Metodologia infermieristica applicata B (Scienze infermieristiche)

Accertamento dei fattori di rischio

Durante l’accertamento valutare i fattori di rischio:

• Dolore
• Immobilità o limitato uso di un arto
• Compromissione delle funzioni neuromuscolari
• Confusione mentale o alterazione dello stato di coscienza
• Riduzione della vista o altri deficit sensoriali
• Incontinenza urinaria o fecale
• Carenza di forza o di affaticamento
• Fattori socioeconomici

Risulta fondamentale osservare la persona per capirne aspetto, cura di sé, capacità di elaborare gli stimoli, destrezza e utilizzo di ausili come anche protesi e occhiali.

Giudizio clinico e sindromi

Un giudizio clinico riguardante uno specifico raggruppamento di diagnosi infermieristiche che si presentano nello stesso momento e che è meglio affrontare nel loro insieme con interventi infermieristici simili può prendere il nome di sindrome (es. sindrome di deficit nella cura di sé). In questo caso però interventi e risultati delle varie diagnosi devono essere gli stessi.

Diagnosi

Autonegligenza – 00193

• Definizione: Costellazione di comportamenti culturalmente connotati che implicano una opiù attività di cura di sé nelle quali non si riesce a mantenere uno standard di salute e benessere socialmente accettato.
• Caratteristiche definenti:
  • Igiene ambientale insufficiente
  • Igiene personale insufficiente
  • Non aderenza alle attività rivolte alla salute
• Fattori correlati:
  • Abuso di sostanze
  • Deficit delle funzioni cognitive
  • Fattori di stress
  • Incapacità di mantenere il controllo
  • Paura di essere ricoverato in un istituto

Deficit nella cura di sé: bagno – 00108

• Definizione: Incapacità di completare in autonomia le attività di igiene personale.
• Caratteristiche definenti:
  • Compromessa capacità di accedere alla stanza da bagno
  • Compromessa capacità di asciugare il proprio corpo
  • Compromessa capacità di lavare il proprio corpo
• Fattori correlati:
  • Ansia
  • Astenia
  • Barriere ambientali
  • Diminuzione della motivazione
  • Dolore

Dobbiamo capire se questi elementi come il dolore sono diagnosi a sé stanti o sono cause di un’altra diagnosi.

Deficit nella cura di sé: uso del gabinetto – 00110

• Definizione: Incapacità di svolgere in autonomia le azioni associate all’eliminazione intestinale e urinaria (non significa che sia incontinente).
• Caratteristiche definenti:
  • Compromessa capacità di alzarsi/sedersi dal gabinetto
  • Compromessa capacità di manipolare gli indumenti per poterli togliere
  • Compromessa capacità di raggiungere il gabinetto
  • Compromessa capacità di svolgere le pratiche igieniche appropriate
• Fattori correlati:
  • Ansia
  • Astenia
  • Barriere ambientali
  • Compromessa capacità di trasferimento
  • Diminuzione della motivazione
  • Dolore
  • Mobilità compromessa

Anche in questo caso dobbiamo stare attenti se la diagnosi è il non riuscire a usare il gabinetto o se è la mancanza di mobilità e quindi è quella la diagnosi.

Deficit nella cura di sé: vestirsi – 00109

• Definizione: Incapacità di indossare o togliere in autonomia gli indumenti.
• Caratteristiche definenti:
  • Compromessa capacità di indossare vari capi di abbigliamento
  • Compromessa capacità di mantenere un aspetto soddisfacente
  • Compromessa capacità di rimuovere vari capi di abbigliamento
  • Compromessa capacità di vestire la parte sup/inf del corpo
• Fattori correlati:
  • Ansia
  • Astenia
  • Barriere ambientali
  • Diminuzione della motivazione
  • Dolore
  • Malessere

Un altro indicatore potrebbe essere la scala (Barthel). Per essere più specifici, si può per esempio scrivere “Il paziente riuscirà ad indossare la maglia, i vestiti della parte superiore del corpo”.

Cura di sé: uso del gabinetto - 0310

• Definizione: Azioni personali per usare il gabinetto in modo autonomo con o senza dispositivi ausiliari.
• Misura del risultato attesa:
  • Mantenere a ________
  • Aumentare a ________
• Indicatori: Va e viene dal gabinetto, reagisce tempestivamente alla pienezza vescicale, reagisce tempestivamente allo stimolo del transito intestinale, toglie i vestiti, si alza dal water o dalla comoda, si riveste dopo l’uso del gabinetto.

Cura di sé: vestirsi - 0302

• Definizione: Azioni personali per vestirsi da soli con o senza dispositivi ausiliari.
• Misura del risultato attesa:
  • Mantenere a ________
  • Aumentare a ________
• Indicatori: Prende l’abbigliamento dall’armadio, veste la parte superiore del corpo, veste la parte inferiore del corpo, sveste la parte superiore del corpo, sveste la parte inferiore del corpo.

Situazioni come queste possono più facilmente riguardare persone che sono in ospedale da svariato tempo.

Interventi NIC

Assistenza nella cura di sé – 1800

• Definizione: Assistere una persona nello svolgimento delle ADL.
• Attività:
  • Considerare la cultura/l’età della persona quando si promuovono attività di autocura
  • Monitorare la capacità della persona di provvedere alla cura di sé in maniera autonoma
  • Monitorare il bisogno di ausili per l’igiene personale, l’attività di vestirsi/spogliarsi, l’uso del gabinetto
  • Aiutare la persona ad accettare i bisogni legati alla dipendenza
  • Incoraggiare l’autonomia ma intervenire quando la persona assistita non è in grado di effettuare una determinata attività

Assistenza nella cura di sé: bagno/igiene personale – 1801

• Definizione: Assistere una persona nell’igiene personale.
• Attività:
  • Considerare la cultura/l’età della persona quando si promuovono attività di autocura
  • Fornire gli oggetti personali desiderati
  • Fornire un ambiente terapeutico adatto al fine di assicurare un'esperienza rassicurante e riservata
  • Agevolare la persona nel fare il bagno in doccia da sé, se appropriato
  • Monitorare l’integrità della cute
  • Assicurare l’assistenza necessaria finché la persona non è in grado da sé di provvedere in modo autonomo alla cura di sé

Assistenza nella cura di sé: uso del gabinetto – 1804

• Definizione: Assistere una persona nell’eliminazione urinaria e intestinale.
• Attività:
  • Considerare la cultura/l’età della persona quando si promuovono attività di autocura
  • Rimuovere gli indumenti essenziali per consentire l’eliminazione
  • Aiutare la persona a usare il gabinetto/la comoda/la padella/il pappagallo a intervalli regolari
  • Assicurare la riservatezza durante l’eliminazione
  • Sostituire o rimettere gli abiti alla persona dopo l’eliminazione

Assistenza nella cura di sé: vestirsi, cura dell'aspetto – 1802

• Definizione: Assistere una persona nel vestirsi e spogliarsi e nel prendersi cura del proprio aspetto.
• Attività:
  • Considerare la cultura/l’età della persona quando si promuovono attività di autocura
  • Provvedere affinché gli abiti siano accessibili alla persona
  • Essere a disposizione della persona assistita che si deve vestire, se necessario
  • Garantire la riservatezza mentre la persona si veste

Programmazione degli interventi assistenziali

Programmazione degli interventi assistenziali per le cure igieniche: organizzazione attività infermieristiche propria di ogni setting assistenziale vs assistenza personalizzata e basata sulle necessità emotive, sociali e culturali della persona.

Cure igieniche totali

• Doccia in piedi
• Doccia seduti
• Bagno in vasca
• Bagno a letto

Cure igieniche parziali

• Igiene perineale
• Viso
• Cavo orale
• Igiene dei capelli
• Igiene e cura delle unghie

Fattori nella scelta del metodo:

• Capacità residue della persona: favorire e incoraggiare al massimo la sua autonomia
• Forza ed energie necessarie per svolgere altre attività
• Presenza di lesioni medicate o ferite chirurgiche
• Preferenze della persona assistita
• Presidi a disposizione (non sempre abbiamo il presidio più adatto)

Igiene a letto

• Garantire la privacy
• Eliminare correnti d’aria
• Garantire l’autonomia residua della persona
• Eseguire le cure igieniche dalla zona più pulita a quella meno (per evitare contaminazioni)
• Esaminare pliche cutanee e monitorare la presenza di lesioni
• Asciugare accuratamente la cute

Igiene perineale

Uomo: detergere il prepuzio, procedendo dal meato uretrale verso il basso, con movimento circolare. Detergere il pene procedendo dall’alto verso il basso, in direzione dello scroto.

Donna: divaricare le labbra per visualizzare il meato uretrale esterno e l’orifizio vaginale. Detergere procedendo con un unico movimento dal pube verso l’ano. Ripetere alcune volte, usando sempre una parte pulita della salvietta.

Uso della padella

• Persone che riescono a sollevare i glutei: far scivolare la parte piatta della padella sotto la persona
• Persone che non sono in grado di sollevare i glutei (si fa voltare su un lato):
  • Abbassare la testata del letto in posizione orizzontale
  • Aiutare la persona a girarsi su un fianco
  • Appoggiare la padella contro i glutei
  • Tenerla in posizione e ruotare la persona sulla schiena

Igiene del cavo orale

Persona cosciente e collaborante: manovra a un operatore.

Materiale occorrente: spazzolino da denti, dentifricio, arcella, bicchiere con acqua, lubrificante per labbra, biancheria pulita per asciugarsi. Da eseguire SEMPRE una volta per turno e/o dopo i pasti. L’aumento delle infezioni respiratorie dipende dalla correttezza dell’igiene orale.

Persona non cosciente: alto rischio di aspirazione! Manovra a due operatori (non si riesce a deglutire, i liquidi vanno nei polmoni) e servono più presidi come per esempio i sistemi di aspirazione.

Materiale occorrente: tamponi di spugna, collutorio di clorexidina 0,2%, bicchiere, arcella reniforme, lubrificante per labbra, fonte di aspirazione, sondini per aspirazione, siringa da 10-20 ml, guanti puliti, biancheria pulita per asciugare il paziente, abbassalingua (se necessario).

Posizione della persona: decubito laterale o supina con capo ruotato lateralmente. Da eseguire SEMPRE una volta per turno (nuove linee guida dicono ogni 3-4 ore).

Igiene delle protesi dentarie (si fa quando si svolge l’igiene del cavo orale)

• Togliere la dentiera, spostandola delicatamente in avanti o lateralmente per vincere la resistenza
• Mettere una salvietta nel lavandino e tenere saldamente la protesi per evitarne la rottura qualora cadesse