Medicina interna 1 - Diabete

diabete

interna

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Un approccioninfermieristico alla gestione del pz diabetico

Come infermieri, siamo in prima linea nell’educazione, prevenzione e gestione quotidiana di questa patologia.

• 530 milioni di adulti con diabete nel mondo; li incontreremo ogni giorno.

• 95% dei casi sono diabete tipo2, la forma che gestiamo di più.

• 25% dei pre-diabetici progredisce in 3-5 anni; possiamo prevenirlo: possono non svilupparlo se educati e curati bene.

COS’È DAVVERO IL DIABETE TIPO 2?

= il corpo produce insulina, ma non riesce ad usarla bene (resistenza) e col tempo ne produce sempre meno.

Se l’ormone arriva in quantità enormi, la cellula inizia a “ritirarsi” perché sovrastimolata, tira via i suoi recettori.

=> risultato = glucosio alto nel sangue.

Il pancreas ad una certa non ce la fa più a produrre tutta questa insulina —-> non solo non avremo più i recettori del’insulina, ma neanche l’insulina.

Sintomi

• sete eccessiva = polidipsici

• Minzione frequente = poliurici

• Stanchezza

• Guarigione lenta delle ferite; tipicamente le ulcere degli arti inferiori guariscono lentamente: la circolazione del pz è diventata inef cace,

soprattutto distalmente; tanto glucosio —> batteri che contaminano molto la ferita.

• Visione offuscata

FATTORI DI RISCHIO

Storia familiare

Domanda chiave: Ha familiari con diabete? Rischio 2-3 volte maggiore con parenti di primo grado.

Obesità centrale

!! Misurare circonferenza vita —> > 102 cm uomini; > 88 cm donne = rischio elevato.

Sedentarietà

Chiedere: “quante ore passa seduto al giorno?” Più di 8h = campanello d’allarme.

Diabete gestazionale

= donna con storia di diabete in gravidanza = rischio 8 volte maggiore di sviluppare diabete di tipo 2.

Fumo si sigaretta

40% di rischio in più. Il fumo compromette la sensibilità all’insulina e favorisce il grasso addominale.

Alterazione del sonno

Meno di 6-6h o più di 8-9 ore di sonno aumentano il rischio del 28-48%.

(!!! Ansia)

LA PREGRESSIONE: da normale a diabete

NORMALE: glicemia normale a digiuno = < 100 mg/dL. Tutto funziona bene.

PRE DIABETE = glicemia 100-125 mg/dL . Primi segni di resistenza.

DIABETE: glicemia > 126 mg/dL. Malattia conclamata.

(Tenere comunque in considerazione cos’è stato mangiato).

Il nostro ruolo: riconoscere i pz in fase pre-diabetica per interventire tempestivamente.

COME RICONOSCERE IL PRE-DIABETE

A digiuno: 100-125 mg/dL.

Curva da carico: 140-199 mg/dL a 2h —> si sta sviluppando una resistenza

!!!!! Hb glicata = 5,7-6,4% (normale < 5,7%) = una quota dell’Hb si attacca a una molecola di glucosio dipendentemente da quanto glucosio c’è nel

sangue. Meno glucosio si ha, più l’Hb glicata è bassa.

➡ La glicemia dice quanto glucosio c’è nel sangue in quel momento. L’Hb dice quanto glucosio si ha avuto negli ultimi 2-3 mesi.

INDAGARE: si può salvare il pz. IMPORTANTE: il 25% di questi pz svilupperà diabete in 3-5 anni. Il nostro intervento educativo e preventivo può fare la

differenza.

I VALORI DIAGNOSTICI DEL DIABETE

A DIGIUNO > 126 mg/dL (8h di digiuno)

DOPO CARICO > 200 mg/dL (2h dopo OGTT)

Hb GLICATA > 6,5% (ricorda: riflette i 2-3 mesi)

OCCASIONALE > 200 mg/dL (con sintomi)

LA VALUTAZIONE INFERMIERISTICA completa

PRIMA VISITA: cosa fare

• peso, altezza —> BMI;

• Circonferenza vita;

• Pressione arteriosa: il diabete ha complicanze cardiovascolari;

• Ispezione cute e piedi per ulcere e per stadiare il pz e il suo miglioramento/peggioramento;

• Valutazione vista: una delle più grosse complicanze sono le retinopatie diabetiche;

• Screen per depressione (stanchezza, visione di sé stessi, potrebbe essere la causa di sedentarietà e dieta alterate…)

Controlli di FOLLOW-UP

• Controllo peso e PA;

• Ispezione siti iniezione insulina: controllare se si fa l’insulina, se alterna i punti, se le zone sono andate incontro a sclerosi (se va incontro a sclerosi,

l’assorbimento dell’insulina è inef cace);

• Esame completo piedi;

• Veri ca automonitoraggio;

• Aderenza terapeutica.

OBIETTIVI GLICEMICI INDIVIDUALIZZATI

Ci sono momenti della vita in cui la glicemia deve essere tenuta più bassa e pz che hanno una glicemia più alta, ma per cui per loro va bene.

Ogni pz è unico. I target devono essere personalizzati considerando età, comorbità e aspettative di vita.

Quindi, in un pz già diabetico poniamo come obiettivi:

Pz giovane e sano

—> HbA1c < 7%

Controllo stretto per prevenire complicanze

Pz con comorbidità

—> HbA1c < 8%

Equilibrio tra benefici e rischi

Pz fragile/anziano

—> HbA1c 8-8,5%

Evitare ipoglicemie pericolose.

MONITORGGIO GLICEMICO

STRUMENTI MODRNI

Automonitoraggio tradizionale. Goccia di sangue capillare. Ancora necessario per conferme e calibrazioni. Ma non è pratico sempre (portarselo in giro,

controllo in mezzo alla gente…)

CGM - monitoraggio continuo

Sensore sottocute che misura il glucosio 24h/24. Ideale per pz in terapia insulinica intensiva.

Anche se il pz dovesse avercelo, fare anche con la puntura, per capire se c’è un bismatch.

FGM - ash glucose. Il pz “scansiona” il sensore quando vuole. Più semplice del CGM tradizionale.

L’EDUCAZIONE ALIMENTARE PRATICA

Carboidrati intelligenti. Privilegiare cereali integrali, legumi, verdure. Evitare zuccheri semplici e bevande dolci.

Piatto diabetico ideale = 1/2 verdure, 1/4 proteine magre, 1/4 carboidrati complessi. Metodo semplice e visivo.

Timing dei pasti —> pasti regolari, evitare digiuni prolungati, fondamentale per chi usa insulina.

I semi lavorati, quinoa, farro, orzo… sono carboidrati in cui l’intestino riesce ad assorbire poco alla vilta

Far concepire al pz la possibilità di scappatelle, di sbagliare

L’ATTIVITÀ FISICA

Smaltire la glicemia, mantiene vivia la circolazione periferica, la regolazione della frequenza e della portata cardiaca.

Ha una serie di effetti anti-complicanze del diabete.

Attività aerobica. —> 150 min/settimana di attività moderata. Anche solo camminare fa la differenza

Rompere la sedentarietà —> Alzarsi ogni 30 minuti., anche piccoli movimenti aiutano.

Resistenza. —> 2-3 olte/settimana. Migliora sensibilità insulinica e controllo glicemico.

Flessibilità. —> Yoga, tai chi… importanti per anziani, migliorano equilibrio e benessere.

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FARMACI: per DM2: per DM1 i usa insulina

Metformina - il pilastro

Non è un’ipoglicemizzante: è un euglicemizzante = mantiene i livelli di glucosio buoni.

Non causa infarti né ipoglicemia.

• prima scelta

• Riduce produzione epatica di glucosio

• Migliora sensibilità inulinica. Quando l’insulina tocca il recettore, ne aumenta l’azione. No fase iper-insulinemica —> non si iperproduce

• Non causa ipoglicemia

• Può favorire lieve calo di peso

EFFETRTI COLLATERALI:

• comuni = nausea, diarrea (migliorano col tempo)

• Rari = acidosi lattica (attenzione a insuf cienza renale)

!!! Educare su assunzione ai pasti, (da 1 a 3 assunzioni) monitorare tollerabilità gastrointestinale, veri care funzione renale (se compromessa o se in

passato è stata compromessa)

Nuovi farmaci: GLP-1 e SGLT-2

Agonisti GLP-1

La gente ha iniziato a prenderli per dimagrire, tipo l’Ozempic.

“Per i ciccioni ricchi”

In Italia, se lo prendi per diabete non paghi, se lo prendi per perdere peso paghi. Ma ad un certo punto c’era stata una mancanza per i diabetici.

Altera il senso della fame, hai anche un senso di nausea. È un dimagrimento per persone che hanno un rapporto col cibo non consono al proprio introito.

—> iniezioni settimanali/giornaliere. Stimolano insulina; riducono appetito —> aiuta a controllare le glicemia..

Beneficio: perdita peso significativa

Inibitori SGLT-2

Compresse che fanno eliminare glucosio nelle urine. Aumentano l’escrezione urinaria del glucosio = aumenta la glicosuria. Si può dare a pz anche non

diabetici, ma cardiopatici => ottima performance cardiovascolare; meno eventi cardiovascolari; aumento dell’aspettativa di vita.

Beneficio: proteggono cuore e reni

Questi farmaci hanno benefici cardiovascolari e renali oltre il controllo glicemico. Ideali per pz con comorbidità.

LA TERAPIA INSULINICA: quando e come (DM1)

Indicazioni immediate

HbA1c > 9% alla diagnosi; sintomi marcati; perdita di peso; chetoacidosi (la cellula non mangia glucosio ma lipidi e quindi corpi chetonici)

Fallimento terapia orale

HbA1c non a target dopo 3 mesi di terapia massimale con altri farmaci.

Educazione del pz

Tecnica iniezione, rotazione siti, conservazione, riconoscimentio ipoglicemia.

RICONOSCERE E GESTIRE L’IPOGLICEMIA

Letale, soprattutto nel pz solitario.

!! Chiedere sempre la rete sociale.

Lieve (> 54 mg/dL)

Sntomi = sudore, tremori, fame

Intervento = 15g carboidrati veloci (zucchero, caramella) = regola dei 15: 15 g di carboidrati; aspetta 15 minuti; ricontrolla. Ripeti se necessario

Grave (< 54 mg/dL)

Sintomi = confusione, alterazioni, comportamento

Intervento = aiuto immediato (chiamare 118 = calmare, distendere)_

Several

Sintomi = incoscienza, convulsioni

Intervento = glucagone e chiamare 118 fi

LA CURA DEL PIEDE DIABETICO

!!! Circolazione inef cace, neuropatia diabetica

1. Ispezione quotidiana —> il pz deve controlare ogni giorno i piedi, anche tra le dita. Usare uno specchio se necessario.

2. Igiene corretta —> lavaggio con acqua tiepida, asciugatura accurata, crema idratante (non tra le dita)

3. Calzature appropriate —> scarpe comode, che non stringano, ispezionare interno prima di indossare

4. Controlli professionali —> visita podiatrica regolare + taglio unghie professionale se necessario

QUANDO RIFERIRE AL MEDICO: red flags

CONTROLLO GLICEMICO

• HbA1c persistentemente fuori target

• Episodi ricorrenti di ipoglicemia

• Glicemie molto instabili

COMPLICANZE ACUTE

• chetoacidosi (tachipnoico, alito che sa di acetone)

• Lesioni ai piedi che non guariscono

• Infezioni ricorrenti

COMPLICANZE CRONICHE

• alterazione vista

• Proteinuria (!! Rene problemi) o riduzione GFR

• Neuropatia sintomatica. Dolori da proiezione neuropatica

Il ruolo: fare la differenza

Il medico decide la terapia.

Noi infermieri siamo:

• educatori: insegnare autogestione, stili di vita, uso di farmaci;

• Preventori: identi care rischi, promuovere screening, prevenire complicanze;

• Supporto: motivare, incoraggiare, affrontare paure e resistenze;

• Monitor: valutare aderenza,effetti collaterali, progressione malattia;

• Coordinatori: collegare pz, medico, specialisti, famiglia;

RICORDA: la gestione del diabete è un lavoro di squadra. Gli infermieri sono gli anelli di congiunzione che fanno funzionare tutto il sistema.

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= malattia autoimmune, il nostro sistema immunitario attacca una nostra parte.

Distrugge le cellule beta del pancreas, responsabili della produzione di insulina

=> assenza totale di produzione di insulina con conseguente iperglicemia cronica.

EPIDEMIOLOGIA

Sul totale diabetici = 5-10%. Rappresenta una minoranza dei casi di diabete.

Primo picco d’età a 4-6 anni. Anni di maggiore incidenza nei bambini.

Secondo picco d’età a 10-14 anni. Anni di maggiore incidenza negli adolescenti.

FATTORI DI RISCHIO GENETICI

Storia familiare

• parenti di primo grado con DM1

• Genetica HLA sul cromosoma 6

• Varianti DR3 e DR4 più frequenti

Altri geni

INS (insulina); PTPN22 (risposta immunitaria); CTLA4 (linfociti T)

Risposta sia di natura anticorpale che citotossica —> le cellule dopo un po’ non solo smettono di funzionare, ma nel pancreas non si trovano proprio più

FATTORI AMBIENTALI E AUTOIMMUNITARI

Infezioni virali (Epsytain-Barr, Coxsackie B, Rtavirus) possono scatenare la risposta autoimmune

Dieta precoce = introduzione di latte vaccino o glutine nei primi mesi di vita

Carenza vit D= aumentato rischio di sviluppo

ANTICORPI - i marcatori della malattia

• Insulina = anticorpi contro insulina endogena

• IA-2 = insulinoma associated antigens 2

• GAD = glutamic and decarboxylase - enzima pancreatico

• ZnT8 = zinc transporter -trasportatore di zinco

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GLI STADI

1. Autoimmunità > 2 autoanticorpi, glicemia normale; asintomatico

2. Disglicemia: autoanticorpi presenti; glicemia alterata; ancora asintomatico

3. Diabete conclamato: iperglicemia evidente, sintomi presenti, diagnosi clinica.

CRITERI DIAGNOSTICI = stessi del diabete di tipo 2

1. HbA1c > 6,5% (!!! Hb glicata)

2. Glicemia a digiuno