Oncologia medica

medica

oncologia

EPIDEMIOLOGIA Bianchini

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Incidenza = numero di nuovi casi di un tumore specifico che si verificano in una popolazione durante un certo periodo di tempo.

Prevalenza = legata al numero di affetti a prescindere da quando si sono affettati. = in oncologia è il numero totale di persone che hanno una specifica

forma di tumore in un dato momento, inclusi sia i nuovi casi che quelli diagnosticati in passato.

Mortalità = numero di persone Che muoiono a causa di un tumore specifico in una popolazione durante un certo periodo di tempo.

L’incidenza per definizone necessita di due informazioni: un numero di partenza e uno di arrivo.

La prevalenza cattura tutto ciò che c’è nella popolazione.

L’oncologia è immportante perché tocca chiunque, non solo chi lavora in quell’ambito.

Nel 2021: 20 milioni di casi, tra cui 10 milioni di morti.

Nel 2040 sono previsti 28 milioni di casi. Il 70% delle npl saranno in paesi in via di sviluppo.

L’incidenza è in crescita a livello mondiale

Quante sono le morti dovute ai tumori?

Su 3 uomini che muoiono in Italia, 1 muore per tumore. Su 4 donne, una muore per tumore.

Tumore mammella = più alta incidenza.

L’ncidenza non varia solo per sesso, ma anche per età.

Lo stile di vita influenza tantissimo l’incidenza.

Quanti tumori della mammella ci aspetteremmo se tutte le donne vivessero almeno 80 anni?

Circa il 12%, che equivale a 1 su 8.

Quanti tumori della prostata ci aspetteremmo se un uomo vivesse fino a 80 anni?

1 su 8.

Il tumore del polmone, in termini di mortalità, diventa prevalente come contributo alla mortalità all’interno dei tumori. Sia uomini che donne.

Nella mammella si dovrebbe parlare di sopravvivenza a 10-15 anni.

“Nulla si crea, nulla si distrugge, tutto si trasforma” è una regola che si ritrova anche in oncologia.

La guarigione, nei tumori, è discutibile.

Cosa si intende per persona guarita:

Dopo un certo numero di anni, se hai avuto un tumore e sei vivo e non ce l’hai più vieni considerato guarito. In alcune malattie, “guarire”, vuol dire

scomparsa totale della malattia; in altre, si può stare bene ma restare portatori; o ancora, ci sono malattie croniche dove non si guarisce mai del tutto.

Ad un certo punto si cancella la storia clinica oncologica.

Se io ho una bassa letalità ed un’alta incidenza, si avrà una prevalenza mostruosa (guarigione discutibile, perché la definizione lo è)

Se invece la letalità è alta, la prevalenza sarà bassa.

Health equity = l’accesso alle cure è altissimo,

Il nostro sistema sanitario è uno tra i migliori, anche se veniamo pagati poco… ed è proprio per questo che funziona.

FATTORI DI RISCHIO

Due grosse categorie:

1. Non modificabili (sesso, età, mutazioni fenetrihe, precedenti terapie…)

2. Modificabili (abitudine tabacica, consumo alcol e/o droghe, obesità, dieta, sedentarietà, esposizione ambientale - raggi UV, inquinamento, amianto,

ecc - …)

MODIFICABILI

Fumo di sigaretta

Contiene oltre 7.000 sostanze chimiche, di cui almeno 69 sono cancerogene. Altri composti possono ostacolare la capacità dell’organismo di combattere il

cancro (interferendo principalmente con il sistema immunitario).

Negli ultimi anni, la % di fumatori in Italia è diminunita lentamente ma in modo significativo, seguendo un trend in calo che dura da almeno 30 anni, con una

riduzione più lenta tra le donne.

Il fumo è più comune tra gli uomini, i giovani e nei residenti del centro-sud, ed è fortemente legato a svantaggi sociali, risultando più frequente tra chi ha

difficioltà economiche o su una bassa istruzione.

Si stima che in italia un tumore su tre sia legato all’abitudine tabagica.

Il fumo, purtroppo, non è legato solo al tumore dei polmoni.

Head and neck cancer, polmoni, tratto g-i, sangue (organi dove si concentra = reni), vescica, cavità uterina e cervice: in base a dove va il fumo.

L’impatto del fumo sul tumore mammario è molto modesto.

Le sigarette elettroniche sono meglio? Non sono innocue, ma sono generalmente meno dannose rispetto alle tradizionali - a patto che vengano usate per

smettere di fumare, non come abitudine a sé.

Consumo di alcolici

Principalmente costituiti da etanolo e acqua, con nutrienti presenti solo in tracce, perciò non possono essere considerate cibo, nonostante l’elevato apporto

calorico (7 kcal/g).

L’etanolo non viene utilizzato per il lavoro muscolare, ma solo per il metabolismo di base, portando ad un accumulo di grassi e zuccheri che può contribuire

all’aumento di peso. Secondo l’OMS della sanità, l’Europa ha il consumo di alcol più alto al mondo, con una media di circa 9,24 L/persona/anno => elevata

incidenza malattie, doppie rispetto alla media globale.

Non conta la tipologia di alcolico ma la quanità complessiva di etanolo assunto e la modalità di assunzione

Compare il tumore alla mammela (x effetto alcolici su componente ormonale).

Il legame tra alcol e cancro è complesso e non completamente conosciuto

Obesità e sovrappeso

Patologia complessa ed eterogenea, multifattoriale.

Componente genetica: non si può ignorare; condiziona la capacita di perdere peso/mantenerlo ad un livello ottimale.

L’alimentazione scorretta, con abitudini alimentari ipercaloriche e sbilanciate e una vita sedentaria giocano un ruolo più rilevante.

Anche il legame tra sovrappeso/obesita è complesso, determina un’alterazione sistemica dell’organismo mediante:

• stato di infiammazione cronica

• Disgregolazione funzione adipocitaria

• Disgregolazione secrezione di alcune sostanze ormonali

Ricompare il tumore alla mammella.

Per ragioni in parte non note, non sembra correlata ad un aumento di rischio di tumore della mammella

L’obesita è un fattore di rischio a sé.

L’attivita fisica è un fattore protettivo, la sedentarietà negativo.

L’attività fisica si comporta come un farmaco: emergono sempre più dati che dimostrano che se prendi donne e uomini con un tumore del colon e fai fare

attività fisica, rispetto a non farla si ha una riduzione di rischio di recidiva che equivale all’utilizzo di farmaci. —> attività fisica ha un effetto molto importante.

Esposizione ambientale

Infezioni, radiazioni, farmaci, sostanze alimentari, sostanze chimiche, minerali, inquinamento atmosferico

SINDROMI GENETICHE

Cause sporadiche, come i fattori di rischio indicati sopra

Familiarità: tanti parenti con tumori dello stesso tipo.

Ereditarietà: dimostrazione all’interno della famiglia di una mutazione di un gene che determina un rischio meno moderato o alto di sviluppare un tumore.

Come si definisce un caso sporadico: avere un caso nella famiglia non fa familiarità. Familiarità è quando i casi in quella famiglia si discostano dalla

prevlenza.

!!! Un caso non fa familiarità. (Si può rassicurare),.

La penetranza delle mutazioni è una penetranza incompleta.

Serve solo una copia di un gene alterata per avere un rischio aumentato. Il sesso è irrilevante. Non si possono skippare generazioni.

Rischio = si avranno casi suscettibili, casi carrier affetti, casi sporadici (che non hanno ereditato la mutaizone).

Quando pensare ad una sindrome ereditaria?

Molti casi di tumore (stesso tumore o diverso) nella stessa famiglia;

Caso di tumore in un soggetto giovane (< 40);

Diversi tumori (tutti primitivi) nello stesso soggetto.

—> ma cosa posso fare se sospetto una sindrome ereditaria?

Consigliare al/alla pz una consulenza genetica (NB si possono inviare a consulenza solo i soggetti affetti da tumore - in caso di positività ai test, si avvia

screening “a cascata”).

In alcuni tumori, la progressione del tumore è quasi “da libre”. Parte generalmente da un’alterazione di un certo tipo e man mano subisce alterazioni che lo

fanno arrivare a invasivo.

Sindromi

Ricorda: sindrome di lynch (4 geni!)e adenomatous polyposis syndromes.

Altre: MUTYH associated polyposis; juveline polyposis, Peutz Jeghers syndrome, PTEN hamartoma tumour syndrome, polymerase proofreading associated

polyposis, hereditary mixed polyposis syndrome, serrated polyposis syndrome.

Sindrome piu diffuse x tumore gadstrico = hereditary mixed polyposis syndrome —> hereditary colorectal cancer.

!!!!!! Endomtrio e stomaco

Le cause sono da attribuire alla mutazione in eterozigosi di uno dei geni coinvolti nel meccanismo del mismatch repair, soprattutto MSH2 (60%) e MLH1

(30%). Questa mutazione causa un alterato numero di ripetizioni di brevi sequenze di DNA ripetute tra il tessuto tumorale e quello normale, definito come

instabilità di microsatelliti. Gli individui perdono la capacità di riparare il DNA e conseguentemente aumenta la probabilià di acquisire ulteriori mutazioni a

carico di geni oncosoppressori e proto-oncogeni.

Tumore alla mammella e sindromi

!!! Hereditary breast and ovarianc cancer syndorme

Rischio per: tumore mammella > ovaio > prostata > pancreas > Reni

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ormonoterapia

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Principi , ,

bersaglio immunoterapia

e

Tumori = organismi che si modificano nel corso del tempo. Le cellule che compongono un nodulo tumorale sono diverse tra loro.

Le cellule in un nodulo sono eterogenee tra loro, hanno delle caratteristiche, anche biologiche, diverse e una sensibilità ai trattamenti non equivalente a

tutte.

Fase subclinica -

1. Poche cellule non proliferanti -

2. Ciclo cellulare breve o

3. Elevata sensibilità ai farmaci

4. Popolazione cellulare uniforme 1

Fase clinica

1. Rallentamento velocità di crescita

2. Presenza di cellule in fase G0 10

3. Ciclo celllare più lunfgo

4. Minore sensibilità ai trattamenti 10

5. Popolazione cellulare eterogenea

Sulla base delle dimensioni riusciamo a vedere un nodulo a 0,5 cm con una PET. Una TAC o una RM notano un nodulo epatico quando ha dimensioni di 2

mm.

TERAPIA ANTITUMORALE

Chirurgia; radioterapia; terapia oncologica.

Chirurgia

Preventiva (criptorchidismo, ovariectomia, mastectomia). Il pz ha una determinata alterazione genetica che predispone al tumore => rimozione organo che

potrebbe sviluppare tumore.

Diagnostica: biopsie diagnostiche incisionali o escissionali.

Terapeutica: volta a risolvere, a portare alla guarigione.

Palliativa: cerca di togliere un sintomo, non ottiene la guarigione, ma toglie uno dei problemi legati alla malattia. (Drenaggio versamenti, fratture

patologiche, by-pass ostruzioni, occlusioni).

Radioterapia

= trattare i tumori con le radiazioni, di vari tipi.

Radicale: si cerca di somministrare una dose di radiazioni tale da cercare di distruggere ciò che c’è nel bersaglio di negativo. = eradicazione della malattia.

Es per metastasi cerebrali.

Adiuvante: la persona è stata sottoposta ad un intervento chirurgico e poi viene somministrato un trattamento radioterapico, con lo scopo di sterilizzare il

letto operatorio. Va a trattare una possibile presenza di una micromalattia possibile che può dare una recidiva dopo la terapia radicale.

Palliativa: riduce, ridimensiona un sintomo => prolungare la sopravvivenza e/o rallentare l’evoluzione.

Sintomatica: analgesia; emostatica; controllo localizzazioni con impedimento funzionale.

Terapia oncologica

= somministrazione per via sistemica (circolo sanguigno, o per infusione dietta o per os) o locoregionale (mandare i farmaci in un organo preciso, es

fegato da vena epatica) di sostanze di sintesi, naturali o di cellule che interferiscono direttamente o indirettamente con i processi di crescita o progressione

tumorale.

FINALITÀ:

• adiuvante = adiuvante rispetto all’opera del chirurgo; tratta anche cellule che si sono spostate a distanza (micrometastasi). Se il tumore primario

rimossso aveva un coinvolgimento linfonodale grosso, con grado di differenzazione elevato, il rischio di metastasi è elevato —> con la terapia

oncologica è più semplice raggiungerle.

• Primaria (neoadiuvante): chemioterapia seguita da chirurgia (si aggrediscono le cellule quando sono meno e sono meno distribuite)

• Concomitante: di solito alla radioterapia. Vengono fatti contemporaneamente due trattamenti con un duplice scopo: diamo i farmaci così che

raggiungano anche cellule a distanza; i farmaci, se scelti adeguatamente, rendono piu efficace la radioterapia sul bersaglio che la radioterapia

irradia.

• Trattamento di malattia sistemica o avanzata: ci sono metastasi visibili e si usano farmaaci che lir aggiungono nel tentativo di raggiungerli

• Mantenimento: si comincia a fare una teraia sistemica, si ottiene un certo risultato. Non si puo fare all’infinito il trattamento sia per tossicità sia per

resistenza. Si lascia una pausa al pz, ma cercando di evitare una recidiva —> farmaci comodi (per os), poco tossici e quindiu che permettono di

continuare il trattamento a lungo.

TERAPIA ADIUVANTE

= trattamento sistemico successivo a trattamento locale radicale.

Razionale: trattamento della malattia micrometastatica quando la massa tumorale è minima e la velocità di proliferazione cellulare è elevata. Abbiamo

paura della malattia micrometastatica: non sappiamo dov’è, quant’è e quanto prolifera.

Scopo: distruggere le micrometastasi in pz a rischio e aumentare la probabilità di guarigione.

Limiti: imprecisione nell’identificazione di pz senza micrometastasi o con malattia resistente.

TERAPIA PRIMARIA (NEOADIUVANTE; PERIOPERATORIA)

= trattamento sistemico che precede la terapia locale in assenza di metastasi o in caso di pz oligometastatico post chirurgia (di cui scritto sopra).

Razionale: trattamento precoce delle micrometastasi, debulking

Scopo: aumentare le probabilita diguarigione; di radicalità chirurgica; di chirurgia conservativa; test di chemiosensibilità in vivo.

Limiti: imprecisione nell’identificazione di pz con micrometastasi o con malattia resistente; ritardo tempo chirurgico

TERAPIA CONCOMITANTE

= trattamento sistemico contemporaneo a trattamento loale.

Razionale: sinergia tra farmaci e radiaizoni.

Scopo: potenziare l’efficacia della radioterapia (e trattare le micrometastasi)

Limiti: modesta efficacia sulle micrometastasi; aumento tossicità.

TRATTAMENTO MALATTIA SISTEMICA O AVANZATA

= trattamento sistemico esclusivo

Razionale: citoriduzione

Scopo: guarigione in malattie chemiosensilbili; prolungare la vita in quelle non guaribili; preservare la qualità di vita; palliare i sintomi correlati al tumore o

ritardarne la comparsa

Limiti: incertezza nel valutare il rapporto rischio beneficio; comunicazione delicata degli scopi

TERAPIA DI MANTENIMENTO

= trattamento sistemico successivo a trattamento sistemico di induzione.

Stesso concetto della dose dei farmaci: concettualmente si usano alla massima dose che il pz riesce a tollerare. (Scopo citotossico, citoriduttivo). Quando si

usa lo stesso farmaco, ad una dose molto bassa, alcuni farmaci hanno effetto diverso e non fanno nulla al tumore, ma stimolano il sistema immunitario ad

aggredire il tumore (effetto antiangiogenetico - Angiogenesi = capacita di costruirsi vasi sanguigni con cui nutrirsi). Questi farmaci intralciano questa

attività, rendendo il tumore malnutrito.

Quindi:

Razionale: bassa intensità di trattamento con tossicità limitata.

Scopo: ritardare la ricrescita del tumore.

Limiti: pochi dati in letteratura su efficacia e tossicità a lungo termine.

CONCETTO DI RISPOSTA in terapia oncologica

Capire se quella terapia funziona o meno.

Si basa sul presupposto che alla riduzione delle dimensioni del tumore misurate con un’indagine strumentale corrisponda un beneficio per il pz

(prolungamento vita, minori sintomi…).

Si usa un surrogato = qualcosa che potrebbe essere legato alla vita prolungata. Quando si ottiene una riduzione dei noduli tumorali (di dimensione o

numero) si collega al fatto che il pz viva più a lungo.

Recist = responsible evaluation criteries in solid tumours: criteri per valutare dimensione noduli principali

Si deve integrare l’info da una TAC con tutta una serie di altri ragionamenti clinici

STRUMENTI

1950 —> 90: approcci terapeuici non selettivi: farmaci citotossici, rilevanti effetti collaterali.

1990 —> oggi: farmaci a bersaglio, mirati a bersagli cellulare selezionati, con maggiore efficacia e minore tossicità.

Antiblastici

= farmaci che mirano a distruggere o inibire la proliferazione delle cellule tumorali.

NON sono selettivi: colpiscono anche cellule sane che si dividono rapidamente (midollo osseo, mucose, follicoli piliferi, celllule epiteliali), da cui derivano

molti effetti collaterali.

Agiscono in vari modi, fra i principali: alchilazione del DNA (alterano le basi o la struttura del DNA, impedendo la replicazione); interferenza con la sintesi

dei nucleotidi; inibizione della mitosi; danno diretto al DNA.

PRINCIPALI CLASSI

• Achilanti:nitrosuree, procarbazina, tiotepa, ciclofosfamide, ifosfamide, cloramnbucile, dacarbaina, temozolomide, busulfan, sali del platino (cisaplatino,

Carboplatino, Oxaliplatino) = formano lgami covalenti con DNA, danneggiano la struttura del DNA impedendo replicaizione/correzione. Anche usati in

tumori che raggiungono il sistema nervoso centrale perché riescono a passare la barriera emato-encefalica

• antimetaboliti: metotrexate, 5-fluoroirimidine, citarabina, gemcitabina, idrossiurea = simili ai metaboliti necessari: interferiscono nella sintesi del DNA/

RNA. Utili in leucemie, tumori g-i, mammella…

• inibitori della topoisomerasi I e II: topotecani, irinotecano, etopoide

• Veleni del fuso: alcaloidi della vinca, taxani

• Antibiotici: antracicline, mitoxantrone, bleomicina, mitomicina-C

Non sono tutti uguali i chemioterapici. Quando si combinano insieme si cercano di colpire i punti diversi del ciclo cellulare.

VIE DI SOMMINISTRAZIONE

• Endovenosa (n bolo o continua) (