Modulo di Diagnostica

SCREENINGI markers tumorali

I markers tumorali hanno sensibilità e specificità limitate. Non devono quindi essere usati in programmi di screening su popolazione generale. In alcuni casi i markers possono essere usati per screening di popolazioni selezionate con maggior rischio di tumore:

• CT (calcitonina) nei consanguinei dei pazienti con cancro midollare della tiroide → screening limitato
• AFP (alfa feto proteina) nell'epatopatia cronica evolutiva, si fa in pz già affetti per prevenire se la patologia si evolve in HCC
• PSA (antigene prostatico specifico) nei maschi adulti dopo i 60 anni (rapporto costo/efficacia ancora in valutazione) → popolazione a rischio

Si fanno in gruppi di popolazione già a rischio.

DIAGNOSI DI TUMORE PRIMITIVO→

Diagnosi differenziale fra tumore e malattia benigna in un paziente con sintomi. Generalmente, i markers tumorali non possono essere di aiuto diagnostico per la limitata specificità e sensibilità. La diagnosi va...

monitoraggio). Pertanto, è importante valutare attentamente i livelli del marker durante il monitoraggio a breve termine dopo la terapia primaria. Monitoraggio a lungo termine dopo la terapia primaria Livelli persistentemente elevati del marker possono indicare la presenza di malattia residua o ricorrente. In questo caso, saranno necessari ulteriori test di imaging e/o biopsie per confermare la presenza di malattia attiva. Monitoraggio durante la terapia Il monitoraggio dei livelli del marker durante la terapia può fornire informazioni preziose sull'efficacia del trattamento. Una riduzione dei livelli del marker può indicare una risposta positiva alla terapia, mentre un aumento dei livelli può suggerire una resistenza al trattamento o una progressione della malattia. Monitoraggio di follow-up a lungo termine Dopo la conclusione della terapia, il monitoraggio regolare dei livelli del marker può aiutare a rilevare precocemente eventuali recidive o metastasi. Questo può consentire l'avvio tempestivo di ulteriori trattamenti o interventi chirurgici. In conclusione, il monitoraggio dei markers tumorali può fornire informazioni importanti sulla presenza, l'estensione e la risposta al trattamento del cancro. Tuttavia, è fondamentale interpretare i risultati dei test dei markers in combinazione con altri dati clinici e di imaging per una valutazione accurata della malattia.

(follow-up). Monitoraggio a lungo termine dopo la terapia primaria

L'incremento del livello di un marker tumorale può suggerire la ripresa della malattia. L'incremento del livello del marker può precedere di parecchi mesi (3-12) l'evidenza clinico/strumentale della ripresa della malattia. Nel caso di neoplasie curabili in fase avanzata il marker può incidere in modo critico sulle decisioni cliniche (trattamento precoce dalla ripresa della malattia).

Monitoraggio della terapia per la malattia disseminata

In generale, i markers sono indicatori di risposta o di fallimento della terapia efficaci e più precoci degli indicatori clinico-strumentali correntemente utilizzati. Markers diversi possono essere diversamente efficaci nell'indicare la risposta o il fallimento (es: nel cancro mammario metastatico la risposta alla terapia è indicata più precocemente dal TPS e il fallimento dal CA15.3). In questa fase della malattia i pazienti sono in

Genere sottoposti ad interventi diagnostici e terapeutici intensivi. In fase terminale è meglio utilizzare bm piuttosto che esami invasivi.

CLASSIFICAZIONE MARKERS

In tutte le più comuni neoplasie sono stati studiati numerosi markers tumorali. E' pertanto necessario scegliere per ciascun tipo di neoplasia i markers da utilizzare ed escludere quelli di provata inefficacia. Fra i markers da utilizzare, da un punto di vista pratico si può distinguere fra markers sicuramente utili e markers probabilmente utili. Non abbiamo mai un unico gold standard, a seconda dell'organo e del tessuto colpito dal tumore possiamo avere un pannello di biomarcatori all'interno dei quali c'è un marcatore specifico, che viene sempre affiancato da un pannello di biomarcatori mobili. E' l'insieme che ci dà le informazioni specifiche su quella patologia.

- Markers di prima scelta: markers sicuramente utili per i quali esiste una solida letteratura

biologica e clinica, tale da garantire nell'utilizzo routinario un rapporto costo/risultato favorevole.

- Markers di seconda scelta: markers probabilmente utili per i quali ad una letteratura biologica consolidata non fa riscontro una verifica clinica definitiva del rapporto costo/risultato. Inseriti in protocolli di valutazione clinica possono dare informazioni addizionali.

- Markers affini: diversi biomarcatori appartengono a famiglie chimiche nell'ambito delle quali esistono più markers dai quali ci si dovrebbero attendere prestazioni simili in una data patologia (markers mucinici, markers citocheratinici). Considerato che non in tutte le istituzioni sono disponibili gli stessi marcatori, esistono tabelle in cui viene indicato il marker più studiato nella patologia in oggetto

MARKER IDEALE

Un marcatore tumorale ideale:

• Diagnosi precoce
• Test sensibile e specifico: alcuni marcatori sono molto sensibili ma non sono specifici
• Indicare natura e localizzazione

neoplasia- Essere di facile esecuzione- Essere di costo contenuto

TIPOLOGIE DI MARKER

• Antigeni oncofetali: molecole che sono espresse durante la vita fetale, ma poi durante lo sviluppo del feto sono down regolati e nonvengono espressi; vengono poi risvegliati dal tumore → riespressione di Ag che vengono di nuovo espressi durante la vita extrauterina
• Altri antigeni associati ai tumori
• Ormoni
• Proteine
• Enzimi
• Sostanze a basso peso molecolare

Gli ultimi quattro sono alterazioni dovute alla presenza del tumore.

MARCATORI METABOLICI

Sono tardivi perché il tumore ci mette un pò ad alterare il metabolismo.

Abbiamo intensa proliferazione di cellule neoplastiche, a causa dell’elevato turnover degli acidi nucleici abbiamo elevate quantità di acido urico.

Il tumore rilascia LDH così come il tessuto aggredito.

Il tumore rilascia TNF (citochina infiammatoria) → si chiama così perchè è stato scoperto in associazione ai tumori, è

associato alle fasi finali in cui il pzva incontro a deperimento fisico e metabolico perchè abbassa i valori sierici di tutto il metabolismo → albumina, prealbumina, trigliceridi, colesterolo,inibisce lipoprotein lipasi → cachessia. Fegato e osso sono tessuti favoriti per la formazione di metastasi perchè sono in continuo rinnovamente → in caso di metastasi al fegato abbiamo ostruzione delle vie biliari quindi abbiamo aumento di fosfatasi alcalina e bilirubina (valori molto più alti di tutte le epatiti). MARCATORI ENDOCRINI Tumori endocrini sono in grado si secernere autonomamente grandi quantità di ormone, al di fuori del controllo a feedback o asse ipotalamo-ipofisi +produzione ectopica (produzione da parte di un organo diverso da quello preposto) → si torna indietro nella fase di differenziazione → il tessuto acquisisce la capacità di produrre determinati ormoni. La produzione ectopica non è un buon marker (non sempre).

presente e variabile). Es. - Carcinoma del polmone: ACTH (sintomatologia simile a sindrome di Cushing) → bilancio idroelettrolitico alterato. - Emangiomi cerebellari: produzione eritropoietina ed eccesso RBC

Normalmente un ormone è sotto il controllo di feedback negativo → essendo prodotti da altro abbiamo un aumento incontrollato. Questo però è tornato utile per esempio nel tumore alla mammella → il tumore overesprime il recettore per l'estrogeno → target farmacologico (tamoxifen).

ENZIMI

In caso di tumore alla prostata viene alterata la fosfatasi acida prostatica. La fosfatasi alcalina aumenta nella sua isoforma ossea in caso di metastasi ossea, mentre aumenta l'isoforma epatica in caso di metastasi al fegato. La creatina chinasi è liberata in modo acuto in caso di danno muscolare → il tessuto poi viene ripristinato e diminuisce, in caso di tumore abbiamo valore alto e costante, aumenta in caso di tumore al polmone e mammella.

gonadotropina corionica umana (HCG) è normalmente prodotta solo in gravidanza dalla placenta, possiamo avere una produzione ectopica incoriocarcinoma e carcinoma a cellule germinali del testicolo. Ag SPECIFICI Antigene carcinoembrionale (CEA) Ag oncofetale → Ag carcinoembionale (CEA) → risvegliato dal tumore. E’ molto sensibile, è proporzionale alla massa del tumore, ma non è specifico di untumore. Si misura in risposta al trattamento → informazione sulle variazioni di dimensioni della massa tumorale. Alfa 1- fetoproteina (AFP) Principale proteina sierica del feto fino alla 14° settimana, poi sostituita progressivamente da albumina. E’ un marker oncofetale nel carcinomaepatocellulare, nelle metastasi epatiche e nei carcinomi della linea germinale. E’ sensibile ma non specifica, è utilizzata nel monitoraggio dellagravidanza per difetti del tubo neurale. Ag prostatico specifico PSA Usato come marker per il tumore alla prostata. Ha

presente fino al 5-6% nelle donne sane, per cui viene usato più per il monitoraggio che per la diagnosi. Per aumentare la specificità viene associato al CA 27.29 per monitorare la metastasi del tumore alla mammella. In questo caso la sua specificità aumenta.

CA 19.9 è usato nella diagnosi del tumore al pancreas → insieme al tumore alla prostata è silente, non dà sintomatologia se non in fase avanzata. Ci sono diversi cut off di riferimento che aumentano con l'età. → Abbiamo un marker di riferimento a cui si aggiungono poi tutti gli altri marcatori. Per ogni distretto tissutale abbiamo un pannello di marcatori.

FATTORI CHE POSSONO ALTERARE I MARKER TUMORALI

Non possiamo utilizzarli in diagnosi e screening perché possono essere alterati da:

• gravidanza: AFP, HGC, MCA, CA125, TPA, TG
• ciclo mestruale: CA125
• attività sessuale: PSA
• fumo: CEA, TPA, TG, SCC
• Alcool: CEA, TPA, Ferritina, SCC

Possono essere

alterati anche da altre patologie di tipo prevalentemente infiammatorio cronico:

• epatite
• pleurite
• pancreatite
• polmonite
• prostatite

infiamma