Medicina interna 2

Il pz con insufficienza respiratoria

Abbiamo due polmoni: quello di dx è diviso in 3 lobi quello di sx in due lobi e garantiscono la funzione di scambio dei gas tra aria e il sangue circolante. Le vie respiratorie superiori sono il tratto attraverso il quale viene convogliata l'aria dall'esterno a livello polmonare e dal polmone viene poi inspirata l'aria dall'esterno. L'apparato respiratorio ha un circolo particolare: un polmonare che è responsabile del passaggio del sangue per lo scambio dei gas che arriva dalla parte dx del cuore dall'arteria polmonare che è l'unica arteria che trasporta sangue ipo-ossigenato, attraversa il circolo polmonare e tramite la vena polmonare il sangue viene convogliato nel cuore di sx e dal ventricolo sx al circolo sistemico. A livello del circolo sistemico si ha una progressiva diramazione dei vasi di calibro sempre inferiori fino ad arrivare al circolo capillare dove il sangue ossigenato cede.

Una grossa quantità di ossigeno arriva ai tessuti e raccoglie anidride carbonica. Questo avviene tramite le vene cave, che portano il sangue alla parte destra del cuore per poi attraversare il circolo polmonare.

La seconda circolazione è la circolazione bronchiale, che ha la funzione di nutrizione.

Le vie aeree comprendono uno spazio morto di 150 ml che va dalla bocca/naso fino ai bronchioli terminali. Questa sezione dell'apparato respiratorio non permette lo scambio di gas ed ha tre funzioni:

1. Riscaldare l'aria inspirata
2. Filtrare l'aria tramite l'attività delle ghiandole mucipare epiteliali
3. Umidificare l'aria inspirata

Esiste una zona di transizione definita dai bronchioli respiratori e infine una zona respiratoria/discambio costituita dai dotti alveolari e gli alveoli.

Questa struttura del polmone consente di avere un'enorme superficie degli alveoli deputata allo scambio dei gas, contenuta in un volume modesto.

possibilità che avvenga un'oscambio rilevante di ossigeno e anidride carbonica è proprio dovuto alla struttura degli alveoli che se distesi su una superficie piana arriverebbero a coprire una superfice pari a 100m2. La struttura principale deputata allo scambio dei gas all'interno del dell'acinopolmone è quella struttura che deriva da una diramazione di un bronchiolo terminale che si diparte in bronchioli respiratorio e si arriva tramite i dotti alveolari ai sacchi alveolari. Ogni acino ha una propria unità funzionale dal punto di vista della circolazione che è rappresentata dall'arteriola che poi il sangue attraversa tramite l'arteriola il circolo capillare e poi tramite la venula viene riconvogliato nelle vene polmonari e infine nella parte sinistra del cuore. Acino= unità funzionale del polmone, considerato un'unità funzionale respiratoria che ha una propria irrorazione una propria arteriola con un circolo capillare che

si dirama con l'arteriola e unavenula.Struttura bronchiolo terminale che si diparte in bronchiolirespiratori poi i dotti e sacchi alveolari.La struttura dell'alveolo che è il costituente unitario doveavvengono gli scambi gassosi, è caratterizzato dalla presenza dipneumociti di cui quelli di primo ordine che costituiscono lamaggior parte della parete dell'alveolo (sono strutture dirivestimento) poi quelli di secondo ordine che sono granulari osecernenti che hanno la funzione di secernere il surfactante(funzione di evitare che l'alveolo si distenda o collabisca troppo).Il surfactante quindi riduce la tensione superficiale dell'alveoloquindi quando si espira non va mai a collabire e quando si inspira sidistende fino ad un certo punto.Dal punto di vista microscopico la struttura dell'alveolopneumociti di primo ordine che delimitano la parete dell'alveolo,quelli di secondo ordine che secernano surfactante.

All'interno dell'alveolo come spazzini ci sono i macrofagi, ha una struttura della membrana alveolo-capillare che è un'intercapedine sottilissima fra l'alveolo stesso e i capillari che irrorano quell'alveolo, è importante che sia il più possibile sottile per garantire il passaggio dei gas. I costituenti di questa membrana alveolo-capillare sono epitelio alveolare, membrane basali e cellule endoteliali che formano i capillari. All'interno dei capillari si trovano i globuli rossi quindi passaggio dei globuli rossi attraverso la parete del capillare dove si ha scambio di ossigeno dall'alveolo al capillare e di anidride carbonica dal capillare all'alveolo. L'ossigeno nel sangue non è libero ma è trasportato dall'emoglobina e a livello dell'alveolo il sangue povero di ossigeno si carica di ossigeno dalla parete alveolare e cede anidride carbonica, viceversa a livello dei tessuti l'emoglobina cede.ossigeno a livello dei tessuti per favorire i processi del metabolismo cellulare e dai tessuti arriva nel sangue l'anidride carbonica. L'anidride carbonica, solo una piccola parte, è trasportata dall'emoglobina (20%) e c'è una quota che è disciolta nel plasma, ma la maggior parte dell'anidride carbonica si combina con una molecola d'acqua dando origine allo ione bicarbonato. La respirazione è un processo che si compie in maniera involontaria, ma è un processo che si può regolare con il controllo volontario. Il controllo automatico del respiro dipende dalle concentrazioni dei due gas nel sangue arterioso, di solito la frequenza respiratoria varia tra i 12-20 att/min. L'inspirazione è un movimento attivo che richiede coinvolgimento dei muscoli, invece l'espirazione è passiva e deriva da un ritorno elastico del polmone. A livello bulbare e pontini ci sono centri che controllano la respirazione e che quindifanno iniziare il meccanismo di inspirazione e poi si ha inibizione dell'atto respiratorio e l'espirazione è passiva. Controllo chimico del respiro  esistono dei chemorecettori che sono centrali e periferici. Sono localizzati a livello centrale e alcuni a livello periferico. Quelli centrali sono sensibili ad alterazioni acute del pH, quindi la variazione dell'anidride carbonica che genera da un lato la produzione di idrogenioni e dall'altro lo ione bicarbonato genera l'alterazione della frequenza respiratoria. Se aumenta l'anidride carbonica si ha una diminuzione del pH perché si generano più idrogenioni e questo comporta un aumento della ventilazione che ha la finalità di ricondurre la pressione di anidride carbonica nella norma. I chemorecettori periferici sono situati vicino ai barorecettori (monitorano la pressione arteriosa) dell'arco aortico e nei seni carotidei. Sono sensibili ad alterazioni croniche della pressione parziale di ossigeno (pO2), al di sotto.di <60 mmHg pO2 nel sangue si crea una condizione di insufficienza respiratoria. Questi due meccanismi funzionano in maniera sinergica. In questa curva si nota quanto aumenta la ventilazione per diversi valori di pressione arteriosa di ossigeno; se la pressione arteriosa di ossigeno arriva a 60 mmHg avremo un incremento importante della ventilazione che però è molto maggiore se insieme alla bassa pressione di ossigeno abbiamo un incremento della pressione parziale di anidride carbonica. La respirazione serve a scambiare dei gas tra aria e il sangue circolante; nell'aria inalata abbiamo 156 mmHg di pressione parziale di ossigeno che rimane 100 a livello dell'alveolo un po' meno nel sangue arterioso e venoso la pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso si aggira intorno ai 97 mmHg. Scende in maniera importante dopo il passaggio dei tessuti, il sangue venoso ha in realtà una pressione parziale di ossigeno che si aggira intorno ai 50 mmHg.

L'anidride carbonica nel movimento è in senso opposto, l'aria che inspiriamo è priva di anidride, nel momento che arriva agli alveoli la pressione di anidride carbonica è intorno ai 40 mmHg ed è la stessa anche per il sangue arterioso. Nel passaggio tramite il circolo capillare nei tessuti e poi sangue venoso la pressione parziale di anidride carbonica arriva a 46 mmHg. Nell'aria che inspiriamo il contenuto è maggiormente azoto, per cui abbiamo che il flusso inspiratorio di ossigeno nell'aria normale è del 21%.

L'ossigeno non viaggia libero ma è legato all'emoglobina per cui la saturazione dell'emoglobina in ossigeno nel sangue arterioso è del 96-100% mentre nel sangue venoso è di 70-75%.

Per vedere la saturazione dell'emoglobina in ossigeno si può fare un EMOGAS arterioso oppure un metodo meno invasivo è con il saturimetro. L'emogasanalisi è un prelievo che viene

fatto a livello dell'arteria radiale e ci da informazioni sul:

1. PH - Pressione parziale di ossigeno
2. Pressione parziale di anidride carbonica
3. Saturazione di ossigeno
4. Livello di bicarbonato
5. Parametro derivato: eccesso di basi

Il sangue arterioso ha un PH meno acido rispetto al sangue venoso, ha una maggior pressione parziale di ossigeno, una minor pressione parziale di anidride carbonica, maggior saturazione dell'emoglobina in ossigeno e livello di bicarbonato sovrapponibili al sangue venoso. Dopo che il sangue ha circolato nei tessuti aumenta l'acidità del sangue con minor contenuto di ossigeno e maggior contenuto di anidride carbonica. Queste pressioni parziali dei gas vengono definite anche dalla temperatura per cui dopo aver fatto l'emogas il materiale si deve mettere in ghiaccio. Insufficienza respiratoria è una condizione che è definita dalla presenza di un difetto di ossigenazione del sangue, il difetto di ossigenazione puòesserel'unica alterazione riscontrata quindi l'ipossiemia è sempre presente, e può essere più o meno associata alla condizione di ipercapnia ovvero incremento della pressione parziale arteriosa di anidride carbonica. Per definire la presenza di insufficienza respiratoria si deve avere una riduzione della pressione parziale arteriosa di ossigeno ed è in generale una conseguenza di un'alterazione degli scambi a livello polmonare, invece per la condizione di ipercapnia si deve avere deficit a carico della ventilazione quindi si ha incremento della pressione parziale di anidride carbonica. L'insufficienza respiratoria può essere latente ovvero comparire solo quando l'organismo viene messo sotto sforzo oppure condizion