Neoplasie del cavo orale e dell'orofaringe

TUMORI DEL CAVO ORALE

Le neoplasie del cavo orale rappresentano il 3% di tutti i tumori e sono la sede più frequente di

neoplasie del distretto cervico-facciale. Possono coinvolgere le diverse regioni del cavo orale:

labbra, lingua 2/3 anteriori, pavimento della bocca, gengive, mucosa, trigono retro-molare e palato

duro; le sedi maggiormente coinvolte sono la lingua, il pavimento della bocca (nelle aree dove si

usa masticare il tabacco ed il betel sono più colpite le regioni del trigono e la mucosa buccale). I

fattori di rischio principali sono: fumo, alcool, età, abitudini di vita, cattiva igiene orale, protesi

inappropriate, dieta, flogosi cronica ed infezione da HPV. In generale allo stadio iniziale possiamo

avere dolore spontaneo o alla deglutizione ed otalgia riflessa, quindi una sintomatologia abbastanza

sfumata, mentre negli stadi avanzati la neoplasia si presenterà con emorragia per ulcerazione, dolore

maggiore, difficoltà nell’apertura della bocca e fetor ex ore.

PRESENTAZIONE CLINICA:

- LABBRO: per quanto riguarda le neoplasie del labbro possiamo dire che nella maggior

parte dei casi sono carcinomi squamocellulari (si possono avere anche adenocarcinomi a

partenza dalle ghiandole salivari minori e melanomi). Nel 95% dei casi colpiscono il sesso

maschile ed in generale per questa sede la prognosi è molto buona. Nell’89% dei casi sono

localizzati al labbro inferiore, in minor misura a livello del superiore e della commissura.

- PAVIMENTO DELLA BOCCA: per quanto riguarda le neoplasie localizzate al pavimento

della bocca dobbiamo subito precisare che danno metastasi linfonodali molto precocemente

a livello sottomascellare e spesso una linfoadenomegalia in questa zona, dura, non dolente,

adesa ai piani superficiali e profondi può essere il segno clinico del tumore. All’inizio

avremo una tumefazione dura, scarsamente dolente, che da lieve ostacolo ai movimenti della

lingua ed otalgia riflessa omolaterale; successivamente la neoformazione cresce ed il

pavimento sarà occupato da una massa vegetante spesso ulcerata che da dolore più intenso,

vivo (per fenomeni infiammatori) che si accentua ancora di più con la masticazione e la

deglutizione (odinofagia), sanguinamento, scialorrea abbondante, sempre otalgia riflessa,

dolori nevralgici, trisma antalgico o da infiltrazione dei piani profondi, alito fetido.

L’estensione può avvenire verso la zona anteriore coinvolgendo la mandibola o in dietro

verso la lingua. Quando l’invasione coinvolge gli strati profondi la lingua sarà rigida, poco

mobile ed a questo stadio avremo praticamente sempre un coinvolgimento linfonodale e

frequentemente anche metastasi a distanza.

- CORPO DELLA LINGUA: le neoplasie si localizzano prevalentemente a livello dei margini

con aspetto di neoformazioni scarsamente vegetanti, ulcerate in superficie e con tendenza ad

invadere in profondità il piano muscolare. Alla palpazione si avvertirà un’infiltrazione della

lingua dura, lignea, scarsamente dolente alla palpazione; successivamente per la comparsa di

fenomeni ulcerativi compariranno emorragie (a volte presenti anche da subito per i continui

traumi durante la masticazione) scialorrea abbondante, alito fetido ma con masticazione ed

articolazione della parola che rimangono normali nelle fasi iniziali. Le metastasi ai linfonodi

sottomascellari sono molto frequenti e precoci. In fase più avanzata ci sarà una importante

riduzione della mobilità della lingua che comporterà disfagia meccanica e dolorosa (con

conseguente peggioramento della cachessia) ed ostacolo all’articolazione della parola;

inoltre avremo violenti dolori nevralgici, emorragie frequenti ed abbondanti (fino a

richiedere a volte l’allacciatura dell’arteria linguale o della carotide esterna).

DIAGNOSI: per la diagnosi è molto importante l’esame obiettivo ORL completo (con

panendoscopia), ponendo particolare attenzione all’ispezione della cavità orale (i tumori nelle zone

maggiormente hanno prognosi migliore) ed alla palpazione che deve essere bimanuale (nel tumore

avremo zone di consistenza duro-lignea, sanguinanti e dolorabili). La panendoscopia è importante

anche per escludere un secondo primitivo delle VADS. Fondamentale per la diagnosi di natura è la

biopsia con esame istologico. Per studiare le linfoadenomegalie si può eseguire una ecografia del

collo, ma più in generale è importante la TC o dentascan (più che la RMN perché può esserci

Oggi attraverso dei

coinvolgimento della mandibola) per la stadiazione preoperatoria.

markers biologici espressi dal tumore possiamo ricavare anche le sue

caratteristiche di aggressività, invasività, radio- e chemioresistenza e questo ci

permetterà di aggredirlo in modo più specifico e mirato ed in definitiva molto

più efficace. Un esempio è il ruolo che l’EGF-R riveste nella crescita di questi

tumori, da cui il progressivo affermarsi di terapie biologiche basate sul blocco

di questi meccanismi proliferativi come l’anticorpo monoclonale contro l’EGF-R

(il Cetuximab).

TNM: vedi diapositive

DIFFUSIONE: la diffusione linfatica è molto frequente e sono maggiormente interessati i linfonodi

sottomascellari; per quanto riguarda la lingua dobbiamo precisare che ha un deflusso linfatico

incrociato, quindi abbiamo una maggiore possibilità di linfoadenopatie controlaterali o bilaterali. La

diffusione ematica a distanza è invece più rara ed avviene a livello del polmone, del fegato e dellp

scheletro.

TERAPIA: per quanto riguarda le neoplasie dell’orofaringe T1 e T2 N0 si può optare per singolo

trattamento tra chirurgia e radioterapia (che dovrebbero avere la stessa efficacia) ed in questo caso

si preferisce la chirurgia come primo approccio (al contrario dell’orofaringe in cui il primo

approccio è con RT) seguita da eventuale trattamento adjuvante; se è possibile si esegue una

resezione trans-orale (anche con laser) lasciando un margine di almeno 2 cm. Per i tumori più

avanzati richiedono una modalità di trattamento combinata con resezione chirurgica con

ricostruzione immediata seguita da radioterapia adjuvante; nei casi di fallimento dell’intervento si

può trattare nuovamente la recidiva e farla seguire da radioterapia; nelle neoplasie inoperabili verrà

eseguita radiochemioterapia palliativa. Nello specifico per i T3 N0 resecabili si prevede intervento

chirurgico con ricostruzione e successiva RT (o radio-chemioterapia) adjuvante; in ogni caso negli

N0 si esegue uno svuotamento laterocervicale selettivo omolaterale (tumori periferici) o bilaterale

(se tumori estesi alla linea mediana o al pavimento). Quando invece ci troviamo di fronte a

neoplasie N+ si preferisce comunque sempre la chirurgia per il T e si esegue uno svuotamento

comprensivo radicale modificato ipsilaterale con la possibile aggiunta di uno svuotamento selettivo

giugulare controlaterale, mentre sarà direttamente bilaterale nei casi N2c. Nei T4 con qualsiasi N si

fa sempre la chrurgia come prima scelta, tranne nei casi inoperabili o quando è controindicata. Nelle

neoplasie di questo distretto si può eseguire anche la brachiterapia. Gli approcci chirurgici variano a

seconda della grandezza e dello stadio della neoplasia; nei piccolo tumori completamente

asportabili si può eseguire un intervento trans-orale per via trans-linguale o anche con escissione

mediante laser CO2, mentre nelle neoplasie più avanzate l’approcciosarà transmandibolari

(mandibulotomia paramediana, mandibulectomie marginali e segmentali), con ampie resezioni

chirurgiche rese possibili dalle nuove tecniche di ricostruzione secondaria (lembi peduncolati, lembi

liberi microvascolari). Le prospettive future prevedono l’abbinamento del trattamento chirurgico ad

una radioterapia intraoperatoria (IORT).

PROGNOSI: la prognosi dipende molto dalla sede, poiché incide sulla precocità della diagnosi e va

dal 70% a 5anni nei piccoli tumori al 20-30% in quelli al IV stadio con importanti

linfoadenomegalie e nelle recidive. La prognosi peggiore è quella delle neoplasie del trigono

retromolare.

TUMORI DELL’OROFARINGE

I tumori dell’orofaringe possono localizzarsi a livello della regione faringo-tonsillare o della base

lingua. Il tumore della base della lingua è la neoplasia più frequente di questo distretto (50%),

seguito da quello della tonsilla, del palato molle ed infine della parete faringea (più raro).

REGIONE FARINGOTONSILLARE: la tonsilla palatina è la sede elettiva dei tumori che

interessano questa regione e vedremo che nella fase iniziale la sintomatologia clinica sarà scarsa e

sfumata, sia nei primitivi tonsillari che nelle neoplasie dei pilastri o del palato molle, per questo

molto spesso alla diagnosi ha già interessato anche le altre zone del distretto. La fascia di età

maggiormente colpita va dai 60 ai 75 anni e nel 70-90% dei casi interessa il sesso maschile. Il

principlae fattore di rischio è sempre il fumo, seguito dall’alcool e dagli altri fattori che avevamo

trovato nei tumori del cavo orale. Il carcinoma sarà per lo più squamocellulare (corneificante o non

corneificante), ma possiamo trovare anche carcinomi anaplastici e abbastanza frequentemente in

questo distretto linfomi non-Hodgkin. Inizialmente la clinica sarà sfumata, scarsa, caratterizzata da

un vago senso di fastidio (puntura di spillo, sensazione di corpo estraneo), con possibile otalgia

riflessa modesta e discontinua; possiamo avere una piccola massa vegetante o a volte a spingere il

paziente dal medico è la comparsa di tumefazioni laterocervicali. Nel periodo successivo avremo

una disfagia dolorosa con scialorrea, alito fetido, otalgia che diventa costante e fastidiosa (segno del

cotone), linfoadenomegalie cervicali costanti e spesso tali da dare il segno di Ducuing

(annullamento del solco sotto-angolo-mandibolare), caratteristica sarà la stomatolalia (voce di

rospo), avremo ulcerazioni con sanguinamento e odinofagia, fetor ex ore. La diffusione, poi, potraà

essere superficiale (continueremo ad avere una massa vegetante) o profonda (verso lo spazio

peritonsillare ed il muscolo costrittore superiore della faringe) che sarà caratterizzata all’esame

obiettivo dalla fissità della loggia sui piani profondi (visibile soprattutto durante la fonazione). Nella

fase più avanzata la disfagia sarà associata a dolore intenso, con notevole ostacolo alla deglutizione

e quindi all’alimentazione; possiamo trovare dolori nevralgici irradiati al capo e al collo, scialorrea

abbondante con emissione continua della saliva dalla bocca, fetor ex ore, adenopatie cervicali

profonde (se invade il palato molle avremo subito coinvolgimento dei linfonodi controlaterali ed

ostacolo alla fonazione, con rinolalia posteriore e reflusso nasale) ed inoltre n