Medicina interna 2 - insufficienza epatica e respiratoria

internaz

medicina epatica

il insufficienza

con

pr

FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA EPATICA - CIRROSI EPATICA

FEGATO

Pesa 15kg ca.

Si trova nell’epicondrio destro ed epigastrico.

Ha la particolarità di essere rivestito da una robusta capsula fibrosa.

È diviso in 2 LOBI: destro e sinistro. Questi lobi sono divisi da un legamento presente sulla superficie anterire: legamento

falciforme. -

Presenta altri due legamenti, legamento rotondo e legamento coronario, che hanno il compito di far ancorare il fegato mentenario

lobo

Lobo

nella cavità addomino-pelvica. legame

e se

Ha 2 scopi: cam

• produrre bile = attività diretta sull’apparato gastro-intestinale: una volta creata, la bile va nella cistifellea, dove si

accumula per poi essere escreta all’interno dell’intestino tenue. —> Contenendo acqua e ioni e sali biliari facilita

l’assorbimento dei lipidi.

• Da una sede punto di vista metabolico ha anche una funzione di immagazzinamento dell’E.

—————————-

I vasi sanguigni afferenti sono diversi: vena epatica sx, arteria epatica, vena porta epatica

La vascolarizzazione del fegato è estremamente importante: per 1/3 ha sangue arterioso, per 2/3 sangue venoso.

Ha una funzione fondamentale di analisi del contenuto plasmatico => il fegato è caratterizzato da cellule estremamente

specializzate che controllano la quantità di nutrienti nel sangue = EPATOCITI

Il sangue arterioso arriva dall’arteria epatica —> raggiunge il fegato —> esce come sangue venoso tramite vena epatica. Durante

questo percorso ci sono gli epatociti, a stretto contatto con l’apparato cardiocircolatorio, che analizzano il contenuto dei nutrienti.

ORGANIZZAZIONE ISTOLOGICA = lobi epatici = strutture cellulari altamente irrorate di circa 1mm l’uno (tot: 100 mila nel fegato)

con lo scopo di:

1. Analizzare il sangue

2. Secernere la bile

Questa bile viene prodotta da cellule epatiche, raccolte in canali, chiamati canali biliari che raggiunge poi la cistifellea.

➡

I dotti epatici raccolgono la bile prodotta e tramite il dotto epatico comune ragigungono la cistifellea.

Raggiunta la cistifellea questa bile viene immagazzitana.

Oltre a regolare la composizione del sangue e permettere la produzione della bile, ha una funzione di regolazione generale del metabolismo.

=> permette al metabolismo di funzionare con livelli di glucosio e nutrienti costanti non mangiando continuamente;

=> regolazione sangue circolante.

Una volta passato il tubo digerente, il sangue fluisce direttamente nel fegato attraversandolo. => dopo i processi di assorbimento, dovuti all’alimetazione, il

fegato viene irrorato dal sangue per poter permettere una selezione di ciò che rimane in circolo.

Le cellule epatiche sono in grado di prelevare i nutrienti e facendo questo sono in grado anche di assorbire le eventuali tossine presenti.

=> con questa sua attività metabolica, il fegato è in grado di funzionare anche come organo detossificante.

+ in caso di bisogno è in grado di rimettere in circolo i nutrienti che dopo l’ultimo pasto erano stati messi in “riserva”.

Dal punto di vista metabolico, ha una fondamentale funzione di metabolismo dei carboidrati: è in grado di stabilizzare la [ ] ematica di glucosio (90 mm/dL).

Come? “Giocado” con la quantità delle sue riserve da poter rimettere nel circolo.

Se si ha un tasso di glucosio calante, gli epatociti idrolizzano dei grassi per poter andare a ricreare glucosio da rimettere in circolo.

=> => nonostante non si mangia continuamente si ha un fondamentale meccanismo fisiologico per cui il fegato ristabilizza i livelli di glucosio sottranendo

nutrietnti al circolo sanguigno e, nel caso in cui servisse riemetterli in circolo, e in grado di riportarli nel flusso ematico.

+ ha un ruolo nel metabolismo dei lipidi, regolando trigliceridi in circolo.

+ metabolismo amminoacidi, non solo utilizzati per formare proteine, ma possono essere utilizzati come fonte di E per essere convertiti sia in lipidi che in

glucosio.

Per poter regolare la composizione del sangue, IL FEGATO DEVE ESSERE BEN IRRORATO => è la piu grande riserva di sangue del nostro corpo (riceve il

25% della gettata cardiaca)

Ha, quindi, anche un ruolo di regolazione delle cellule presenti nel sangue,

=> possibilità di fagocitare (eliminare) cellule sangue soprattutto eritrociti, danneggiati o vecchi,

rimovedoli dal torrente circolatorio.

➡

Terminato questo ruolo di metabolismo, ritornando al ruolo di digestione, ha il ruolo di creare la

bile che è costituita di nuovo per la maggior parte da acqua, bilirubina (colore giallo in caso di

malattia/eccessiva produzione - sindrome di Ghilbert), sali biliari, ioni/elettroliti.

Anche la BILE ha un ruolo di tampone del chimo una volta raggiunto l’intestino.

I sali biliari vengono sintetizzati a partire dal colesterolo. In più, hanno un ruolo fondamentale nella

digestione dei lipidi e permetterne l’assorbimento.

l’azione della bile non è solamente di favorire la digestiona, ma soprattutto di permettere

l’assorbimento.

=> I sali biliari vengono riassorbiti insieme ai lipidi per poter essere riutilizzati dal fegato.

Questa bile, una volta prodotta, non viene utilizzata subito,ma va ad essere immagazzinata nella

CISTIFELLEA.

Questa ha come ruolo quella di essere il magazzino della bile: ci sono dotti epatici che permettono

alla bile di passare e di essere conservata nella cistifellea. —> la cistifellea esiste anche per la

modificazione della bile.

L’assenza della cistifellea in realtà NON comporta alcun problema a livello digestivo: il fegato può

comunque direttamente raggiungere l’intestino.

Tuttavia, questa mancanza di maturazione della bile nella cistifellea, la rende più diluita e, soprattutto,

il suo ingresso nel duodeno non è più legato alla presenza degli alimenti. => si perde una

regolazione di qundo la bile può raggiungere il duodeno. Semplicemente si perde un livello di

regolazione, = dilatazioni del circolo capillare superficiale

—> subittero

Ptrebbe essere ascite (liquido) oppure una massa

Transaminasi —> ALT oppure bo

Prodotta dal fegato —> bassa (si hanno problemi al fegato)

Al di sopra dei limiti normali Emocromo Fattori di coagulazione (prodotti dal fegato)

= anemia

Esame delle urine

Pancreas come diagnostoca differenziale di una pancreatite (lipasi, amilasi)

Rene (urea, creatinina, diuresi, elettroliti)

—> epatopatia verosimilmente cronica su base alcolica

ANATOMIA DEL FEGATO

Organo altamente irrorato.

! Arteria epatica (20% dell’aporto di sangue). Il grosso dell’apporto di sangue arriva dal circolo portale (vena porta), che arrriva direttamente dall’intestino

(+ stomaco, pancreas, milza).

La vena porta deriva dalla con uenza di 3 tronchi venosi. Splenica, mesenterica inferiore (da parte sx del colon, vena splenica e stomaco) (che si

uniscono) e mesenterica superiore (da parte dx dell’intestino e duodeno).

Fondamentalmente il sangue che deriva da intestino, pancreas e milza viene convogliato verso la vena porta e il circolo epatico.

Funzione di assorbimento e utilizzo dei principali elementi + detossi cazione e depuri cazione.

L’altra componente a livello epatico rilevante è la produzione di bile. —> C’è una funzione di assorbimento di alcuni nutrienti molto importante, in

particolare i lipidi.

—> sistema biliare che promuove il passaggio della bile, prodotta dal fegato, attraverso il dotto epatico dx e sx nel dotto epatico comune.

Da qui la bile viene tendenzialmente immagazzinata della colecisti, dove diventa disponibile al pasto, dove viene rilasciata nel duodeno —> dotto di

Wirsung, dove giungono anche gli enzimi epatici (amilasi e lipasi), che svolgono un ruolo importante nel processo digestivo e favoriscono l’assorbimeno

dei nutrienti.

HA una organizzazione in lobuli epatici. Alla periferia di ciascuno si trovano gli spazi portali;

al centro è presente la vena centrale, che con uisce successivamente nelle vene

sovraepatiche.

Dal punto i vista dell’organizzazione funzionale è piu corretto de nire la struttura epatica in

termini di acini epatici, che rappresentano l’unità funzionale del fegato.

Il sangue atrraversa questi sinusoidi epatici muovendosi dagli spazi portali verso la vena

centrale, => il sangue diventa progressivamente impoverito di O2 e di nutrienti.

3 zone = zona 1 (periferica), vicina ai vasi portali, riceve sangue ricco di O2 e nutrienti; zona 3,

vicina alla vena centrale, riceve sangue povero di O2 e nutrienti; zona 2 (intermedia)

Rispetto al sangue, la BILE segue un usso inverso rispetto a quello del

sangue: viene raccolta dai dotti biliari e convogliata attraverso l’intero

sistema no a raggiungere i dotti epatici dx e sx, che con uiscono nel

dotto epatico comune.

fi fl fl fl fl fi fi fi

FUNZIONI DEL FEGATO

Produzione bile; detossi cazione (metabolismo ormoni e farmaci); metabolismo di carboidrati, lipidi e proteine; immagazzinamento sali minerali e

vitamine.

Dal punto di vista del metabolismo dei CARBOIDRATI è importante tenere in considerazione che il fegato è un deposito di glicogeno, il quale può essere

scisso nei suoi costituenti cosi da produrre glucosio,.

Per il metabolismo dei LIPIDI è importante la formazione delle lipopoteine, che vengono trasportate in circolo (colesterolo + parte proteica: HDL, LDL…).

Per capire se il metabolismo lipidico è nei limiti o alterato —> trigliceridi; colesterolo LDL, HDL e totale.

In base alla provenienza degli acidi grassi, le modalità di trasporto possono essere differenti. In particolare i chilomicroni = complessi di ag assorbiti con

l’alimentazione. A livello del fegato, vengono elaborati e associati a apolipoproteine, costituendo così le lipoproteine (componente colesterolo).

Una mancata funzione corretta del fegato influsce anche sul metabolismo degli acidi grassi.

Metabolismo delle PROTEINE —> sintesi di alcune, deaminazione e catabolismo, in particolare delle proteine con la sintesi dell’urea e dell’ammoniaca.

Proteine principali prodotte dal fegato = albumina, fattori della coagulazione, PCR…

!!! In un fegato che funziona poco, l’albumina sarà bassa => ascite e edemi (fuoriuscita liquidi dai vasi). In genere

è 3,5 - 5 g/100mL.

Fattori della coagulazione —> vitamina k dipendenti (II, VII, IX, X). Se si riducono, aumentano i tempi della

coagulazione => emorragie.

Un terzo livello di produzione di proteine sono quelle di trasporto = transeffina, ceruloplasmina, apoliproteine…

Se ci focalizziamo su ormoni e farmaci, va considerata una funzione di metabolizzazone e smaltimento di molti ORMONI:

• femminili (estrogeni e progesterne)

• Maschili (testosterone)

• Glucocorticoidi (Regolano il metabolismo del glucosio, es insulina e glucagone)

• Mineralcorticoidi (regolano il metabolismo di acqua e sodio es aldosterone).

RICORDA il CYTP450 —> I farmaci di per sé possono indurre o inibire gli enzimi del citocromo.

L’albumina di per sé lega molti farmaci: se è bassa comporta che ci sia fondamentalmente una maggior [ ] di farmaco libero nel sangue.

Il fegato è un importante responsabile del metabolismo della BILIRUBINA, che deriva dal catabolismo dell’EME, derivata da: Hb, mioglobina e citocromi.

I globuli rossi quando invecchiano tendono ad essere meno ef cienti nel loro trasporto di metabolismo. Questo processo di distruzione dei globuli rossi

(emolisi), rende l’eme soggetta a catabolismo e a livello del fegato viene poi prodotta la bilirubina.

—> BILIRUBINA:

• Indiretta: prodotta dal fegato, liposolubile. Passa la membrana dell’epatocita e viene glucoronata dalla glucoroniltransferasi => bilirubina diretta

• Diretta: idrosolubile e viene secreta nella bile.

fi fi

MECCANISMO DI ESCREZIONE NELLE VIE BILIARI

Dotto epatico —> colecisti (concentrazione) —> dotto cistico —> coledoco —> sfintere di Oddi (duodeno).

La ora batterica intestinale riduce a bilinogeni responsabili della pigmentazione feci —> riassorbimento bilimogeni (idrosolubili) in circolo e passaggio

nelle urine (urobilina), responsabile del colore delle urine.

L’ITTERO quindi si manifesta quando i livelli ematici di bilirubina (totale e/o frazionata) superano la soglia siologica.

SOGLIE FISIOLOGICHE:

• bilirubina totale siologica: 0.3-1.2 mg/dL

• Bilirubina diretta (coniugata, idrosolubile): < 0.3 mg/dL. Aumenta in colestasi, epatiti, ostruzione biliare.

• Bilirubina indiretta (non coniugata, liposolubile): < 1.0 mg/dL (0.2-0.8). Aumenta in emolisi e morbo di Gilbert.

Urine: non presenza di bilirubina indiretta; bilinogeni in tracce. —> patologico = bilirubina diretta o bilinogeni molto aumentati (++)

Feci: bilinogeni prsenti —> patologico = feci bianche, acoliche

L’ittero si presenta inizialmente a livello sclerale (occhi), e successivamente può coinvolgere la cute del viso e del corpo (anche a valori di bilirubina totale di

30 mg/dL). Urina color marsala (scura), con odore caratteristico (coluria), dovuta alla presenza di bilirubina coniugata escreta dai reni. Feci ipocoliche o

acoliche nei casi di ostruzione bilirare.

QUINDI

La bilirubina diretta è prodotta dal fegato (coniugata con acido glucoronico), idrosolubile e riversata nel sistema biliare. Il suo aumento indica un fegato

che funziona ma ha un problema a eliminare la bile (colestasi o ostruzione).

La bilirubina indiretta deriva dal catabolismo dell’Hb e non è ancora stata processata dal fegato. Il suo aumento indica un problema di sovrapproduzione

(es emolisi) o di ridotta captazione/coniugazione epatica (es morbo di Gilbert).

Ittero quando bilirubina > 2,5 mg/dL.

ITTERO FRANCO = colorazione giallastara cute e mucose x aumento [ ] di bilirubina nel plasma. In gnere si vede per valori > 2,5 mg/dL. Per valori piu

bassi, ma comunque aumentati si nota il subittero (sclera).

PRODUZIONE SALI BILIARI

Essi sono:

• prodotti dal fegato

• Eliminati con la bile nell’intestino —> funzione di emulsione dei lipidi favorendone l’assorbimento.

La loro carenza causa malassorbimento dei grassi e delle vitamine liposolubili, tra cui D e K.

Il fegato ha anche una funzione di immagazzinamento di alcune sostanze (minerali e vitamine) cpme Feror, rame, vit B12 e acido folico.

INSUFFICIENZA EPATICA

ACUTA O CRONICA (!!! Intervallo temporalwe).

ACUTA

Le acute in genere derivano da danno acuto che ha comportato una necrosi diffusa dell’organo.

Es epatite A, avvelenamento da funghi, overdose di farmaci (!! Patracetamolo), epatite E (grigio).

= forma fulminante, in genere successiva a una necrosi diffusa dell'organo, che compromette tutte le funzioni epatiche (virus epatrotopi e virus non

epatotropi; avvelenamento e intossicazione da A.Phalloides, CCl4 (tetracloruro di carbonio), fosforo giallo, solventi industriali, clorobenzene, erbe

medicamentose; alterazioni vascolari: shock settico

CRONICA

Le croniche sono caratterizzate da una progressiva e lenta compromissione delle funzioni acute (es cirrosi). Il meccanismo è quindi molto graduale e si ha

una progressiva perdita delle funzioni epatiche nell’arco del tempo.

Il quadro alla base è quella che si chiama cirrosi epatica = via nale comune di diverse condizioni, che portano ad un danno con un’evoluzione in genere

cronica a livello del fegato.

Comporta una serie di alterazioni progressive della funzionalità, con un quadro finale che è lo sviluppo di un’insufficienza epatica.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

• Ittero (e prurito)

• Splenomegalia

• Gon ore addominale = ascite, scompenso ascitico

• Alterazioni degli esami (e potrebbe non avere manifestazine cliniche, e quindi ce ne si potrebbe accorgere solo grazie a questi).

• Emorragia da varici esofagee

• Coma epatico

fl fi fi fi

CIRROSI EPATICA

= di per sé non comporta una chiara correlazione con una specifica causa; è una manifestazione comune di plurime cause.

= de nita sulla base del quadro anatomo-patologico = epatopatia coronica con sovvertimento strutturale lobulare del fegato a seguito di:

• NECROSI epatociti

• FIBROSI connettivale, seguito da:

• RIGENERAZIONE nodulare

La struttura del fegato è talmente delicata, che una necrosi degi epatociti seguita da una brosi e rigenerazione, non ripristina una funzionalità ef cente

del fegato. È un tentativo inef cace di ripristinare la funzione del fgato.

CAUSE:

• alcol —> cirrosi alcolica

• Epatite (C e B) —> postepatitica (acuta o cronica)

• Da stasi biliare cronica

• Steatoepatite non alcolica (NAFLD) associata a obesità e diabete

• Da cause circolatorie

• Metaboliche (Rare, ereditarie)

• Criptogenetica, da cause sconosciute.

Suscettibiltà all’alcol

In genere il rischio di danno a livello del fegato, correlato all’alcol, dipende da quantità e durata dell’assunzione alcolica.

In genere, la cirrosi epatica alcolica richiede che ci sia un’assunzione elevata (1/2 vino/die per periodi prolungati, >10 anni).

FATTORI CHE INFLUENZANO SUSCETTIBILITÀ ALL’ALCOL = sesso (limite superiore nell’uomo), fattori genetici (polimor smi di alcuni enzimi coinvolti

nella metabolizzazione dell’alcol che possono favorire la tendenza alla cirrosi)

Ci sono margini di suscettibilita individuale. Più prolungata è l’esposizione, maggiore è il rischio che si sviluppa.

—> variazione della suscettibilità nei sessi e individuale:

• 80 g die limite di pericolosità nell’uomo

• 40 g die nella donna

+ fattori genetici: livelli di enzimi che metabolizzano

+ fattori nutrizionali

STEATOSI epatica

= fegato grasso. Accumulo di grassi (trigliceridi) negli epatociti. Ci vuole un accumulo di almeno il 50% di grasso in almeno il 50% degli epatociti.

&