere dolore al movimento. Per evocare dolore si può riprodurre il carico: bloccare il piede a 90°, percuotere il calcagno a ginocchio esteso, e generare un’onda d’urto che arriva all’anca. (Questo test è stato descritto per controllare le protesi acetabolari). Test tessalico (lesioni meniscali): sensibilità pari al 95%, studi successivi hanno dimostrato che ha una sensibilità uguale agli altri. Si può fare con il paziente in piedi e con le scarpe. Se ci sono lesioni legamentose, la qualità del test si abbassa. Si fa: si flette il ginocchio di 30-45° e, tenendo fermo il piede, si prova con l’extrarotazione e l’intrarotazione del bacino.

Macro-traumatica e micro-traumatica

• Epifisiolisi: distacco epifisario, zona di minor tenuta, la testa distacca e migra anteriormente. Quando si riattacca al collo, questo si deforma e produce la coxa vara.
• Nella forma microtraumatica congenita sono ragazzi grandi con una disposizione adiposa un po' più femminile che maschile, si devono operare.
• Differenze nel follow-up: micro (predisposizione genetica, dopo l’intervento non può recidivare) nel 20% la malattia si sposta contro-lateralmente. In quella macrotraumatica si opera solo in caso di malattia una volta fatta la diagnosi.

Sindromi canalicolari

• Civinini-Morton
• Sindrome del tunnel tarsale anteriore: chi utilizza scarponcini o scarpe anti-infortunistiche determina compressione sulla porzione dorsale e sul primo raggio, dolore a livello del primo spazio interdigitale.

Tumori ossei

La parola tumore non per forza indica una formazione negativa. È una neoformazione. L’osso è sede, spesso, di neoplasie secondarie. La cellula metastatica trova il posto per fermarsi (ben vascolarizzato).

Tumori produttori del tessuto osseo

Sia le forme metastatiche sia quelle primitive possono determinare una lisi dell’osso o una osteo-addensazione. Entrambi portano a un osso più fragile. Benigni: osteoma, osteoma osteoide (provoca dolore), osteoblastoma. Maligni: osteosarcoma.

Il dolore infiammatorio o tumorale è prevalentemente notturno. L'osteosarcoma non dà segni di sé e, se lo fa, è perché si rompe. È voluminoso, infiltra e si espande, infiltrando il sistema linfatico, può metastatizzare (soprattutto il polmone). Spesso interessa le ossa lunghe, quindi può essere palpabile. All’inizio può essere scambiato per una contrattura muscolare o un edema profondo.

Tumori produttori di tessuto cartilagineo

• Benigni: condroma (isole di cartilagine che si staccano e si trovano all’interno – encondromi rimangono all’interno dell'osso in crescita), si staccano isole cartilaginee che rimangono all’interno o all’esterno delle ossa – encondromi, osteocondroma, fibro condro-mixoma.
• Maligni: condrosarcoma forma mista.

Tumori a cellule giganti

L’osso ha una serie di funzioni: protezione (organi, strutture nobili, vasi e nervi), relazione attraverso il mondo esterno tramite il collegamento con ossa e muscoli, deposito di calcio, contiene tessuto emopoietico (cellule staminali: possono essere prelevate dall’osso e in base alla sede del prelievo contiene più o meno cellule).

Sarcoma di Ewing e reticolosarcomi, linfosarcomi ossei, mielomi, insorgenza variabile. Il mieloma multiplo non ha metastasi (sono tutte localizzazioni di tumore).

Tumori del tessuto connettivo

• Fibroma desmoide: isole connettivali che danno luogo ad agglomerati. Sono tumori che originano da queste cellule.
• Lipoma osseo: considerato il tumore più infrequente a livello muscolo-scheletrico, localizzato prevalentemente su metafisi di ossa lunghe, metafisi prossimale di omero, femore distale e prossimale, tibia, perone, calcagno e astragalo. In generale si tratta di lesioni isolate.
• Fibrosarcoma: origine dai fibroblasti del tessuto connettivo.

Lesioni pseudo-tumorali

Localizzazioni di tessuto che normalmente non dovrebbero stare lì: cisti ossee (benigna, ma possono determinare fratture patologiche), cisti aneurismatica, lacune metafisarie, granuloma eosinofilo, displasia fibrosa.

Le forme pseudotumorali non sono né benigne né maligne, sono delle localizzazioni di tessuto che normalmente non dovrebbero stare lì. Le cisti sostituiscono il tessuto osseo con un liquido che spesso si rompe, quelle di una frattura tendono a rompere sé stesse allontanando il tessuto liquido quando c’è una frattura si produce un ematoma, che tende a sostituire la cisti che si è rotta.

Cancro secondario dell'osso

Tumori metastatici: tipici dell’età avanzante, hanno una sede di partenza. Tumori primitivi: nascono ed evolvono all’interno dell’apparato muscolo scheletrico. Evolvono tutti dal tessuto connettivo. Questi tumori prendono il nome di sarcomeri. Interessano una fascia d’età giovanile: 6-20 anni. Meno frequenti sono quelli che colpiscono a 50 anni.

Questi tumori non possono essere diagnosticati attraverso il sistema di imaging (possono farci sospettare). La diagnosi deve essere istologica o, meglio, la tipizzazione immuno-istochimica: perché alcuni tumori sono più sensibili alla radioterapia o alla chemioterapia.

Tumori dolorosi

• Dolori notturni (osteoblastoma, osteoma osteoide)
• Dolori con freddo (tumori glomici)
• Tumori maligni sono quasi sempre dolorosi tranne l’osteosarcoma

Un tumore doloroso deve essere studiato con la biopsia per fare diagnosi.

Tecniche di biopsia

• Incisionale: accesso chirurgico dove tolgo un pezzo di tumore e lo mando ad analizzare. Rischio di disseminarlo. GOM: gruppo oncologico multidisciplinare che danno le indicazioni per quel tumore specifico (tipo e aggressività).
• Le biopsie devono essere eseguite in base a dove poi andrò a fare l’intervento, per questo chi fa la biopsia dovrebbe essere il chirurgo.
• Escissionale: toglie radicalmente il tumore, togliendo anche il tessuto sano. Si fanno in quei casi dove ho il margine con un tessuto sano.
• Agobiopsia o agoaspirato: è una sorta di carotaggio (devono essere multipli), anche qui c’è il rischio di disseminare il tumore (5-10%). Bisogna eseguire almeno tre biopsie per essere sicuri che quello non sia necrotico.
• Biopsia liquida: più frequentemente è un prelievo di sangue. È una ricerca di marker e cellule (più frequentemente DNA) attraverso un liquido (sangue, liquido articolare). I vantaggi sono che non si fa anestesia.
• Immuno-isto-chimica e vale solo per alcuni tumori. In futuro può essere un sistema di valutazione delle recidive.

La grandezza dice relativamente poco. Assenza della corticale: rilievo negativo, la perdita della corticale può voler dire una crescita infiltrativa.

RMN: può dare una sensazione di omogeneità del tumore, ma anche no. Utile è l’utilizzo del mezzo di contrasto che ci dice se il tumore è vascolarizzato e se lo è, quasi sempre maligno. La RMN non fa diagnosi: lipomi, liposarcomi, angioblastomi danno una diagnosi attendibile perché sono ben localizzati, in tutti gli altri casi è quasi sempre insufficiente.

Infezioni e tumori

Esistono delle infezioni che mimano o che devono essere differenziate da una patologia tumorale. Tumor light: tumori che hanno una piccola parte che può trasformarsi in tumore maligno (come i lipomi). Inquinanti ambientali nei confronti dei sarcomeri: pesticidi.

Trattamento dei tumori

Il trattamento del tumore primitivo della sfera connettivale rispetto a quello della parte emopoietica. Cellule giganti: crescita infiltrativa, frattura che determina disseminazione. Si arriva all’amputazione o si esegue una resezione ampia.

I tumori primitivi non interessano le ossa faciari, così come le metastasi di un tumore secondario sono rare.

L’osteoma osteoide è benigno e colpisce l’età giovanile. Ha un dolore fastidioso, specialmente notturno, che non permette di dormire. È un tumore piccolo, quindi la scintigrafia è utile per capire la localizzazione. Ha una risposta efficace all’aspirina. Ha un trattamento atipico: termoablazione, quindi viene bruciato. Si entra con un ago e viene bruciato con una resistenza ad alta temperatura. Questo procedimento determina una necrosi con frattura come complicanza.

Magnetoterapia in sospetto di tumore non deve essere fatta: anzi potrebbe accelerare la formazione di questo. TAC: ha un’importanza relativa. La biopsia rimane l’unico cardine per la diagnosi.

Adamantinoma: stesso tessuto dei denti. Tumore maligno. Sinovial-sarcoma: tumore delle guaine di scorrimento dei tendini.

Piede piatto adulto

Deformità che si sviluppa intorno ai tre anni di età. Se l’istmo plantare è maggiore di un terzo allora si parla di piede piatto. Posso avere anche un piede normo conformato, ma sviluppare in un secondo momento il piattismo. Ovviamente è asimmetrico ed è dovuto all’assetto posturale, insufficienza dei muscoli. Non è frequente. Può causare dolore.

Anche il piede piatto pediatrico può diventare doloroso con l’avanzare dell’età. Però è bilaterale e ben visibile. Il piede piatto degenerativo è meno frequente (20 su 200.000 abitanti). Avendo un impatto così basso, il numero di interventi è esiguo, ed è prevalentemente podologica. È un processo più lento, ma può arrivare ad avere una deformità importante.

Cambiando l’assetto del piede, anche il carico dell’impronta plantare aumenta nella sua distribuzione. Questo rende il meccanismo della spremitura della soletta plantare meno efficace e quindi si riduce il ritorno venoso. Il calcagno assume una nuova posizione e di conseguenza anche l’astragalo si sposta.

Tratto la deformità con il plantare. Quando tolgo il plantare il tutto ritorna ad essere come prima. Curo il ginocchio (soprattutto tra i 4 e i 6 anni) per farlo tornare ad avere un assetto più corretto (togliere il sovraccarico meniscale).

Letteratura: molto giovane, inizia con l’insorgenza della RMN. Il muscolo più debole è il tibiale posteriore (in maniera dinamica riesce a mantenere l’arco plantare). I legamenti che mantengono la volta longitudinale mediale: legamento astragalo-calcaneare, fascia plantare (mantiene l’arco), legamenti plantari tra retropiede e mediopiede.

Studiare la popolazione una volta che è stata sviluppata e nella maggior parte della popolazione si è visto che la persona aveva un’insufficienza del tibiale posteriore. Da qui abbiamo un sovraccarico dei legamenti e con il tempo porta alla deformità. Sono persone che camminano a lungo o che hanno il diabete.

Classificazione

Stadio da 1 a 6 con deformità progressiva. Di una valutazione di correggibilità o non. Plantare efficace per mantenere l’assetto del carico. La prima chiave di trattamento deve essere l’ortesi. Serve anche per l’insufficienza del tibiale posteriore, perché migliora l’appoggio plantare, togliendo la tensione del tibiale posteriore. Se nonostante l’ortesi non è in grado di aiutarci, allora si passa all’intervento chirurgico.

Tipologie di piede piatto

• Piede piatto flessibile: la persona ha un piede piatto bilaterale. È già stata messa un’ortesi. Sta affrontando una degenerazione e un’ortesi può aiutare.
• Lesione del tibiale posteriore: la progressiva perdita di questa tenuta porta a una deformità.
• Piede piatto degenerativo contratturato: il piede diventa un piede artrosico. Il vincolo che si crea tra due articolazioni ostacola le articolazioni vicine. Nella progressione del conflitto si ha spesso un edema a livello spongioso. Si fa una RMN per vedere oltre all’edema se ci sono altre articolazioni che soffrono di questa cosa.
• Piede piatto asimmetrico: conseguente a una frattura del metatarso. Con o senza operazione. Il trattamento in acuto e in cronico è l’artrodesi per lesione della Listfrank.
• Piede piatto artritico di Charcot o artrite reumatoide: secondarie a patologie sistemiche o neurologiche. Perdita dell’assetto che produce osteofiti/ulcere. Artrite: colpisce tutto il piede. I segni critici sono: perdita della volta longitudinale, prominenza dello scafoide (può essere pronato). Vedere se con l’inversione del piede c’è conflitto con la calzatura e quindi dolore.
• Se è asintomatico: si cerca di ortesizzare, se è sintomatico si cerca di fare una buona ortesi che abbraccia bene il piede (plantare estremamente contenitivi). Se non si ottengono risultati, l’unica cosa da fare è l’intervento chirurgico.

Osteotomie: colonna mediale, avampiede addotto. Non c’è un solo intervento che corregga, ma è un intervento plurimo ed interessa il calcagno. Trasposizioni aiutano funzionalmente un piede che ha difficoltà a mantenere il proprio assetto.

Sublussazione del cuboide

Difficile da diagnosticare. Può essere la dimostrazione di un’instabilità microtraumatica o un trauma distorsivo in inversione che altera i rapporti funzionali del piede laterale. La radiografia è spesso silente.

Si manifesta con il carico; a riposo nella maggior parte dei casi non è dolorosa.

Due pazienti

• Coinvolgimento del cuboide a livello traumatico: non guariscono.
• Microtraumatica: pazienti spesso sportivi, o meglio, sportive (lassità). Dolore: piede laterale.

Peroneo breve: quello che chiude attivamente il cuboide contro il calcagno, stabilizza questa zona.

Peroneo lungo: può dare una sindrome porta in diagnosi differenziale. Coinvolto nelle sindromi della megatroclea o piede piatto. Tende a sublussarsi in alcune fasi del passo.

A causa dell’instabilità, il cuboide tende a spostarsi latero-inferiormente: più facile avere spazio, si deve riposizionare e mettere dei sistemi di contenimento efficaci.

Diagnosi che si fa a posteriori o verso chi danza/ginnastica (predispone a sviluppare lassità ed eventi traumatico), nel calcio si può vedere dopo un trauma distorsivo.

Legamento inter-osseo: inversione ed eversione del calcagno. Lesioni osteocondrali, interosseo valutazione della SA prendendo con la mano omolaterale rispetto al piede che ci troviamo davanti, si affetta il mediopiede e l’avampiede, si posiziona a 90° la caviglia, si blocca l’astragalo, il cuneiforme. Il paziente che ha una lesione dell’interosseo dice che appoggiare il piede (anche con la scarpa) su qualcosa, anche piccolissimo, provoca dolore.

Se è acuta, il trauma distorsivo presenta tutte le caratteristiche di un'infiammazione acuta: edema, versamenti, dolore, calore. Questo quadro non ci permette una valutazione adeguata. Non ci permette di fare diagnosi e neanche di fare un trattamento.

Diagnosi differenziale

• Fratture (anche da stress): fare una radiografia e vedere.
• Osteocondrosi: il paziente ha difficoltà a localizzare il dolore.
• Tendiniti: acute e croniche. L’edema locale lo nasconde. Dolore con movimento in inversione.
• Sindrome del seno del tarso: analoga alla lesione del legamento interosseo. Qui non soltanto il movimento del calcagno provoca dolore, ma anche il movimento del seno del tarso.
• Infiammazioni delle articolazioni: anche la risonanza dice qualcosa. Per questa patologia, la risonanza spesso è negativa perché i legamenti spesso non risultano.