Medicina trasfusionale ed ematologia

Laboratorio di Ematologia

L'ematologia ha delle analisi di primo livello (su campioni di sangue periferico = emocromo e striscio di sangue epatico) alcuni di secondo livello (da aspirato midollare = striscio di sangue midollare e citometria a flusso).

I tipi di campioni utilizzati sono quelli di EDTA perché interscambiabili per le varie analisi ovvero per emocromo, morfologia e citometria a flusso.

I campioni devono essere preparati?

I campioni inviati per l'emocromo non devono essere preparati, mentre per la morfologia deve essere allestito lo striscio manualmente o da contatore automatico e fare la colorazione May Grunwald Giemsa, stessa cosa per la citometria a flusso che deve essere preparata con lavaggio, lisi e marcatura.

Sono necessari i dati clinici del paziente (non per emocromo) e devono essere accompagnati da moduli di richiesta in cui vengono riportati sospetto diagnostico, dati anagrafici, e storia clinica del paziente, e dati dell'ultimo emocromo.

Per la citometria a flusso non tutti

Sanno cosa chiedere e quindi ci sono moduli in cui si specifica cosa si va a ricercare.

Emocromo (morfologia sangue periferico)

Vengono valutate le cellule circolanti nel sangue periferico ovvero globuli rossi o eritrociti (emoglobina, parametri eritrocitari), globuli bianchi o leucociti e piastrine.

È un esame dal costo bassissimo che serve a dare un quadro generale del paziente ed è usato per svariati motivi come:

• Parte di esami di routine: eseguiti per controlli periodici
• Parte del percorso diagnostico in presenza di sintomi o segni clinici: per esempio in caso di stanchezza, segni di sanguinamento ecc.
• Per il monitoraggio di una patologia nota: per esempio in caso di anemia, leucocitosi ecc.
• Parte degli esami per il monitoraggio di una terapia: per esempio in corso di terapia marziale, chemioterapia ecc.

Globuli rossi → forma a lente biconcava, in un soggetto normale sono tutti uguali tra di loro.

Leucociti circolanti le classi che troviamo nell’emocromo

sono costituiti dai neutrofili (cellule grandi con nucleo complesso e citoplasma granulato), linfociti (cellule piccole con elevato rapporto nucleo-citoplasma), monociti (cellule più grandi con nucleo reniforme), eosinofili e basofili (piccole percentuali).

Piastrine sono piccoli elementi, sono frammenti di citoplasma di megacariociti.

Le cellule del sangue periferico sono prodotte dal midollo osseo, infatti con l'emocromo si capisce cosa succede a livello midollare. L'emocromo è formato da diverse parti: la conta dei leucociti, la parte che riguarda i globuli rossi, la conta dei reticolociti (globuli rossi giovani) e la parte che riguarda le piastrine.

I parametri eritrocitari sono il volume dei globuli rossi (MCV), il contenuto di emoglobina del globulo rosso (MCH) e infine la concentrazione di emoglobina (MCHC), sono importanti perché indirizzano la diagnostica verso la causa di una patologia (es. anemia).

L'anemia si basa sul livello di emoglobina, nelle donne affette è

sottoi 12 e nell'uomo è sotto i 13.I parametri dei globuli rossi vengono valutati in maniereautomatico:MCV volume corpuscolare medioMCH contenuto emoglobinico corpuscolare medio, è calcolatodividendo l'emoglobina per un numero dei globuli rossi permicrolitro.MCHC concentrazione emoglobinica corpuscolare media ed ècalcolato dividendo il valore dell'emoglobina per l'ematocrito.In base al MCV si distingue:Anemia microcitica quando inferiore al rangeo Anemia normocitica in rangeo Anemia macrocitica superiore al rangeoRDW è l'ampiezza della distribuzione del volume dei globuli rossi,se questo valore è superiore significa che il volume delladistribuzione dei globuli rossi è anomala e hanno forma edimensioni anomali.Che informazioni ci fornisce il contatore automatico?Il contatore automatico non può dare informazione sulla morfologiadei globuli rossi, per questo deve essere sempre associato

Alla lettura dello striscio al microscopio si può vedere la forma e la dimensione dei globuli rossi. Si parla di anisocitosi quando i globuli rossi hanno dimensioni diverse ma forma conservata, mentre la poichilocitosi indica globuli rossi con forme diverse. Questo succede quando sono presenti ellissociti, sferociti, dacriociti (globuli rossi a forma di lacrima che indicano un'alterazione midollare), stomatociti (parte centrale con bocca), a bersaglio, echinociti (superficie irregolare) e cellule a falce (tipiche della …).

Al microscopio si può vedere il contenuto del globulo rosso e in alcuni casi si possono notare tracce di ribosomi, residui di ferro e residui nucleari.

I parametri che ci servono per l'emocromo dei globuli rossi sono l'emoglobina, l'ematocrito e il MCV (che varia tra maschi e femmine) e il MCH. I livelli per i bambini sono diversi.

I reticolociti (globuli rossi immaturi) vanno richiesti a parte, sono globuli rossi giovani o immaturi e prendono il nome grazie ad alcune colorazioni che permettono di notare l'RNA ribosomiale all'interno.

Restano in circolo per 1-2 giorni prima di diventare globuli rossi maturi e sono importanti da valutare in pazienti anemici perché ci dicono quanto il midollo produce e mette in circolo i globuli rossi in questa condizione patologica. Se trovo una conta reticolocitaria bassa, significa che il midollo osseo fa fatica a compensare lo stato anemico. Si esprime in percentuale e in condizioni di anemia severa va corretta perché anche i globuli rossi sono bassi. Se l'anemia è causata da una ridotta produzione di globuli rossi (anemia ipoproliferativa), avrò una conta reticolocitaria inferiore alla norma. Se invece ho un aumento o un'alterata distribuzione dei globuli rossi, il midollo compenserà questo stato provocando una conta eritrocitaria aumentata. Quando leggo l'emocromo, come faccio a capire lo stato anemico? L'Hb è inferiore alla norma, a questo punto vado a vedere MCV, RDW e, se necessario, chiedo la conta reticolocitaria. - Anemia microcitica (MCV < 80 fl): indica una ridotta produzione di emoglobina e globuli rossi più piccoli del normale. - Anemia normocitica (MCV 80-100 fl): indica una produzione normale di emoglobina e globuli rossi di dimensioni normali. - Anemia macrocitica (MCV > 100 fl): indica una produzione aumentata di emoglobina e globuli rossi più grandi del normale. Inoltre, posso valutare il RDW (ampiezza di distribuzione dei globuli rossi) per capire se ci sono differenze nella dimensione dei globuli rossi. Un RDW elevato può indicare una distribuzione anormale dei globuli rossi. La conta reticolocitaria può essere utile per valutare la risposta del midollo osseo all'anemia. Una conta reticolocitaria bassa può indicare una produzione insufficiente di globuli rossi, mentre una conta reticolocitaria elevata può indicare un aumento della produzione per compensare l'anemia. In conclusione, l'emocromo fornisce informazioni importanti per valutare lo stato anemico, considerando parametri come l'Hb, MCV, RDW e la conta reticolocitaria.inferiore)-reticolociti bassi nelle prime fasi dell'anemia con volume edistribuzione normali (RDW) carenza di ferroReticolociti alti–con RDW aumentato–carenza di ferro, anemia delle malattiecroniche, intossicazione da piombo-reticolociti alti con distribuzione elevata (RDW)– betatalassemia, difetti emoglobinici- Anemia normocitica (MCV normale)-reticolociti bassi e distribuzione normale– malattie croniche,infiammazione acuta, emorragia acuta, neoplasie-reticolociti alti e distribuzione elevata– emolisi autoimmune,difetti di membrane, difetti enzimatici, anemia falciforme.- Anemia macrocitica– (MCV alto)-reticolociti bassi e distribuzione normale– deficit di folati,deficit di vitamina B12, ipotiroidismo-reticolociti alti e distribuzione alta– emolisi attiva con rapidareticolocitosiIn tutti chiedo lo striscio e poi procedo con altri accertamenti.Leucociti e forma leucocitaria– il contatore conta in assoluto ileucociti e poi fa una formula differenziale dei tipidi cellule mature che ci dovrebbero essere in condizioni normali, non cambia tra M e F. La classe più numerosa è quella dei neutrofili, linfociti, moniciti, basofili ed eosinofili. Nei bambini la conta leucocitaria si riduce progressivamente, inizialmente si fa da cordone o da capillare. Dal primo mese fino ai 3-4 anni la forma leucocitaria è invertita, ovvero i linfociti sono i maggiori e non i neutrofili, per questo è fondamentale sapere i dati del pz. Importante considerare non solo la formula percentuale ma anche i valori assoluti delle sottoclassi dei leucociti perché anche se la percentuale sono normali i valori possono essere molto inferiori o molto superiori rispetto al valore normale. Come si definiscono queste situazioni? Neutrofilia, valori alti di neutrofili quando il valore assoluto di neutrofili è maggiore di 8000. Neutropenia, quando i granulociti neutrofili sono inferiori a 1500, può essere lieve, moderata o.severa.
Eosinofilia → quando sono superiori a 5000 associate ad allergia o patologie ematologiche
Basofilia → quando sono superiori a 2000, quadri associate ad allergia o patologie ematologiche
Monicitosi → superiori a 1000
Monicitopenia → inferiore a 2000 associata ad una patologia onco-ematologica
Linfocitosi → a patologie onco-ematologiche, quando associata superiore a 5000
Linfocitopenia → quando inferiore a 1000
Quando viene fatta la richiesta dal reparto, va inserita prima la richiesta con le sigle EMO (urgenza), EMO1 (emocromo con la formula), RET (formula reticolociti).
Quando arrivano le provette in emoteca vengono cecchinate, e poi caricate sul contatore.
Le indagini di secondo livello vengono fatte dagli ematologi:
- Citometria a flusso → utilizza sospensioni di cellule singole, non sui tessuti e non su aggregati cellulari. L'immunofenotipo viene fatto per determinare antigeni di superficie e intracitoplasmatici.
Le provette vanno bene EDTA.
Il campione va preparato, occorre sapere cosa.cercare e usare la metodica più appropriata per trovare quello che si cerca. Si usano degli anticorpi monoclonali che sono diretti contro un antigene che possono essere sopra la superficie e in tal caso viene preparato subito se invece sono citoplasmatiche devo farle uscire con delle preparazioni. Vengono identificati grazie a dei fluorocromi che rilasciano una fluorescenza diversa a seconda della cellula. La citometria a flusso non vede le cellule, le riconosce in base agli antigeni che esprimono. - Aspirato midollare Nelle malattie del sangue abbiamo le cellule del sangue: anomalie dove un compartimento (globuli bianchi) è aumentato o riduzione. 3 compartimenti (globuli bianchi, piastrine o globuli rossi) Quello che noi vediamo nel sangue quando facciamo l'emocromo è il risultato di una fabbrica che produce un sistema che fa morire queste cellule. Se rappresento il numero di cellule e la loro età si ha una curva Gaussiana, fino a 120 giorni per i globuli rossi, la maggior

parte sarà di un'età intermedia, i giovani e vecchi sono circa dello stesso numero perché il valore rimanga costante

Se supponiamo che i globuli bianchi vivono 10 gg e io faccio la chemioterapia che va a bloccare il midollo e non li fa più produrre, ci sarà un tempo medio per far arrivare i globuli bianchi sarà zero.

In 10 giorni i valori del mio sangue andranno a zero perché tutte le cellule moriranno della loro morte naturale, i valori scendono perché la fabbrica del midollo dovuto alla chemio non lavora più.

Il nadir dei globuli bianchi